Tanggal Penilaian :

Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :
Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak
berurutan
Nilai 2 (dua) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu dan mengingatkan
Nilai 3 (tiga) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai dengan prosedur

Beri checklist (√) pada kolom penilaian

NO LANGKAH KERJA NILAI
1 2 3
1. Memberitahukan keluarga bahwa jenazah akan
dibersihkan
2. Menyiapkan alat dan mendekatkan ke jenazah
- Celemek - Gunting verbant
- Kapas - Label atau formulir
- Sarung tangan
- Pakaian pasien bersih - Bengkok
- Penutup/selimut - Tempat
pakaian
kotor/ember
- Verbant - Waslap
- Plester - Waskom air
bersih

by-herawati Page 1
 - Mitella/kain segitiga
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Memakai celemek
5. Menggunakan sarung tangan/pelindung diri
6. Membersihkan jenazah dan merapikan jenazah
7. Meletakkan tangan jenazah menurut agama yang
dianut
8. Merapatkan kelopak mata, menekan bagian pada
lambung, untuk mengeluarkan cairan dan menutup
lobang-lobang pada tubuh (hidung, telinga dll)
dengan kassa atau kapas lembab
9. Merapatkan mulut dengan cara mengikat dagu
kekepala dengan menggunakan mitella
10. Merapatkan kedua lutut, dua pergelangan kaki dan
kedua ibu jari kaki diikat menggunakan verband
11. Menutup jenazah dengan kain penutup
12. Mengisi lengkap formulir jenazah (nama, jenis
kelamin, tanggal dan jam meninggal, asal ruangan
dll)
13. Mengikatkan label pada kaki jenazah
14. Membawa jenazah kekamar jenazah oleh petugas
sesuai dengan peraturan rumah sakit
15. Membereskan peralatan
16. Melepas sarung tangan
17. Mencuci tangan dengan sabun air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
18. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
dilakukan

Skor nilai : Jumlah X 100 =

24

by-herawati Page 2
 KETERANGAN :

A = 79 – 100

B = 68 – 78

C = 56 – 67

D = 45 – 55

E = 0 – 44

by-herawati Page 3