ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN
DIAGNOSA RUPTURE PERINEUM DERAJAT 4 DI
PUSKESMAS KASI-KASI

Oleh:

Nama : Maria Novita Kallem

NIM : N1910131
Prodi : Profesi Ners

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI
MAKASSAR
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
RUPTUR PERINEUM

A. PENGERTIAN
Rupture perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik
secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan. Robekan
perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila
kepala janin lahir terlalu cepat. Robekan perineum terjadi pada hampir semua
primipara (Wiknjosastro,2008).
Ruptur perineum adalah robekan yang terjadi pada perineum yang
biasanya disebabkan oleh trauma saat persalinan (Maemunah, 2005).
Ruptur perineum adalah robekan yang terjadi pada perineum hampir pada
semua persalian pertama dan tidak jarang pada persalinan berikutnya
(Prawirohardjo,2007).
Menurut Oxorn (2010), robekan perineum adalah robekan obstetrik yang
terjadi pada daerah perineum akibat ketidakmampuan otot dan jaringan lunak
pelvik untuk mengakomodasi lahirnya fetus.

B. PENYEBAB
Yang dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir adalah Partus
presipitatus.
1. Kepala janin besar
2. Presentasi defleksi (dahi, muka).
3. Pada persalianan dengan distosia bahu (Prawiharjo, 2011)
4. Primipara
5. Letak sungsang.
6. Pimpinan persalinan yang salah.
7. Pada obstetri dan embriotomi : ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, dan
embriotomi (Mochtar, 2005).
8. Sebelumya pada perineum terdapat banyak jaringan parut

1
 9. Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu (paritas, jarak
kelahiran dan berat badan bayi), pimpinan persalinan tidak sebagaimana
mestinya, riwayat persalinan. ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, trauma
alat dan episiotomi (Wiknjosastro, 2008).

C. KLASIFIKASI
1. Robekan derajat pertama
a. Robekan derajat pertama melitupi mukosa vagina, fourchetten dan
kulit perineum tepat dibawahnya (Oxorn,2010).
b. Robekan perineum yang melebihi derajat satu di jahit. Hal ini dapat
dilakukan sebelum plasaenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan
plasenta harus dikeluarkan secara manual, lebih baik tindakan itu
ditunda sampai menunggu palasenta lahir. Dengan penderita berbaring
secara litotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan anti septik
dan luas robekan ditentukan dengan seksama(Sumarah,2009).
2. Robekan derajat kedua
a. Laserasi derajat dua merupakan luka robekan yang paling dalam.Luka
ini terutama mengenai garis tengah dan melebar sampai corpus
perineum. Acapkali musculus perineus transverses turut terobek dan
robekan dapat turun tapi tidak mencapai spinter recti. Biasanya
robekan meluas keatas disepanjang mukosa vaginadan jaringan
submukosa. Keadaan ini menimbulkanluka laserasi yang berbentuk
segitiga ganda dengan dasar pada fourchette, salah satu apexpada
vagina dan apex lainnya didekat rectum (Oxorn,2010).
b. Pada robekan perineumderajat dua, setelah diberi anastesi local otot-
otot difragma urogenetalis dihubungkan digaris tengah jahitan dan
kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan
mengikut sertakan jaringan- jaringan dibawahnya (Sumarah,2009).
3. Robekan derajat ketiga
a. Robekan derajat ketiga meluas sampai corpus perineum, musculus
transverses perineus dan spinter recti. Pada robekan partialis derajat

2
 ketiga yang robek hanyalah spinter recti; pada robekan yang total,
spinter recti terpotong dan laserasi meluas hingga dinding anterior
rectum dengan jarak yang bervariasi. Sebagaian penulis lebih senang
menyebutkan keadaan ini sebagai robekan derajat keempat
(Oxorn,2010).
b. Menjahit robekan perineum derajat tiga harus dilakukan dengan teliti,
mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit, kemudian fasia
prarektal ditutup, dan muskulus sfingter ani eksternus yang robek
dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti pada robekan
perineum derajat kedua. Untuk mendapatkan hasil yang baik pada
robekan perineum total perlu diadakan penanganan pasca pembedahan
yang sempurna (Sumarah,2009).
4. Robekan derajat keempat
a. Robekan yang terjadi dari mukosa vagina, komisura posterior, kulit
perineum, otot perineum, otot spinter ani eksterna, dinding rectum
anterior (Sumarah, 2009).
b. Semua robekan derajat ketiga dan keempat harus diperbaiki diruang
bedah dengan anastesi regional atau umum secara adekuat untuk
mencapai relaksasi sfingter. Ada argument yang baik bahwa robekan
derajat ketiga dan keempat, khususnya jika rumit, hanya boleh
diperbaiki oleh profesional berpengalaman seperti ahli bedah
kolorektum, dan harus ditindak-lanjuti hingga 12 bulan setelah
kelahiran. Beberapa unit maternitas memiliki akses ke perawatan
spesialis kolorektal yang memiliki bagian penting untuk berperan
(Boyle, 2009).

D. PATOFISIOLOGI
Pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih
lama, kira-kira 2-3 menit sesekali kepala janin turun masuk ruang panggul
sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara
reflektoris menimbulkan rasa mengedan, kelapa janin mulai terlihat, vulva

3
bagian luar vagina membuka dan perineum merenggang. Dengan mengedan
terpimpin, akan lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan janin. Ibu akan
merasakan tekanan yang kuat di daerah perineum. Daerah perineum bersifat
elastis tapi bila dokter atau bidan memperkirakan perlu dilakukan
pengguntingan di daerah perineum (episiotomi) maka tindakan ini perlu
dilakukan dengan tujuan mencegah perobekan paksa daerah perineum akibat
tekanan bayi.

4
E. PATHWAY

Faktor Penyebab
(Faktor ibu, Faktor janin, Faktor persalinan Pervaginam)

Kala II

Ruptur perineum spontan/ disengaja

Derajat I Derajat II Derajat III Derajat IV

robekan hanya Robekan yang Robekan yang Robekan
terjadi pada terjadi lebih dalam terjadi mengenai mengenai
selaput lendir yaitu selain seluruh perineum
vagina dengan mengenai selaput perineum sampai otot
atau tanpa lendir vagina juga sampai sfingter ani dan
mengenai kulit mengenai mengenai otot- mukosa rectum
perineum muskulus perinei otot sfingter ani.
sedikit. transversalis, tapi
tidak mengenai
sfingter ani

Cedera jaringan lunak setelah persalinan (Rupture Jaringan)

Reparasi dengan Hecting Perineum

Trauma Mekanis Personal hygine kurang baik Pembuluh darah rusak

Nyeri Akut Defisit Perawatan Diri Perdarahan

Genetalia Kotor Syok Hipovolemik

Resiko Infeksi

5
F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas
Data Biografi
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:
b. Riwayat kesehatan sekarang:
c. Riwayat kesehatan sebelumnya:
d. Riwayat heating :
e. Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok
maupun selingan
f. Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan
kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya
3. Riwayat Kehamilan
4. Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu
pernah ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek
samping. Alasan pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai lagi)
serta lamanya menggunakan kontrasepsi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
6. Pemeriksaan fisik: Head To toe
a. Keadaan Umum : baik, cukup, lemah
b. Kesadaran : Composmentis (E = 4, V = 5, M = 6)
c. Pemeriksaan Fisik (Persistem)
1) Sistem pernafasan
2) Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang,
kurang dari 14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis
melakukan aktifitas, krekes mungkin ada, adanya edema paru
hiper refleksia klonus pada kaki.
3) Sistem cardiovaskuler
Inspeksi: apakah Adanya sianosis, kulit pucat,konjungtiva anemis.

6
 Palpasi:
a) Tekanan darah : biasanya pada preeklamsia terjadi peningkatan
TD, melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu kehamilan,
b) Nadi: biasanyanadi meningkat atau menurun
c) Leher:apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan
Vena Jugularis, jika ada bendungan menandakan bahwa
jantung ibu mengalami gangguan. Edema periorbital yang tidak
hilang dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin
d) Auskultasi :untuk mendengarkan detak jantung janin untuk
mengetahui adanya fotal distress, bunyi jantung janin yang
tidak teratur gerakan janin melemah.
4) Sistem Reproduksi
5) Sistem integument perkemihan
6) Sistem persarafan
7) Sistem Pencernaan
8) Pemeriksaan penunjang

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Resiko Infeksi
3. Defisit Perawatan Diri
4. Syok Hipovolemik

7
H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Tujuan Dan Criteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
penyebab nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri, mencari bantuan)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
dengan menggunakan manajemen farmakologi dan inter personal)
nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intervensi
intensitas, frekuensi dan tanda
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyeri berkurang  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tanda vital dalam rentang normal  Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
8
- Perubahan autonomic dalam tonus otot beratnya nyeri
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, optimal
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
panjang/berkeluh kesah) nyeri secara teratur
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Faktor yang berhubungan :  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
organisme patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari tanda dan gejala saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi pasien
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma penyakit, factor yang  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mempengaruhi penularan serta kperawtan
lingkungan penatalaksanaannya,  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan kemampuan untuk
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) mencegah timbulnya infeksi
alat
- Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam batas
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen normal
sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi  Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan  Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu

9
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi  Monitor hitung granulosit, WBC
pH, perubahan peristaltik)  Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL
pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
 Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari

10
Faktor yang berhubungan : yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual,  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 

Resiko syok ( hipovolemik ) NOC NIC

Definisi : Beresiko terhadap ketidakcukupan  Syok prevention Syok prevention
aliran darah kejaringan tubuh, yang dapat  Syok management  Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit,
mengakibatkan disfungsi seluler yang denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer, dan
mengancam jiwa Kriteria Hasil : kapiler refill.
 Nadi dalam batas yang diharapkan  Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
Faktor Resiko :  Irama jantung dalam batas yang  Monitor suhu dan pernafasan
- Hipotensi diharapkan  Monitor input dan output
- Hipovolemi  Frekuensi nafas dalam batas yang  Pantau nilai labor : HB, HT, AGD dan elektrolit
- Hipoksemia diharapkan  Monitor hemodinamik invasi yng sesuai
- Hipoksia  Irama pernapasan dalam batas yang  Monitor tanda dan gejala asites
- Infeksi diharapkan
 Monitor tanda awal syok
- Sepsis  Natrium serum dalam batas normal
 Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi
- Sindrom respons inflamasi sistemik  Kalium serum dalam batas normal
untuk peningkatan preload dengan tepat
 Klorida serum dalam batas normal
 Kalsium serum dalam batas normal  Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
 Magnesium serum dalam batas  Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat
normal  Berikan vasodilator yang tepat
 PH darah serum dalam batas  Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala
normal datangnya syok
Hidrasi  Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah untuk
Indicator : mengatasi gejala syok
 Mata cekung tidak ditemukan
Syok management

11
 Demam tidak ditemukan
 Tekanan darah dalam batas normal
 Hematokrit dalam batas normal
12
 Monitor fungsi neurotogis
 Monitor fungsi renal (e.g BUN dan Cr : Lavel)
 Monitor tekanan nadi
 Monitor status cairan, input, output
 Memanfaatkan pemantauan jalur arteri untuk
meningkatkan akurasi pembacaan tekanan darah,
sesuai
 Menggambar gas darah arteri dan memonitor jaringan
oksigenasi
 Monitor nilai laboratorium (misalnya, CBC dengan
diferensial) koagulasi profil,ABC, tingkat laktat,
budaya, dan profil kimia)
 Masukkan dan memelihara besarnya kobosanan akses
IV
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction.

13
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN DIAGNOSA
RUPTURE PERINEUM DERAJAT 4 DI PUSKESMAS KASI-KASI

Nama Mahasiswa : Maria Novita Kallem

Tanggal : Senin, 18 Mey 2020

Jam : 14:00 WIB

Ruangan/RS : Ruang bersalin/puskesmas kasi-kasi

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas
Klien
Nama : Ny. E
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : SI
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Alamat : Belakan Kampus Unm
Status Obstetrik :
Keadaan
Tempat Umur Tipe BB
Penolong Penyulit Anak
Partus Kehamilan Persalinan Lahir
Sekarang
Puskesmas
9 bln Spontan Bidan PPI 1800 gr Sehat
kasi-kasi

Penanggung Jawab
Nama : Tn Y
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen
Alamat : Belakan kampus Unm
Hubungan : Suami Pasien

14
2. Keluhan Utama
Nyeri di robekan jalan lahir
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dibawah dari Rumah pada tanggal 17 mey 2020 pukul 10:45
WIB dengan P4A0 laserasi derajat IV. Bayi Perempuan, BBL = 1800 gram,
PB = 49 cm. Di Puskesmas kasi-kasi telah mendapatkan terapi IVFD RL
20 TPM, Oksitosin 10 IU, Metergin 0,2 mg, dilakukan pemeriksaan TD =
110/780mmHg dan PPV 50 cc. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti DM ataupun HT, dan juga tidak memiliki riwayat
penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, Campak dan HIV/Aids
4. Riwayat Kehamilan
Pasien mengatakan ini kehamilan Pertamanya
Umur kehamilan : 9 bulan
HPL :
Rencana persalinan : Rs siloam
5. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 13 tahun
Siklus Menstruasi : 28 hari
Lama Menstruasi : 7 Hari
Gangguan Menstruasi: Tidak ada
6. Riwayat KB
Jenis KB : -
Lama KB : -
Keluhan : -
7. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2) Respirasi
Frekuensi : 24x/m
Kedalaman : Dalam
Irama : Reguler

15
 3) Nadi
Frekuensi : 98x/m
Kekuatan : Kuat
Irama : Reguler
4) Suhu : 36.6˚C
b. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmetis
Skala koma glasgow
Eye : 4 ( spontan )
Verbal : 5 ( bicara dengan jelas )
Motorik : 6 ( mengikuti perintah )
c. Kulit,Kuku
Inspeksi
Kulit
Warna kulit : sawo matang
Ikterus : tidak ada
Kulit tubuh : kering
Odema : Tidak ada odema
Kuku
Warna : coklat
Clubbed finger : tidak ada
Capillary refill : < 3 detik
d. Kepala, Leher
Rambut : Hitam, sebaran merata, tidak mudah tercabut,
tidak teraba massa di kepala
Leher : Tidak ada masalah menelan, tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid
Mata : Sklera tidak ikterik, Konjungtiva anamis
Hidung : Tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan pada
frontalis, etmoidalis, sfenoidalis dan maksilaris
Mulut : Tidak ada stomatitis

16
 Telinga : Tidak ada serumen
e. Thorak, Payudara : Payudara bersih, simetris, keras dan putting
susu menonjol
f. Abdomen
1) Linea Nigrae :
2) Linea Alba :
3) TFU : 2 jari di bawah pusat
4) Kontraksi : Keras
5) DRA : Tampak normal
6) Kandung Kemih : Tidak ada distensi
g. Perineal
1) Kebersihan, keutuhan : Ruptur Perineum
2) Tanda infeksi (REEDA)
a) Redness : Ada kemerahan
b) Echimosis : Tidak ada
c) Edema : Tidak ada
d) Discharge : Darah
e) Approximately : Tertutup
3) Lochea
a) Jumlah : 2 kali ganti pembalut (25-50ml/pembalut)
b) Warna : Merah
c) Jenis Lochea : Rubra
h. Perineum
1) Kebersihan : Terdapat darah
2) Vagina : Tidak ada varises, tidak ada edema
3) Perineum : Rupture Derajat 4
4) Hemoroid : Tidak ada
i. Ekstremitas
1) Varises : Tidak ada
2) Tanda Hooman : Tidak ada
8. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

17
 a. Nutrisi dan Cairan
1) Nafsu makan : Menurun
2) Asupan cairan : jumlah:1000 cc
3) Jenis : Air putih
4) keluhan mual : tidak
b. Eliminasi
5) BAB
a) BAB : 1 x sehari
b) Konstipasi : Tidak ada
c) Diare : Berkurang
6) BAK
a) Warna : Kuning Keruh
b) Nyeri : Tidak ada nyeri
c) Frekuensi : 5 – 8 x sehari
c. Kenyamanan
1) Pola Tidur
kebiasaan tidur : lama 8 jam
2) Keluhan
Pasien mengatakan nyeri di
P: Robekan jalan lahir
Q: Tertusuk-tusuk
R: Jalan lahir
S: 7 (1-10)
T: Saat berpindah posisi
Tidak ada sesak nafas
d. Mobilisasi dan latihan
1) Tingkat mobilisasi : Bertahap, miring kanan miring kiri, duduk
2) Latihan senam post partum : Tidak ada

9. Pemeriksaan Penunjang
Selasa,19 mey 2020

18
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin L 10.2 g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit H 17.77 103/uL 3.6 – 11
Trombosit 160 103/uL 150 – 440
Hematokrit L 29.9 % 35 – 47
Eritrosit 3.81 106/uL 3.8 – 5.2
MCV L 78.5 fL 80 – 100
MCH 26.8 pg 26 – 34
MCHC 34.1 g/dL 32 – 36
Berat Jenis (diff)
Exosinofil 0.1 % 0–3
Basofil 0.1 % 0–1
Neutrofil H 81.6 % 28 – 78
Limfosit L 11.2 % 25 – 40
Monosit 7.0 % 2–8

10. Obat-obatan (Program Terapi)

a. Senin, 18 Mey 2020
NAMA Waktu Pemberian
JENIS DOSIS INDIKASI
OBAT 14:00 22:00 06:00
Ringer Cairan
IV 500 ml/8 jam
Laktat Laktat
Loperamide
Oral 3 x 2 mg Antidiare  
HCL
Vitamin
Solvitron Oral 1x1 
dan mineral
Asam Anti
Oral 3 x 500 mg  
Mefenamat Inflamasi

b. Selasa, 19 Mey 2020

NAMA Waktu Pemberian
JENIS DOSIS INDIKASI
OBAT 14:00 22:00 06:00
Ringer Cairan
IV 500 ml/8 jam
Laktat Laktat
Amoxcillin Oral 3 x 500 mg Antibiotik   
Asam Anti
Oral 3 x 500 mg   
Mefenamat Inflamasi
Nonemi Multivitamin
Oral 1x1 
dan mineral

c. Rabu, 20 Mey 2020

NAMA Waktu Pemberian
JENIS DOSIS INDIKASI
OBAT 14:00 22:00 06:00
Ringer Cairan
IV 500 ml/8 jam
Laktat Laktat
Amoxcillin Oral 3 x 500 mg Antibiotik   

19
 Asam Anti
Oral 3 x 500 mg   
Mefenamat Inflamasi
Nonemi Multivitamin
Oral 1x1 
dan mineral

11. Tanda – tanda vital

No Jenis Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
. Pemeriksaan 18 Mey 2020 19 Mey 2020 20 Mey 2020
1. Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/90 mmHg 110/70 mmHg
2. Nadi 98 x/m 80 x/m 84 x/m
3. Pernapasan 24 x/m 18 x/m 20 x/m
4. Suhu 36.6˚C 37˚C 37.5˚C

B. ANALISA DATA
N HARI/
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
O TGL
1 2 3 4 5
1 Senin, DS: Agen cedera Nyeri Akut
18 Mey Pasien mengatakan nyeri di fisik rupture
2020 P: Robekan jalan lahir jaringan
Q: Tertusuk-tusuk
R: Jalan lahir
S: 7 (1-10)
T: Saat berpindah posisi
DO:
Pasien tampak
- Ada robekkan di perineum
dari mukosa vagina sampai
sfingter ani
- Berwarna merah
- Produksi darah (+)
2 Senin 18 DS: - Resiko infeksi
Mey 202 DO:
Pasien tampak
- kesadaran compos mentis
- Akral hangat
- Terpasang infus Ringer
Laktat 30 TPM di tangan kiri
- Ada robekkan terbuka di
perineum dari mukosa
vagina sampai sfingter ani
- Berwarna merah
- Produksi darah (+)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik rupture jaringan
2. Resiko infeksi

20
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (INTERVENSI)
TUJUAN &
HARI/ NO
KRITERIA INTERVENSI
TGL DX
HASIL
Senin, 1 Setelah dilakukan NIC :
18 Mey tindakan Pain Management
2020 keperawatan selama  Lakukan pengkajian nyeri secara
3x24 jam, maka komprehensif termasuk lokasi,
nyeri akut dapat karakteristik, durasi, frekuensi,
teratasi atau kualitas dan faktor presipitasi
berkurang dengan  Observasi reaksi nonverbal dari
criteria hasil: ketidaknyamanan
NOC:  Gunakan teknik komunikasi
 Mampu terapeutik untuk mengetahui
mengontrol pengalaman nyeri pasien
nyeri (tahu  Evaluasi pengalaman nyeri masa
penyebab lampau
nyeri, mampu  Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan  Pilih dan lakukan penanganan
tehnik nyeri (farmakologi, non
nonfarmakolog farmakologi dan inter personal)
i untuk  Ajarkan tentang teknik non
mengurangi farmakologi
nyeri, mencari
 Berikan analgetik untuk
bantuan)
mengurangi nyeri
 Melaporkan
 Evaluasi keefektifan kontrol
bahwa nyeri
nyeri
berkurang
dengan  Tingkatkan istirahat
menggunakan  Kolaborasikan dengan dokter
manajemen jika ada keluhan dan tindakan
nyeri nyeri tidak berhasil
 Mampu  Monitor penerimaan pasien
mengenali tentang manajemen nyeri
nyeri (skala,
intensitas, Analgesic Administration
frekuensi dan  Tentukan lokasi, karakteristik,
tanda nyeri) kualitas, dan derajat nyeri
 Menyatakan sebelum pemberian obat
rasa nyaman  Cek instruksi dokter tentang
setelah nyeri jenis obat, dosis, dan frekuensi
berkurang  Cek riwayat alergi
 Tanda vital  Monitor vital sign sebelum dan
dalam rentang sesudah pemberian analgesik
normal pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

Selasa 2 Setelah dilakukan NIC :

19 Mey tindakan Infection Control (Kontrol infeksi)
2020, keperawatan selama  Bersihkan lingkungan setelah
3x24 jam, maka dipakai pasien lain

21
resiko infeksi dapat  Pertahankan teknik isolasi
teratasi atau  Batasi pengunjung bila perlu
berkurang dengan  Instruksikan pada pengunjung
criteria hasil: untuk mencuci tangan saat
NOC: berkunjung dan setelah
 Klien bebas berkunjung meninggalkan pasien
dari tanda dan  Gunakan sabun antimikrobia
gejala infeksi untuk cuci tangan
 Menunjukkan  Cuci tangan setiap sebelum dan
kemampuan sesudah tindakan kperawtan
untuk  Gunakan baju, sarung tangan
mencegah sebagai alat pelindung
timbulnya  Pertahankan lingkungan aseptik
infeksi selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari

22
 infeksi

23
E. TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
NO
TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DX
Senin,
18 Mey 2020
14:00 1  Mengkolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan DS: -
nyeri tidak berhasil DO : Dokter melakukan hecting perineum

14:05 1  Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan DS: Pasien mengatakan sakit
DO: Pasien tampak kesakitan

14:45 2  Menggunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi luka DS: -

hecting DO: Pasien terpasang DC

14:50 2  Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan DS: -

keperawatan DO:
Perawat melakukan cuci tangan menggunakan air
mengalir atau hand rub

14:51 2  Menganjurkan ganti pembalut tiap kali basah oleh darah DS: Pasien mengerti
DO: -

14:52 2  Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung DS: -

DO:
Perawat menggunakan handscoon saat melakukan
kontak dengan pasien

15:00 1,2 DS: -

 Memonitor vital sign
DO:
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi: 98 x/m
Respirasi: 24x/m
Suhu: 36.6˚C

DS:
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
17:00 1 Pasien mengatakan nyeri di
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
P: Jahitan karena robekan jalan lahir

24
 presipitasi Q: Tertusuk-tusuk
R: Jalan lahir
S: 7 (1-10)
T: Saat berpindah posisi
DO:
Pasien tampak
- Ada bekas Jahitan di perineum
- Berwarna merah
- Tidak ada tanda infeksi

DS:
17:05 1  Mengecek riwayat alergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat, makanan dan debu
DO: -

DS:-
17:06 1,2  Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan DO:
frekuensi - IVFD RL (500 ml/8 jam)
- Loperamide HCL (3 x 2 mg)
- Solvitron (1 x 1)
- Asam Mefenamat (3 x 500 mg)

DS:-
18:00 2  Membatasi pengunjung bila perlu DO:
Hanya suami dan ibu pasien yang menemani pasien
di ruang VK

DS: -
18:05 1  Melakukan distraksi dan tarik napas dalam untuk mengurangi DO:
rasa nyeri (non Farmakologi) Pasien menyusui bayinya dan dapat melakukan tarik
nafas dalam

DS:
18:10 2  Meningkatkan intake nutrisi Pasien mengatakan makan habis ½ porsi
DO: -

DS:
18:45 1 Pasien mengatakan nyeri di

25
  Melakukan evaluasi keefektifan kontrol nyeri P: Jahitan karena robekan jalan lahir
Q: Tertusuk-tusuk
R: Jalan lahir
S: 7 (1-10)
T: Saat berpindah posisi
DO:
Pasien tampak
- Bekas Jahitan di perineum
- Berwarna merah
- Tidak ada tanda infeksi
Selasa,
19 Mey 2020
14:00 1  Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri DS: -
DO:
Pasien mendapatkan terapi
Asam Mefenamat (3 x 500 mg)

14:05 1,2  Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan DS:-
frekuensi DO:
- IVFD RL (500 ml/8 jam)
- Asam Mefenamat (3 x 500 mg)
- Amoxcillin (3 x 500 mg)
- Nonemi (1 x 1)

14:45 2  Memonitor hitung granulosit, WBC DS:

DO:
Lekosit : 12.27 103/uL
Netrofil : 81.6%

15:00 2  Melakukan inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap DS:

kemerahan, panas, drainas Pasien mengatakan masih agak nyeri di bagian
jahitan jalan lahir
DO:
Luka tampak berwarna merah

15:03 1  Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan DS: -

keperawatan DO:
Perawat melakukan cuci tangan menggunakan air

26
 mengalir atau hand rub

16:00 2 DS:
 Mendorong masukkan nutrisi yang cukup Pasien mengatakan makannya habis 1 porsi
DO:
Menganjurkan pasien untuk memasukkan nutrisi
karena tidak ada pantangan

16:03 2 DS:
 Mendorong masukan cairan Pasien mengatakan sudah minum yang banyak ± 1
botol besar
DO:
Menganjurkan pasien untuk menambah cairan
sebanyak 1.5 Liter

16:10 2 DS: -
 Menggunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan DO:
Meminta pasien untuk melakukan cuci tangan
menggunakan sabun antimikrobia

17:00 1,2 DS:-

 Memonitor vital sign DO:
Tekanan Darah: 120/90 mmHg
Nadi: 80 x/m
Respirasi: 24 x/m
Suhu: 37˚C

19:45 1 DS:
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Pasien mengatakan nyeri di
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan actor P: Jahitan karena robekan jalan lahir
presipitasi Q: Tertusuk-tusuk
R: Jalan lahir
S: 5 (1-10)
T: Terus menerus
DO:
Pasien tampak
- Ada bekas Jahitan di perineum
- Berwarna merah

27
 - Tidak ada tanda infeksi

Rabu,
20 Mey 2020
20:05 1,2  Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan DS:-
frekuensi DO:
- IVFD RL (500 ml/8 jam)
- Asam Mefenamat (3 x 500 mg)
- Amoxcillin (3 x 500 mg)
- Nonemi (1 x 1)

2  Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan DS: -

21:57 keperawatan DO:
Perawat melakukan cuci tangan menggunakan air
mengalir atau hand rub

22:00 1  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri DS: -

DO:
Pasien mendapatkan terapi
- Asam Mefenamat (3 x 500 mg)
- Amoxcillin (3 x 500 mg)

05:00 1,2  Memonitor vital sign DS:-

DO:
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi: 84 x/m
Respirasi: 20 x/m
Suhu: 37.5˚C

05:03 1  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk DS:

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor Pasien mengatakan nyeri di
presipitasi P: Jahitan karena robekan jalan lahir
Q: Tertusuk-tusuk
R: Jalan lahir
S: 3 (1-10)
T: Hilang timbul
DO:
Pasien tampak tidak ada tanda infeksi

28
 DS: -
DO:
Pasien mendapatkan terapi
06:00 1 - Asam Mefenamat (3 x 500 mg)
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri - Amoxcillin (3 x 500 mg)

29
F. EVALUASI
HARI TGL/ NO
RESPON PERKEMBANGAN
JAM DP
Senin,
18 Mey 2020
I Subjective:
Pasien mengatakan nyeri di
P: Jahitan karena robekan jalan lahir
Q: Tertusuk-tusuk
R: Jalan lahir
S: 7 (1-10)
T: Saat berpindah posisi
Objective:
Pasien tampak :
 Kesadaran compos mentis
 Akral hangat
 Terpasang infus di tangan kiri.
 Terdapat bekas jahitan di perineum
 Berwarna merah
 TTV :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36.6˚C
Assessment:
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
rupture jaringan belum teratasi
Planning:
 Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
19:50
II Subjective:
Pasien mengatakan : -
Objective:
Pasien tampak :
 kesadaran compos mentis
 Akral hangat
 Terpasang infus di tangan kiri.
 Jahitan perineum berwarnah merah
 Basah karna darah
Assessment:
Resiko infeksi belum teratasi
Planning:
 Memonitor hitung granulosit, WBC
 Melakukan inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas, draina
Selasa,
19 Mey 2020

19:45 I Subjective:
Pasien mengatakan nyeri di
P: Jahitan karena robekan jalan lahir
Q: Tertusuk-tusuk

30
 R: Jalan lahir
S: 5 (1-10)
T: Terus menerus
Objective:
Pasien tampak :
 Kesadaran compos mentis
 Akral hangat
 Terpasang infus di tangan kiri.
 Terdapat bekas jahitan di perineum
 Berwarna merah
 TTV :
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 37˚C
Assessment:
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
rupture jaringan belum teratasi
Planning:
 Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
II Subjective:
19:50
Pasien mengatakan : -
Objective:
Pasien tampak :
 kesadaran compos mentis, akral hangat,
terpasang infus di tangan kiri.
 Pemeriksaan penunjang
- Leukosit : 17.77 103/uL
- Neutrofil : 81.6 %
- Limfosit : 11.2 %
Assessment:
Resiko infeksi belum teratasi
Planning:
 Melakukan inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, draina
Rabu,
20 Mey 2020

06:30 I Subjective:
Pasien mengatakan nyeri di
P: Jahitan karena robekan jalan lahir
Q: Tertusuk-tusuk
R: Jalan lahir
S: 3 (1-10)
T: Hilang timbul
Objective:
Pasien tampak :
 Kesadaran compos mentis
 Akral hangat
 Terpasang infus di tangan kiri.
 Terdapat bekas jahitan di perineum
 Berwarna merah

31
  TTV :
TD : 110/70mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
S : 37.5˚C
Assessment:
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
rupture jaringan teratasi
Planning:
 Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
II Subjective:
06:35 Pasien mengatakan :
 Menjaga kebersihan pembalut
 Darah yang keluar sudah mulai berkurang
Objective:
Pasien tampak :
 kesadaran compos mentis,
 Akral hangat
 Terpasang infus di tangan kiri.
 DC sudah dilepas
Assessment:
Resiko infeksi teratasi
Planning:
 Melakukan inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, draina

32