REFERAT

KOLELITIASIS

Pembimbing :
dr. Jeffrey Budhipramono, Sp.B-KBD

Disusun Oleh :
Chindy Tjandra (406192107)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 11 MEI – 23 MEI 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat :
Kolelitiasis

Disusun oleh :
Chindy Tjandra (406192107)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Jakarta, 22 Mei 2020

dr. Jeffrey Budhipramono, Sp.B-KBD

 TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Kolelitiasis atau batu empedu adalah endapan cairan digestif yang mengeras
dan dapat terbentuk di kantong empedu. Di dalam kantong empedu, terdapat cairan
empedu yang dialirkan ke duodenum. Sebagian besar orang yang memiliki batu
empedu tidak menunjukkan gejala.
Batu kandung empedu yang asimtomatik tidak memerlukan pengobatan,
kecuali memiliki gejala. Namun, sekitar 20% dari batu empedu asimtomatik
mengalaami gejala selama 15 tahun masa tindak lanjut.1
Sedangkan menurut Dorland, kolelitiasis adalah adanya pembentukan batu
empedu yang dapat terjadi di duktus sistikus, atau di duktus hepatikus komunis
(koledokolitiasis).2
2. Epidemiologi
Terdapat tiga tipe batu yang berbeda pada batu empedu, yakni batu kolesterol,
batu pigmen hitam, dan batu pigmen coklat yang biasa disebut batu kalsium
bilirubinat. Namun, di Jepang ada batu yang lain, yakni batu lada dan garam (salt-
pepper stone).3
Dengan prevalensi 10-20%, penyakit batu empedu di negara-negara industrial
menjadi penyakit yang tersering setelah penyakit jantung koroner dan diabetes
melitus. Frekuensi batu kolesterol di kantung empedu meningkat sejalan dengan usia
(Gambar 1). Pada anak-anak, ditemukan sekitar 5%. Pada umur 30-69 tahun
kehidupan, prevalensi berdasarkan jenis kelamin yaitu laki laki sekitar 10% dan
perempuan sekitar 19%. Sedangkan pada usia 70-80 tahun, prevalensi batu empedu
mencapai 30-40%. Tingginya prevalensi pada orang tua disebabkan oleh penurunan
kontraktilitas dari batu empedu dan peningkatan sekresi kolesterol yang berkorelasi
dengan penurunan produksi asam empedu dan nukleasi dari kolesterol yang
terpresipitasi. Pertumbuhan dari batu empedu sendiri sekitar 1-4 mm pertahun.3
 Gambar 1. Prevalensi Batu Empedu di Eropa
Ketika batu empedu dapat ditemukan pada 10-20% orang Eropa, di Amerika
khususnya suku Indian yang native, 70-90% perempuan disana memiliki batu empedu. Batu
empedu ditemukan sangat sering pada orang Chile, Swedia, Cekoslovakia, dan Slovakia.
Batu empedu jarang terdapat di Afrika Tengah, namun Negroid di Smerika juga jarang. Batu
empedu juga jarang di Asia Tenggara, Rumania, Yunani, dan Islandia.3

Gambar 2. Prevalensi Penderita Batu Empedu di Dunia

Sekitar 80-90% batu empedu adalah batu kolesterol. Sekitar 10-20% adalah batu
pigmen hitam. Batu empedu dengan ukuran sampai 0.7 cm dan batu pigmen tidak dapat
bermigrasi melalui duktus sistikus menuju ke duktus koledokus. Batu ini dinamakan batu
duktus biliaris sekunder. Sedangkan, nama lain batu kalsium bilirubinat coklat adalah batu
duktus biliaris primer.3
Batu kalsium bilirubinat coklat di Asia memiliki prevalensi sekitar 20%, di India
sekitar 9%, dan di Iraq sekitar 24%. Di Eropa, batu berpigmen coklat sangatlah jarang. Batu
pigmen hitam memiliki predominasi pada populasi orang hitam dan putih. Di Amerika
Serikat, baru pigmen hitam ditemukan sekitar 20-40% dan pada pasien orang tua bahkan
sampai 50%. Pada pasien muda, batu pigmen hitam ditemukan sekitar 10% saja. Di Jepang,
batu pigmen hitam ditemukan di sekitar 9% orang dan di India sekitar 33%.
Di Eropa, keterlibatan intrahepatik jarang. Prevalensi relatifnya sekitar 1-8%. Di Asia
Tenggara, keterlibatan batu empedu intrahepatik lebih sering, namun, di Japan jarang. Sekitar
80-90% dengan keterlibatan intrahepatik adalah batu kalsium bilirubinat coklat, 8% batu
kolesterol, dan 2-3% batu pigmen hitam.

Gambar 3. Frekuensi Relatif Batu Empedu Intra Hepatik

3. Etiologi dan Patogenesis3

Etiologi dan patogenesis batu empedu dibagi berdasarkan jenis batunya,
yakni batu kolesterol, batu pigmen hitam, dan batu pigmen coklat.
a) Batu Kolesterol
Perdefinisi, batu kolestrol mengandung sekitar 70% kolesterol. Isinya
adalah pigmen, komponen organik, dan komponen anorganik yang
bervariasi. Diet tinggi kalori dan kolesterol dapat menginduksi obesitas,
kurangnya aktivitas fisik, dan kehidupan modern dapat menjadi peran
utama atas terbentuknya batu. Selain itu, kurangnya serat makanan
mendukung perkembangan batu empedu. Diet yang kaya serat mengurangi
waktu transit usus, sehingga asam kolat yang lebih sedikit dapat
terdegradasi menjadi asam deoksikolat. Asam deoksikolat yang diserap
kembali mungkin lebih baik daripada supersaturasi kolesterol empedu.
Jika asam deoksikolat tidak ada, empedu tetap miskin kolesterol.
Gula, permen, dan lemak hewani tampaknya mendukung
perkembangan batu, tetapi korelasi antara konsentrasi serum kolesterol dan
frekuensi batu empedu kolesterol tidak ada pada pasien dengan berat
badan normal. Alkohol dalam jumlah yang lebih sedikit dan makanan kaya
serat tampaknya mencegah perkembangan batu kolesterol. Namun,
beberapa pengamatan ini tidak menjamin untuk merekomendasikan
alkohol untuk profilaksis batu empedu.
Obesitas terlibat dalam pembentukan batu. Pada orang yang kelebihan
berat badan, total kolesterol tubuh meningkat, seperti halnya jumlah dalam
hati. Orang yang kelebihan berat badan tidak hanya memiliki peningkatan
konsentrasi kolesterol dalam serum, tetapi juga memiliki empedu litogenik
yang terkait dengan prevalensi batu empedu yang lebih tinggi. Karena
orang-orang yang kelebihan berat badan sering mengalami
hipertrigliseridemia, korelasi antara trigliserida serum dan perkembangan
batu empedu telah dicurigai. Ada korelasi positif dengan tipe-IV- dan tipe-
IIb- hiperlipoproteinemia. Dua perubahan metabolisme lemak ini ditandai
oleh lipoprotein (VLDL) kaya trigliserida yang sangat kaya trigliserida.
Konsentrasi tinggi-lipoprotein (HDL) konsentrasi tinggi tampaknya
mencegah risiko perkembangan batu. Kehilangan berat badan yang cepat
pada pasien obesitas berhubungan dengan perkembangan batu empedu
dalam waktu 8 minggu dalam 25% kasus.
Secara hormonal juga berperan dalam perkembangan batu empedu.
Penelitian telah menunjukkan bahwa wanita yang menggunakan pil
kontrasepsi oral memiliki batu empedu lebih sering, dan satu dekade lebih
awal daripada wanita yang tidak minum pil. Diyakini juga bahwa
kehamilan mendukung perkembangan batu kolesterol karena tingginya
hormon estrogen pada kehamilan, disebabkan karena hipomotilitas
kandung empedu dan empedu lithogenic yang diinduksi hormon.
Obat-obatan, seperti clofibrate, analog somatostatin dan mungkin
estrogen dapat menginduksi perkembangan batu. Berdasarkan penelitian,
aspirin dapat mengurangi lapisan lendir di kandung empedu, meskipun ini
tidak sepenuhnya terbukti. Penurunan asam empedu kronis, seperti yang
terlihat pada penyakit Crohn, dikaitkan dengan batu empedu ketika sintesis
asam empedu di hati tidak mampu mengimbangi hilangnya asam empedu
dalam tinja. Sedangkan, nikotin tidak memiliki pengaruh pada
pembentukan batu.
Empedu litogenik, faktor nukleasi, mukus dinding kandung empedu
dan motilitas kandung empedu berperan penting dalam patogenesis batu
empedu. Kondisi untuk pengembangan batu empedu kolesterol adalah
empedu jenuh dalam kolesterol, yang disebut empedu lithogenik. Empedu
litogenik disebabkan oleh peningkatan aktivitas hepatik HMG-CoA
reduktase, enzim kunci sintesis kolesterol, peningkatan lipolisis dalam
jaringan lemak perifer, oleh peningkatan penyerapan kolesterol dalam usus
dan akhirnya oleh berkurangnya aktivitas 7α-hidroksilase , enzim kunci
sintesis asam empedu. Hasilnya adalah empedu yang sangat jenuh dalam
kolesterol dan kekurangan asam empedu. Konsentrasi asam empedu yang
cukup diperlukan untuk menjaga agar kolesterol yang tidak larut air larut.
Kolestrol yang tidak jenuh ganda tidak menghasilkan pembentukan
batu empedu dengan sendirinya. Kontraksi kandung empedu selama dan
setelah makan akan mengeluarkan kolesterol empedu yang jenuh ganda ke
dalam usus, yang akan mencegah pembentukan mikrokristal dan
aglomerasi kristal kolesterol untuk membentuk mikrolit. Untuk
pengembangan batu kolesterol ada tiga faktor tambahan diperlukan, yakni
dominasi faktor nukleasi dibandingkan dengan faktor antinukleasi,
peningkatan sekresi lendir kandung empedu dan hipomotilitas kandung
empedu.
Pada empedu orang sehat, sekitar 4-5% berat zat padat adalah
kolesterol, 22% fosfolipid dan 67% garam empedu. Meskipun bilirubin
bertanggung jawab atas warna empedu, ia hanya mewakili 0,3%.
Hubungan antara kolesterol dan fosfolipid ditambah garam empedu
merupakam penyebab adanya batu empedu. Rasio kolesterol terhadap
asam empedu ditambah fosfolipid disebut indeks saturasi. Jika rasio antara
ketiga komponen beralih ke kolesterol, maka indeks meningkat dan
kolesterol mengendap. Jika lingkungan berkembang mendukung asam
empedu dan fosfolipid, kolesterol dapat diintegrasikan ke dalam misel
campuran atau fosfolipid-kolesterol-vesikel, sehingga empedu tidak lagi
bersifat litogenik.
Sekitar 70% orang memiliki batu kolesterol tak jenuh, tetapi tanpa
kristal kolesterol atau batu empedu. Setelah periode puasa, misalnya pada
malam hari, empedu pagi adalah kolesterol jenuh tetapi pada kebanyakan
orang batu empedu tidak berkembang, dalam empedu zat pembawa batu
harus ada yang mendukung nukleasi kristal kolesterol monohidrat dan
pembentukan mikrolit. Faktor-faktor ini disebut faktor nukleasi.
Berdasarkan penelitian, glikoprotein mempercepat nukleasi kolesterol.
Faktor nukleasi ini terutama ditemukan pada pasien dengan batu empedu
multipel. Penginduksi nukleasi lainnya adalah musin, fosfolipase C,
protein pengikat con-A, kalsium dan peptida pengikat anion lainnya,
aminopeptidase N, IgG, IgM, haptoglobin, fosfolase A, fibronektin, dan
alfa 1-antikimotripsin.
Selain faktor nukleasi, kelompok senyawa lain telah dideskripsikan
yang mencegah penggumpalan kristal kolesterol. Ini adalah, misalnya,
apolipoprotein A-I dan A-II, IgA dan beberapa fraksi protein pengikat
lesitin.Kristal kolesterol monohidrat berkembang dari vesikel kaya
kolesterol multilamellar, yang mewakili bentuk transportasi untuk
fosfolipid dan kolesterol. Waktu yang lewat dalam empedu yang difilter
atau terpusat hingga perkembangan kristal kolesterol disebut waktu
nukleasi. Bentuk utama kristal kolesterol serta pembentukan deposit
pertama tampaknya memiliki pengaruh pada pertumbuhan batu. Batu
empedu biasanya tumbuh 1-4 mm per tahun.
Mukus kandung empedu juga penting untuk perkembangan batu
empedu. Tetapi ada kemungkinan bahwa lendir yang dicampur dengan
empedu memiliki fungsi yang berbeda selama perkembangan batu
dibandingkan lendir yang lebih kental melekat pada dinding kandung
empedu. Lendir kandung empedu adalah campuran dari beberapa
glikoprotein, dan karbohidrat. Di satu sisi lendir dapat mengubah
permukaan kristal kolesterol dengan cara yang sama seperti faktor nukleasi
khas (faktor musin-nukleasi), sementara di sisi lain dapat mengurangi
motilitas kristal dan dengan demikian mendukung aglomerasi. Musin
terlarut mempersingkat waktu nukleasi pada konsentrasi 1-2 mg / mL. Jika
konsentrasinya 10–40 mg / L, maka agregat yang sangat polimer
terbentuk, yang disebut musin-gel. Gel ini menutupi sebagai 50-400 μm
film mukosa dinding kandung empedu dan kriptanya.
Aspek penting selama pengembangan batu kandung empedu adalah
motilitas kandung empedu. Pembentukan kristal kolesterol dari unilamellar
dan multilamellar vesikel di bawah pengaruh faktor nukleasi dan
antinukleasi agak lambat, sehingga interaksi kandung empedu selama
makan harus mengusir semua kristal dari lumen kandung empedu dan
dengan ini mencegah penggumpalan. Pembentukan batu juga disebabkan
oleh sekresi kolesterol yang meningkat dan ekspresi faktor nukleasi. Serat
otot pasien batu merespons kolesistokinin dalam tingkat yang lebih rendah
dibandingkan pada orang sehat. Menariknya, ini berbeda pada pasien
dengan batu pigmen hitam, sehingga hipomotilitas pada pasien yang lebih
tua jelas memiliki arti yang berbeda dari pada pembawa batu kolesterol
muda. Jenuh kolesterol mungkin dalam beberapa hal terhubung dengan
motilitas kandung empedu. Juga pada orang yang kelaparan, selama
kehamilan, selama nutrisi parenteral lengkap dan selama pengobatan
dengan analog somatostatin, tonjolan kandung empedu dan kontraktilitas
kandung empedu berkurang.
Selama perkembangan batu-batu kolesterol, terdapat tiga aspek
kompleks memainkan peran penting, (1) keseimbangan yang terganggu
antara kolesterol, fosfolipid, asam empedu, pigmen dan kalsium, (2) aspek
kinetik nukleasi, diatur oleh penginduksi - dan senyawa penghambat, dan
(3) motilitas kandung empedu, yang semuanya harus ada secara bersamaan
selama periode waktu tertentu.
 Gambar 4. Batu Kolesterol

Gambar 5. Etiologi Batu Kolesterol

Gambar 6. Komposisi Berbagai Jenis Batu
b) Batu Pigmen Hitam
Hemolisis, sirosis hati, dan usia pasien memainkan peran penting
untuk pembentukan batu pigmen hitam. Menurut definisi, batu pigmen
adalah campuran dengan kadar kolesterol kurang dari 25-30%. Zat yang
paling penting dalam batu pigmen hitam adalah produk degradasi bilirubin
dan bilirubin (pigmen empedu), kalsium bebas, kalsium karbonat, kalsium
fosfat, matriks organik protein, musin dan glikoprotein yang terintegrasi
menjadi zat padat.
Sekitar 50% dari berat batu adalah pigmen, yang merupakan senyawa
paling penting dari jenis batu ini. Lebih dari 98% bilirubin bilier terikat
dengan gula sebagai bilirubin di- dan monoglukuronida. Sementara
conjugated bilirubin sangat larut dalam air, bilirubin tak terkonjugasi dan
garam kalsium dari bilirubin terkonjugasi larut dalam tingkat yang jauh
lebih rendah. Untuk pengembangan batu pigmen hitam,adanya bilirubin
tak terkonjugasi adalah yang paling penting. Pada pasien dengan penyakit
hemolitik total bilirubin juga meningkat. Mungkin bilirubin tak
terkonjugasi berasal dari hati dan bukan dari dekonjugasi dalam empedu.
Ini didasarkan pada pengamatan pada pasien-pasien dengan sindrom
Crigler-Najjar tipe I , di mana tidak ada glukuronil transferase hati secara
genetik tidak ada.
Dalam bilirubin tak terkonjugasi, semua molekul bersifat hidrofilik.
Molekul bilirubin tak terkonjugasi hampir tidak dapat larut pada pH 7,4-
8,4 bahkan pada konsentrasi rendah hanya 0,3 mM. Asam empedu,
fosfolipid-misel, dan vesikel lecithin-kolesterol mampu melarutkan
bilirubin tak terkonjugasi ke tingkat tertentu, sedangkan kolesterol bebas
tidak memiliki pengaruh pada kelarutan.
Kalsium penting untuk disolusi bilirubin. Kalsium mampu membentuk
garam kalsium yang tidak larut dengan bilirubin tak terkonjugasi. Ia
menginduksi pembentukan pigmen dan fragmen molekul pigmen untuk
membentuk apa yang disebut pigmen hitam. Pigmen hitam, yang
bertanggung jawab atas nama jenis batu ini, adalah jaringan polimer
bilirubin dan dipirol yang sangat terintegrasi.
 Tidak diketahui peran bakteri atau kolesistitis bakterial, motilitas
kandung empedu, faktor nukleasi atau lipid empedu dalam perkembangan
batu pigmen hitam. Diet kaya protein dikatakan mendukung
pengembangan batu. Penyakit hemolitik dapat dikaitkan dengan batu
pigmen hitam, tetapi batu hitam lebih sering diamati pada pasien tua yang
sehat dan pasien dengan sirosis hati dan terutama dengan sirosis tinggi.
Hanya ada sedikit informasi tentang perkembangan dan pertumbuhan
batu pigmen hitam. Batu pigmen hitam dapat berbentuk mulberry, berduri
atau aneh dan jarang melebihi 3-5 mm (Gambar 7). Bagian tengah batu
sangat sering terjadi kalsifikasi yang menyebar.

Gambar 7. Batu Empedu Pigmen Hitam dengan Bentuk Mulberry.

c) Batu Pigmen Coklat
Kolestasis, infeksi bakteri dan parasit memainkan peran penting dalam
etiologi batu pigmen coklat. Batu pigmen coklat (juga disebut batu
kalsium bilirubinat) menunjukkan bahwa kontaminasi bakteri atau infeksi
memang memainkan peran penting. Tetapi, infeksi atau kolestasis tidak
dapat menyebabkan pembentukan batu empedu. Hanya kombinasi stasis
dan infeksi yang bertanggung jawab untuk perkembangan batu.
Escherichia coli, Bacteroides dan Clostridia paling sering terlihat pada
kolesistitis dan kolangitis. Ketiga bakteri memiliki aktivitas β-
glukuronidase yang tinggi dan dapat mendekonjugasi bilirubin di-
glukuronida. Bilirubin IX alpha alpha yang tidak larut dalam air
berkembang. Deglucuronasi bilirubin juga dapat dilakukan oleh sel-sel
epitel bilier, dan di samping mekanisme ini terdapat hidrolisis non-
enzimatik. Selain β-glukururididase, fosfolipase A-I dan garam empedu
hidrolase telah ditemukan dalam empedu pembawa batu pigmen, yang
memetabolisme lesitin menjadi lisolesitin, gliserida menjadi asam lemak
bebas, dan konjugasi garam empedu menjadi asam empedu bebas. Garam
kalsium dari asam lemak bebas dan asam empedu mengendap, yang
menurunkan kelarutan bilirubin tak terkonjugasi. Sebagai hasil dari
degradasi lipid dengan bentuk palmitat dan stearat (produk degradasi
bakteri khas).
Batu pigmen coklat mengandung matriks organik lebih sedikit dari
batu hitam. Komposisi matriks ini mirip dengan batu pigmen hitam.
Konsistensi batu pigmen coklat rapuh. Pada banyak batu coklat, bagian
tengahnya memiliki nukleus kolesterol yang menunjukkan bahwa apa yang
disebut batu pigmen primer saluran empedu dapat berkembang di sekitar
batu saluran empedu kolesterol, yang telah berpindah dari kantong empedu
ke duktus koledokus.
Di Jepang, ada jenis batu lain yang disebut pepper-salt stones. Dalam
ruang-ruang yang berbintik-bintik ini, bola mikro pigmen hitam terlampir
dalam matriks kaya kolesterol. Matriks kaya kolesterol ini adalah
campuran kolesterol dan beberapa senyawa anorganik dan organik, mirip
dengan matriks organik batu pigmen hitam dan coklat. Pepper-salt stones
terutama diamati di Jepang. Lebih jauh lagi, ada campuran yang sangat
jarang yang terdiri dari garam kalsium anorganik dan organik. Mereka
mengandung kalsium karbonat, kalsium fosfat dan kalsium palmitat.
Mereka juga disebut fat-soap stones.
 Gambar 8. Batu Pigmen Coklat
4. Manifestasi Klinis3,4
Manifestasi Klinis dari kolelitiasis dibagi menjadi 2, yakni pasien tanpa gejala
dan bergejala.
a. Kolelitiasis asimtomatik
Kolelitiasis asimptomatik didefinisikan sebagai adanya batu empedu yang
telah terdeteksi secara tidak sengaja pada pasien yang tidak pernah mengalami nyeri
tipe bilier. Saat ini batu empedu asimptomatik biasanya dideteksi dengan
ultrasonografi, meskipun jika batu-batu tersebut dikalsifikasi, batu empedu juga dapat
dideteksi pada radiografi bidang selama investigasi penyakit perut lainnya.
Sekitar 80% dari semua pasien batu empedu tetap asimtomatik selama seumur
hidup. Karena hanya 20% dari pasien ini yang mengalami keluhan, mungkin sebagian
besar batu tidak sepenuhnya menghalangi. Batu saluran empedu dapat asimtomatik
untuk jangka waktu yang lama, dan bahkan sistem saluran empedu ekstrahepatik yang
terisi penuh mungkin diam secara klinis dalam beberapa kasus. Parameter
laboratorium normal, kadang-kadang kadar alkali fosfatase atau gamma-glutamyl
transpeptidase meningkat.
Banyak aspek dari perjalanan alami penyakit batu empedu tidak diketahui.
Jadi misalnya, interval waktu antara sekresi pertama dari supersaturasi kolesterol
dengan penampilan pertama batu empedu, atau apakah kecepatan pertumbuhan atau
jenis batu (batu atau batu pigmen) memengaruhi karakter gejala. Berdasarkan
penelitian, insiden kolik tahunan pada pasien dengan kolelitiasis asimtomatik adalah
antara 2% dan 3%. Oleh karena itu, pasien asimtomatik selama periode 10-15 tahun
akan tetap tanpa gejala selama sisa hidup mereka. Setelah periode 5 tahun tanpa
keluhan risiko terkena kolik lagi adalah 10%, setelah 10 tahun hanya 5%. Ini berarti,
batu empedu itu bisa asimtomatik dalam waktu lama.
b. Kolelitiasis Simtomatik
Pada pasien dengan kolelitiasis simtomatik, pasien dapat mengalami beberapa
gejala berikut. Pasien dapat mengalami kolik bilier, yaitu nyeri konstan dan makin
parah setelah makan atau setengah jam setelah makan. Nyeri kolik ini dapat bertahan
hingga 5 jam. Selain itu, nyeri ini berlokalisasi di perut kanan atas atau di epigastrium
dan dapat menjalar ke punggung kanan belakang atau antara skapula. Nyeri kolik
biasanya terjadi di malam hari. Nyeri dapat berulang dalam interval yang tidak teratur.
 Selain itu, pasien juga dapat mengalami keluhan lain seperti mual dan kadang
muntah. Pada pemeriksaan fisik pasien dapat ditemukan tenderness di perut kanan
atas yang ringan pada saat episode nyeri. Saat episode nyeri, tidak jarang juga pasien
merasakan kembung.
Selain itu, pasien juga dapat mengeluhkan gejala yang tidak sesuai dengan
karakteristik kolelitiasis, seperti pruritus, intoleransi lemak, konstipasi atau diare.
5. Pemeriksaan Penunjang1,3,4,5
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita batu empedu
adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis.
1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
darah lengkap, pemeriksaan fungsi liver seperti SGOT dan SGPT, serum
amilase, dan serum lipase. Pada kasus berat, dapat terjadi peningkatan ringan
dari pemeriksaan fungsi hati dikarenakan adanya inflamasi dari liver.
Pada pasien dengan pankreatitis, dapat terjadi peningkatan serum
lipase. Sedangkan pada pasien dengan koledokolitiasis, dapat terjadi
peningkatan SGOT, SGPT, dan bilirubin.
Selain itu, dapat juga dilakukan pemeriksaan lain seperti alkali
fosfatase dan HIDA scan apabila dicurigai mengalami diskinesia bilier.
2) Pemeriksan Radiologis
Pemeriksaan radiologis yang biasa dilakukan pada kolelitiasis
ada beberapa sebagai berikut.
 USG
Standar emas dalam diagnosis batu kandung empedu adalah
USG. USG tidak memiliki efek samping dan dapat diulangi jika perlu
beberapa kali tanpa membebani pasien. Selain itu, USG memberikan
informasi yang berguna pada organ tetangga. Keterbatasan USG
adalah batu dengan diameter lebih kecil dari 2 mm, batu kecil
bersembunyi di kantong empedu, kesulitan dalam menentukan jumlah
pasti batu yang ada, deteksi batu dalam saluran kistik atau apa yang
disebut batu, dan diagnosis konsentrasi saluran empedu.
Sensitivitas USG untuk mendeteksi batu kandung empedu lebih
besar dari 90%. Radiografi polos dapat membantu dalam menentukan
jenis batu tertentu. Sensitivitas USG untuk mendeteksi batu saluran
empedu jauh lebih rendah, pada urutan 20-55%. Sensitivitas yang lebih
rendah untuk batu saluran empedu sebagian karena tidak adanya
temuan khas untuk batu empedu: batu saluran empedu tidak bergerak,
tidak selalu ada bayang-bayang cahaya, dan kadang-kadang batu itu
tidak bersifat echogenik. Saluran empedu yang melebar mungkin
merupakan tanda tidak langsung dari batu.

Gambar 9. Penemuan dan Batasan Hasil USG

Gambar 10. USG dengan hasil Kolelitiasis6

 Foto Polos (X-Ray)
Investigasi sinar-X polos adalah metode tertua dan termurah
untuk mendiagnosis batu empedu yang terkalsifikasi dan konkursi
yang sangat tua dengan celah gas. Sepuluh hingga 30% dari semua
batu kolesterol kandung empedu dikalsifikasi dan karenanya terlihat
pada foto rontgen. Batu pigmen hitam dari kantong empedu, usia
tergantung terlihat pada 5-30% dari semua batu kantong empedu,
dikalsifikasi sekitar 70%. Karena ukuran batu yang kecil, kalsifikasi
pada batu hitam dapat ditunjukkan dalam kebanyakan kasus hanya
setelah kompresi perut dan kantong empedu. Paling sering, batu
pigmen hitam dikalsifikasi secara terpusat, kalsifikasi difus jarang
terjadi, dan kalsifikasi berbentuk cincin bahkan lebih jarang.
Biasanya batu saluran telah bermigrasi dari kandung empedu ke
saluran empedu. Sebagian besar ini adalah concrements yang lebih
kecil, tetapi hingga ukuran 0,7 cm mereka masih bisa melewati saluran
kistik. Karena batu-batu ini masih muda, mereka biasanya radiolusen.
Sebaliknya, batu kalsium bilirubinat primer dari pohon bilier
dikalsifikasi, dan kandungan kalsiumnya mencapai 15-20% dari berat
batu tetapi kalsifikasi pada kebanyakan batu difus. Oleh karena itu
hanya 2% dari semua batu saluran empedu yang terlihat pada foto
rontgen.
Batu ginjal, kista ginjal, nefrokalsinosis, dan kalsifikasi tulang
rusuk harus dibedakan dari batu empedu yang terkalsifikasi.
Dimasukkannya udara dalam batu empedu menunjukkan bahwa celah
gas penuh telah berkembang. Aerobilia dapat dilihat setelah
sphincterotomy endoskopi, dalam kasus-kasus anastomosis bilograktif,
pada pasien dengan ileus batu empedu. Temuan ini harus dibedakan
dari udara di usus dan di rongga perut.
Gambar 11. Pembeda pada X-Ray Abdomen

Gambar 12. Mercedes Benz Sign7

 CT-Scan
Computed tomography adalah metode pilihan kedua untuk
diagnosis batu empedu. Ini terutama digunakan untuk menyelidiki
lingkungan kantong empedu dan pohon empedu. Ini hanya
diindikasikan ketika deteksi kalsifikasi ringan yang tidak dapat
secara jelas dikecualikan oleh radiologi konvensional dan ketika
litholysis medial atau ESWL direncanakan. CT menunjukkan
kalsifikasi pada sekitar 50% dari pasien di mana batu pada gambar
kandung empedu polos radiolusen. Dalam kasus tumpang tindih
udara yang kecil, dapat dideteksi jika jarak antara bagian-CT cukup
kecil. CT juga berguna dalam deteksi kolesistitis kalkulus kronis,
abses yang menembus ke dalam kantong empedu atau ke dalam
hati, serta fistula ke dalam kepala pankreas.
 Gambar 13. CT-Scan pada Kolelitiasis8
 Magnetic Resonance Cholangiopancreatography
MRCP bagus dalam mendemonstrasikan cairan, misalnya
empedu. Ini berarti MRCP dapat digunakan tanpa aplikasi media
kontras. Tidak membantu dalam diagnosis batu intrahepatik dari
saluran empedu perifer, dari konkresi kecil pra-papiler, atau batu
yang terletak tepat di atas stenosis dan striktur duktus.

Gambar 14. MRCP pada Kolelitiasis9

6. Tatalaksana
Batu empedu asimptomatik tidak perlu diobati. Satu-satunya pengecualian
untuk aturan ini adalah peningkatan risiko karsinoma kandung empedu yang terjadi
dengan batu soliter asimptomatik berukuran 33cm atau disebut juga kandung empedu
porselen.

 Terapi Penghilang Nyeri3

Untuk meredakan nyeri kolik, dapat digunakan beberapa pilihan
obat, seperti spasmolitik yakni N-butyl scopolamine dengan dosis 40 mg
IM atau IV sebanyak 1-4 kali. Scopolamine dapat dikombinasikan dengan
analgesik lain, seperti diklofenak 75mg IM, indometasin 50mg IV,
metamizol, dan paracetamol.
Apabila pasien merasakan nyeri yang berat, dapat digunakan opiat,
seperti pethidine dengan dosis 25-150mg IV sebanyak 1-3 kali, morfin
sulfat 2-4 mg intravena atau subkutan dosis tunggal, ataupun hidromorfone
dengan dosis 1-2 mg intravena.
 Oral Litholisis3
Oral litolisis atau obat untuk memecahkan batu. Hanya batu kolesterol
yang cocok untuk litolisis oral. Untuk batu pigmen hitam dan coklat harus
tidak bisa. Pengobatan hanya berhasil pada pasien dengan batu kolesterol
non-kalsifikasi dengan diameter 1-1,5 cm dan di mana lumen kandung
empedu tidak diisi lebih dari 50%.
Terdapat dua jenis asam empedu, yakni (asam chenodeoksikolat dan
ursodeoksikolat) yang harus diberikan setiap hari. Asam chenodeoksikolat
(CDCA) dapat menghambat enzim kunci sintesis kolesterol di hati, dan
asam ursodeoksikolat (UDCA) dapat menghambat reabsorpsi kolesterol di
usus. UDCA membentuk kristal cair dengan kolesterol batu (multilamellar
vesicles), sedangkan CDCA membentuk misel campuran dengan
kolesterol dari batu empedu. Hasilnya adalah pemecahan batu lengkap
dalam 12-24 bulan.
Litolisis oral bersifat noninvasif, tidak memiliki angka kematian dan
sedikit efek samping, dan pasien diperlakukan sebagai pasien yang tidak
mampu. Satu-satunya efek samping yang dijelaskan adalah diare, yang
terjadi pada sekitar 2% pasien, dan kalsifikasi batu pada 10-15%.
 Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy3
 Karena litolisis oral hanya pasien yang cocok dengan diameter 1-1,5
cm yang sesuai, batu yang lebih besar harus difragmentasi oleh gelombang
kejut ekstrakorporeal ekstra (ESWL). ESWL memungkinkan lisis kimiawi
dari batu soliter dengan diameter 2 cm atau 3 batu yang masing-masing
berukuran 1 cm.
Kontraindikasi dari ESWL adalah risiko perdarahan, pasien dengan
ulkus lambung atau duodenum, kelainan pembekuan darah, pengobatan
antikoagulan, aneurisma atau kista di jalan gelombang kejut. Pada
sebagian besar pasien, hasil pengobatan sangat baik. Sembilan puluh
hingga 95% dapat difragmentasi dengan diameter kurang dari 5 mm.
Setelah median durasi pengobatan 18-24 bulan, 80-90% pasien bebas batu.

Gambar 15. ESWL10

 Litolisis Kontak3
Selama prosedur ini, cairan pelarut disuntikkan ke dalam kantong
empedu atau pohon empedu. Kandung empedu ditusuk secara perkutaneus
melalui kantong empedu. Setelah memasukkan kateter tipis ke dalam
kantong empedu, metil-tersier-butil eter (MTBE) ditanamkan dalam dosis
kecil dan segera disedot. Litolisis kontak batu saluran empedu dapat
dilakukan setelah kolesistektomi melalui tabung-T, melalui tabung
 nasobary atau setelah tusukan transhepatik perkutan dari saluran empedu
(PTC).
Berdasarkan penelitian, menunjukkan bahwa tusukan kandung empedu
perkutan berhasil pada 95% dan bahwa batu benar-benar hilang dalam
96% kasus pada waktu median 9 jam. Untuk batu soliter, waktu perawatan
rata-rata adalah 4 jam, untuk beberapa kombinasi 12 jam. Komplikasi yang
paling penting adalah kebocoran empedu setelah pengangkatan kateter,
yang terjadi pada 4% pasien. Namun, karena kesulitan teknis prosedur ini
tidak lagi dilakukan.

Gambar 16. Hasil Terapi Konservatif

 Kolesistektomi3,11,12
Kolesistektomi adalah pengobatan pilihan pada pasien-pasien dengan
kolelitiasis simtomatik. Berbeda dengan metode pengobatan konservatif,
manfaat nyata kolesistektomi adalah bahwa selain menghilangkan batu-
batu yang menyinggung, kantong empedu juga dihilangkan.
Kontraindikasi untuk pembedahan saat ini jarang terjadi dan termasuk
komorbiditas yang signifikan dan koagulopati yang tidak diobati.
Kontraindikasi untuk kolesistektomi laparoskopi adalah penyakit
kardiorespirasi berat, hipertensi portal, kelainan pembekuan, ileus, difus
peritonitis, infeksi dinding perut, pankreatitis bilier akut, sindrom Mirizzi
dan pasien dengan dugaan keganasan sistem bilier. Kolesistitis akut, batu
saluran empedu, obesitas morbid, penyusutan kandung empedu dan
kandung empedu porselen, empedu kandung empedu, dan hernia
diafragma merupakan kontraindikasi relatif, terutama untuk ahli bedah
yang kurang berpengalaman.
Kolesistektomi dapat dilakukan dengan 2 cara, yakni kolesistektomi
laparoskopi dan kolesistektomi terbuka. Pada kolesistektomi laparoskopi,
insisi dilakukan di subxiphoideus dan kandung empedu diambil keluar
melalui Pendekatan Hasson di supraumbilikus. Sedangkan pada
kolesistektomi terbuka, dilakukan insisi di subcostar kanan.
Sekitar 90% dari semua kolesistektomi saat ini dilakukan secara
laparoskopi. Kolesistektomi terbuka hanya dilakukan pada 4-6% kasus
karena komplikasi yang disebutkan di atas. Kerugian dari operasi
laparoskopi adalah waktu prosedur, semakin sering terjadinya saluran
empedu (0,6%) atau lesi vaskular (0,3%), dan cedera usus (0,1%). Pada
pasien dengan kolesistitis akut, tingkat komplikasi operasi laparoskopi
lebih rendah daripada prosedur konvensional. Tingkat kematian
keseluruhan adalah 0,08-0,4%.

Gambar 17. Kolesistektomi13

 Gambar 18. Hasil Kolesistektomi
7. Komplikasi1,3,4
Pada kolelitiasis, dapat terjadi komplikasi, termasuk kolesistitis akut,
kolesistitis kronis dengan komplikasi tambahan seperti empiema atau hidrops, dahak
di dinding kandung empedu, abses, pankreatitis bilier, karsinoma, dan perubahan
patologis lainnya pada pohon bilier.
 Kolesistitis Bakterial
Kolesistitis akut adalah penyakit pada semua kelompok umur
meskipun ada dominasi pada pasien yang lebih tua. Sekitar 90%,
batu kandung empedu adalah penyebab penyakit. Selama operasi,
kerataan saluran kistik atau batu dalam infundibulum kandung
empedu ditemukan hanya 20%, meskipun kehadiran mereka di
lokasi ini adalah penyebab paling sering dari kolesistitis akut.
Sebelum kolesistitis akut berkembang, saluran kistik terhambat.
Selain batu empedu, torsi kandung empedu, pembuluh darah
atipikal, parasit, polip dan lumpur kandung empedu telah dibahas
sebagai faktor penghasut lainnya. Setelah menyegel saluran cystic,
kaskade mekanisme meditasi endotoksin dimulai yang merangsang
sekresi air dan lendir oleh mukosa kandung empedu. Kantung
empedu tergantung, dan tekanan konsentrasi terdapat pada darah
dan pembuluh getah bening di leher kandung empedu mengganggu
aliran darah dan getah bening dan menghasilkan edema dan
pendarahan pada dinding kandung empedu.
Pada awalnya, kolesistitis bakteri berkembang. Kerusakan
mukosa diinduksi oleh degradasi enzimatik dari lesitin menjadi
lisolecithin oleh enzim fosfolipase A. Kemungkinan kemudian
produk degradasi bakteri dari asam empedu primer, seperti asam
deoksikolat dan asam litokolik, tampaknya juga memainkan peran
tertentu. Oleh karena itu kolesistitis adalah penyakit tidak hanya
pada kantong empedu tetapi juga pada saluran kistik.
Hanya pada 40-50% pasien dengan kolesistitis akut adalah
bakteri aerob atau anaerob yang ditemukan di dinding kandung
empedu. Invasi bakteri adalah peristiwa sekunder, dan empedu
merupakan media kultur yang sempurna. Bakteri kemungkinan
berasal dari saluran usus, seperti Escheriacia Coli, Klebsiella spp,
Enterococcus, Enterobacter, dan Streptococcus. Bakteri ini
menyerang kantong empedu melalui darah portal atau naik dari
papilla Vater.
  Hidrops dan Empiema
Jika kolesistitis supuratif berkembang secara USG, echo
intraluminal dapat dideteksi dalam kantong empedu. Hydrops dan
mucocele (mucin yang mengandung hydrops) berkembang pada
95% pasien dengan batu yang terdapat dalam duktus sistikus.
Kadang kandung empedu hidropik bisa diraba. Secara USG,
kantong empedu membesar, terisi penuh, dan isinya anechoic.
Investigasi laboratorium pada pasien ini bisa normal.
 Pankreatitis Bilier
Pankreatitis bilier biasanya terlihat pada pasien dengan batu
saluran empedu. Meskipun tidak umum, pankreatitis dapat diamati
pada pasien dengan kolesistitis akut jika kandung empedu melekat
pada kepala pankreas, atau setelah perforasi, penetrasi ulkus
duodenum atau ulkus lambung.
 Karsinoma Kantung Empedu
Sekitar 4-6% dari semua komplikasi adalah karsinoma saluran
empedu atau saluran empedu. Kanker kandung empedu dikaitkan
dengan batu empedu pada 70-80% kasus. Berdasarkan penelitian,
pasien dengan gejala dan tanpa gejala dengan batu empedu, 0,2-
0,5% mengembangkan kanker. Risiko terkena kanker kandung
empedu lebih tinggi pada pasien dengan batu dengan diameter 3-
3,5 cm, pada pasien dengan kandung empedu porselen.
8. Prognosis14
Kurang dari setengah pasien dengan batu empedu menjadi simtomatik.
Tingkat kematian untuk kolesistektomi elektif adalah 0,5% dengan morbiditas kurang
dari 10%. Tingkat kematian untuk kolesistektomi emergensi adalah 3% -5% dengan
morbiditas 30% -50%.
Setelah kolesistektomi, batu dapat muncul kembali di saluran empedu. Secara
terpisah, kolesistektomi laparoskopi single-insisional tampaknya dikaitkan dengan
tingkat hernia insisional 8%, dengan usia (≥50 tahun) dan indeks massa tubuh (BMI)
(≥30 kg / m2) sebagai faktor prediktif independen. [10]
Sekitar 10% -15% pasien memiliki koledocholithiasis terkait. Prognosis pada
pasien dengan choledocholithiasis tergantung pada ada dan beratnya komplikasi. Dari
semua pasien yang menolak operasi atau tidak layak menjalani operasi, 45% tetap
tanpa gejala dari choledocholithiasis, sementara 55% mengalami berbagai tingkat
komplikasi.