LP DAN ASKEP

TRAUMA MEDULA SPINALIS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DOSEN PEMBIMBING

Yodang, S.Kep, Ns, M.Pall.CarE

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
TAHUN AJARAN 2019/2020
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
PRODI DIII KEPERAWATAN

DATA MAHASISWA

NAMA MAHASISWA : SATRIANA

NIM : 17.1461

ALAMAT : BULUMANAI
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cidera medulla spinalis adalah masalah kesehatan mayor yang mempengaruhi
150.000 orang di Amerika Serikat, dengan perkiraan10.000 cedera baru yang terjadi
setiap tahun. Kejadian ini lebih dominan pada pria usia muda sekitar lebih dari 75% dari
seluruh cedera (Suzanne C. Smeltzer,2001;2220). Data dari bagian rekam medik Rumah
Sakit Umum Pusat Fatmawati didapatkan dalam 5 bulan terakhir terhitung dari Januari
sampai Juni 2003 angka kejadian angka kejadian untuk fraktur adalah berjumlah 165
orang yang di dalamnya termasuk angka kejadian untuk cidera medulla spinalis yang
berjumlah 20 orang (12,5%).
Pada usia 45-an fraktur banyak terjadi pada pria di bandingkan pada wanita karena
olahraga, pekerjaan, dan kecelakaan bermotor. Tetapi belakangan ini wanita lebih
banyak dibandingkan pria karena faktor osteoporosis yang di asosiasikan dengan
perubahan hormonal (menopause) (di kutip dari Medical Surgical Nursing, Charlene J.
Reeves,1999) dalam (Maja, 2013)
B. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini untuk memenuhi tugas individu mata kuliah KMB II dan
untuk meningkatkatkan pengetahuan penulis dalam asuhan keperawatan terutama pada
klien dengan cidera medula spinalis.
C. Metode Penulisan
Metode penulisan yang penulis gunakan adalah metode narasi yang sumbernya penulis
peroleh dari buku-buku terkait dan browsing di Internet.
D. Sistematika Penulisan
BAB I : Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode
penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis, yang terdiri dari pengertian, anatomi, etiologi, tanda dan
gejala, patofisiologi, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan medis, komplikasi dan
asuhan keperawatan yang terkait dengan kasus tersebut.
BAB III : Penutup, yang terdiri dari kesimpulan dan saran.
Daftar Pustaka
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Medis Trauma Medulla Spinalis
a. Pengertian
Trauma Medulla Spinalis adalah Trauma yang terjadi pada jaringan medulla
spinalis yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang
vertebrata atau kerusakan jaringan medulla spinalis lainnya termasuk akar-akar saraf
yang berada sepanjang medulla spinalis sehingga mengakibatkan defisit neurologi.
(Nawawi, Yadi, & Anwary, 2014)
Trauma pada medula spinalis adalah cedera yang mengenai servikalis,
vertebra, dan lumbal akibat trauma, seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu
lintas, kecelakaan olahraga, dan sebagainya. (Arif Muttaqin, 2005, hal. 98). Trauma
medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh
benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth, 2001).
b. Etiologi

1. Trauma
2. Kelainan pada vertebra (arthropathi spinal)
3. Keganasan yang menyebabkan fraktur patologik
4. Infeksi
5. Osteoporosis
6. Kelainan congenital
7. Gangguan vaskuler
8. Kecelakaan lalu lintas
9. Olah raga
10. Tumor

c. Manifestasi klinis (Basuki, Bisri, Saleh, & Wargahadibrata,2018).

Manifestasi Klinis Trauma Medula Spinalis
1. nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena
2. paraplegia
3. tingkat neurologik
4. paralisis sensorik motorik total
5. kehilangan kontrol kandung kemih (refensi urine, distensi kandung kemih)
6. penurunan keringat dan tonus vasomoto
7. penurunan fungsi pernafasan
8. Kelemahan motorik ekstermitas atas lebih besar dari ekstermitas bawah
a. Klasifikasi
1. Cedera medula spinalis traumatik, terjadi ketika benturan fisik eksternal seperti
yangdiakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh atau kekerasan,
merusak medula spinalis. Definisi cedera medula spinalis traumatik sebagai lesi
traumatik pada medula spinalis dengan beragam defisit motorik dan sensorik
atau paralisis. Sesuai dengan American Board of Physical Medicine
and Rehabilitation Examination Outline for Spinal Cord Injury Medicine, cedera
medula spinalis traumatik mencakup fraktur, dislokasi dan kontusio dari kolum
vertebra.
2. Cedera medula spinalis non traumatik, terjadi ketika kondisi kesehatan seperti
penyakit, infeksi atau tumor mengakibatkan kerusakan pada medula spinalis,
atau kerusakan yang terjadi pada medula spinalis yang bukan disebabkan oleh
gaya fisik eksternal. Faktor penyebab dari cedera medula spinalis mencakup
penyakit motor neuron, myelopati spondilotik, penyakit infeksius dan
inflamatori, penyakit neoplastik, penyakit vaskuler, kondisi toksik dan metabolik
dan gangguan kongenital dan perkembangan.
b. Patofisiologi
Kerusakan medulla spinalis berkisar dari komosis sementara (dimana pasien
sembuh sempurna) sampai kontusio, laserasi, dan kompresi substansi medulla (baik
salah satu atau dalam kombinasi), sampai transeksi lengkap medulla (yang membuat
pasien paralisis di bawah tingkat cedera). Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla
spinalis darah dapat merembes ke ekstradural, subdural atau daerah subarakhnoid
pada kanal spinal. Segera setelah terjadi kontusion atau robekan akibat cedera,
serabut- serabut saraf mulai membengkak dan hancur. Sirkulasi darah ke substansi
grisea medulla spinalis menjadi terganggu. Tidak hanya hal ini saja yang terjadi pada
cedera pembuluh darah medulla spinalis, tetapi proses patogenik dianggap
menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cedera medulla spinalis akut. Suatu rantai
sekunder kejadian-kejadian yang menimbulkan iskemia, hipoksia, edema, dan lesi-
lesi hemoragi, yang pada gilirannya mengakibatkan mielin dan akson. Reaksi
sekunder ini, diyakini menjadi penyebab prinsip degenerasi medulla spinalis pada
tingkat cedera, sekarang dianggap reversibel 4 sampai 6 jam setelah cedera. Untuk itu
jika kerusakan medulla tidak dapat diperbaiki, maka beberapa metode mengawali
pengobatan dengan menggunakan kortikosteroid dan obat-obat antiinflamasi lainnya
yang dibutuhkan untuk mencegah kerusakan sebagian dari perkembangannya, masuk
kedalam kerusakan total dan menetap (Muttaqim, Arif , 2008).
c. WOC

d. Komplikasi menurut (Brunner & Suddarth, 2001)

1. Neurogenik shock.
2. Hipoksia.
3. Gangguan paru-paru
4. Instabilitas spinal
5. Orthostatic Hipotensi
6. Ileus Paralitik
7. Infeksi saluran kemih
8. Kontraktur
9. Dekubitus
10. Inkontinensia blader
11. Konstipasi

e. Pemeriksaan penunjang (Pertiwi, & Berawi, 2017)

1. Sinar X spinal
Menentukan lokasi dan jenis Trauma tulan (fraktur, dislokasi), unutk kesejajaran,
reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi
2. Skan ct
Menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi ganggaun structural
 3. MRI
Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi
4. Mielografi.
Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor
putologisnya tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub anakhnoid
medulla spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami luka
penetrasi).
5. Foto ronsen torak, memperlihatkan keadan paru (contoh : perubahan pada
diafragma, atelektasis)
6. Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur volume
inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikat bagian
bawah atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /otot
interkostal).
7. GDA : Menunjukan kefektifan penukaran gas atau upaya ventilasi
f. Penatalaksanaan
1. Lakukan tindakan segera pada cedera medula spinalis.
Tujuannya adalah mencegah kerusakan lebih lanjut pada medula
spinalis.sebagian cedera medula spinalis diperburuk oleh penanganan yang
kurang tepat,efek hipotensi atau hipoksia pada jaringan saraf yang sudah
terganggu.
a)Letakkan pasien pada alas yang keras dan datar untuk pemindahan.
b)Beri bantal,guling atau bantal pasir pada sisi pasien u/ mencegah pergeseran.
c)tutup dengan selimut untuk menghindari hawa panas badan.
d)pindahkan pasien ke RS yang memiliki fasilitas penanganan kasus cedera
medula spinalis.
2. Perawatan khusus
a) Kontusio / transeksi / kompresi medula spinalis.
1) metil prednisolon 30 mg / kg BB bolus intra vena selama 15 menit
dilanjutkan dg 5,4mg /kg BB/ jam, 45 menit.setelah bolus ,selama 23 jam
hasil optimal bila pemberian dilakukan < 8 jam onset.
2) Tambahkan profilaksis stres ulkus : antasid / antagonis H2
b. Tindakan operasi diindikasikan pada :
1) Fraktur servikal dg lesi parsial medula spinalis
2) Cedera terbuka dg benda asing / tulang dlm kanalis spinalis.
3) Lesi parsial medula spinalis dg hematomielia yang progresif.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
1. Identitas
Trauma medula spinalis dapat terjadi pada semua usia dan jenis kelamin.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan adalah
nyeri,kelemahan dan kelumpuhan ekstremitas,inkontinensia defekasi dan
urine,deformitas pada daerah trauma.
3. Riwayat penyakit sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai tulang belakang akibat dari kecelakaan lalu
lintas,olah raga,jatuh dari pohon atau bangunan,luka tusuk,luka tembak dan
kejatuhan benda keras. Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar
klien atau bila klien tidak sadar tentang penggunaan obat-obatan adiktif dan
penggunaan alkohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang suka kebut-
kebutan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit degeneratif
pada tulang belakang, seperti osteoporosis, osteoartritis, spondilitis, spondilolistesis,
spinal stenosis yang memungkinkan terjadinya kelainan pada tulang belakang.
5. Riwayat penyakit keluarga
Kaji apakah dalam keluarga px ada yang menderita hipertensi,DM,penyakit jantung
untuk menambah komprehensifnya pengkajian.
6. Riwayat psiko-sosio
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respon emosi
klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga.
Apakah ada dampak yang timbul pada klien,yaitu timbul seperti ketakutan akan
kecacatan,rasa cemas,rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktifitas secara
optimal dan pandangan terhadap dirinya yang salah.
7. Pola aktivitas
1. Aktifitas dan istirahat
a) Kelumpuhan otot ( terjadi kelemahan selama syok spinal ) pada bawah lesi.

b) Kelemahan umum / kelemahan otot ( Trauma dan adanya kompresi saraf ).

2. Makanan / cairan
a) Mengalami distensi yang berhubungan dengan omentum.
b) Peristaltik usus hilang ( ileus paralitik ).
3. Eliminasi
 a) Inkonti nensia defekasi berkemih.
b) Retensi urine
4. Hygien
a) Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan kelemahan
/paralisis otot-otot abdomen dan intertiostal dan ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi.
2. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik
dan sesorik.
3. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penurunan
immobilitas, penurunan sensorik.
4. Retensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih secara
spontan.
5. Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan
autonomik.
6. Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, Trauma psikis
dan alt traksic.

c. Intervensi keperawatan Tujuan perencanaan dan implementasi dapat mencakup

perbaikan pola pernapasan, perbaikan mobilitas, pemeliharaan integritas kulit,
menghilangkan retensi urine, perbaikan fungsi usus, peningkatan rasa nyaman, dan
tidak terdapatnya komplikasi.
INTERVENSI
1. Tujuan : Meningkatkan pernapasan yang adekuat
Kriteria hasil : Batuk efektif, pasien mampu mengeluarkan seket, bunyi napas
normal, jalan napas bersih, respirasi normal, irama dan jumlah
pernapasan, pasien, mampu melakukan reposisi, nilai AGD :
PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 = 35-45 mmHg, PH = 7,35 – 7,45
Rencana Tindakan
a. Kaji kemampuan batuk dan reproduksi sekret
R/ Hilangnya kemampuan motorik otot intercosta dan abdomen berpengaruh
terhadap kemampuan batuk.
b. Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi leher, brsihkan sekret)
R/ Menutup jalan nafas.
c. Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, lakukan kultur
R/ Hilangnya refleks batuk beresiko menimbulkan pnemonia.
 d. Lakukan suction bila perlu
R/ Pengambilan secret dan menghindari aspirasi.
e. Auskultasi bunyi napas
R/ Mendeteksi adanya sekret dalam paru-paru.
f. Lakukan latihan nafas
R/ mengembangkan alveolu dan menurunkan prosuksi sekret.
g. Berikan minum hangat jika tidak kontraindikasi
R/ Mengencerkan sekret
h. Berikan oksigen dan monitor analisa gas darah
R/ Meninghkatkan suplai oksigen dan mengetahui kadar olsogen dalam darah.
i. Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi
R/ Mendeteksi adanya infeksi dan status respirasi.
2. Tujuan : Memperbaiki mobilitas
Kriteria Hasil : Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya
kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang
sakit /kompensasi, mendemonstrasikan teknik /perilaku yang
memungkinkan melakukan kembali aktifitas.
Rencana Tindakan
a. Kaji fungsi-fungsi sensori dan motorik pasien setiap 4 jam.
R/ Menetapkan kemampuan dan keterbatasan pasien setiap 4 jam.
b. Ganti posisi pasien setiap 2 jam dengan memperhatikan kestabilan tubuh dan
kenyamanan pasien.
R/ Mencegah terjadinya dekubitus.
c. Beri papan penahan pada kaki
R/ Mencegah terjadinya foodrop
d. Gunakan otot orthopedhi, edar, handsplits
R/ Mencegah terjadinya kontraktur.
e. Lakukan ROM Pasif setelah 48-72 setelah cedera 4-5 kali /hari
R/ Meningkatkan stimulasi dan mencehag kontraktur.
f. Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien.
R/ Menunjukan adanya aktifitas yang berlebihan.
g. Konsultasikan kepada fisiotrepi untuk latihan dan penggunaan otot seperti
splints
R/ Memberikan pancingan yang sesuai.
3. Tujuan : Mempertahankan Intergritas kulit
Kriteria Hasil : Keadaan kulit pasien utuh, bebas dari kemerahan, bebas dari
infeksi pada lokasi yang tertekan.
 Rencana Tindakan
a. Kaji faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit
R/ Salah satunya yaitu immobilisasi, hilangnya sensasi, Inkontinensia
bladder /bowel.
b. Kaji keadaan pasien setiap 8 jam
R/ Mencegah lebih dini terjadinya dekubitus.
c. Gunakan tempat tidur khusus (dengan busa)
R/ Mengurangi tekanan 1 tekanan sehingga mengurangi resiko dekubitas
d. Ganti posisi setiap 2 jam dengan sikap anatomis
R/ Daerah yang tertekan akan menimbulkan hipoksia, perubahan posisi
meningkatkan sirkulasi darah.
e. Pertahankan kebersihan dan kekeringan tempat tidur dan tubuh pasien.
R/ Lingkungan yang lembab dan kotor mempermudah terjadinya kerusakan
kulit
f. Lakukan pemijatan khusus / lembut diatas daerah tulang yang menonjol setiap
2 jam dengan gerakan memutar.
R/ Meningkatkan sirkulasi darah
g. Kaji status nutrisi pasien dan berikan makanan dengan tinggi protein
R/ Mempertahankan integritas kulit dan proses penyembuhan
h. Lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet / rusak setiap hari
R/ Mempercepat proses penyembuhan
4. Tujuan : Peningkatan eliminasi urine
Kriteria Hasil : Pasien dpat mempertahankan pengosongan blodder tanpa residu
dan distensi, keadaan urine jernih, kultur urine negatif, intake
dan output cairan seimbang
Rencana tindakan
a. Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih
R/ Efek dari tidak efektifnya bladder adalah adanya infeksi saluran kemih
b. Kaji intake dan output cairan
R/ Mengetahui adekuatnya gunsi gnjal dan efektifnya blodder.
c. Lakukan pemasangan kateter sesuai program
R/ Efek trauma medulla spinalis adlah adanya gangguan refleks berkemih
sehingga perlu bantuan dalam pengeluaran urine
d. Anjurkan pasien untuk minum 2-3 liter setiap hari
R/ Mencegah urine lebih pekat yang berakibat timbulnya ........
e. Cek bladder pasien setiap 2 jam
R/ Mengetahui adanya residu sebagai akibat autonomic hyperrefleksia
 f. Lakukan pemeriksaan urinalisa, kultur dan sensitibilitas
R/ Mengetahui adanya infeksi
g. Monitor temperatur tubuh setiap 8 jam
R/ Temperatur yang meningkat indikasi adanya infeksi.
5. Tujuan : Memperbaiki fungsi usus
Kriteria hasil : Pasien bebas konstipasi, keadaan feses yang lembek, berbentuk.
Rencana tindakan
a. kaji pola eliminasi bowel
R/ Menentukan adanya perubahan eliminasi
b. Berikan diet tinggi serat
R/ Serat meningkatkan konsistensi feses
c. Berikan minum 1800 – 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi
R/ Mencegah konstipasi
d. Auskultasi bising usus, kaji adanya distensi abdomen
R/ Bising usus menentukan pergerakan perstaltik
e. Hindari penggunaan laktasif oral
R/ Kebiasaan menggunakan laktasif akan tejadi ketergantungan
f. Lakukan mobilisasi jika memungkinkan
R/ Meningkatkan pergerakan peritaltik
g. Berikan suppositoria sesuai program
R/ Pelunak feses sehingga memudahkan eliminasi
h. Evaluasi dan catat adanya perdarah pada saat eliminasi
R/ Kemungkinan perdarahan akibat iritasi penggunaan suppositoria
6. Tujuan : Memberikan rasa nyaman
Kriteria hasil : Melaporkan penurunan rasa nyeri /ketidak nyaman,
mengidentifikasikan cara-cara untuk mengatasi nyeri,
mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan
aktifitas hiburan sesuai kebutuhan individu.
Rencana tindakan
a. Kaji terhadap adanya nyeri, bantu pasien mengidentifikasi dan menghitung
nyeri, misalnya lokasi, tipe nyeri, intensitas pada skala 0 – 1-
R/ Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas tingkat cedera misalnya dada /
punggung atau kemungkinan sakit kepala dari alat stabilizer
b. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya, perubahan posisi, masase, kompres
hangat / dingin sesuai indikasi.
 R/ Tindakan alternatif mengontrol nyeri digunakan untuk keuntungan
emosionlan, selain menurunkan kebutuhan otot nyeri / efek tak diinginkan
pada fungsi pernafasan.
c. Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya, pedoman imajinasi visualisasi,
latihan nafas dalam.
R/ Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat
meningkatkan kemampuan koping
d. kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, relaksasi otot, misalnya dontren
(dantrium); analgetik; antiansietis.misalnya diazepam (valium)
R/ Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme /nyeri otot atau untuk
menghilangkan-ansietas dan meningkatkan istrirahat.
d. Evalusi
1. Klien dapat meningkatkan pernafasan yang adekuat
2. Klien dapat memperbaiki mobilitas
3. Klien dapat mempertahankan integritas kulit
4. klien mengalami peningkatan eliminasi urine
5. Klien mengalami perbaikan usus / tidak mengalami konstipasi
6. Klien menyatakan rasa nyaman
(Marilyn E. Doenges 1999 ; 340 – 358, Diane C Baurghman, 2000 : 91 – 93)
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

BAB III
TINJAUAN KASUS
PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 29 Mei 2020 Jam Masuk : 09.00
Tanggal Pengkajian : 29 Mei 2020 No. RM : 057715
Jam Pengkajian : 10.00
Diagnosa : Trauma medulla spinalis
Hari rawat ke : pertama

I. IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. A
2. Umur : 28 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Bugis
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SLTP
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : kolaka
8. Sumber Biaya : BPJS

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Alasan masuk Rumah Sakit:
klien mengatakan klien masuk rumah sakit karena terjatuh dari pohon.
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak mengankat kedua kakinya
3. Riwayat keluhan utama:

Provocative, Palliative : klien mengatakan tidak bisa mengankat kedua kakinya dan tidak bisa
mengontrol kencingnya setelah jatuh dari pohon
Quality : klien tidak dapat menggerakan kakiknya
Region : kedua kaki
Severity : tidak mampu menggerakkan kedua kaki
Timing : setalah jatuh dari pohon

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : tidak pernah
Riwayat penggunaan obat :tidak ada
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan : tidak pernah
- Jenis operasi : tidakpernah
5. Lain-lain: Tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
- penyakit menular dan herediter Ya tidak
- Jenis : tidak ada
- Genogram : tidak di kaji

V. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan………......................................................................
Merokok ya tidak keterangan……………………....................................................
.....
Obat ya tidak keterangan…..............................................................……
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

Olah raga ya tidak Keterangan

NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

VI. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36.40C N : 92x/menit T :130/90x/menit RR : 22x/menit
Kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
2. Pola kebutuhan dasar (data Bio-sosio-psiko-kultural-spiritual)
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
- Pemeriksaan kesehatan rutin : klien mengatakan jarang melakukan pemeriksaan
kesehatan secara rutin
- Pendapat klien tentang keadaan kesehatannya saat ini : klien merasa sedih dengan keadaanya
yang sekarang
- Persepsi tentang tingkat kesembuhan : klin berharap semoga sakitnya cepat
sembuuh
b. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :
c. Pola nutrisi dan metabolisme
Item Sebelum MRS Setelah MRS
a. Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari porsi tidak dihabiskan
b. Komposisi makanan Nasi , sayur, ikan Bubur
c. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
d. Frekuensi minum 8x sehari 8x sehari
e. Jenis minuman Air putih Air putih
f. Suplemen yang dikonsumsi Tidak ada
g. Fluktuasi BB Tidak tau Tidak dapat di kaji
h. Balance cairan Tidak ada Tidak di kaji

d. Pola eliminasi
Item Sebelum MRS Setelah MRS
a. Frekuensi BAB 2x sehari 2x sehari
b. Konsistensi Padat Padat
c. Frekuensi BAK 3x sehari Tidak dapat mengontrol BAK
d. Warna kuning Kuning

e. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum Setelah MRS
Aktivita
MRS
s
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian
Eliminasi
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Olahraga
ROM
1 : mampu merawat diri sendiri secara penuh
2 : memerlukan penggunaan alat bantú
3 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
4 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain dan peralatan
5 : sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

f. Tidur dan Istrahat

- Frekuensi : siang dan malam
- Durasi : siang 1 jam malam 8 jam
- Insomnia : tidak ada

g. Pola Kognitif / perceptual

- Komunikasi : komunikasi baik
- Sensori : klien mengatakan tidak bisa mengankat kedua kakinya dan tidak dapat
mengontrol pada saat akan kencing
- Memori : daya ingat klien baik

h. Konsep diri
- Identitas diri : klien mampu menjelaskan dan mengingat identitasnya
- Gambaran diri : klien merasa sedih dengan keadaanya sekarang
- Ideal diri : klien berharap kedepannya bisa menggerakkan kakiknya lagi dan dapat
mengontrol kencingnya
- Harga diri : klien tidak merasa malu dengan keadaanya sekarang
- Peran diri : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

i. Pola peran / hubungan

- Hubungan dengan anggota keluarga : hubungan dengan anggota keluarga baik
- Hubungan dalam masyarakat : hubungan dengan masyarakat baik
i. Pola seksual / Reproduksi : tidak di kaji
j. Pola Koping : klien mengatakan instruksi dokter untuk cepat sembuh dari penyakitnya
k. Pola keyakinan dan nilai: klien mengatakan beragama islam dan akan selalu berdoa untuk
mempercepat kesembuhannya
3. Head to Toe
a. Kepala :
- Inspeksi : kepala klien tampak simetris,rambut klien tampak hitam.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala
b. Mata :
- Inspeksi : mata simetris, reflex cahaya normal .
- Inspeksi : tidak ada nyeri tekan
c. Hidung :
Inspeksi : hidung tampak simetris, tidak ada lesi
Inspeksi : tidak ada nyeri tekan pda daeerah hidiung
d. Leher :
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan tidak ada lesi
Palpasi : tidak teraba adanya benjelon pada leher.
e. Dada :
Inspeksi : dada tampak simetris,pergerakan dinding dada normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : bunyi vesikuler
Auskultasi : Cor    : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
f. Abdomen :
Inspeksi : tampak tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada distensi abdomen
Perkusi : terdengar dullnus di daerah hati tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Auskultasi : terdengar bising usus 6x/menit
g. Genitalia :
Inspeksi : tidak di kaji
Palpasi : tidak di kaji
h. Eksttremitas :
 Atas
Inspeksi : tidak lesi pada tangan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : normal
 Bawah
Inspeksi : tidak ada lesi tampak tidak mampu mengankat kedua kaki
Palpasi : tidak mampu merasakan nyeri
Perkusi : kekuatan otot 0, tidak terdapat kontraksi otot
i. Kulit :
Inspeksi : tidak ada masalah
Palpasi : tidak ada masalah
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

VII. PEMERIKSAAN PERSISTEM

1. Sistem serebrospinal             : kedua kaki tidak dapat dan mati rasa digerakan, tidak dapat  mengontrol BAK
2. Sistem kardiovaskular             : tidak ada keluhan
3. Sistem respirasi             : tidak ada keluhan
4. Sistem gastrointestinal             : tidak ada keluhan
5. Sistem musculoskletal             : tidak ada keluhan
6. Sistem integumentum             : tidak ada keluhan
7. Sistem urogenital                         : tidak ada keluhan

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :
Darah Rutin
Hemoglobin : 13,1
Leukosit : 9,0
Eritrosit : 5,0
Hematocrit : 40,3
Trombosit : 300
MCV : 29
MCH : 30
MCHC : 32
RDW : 12
MPV : 7,0
Limfosit :2
Monosit : 0,4
Granulosit : 15
PCT : 0,3
PDW : 13,5
Kimia Klinik
GDS : 105
GDP : 99
GD 2 jam PP : 120
Ureum : 19,5
Kreatinin : 0,81
SGOT : 40
SGPT : 37
Asam urat : 5,5
Cholesterol : 190
HDL : 45
LDL : 130
Trigliserid : 90
2. Rontgen lumbosacral :
X-FOTO VERTEBRAE LUMBO SACRAL AP/LATERAL
 Aligment relative baik
 Tak tampak osteofit
 Tampak kompresi pada vertebrae torakalis 11 dan lumbal 2
 Tak tampak listesis
 Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis

KESAN : KOMPRESI PADA VERTEBRAE TORAKALIS 11 DAN LUMBAL 2

NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

IX. TERAPI MEDIS

1. Farmakologi
 Pasang O2
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi metilprednisolon 30 mg/KgBB dlm 15 menit dilanjutkan 5,4 mg/KgBB/ jam selama 23 jam
 Injeksi ranitidin 2 x 1
 Injeksi piracetam 2 x 3 gram
 Injeksi meticobalamin 1 x 500 gram
2. Non Farmakologi
 Bed rest total
 Pasang DC

X. KLASIFIKASI DATA
NO KATEGORI DAN SUBKATEGORI SIGN DAN SYMPTOMS
Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi DS : tidak ada keluhan

DO: RR: 22x/menit

Sub Kategori: Sirkulasi DS: tidak ada keluhan

DO: TD: 130/90 mmhg

Nadi : 92x/menit
Suhu : 36.40C
-
Sub Kategori: NutrisidanCairan DS: klien makan 3x sehari dengan porsi tidak di
habiskan
DO: klien tampak tidak menghabiskan makananya

1 Sub Kategori: Eliminasi DS: klien mengatakan tidak mampu mengontrol BAK

nya

DO: klien tampak mengompol /kencing di celana

Sub Kategori: AktivitasdanIstirahat
Sub Kategori: Neurosensori
Sub Kategori: Reproduksidanseksualitas
DS: klien mengatakan aktivitasnya terganggu karena
tidak bisa menggerakkan kedua kakinya
DO : - klien tampak tidak bisa mengankat kedua
kakinya
- kompresi pada vertebrae torakalis 11 dan
lumbal 2
DS: klien mengatakan tidak bisa mengankat kedua
kakinya
DO: kompresi pada vertebrae torakalis 11 dan lumbal
2
DS: tidak di kaji

DO: tidak di kaji

2 Kategori: Psikologis
Sub Kategori: Nyeridankenyamanan DS: tidak ada keluha

DO: tidak ada data penunjang

Sub Kategori: Integritas ego DS: klien merasa sedih dengan keadannya sekarang
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

DO: tampak sedih

Sub Kategori: Pertumbuhandanperkembangan DS: tidak di kaji

DO: tidak di kaji

Kategori: Perilaku
Sub Kategori: Kebersihandiri DS: klien mengatakan tidak mampu melakukan
kebersihan diri secara mandiri
DO: tampak dibantu saat pakai celana, dan mandi
3 Sub Kategori: Penyuluhandanpembelajaran DS: klien mengatakan tidak paham mengenai
penyakit yang di derita sekarang
- klien mengatakan kenapa harus bead rest dan
tidak boleh bergerak
DO: tampak bingun saat di suruh bead rest
Kategori: Relasional
Sub Kategori: Interaksisosial DS: klien mengatakan interaksi dengan keluarga baik
4
DO: tampak bercakap-cakap denga perawat dan
keluarga
Kategori: Lingkungan
Sub Kategori: Keamanandanproteksi DS: klien mengatakan harus bead rest
5
DO: klien tampak tidak mampu menggerakan ke dua
kakinya

XI. ANALISA DATA

KATEGORI DAN DIAGNOSA

NO SIGN DAN SYMPTOMS
SUBKATEGORI KEPERAWATAN
1 Kategori: Fisiologis
Respirasi DS : tidak ada keluhan
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

DO: RR: 22x/menit

Sirkulasi DS: tidak ada keluhan

DO: TD: 130/90 mmhg

Nadi : 92x/menit
Suhu : 36.40C
-
NutrisidanCairan DS: klien makan 3x sehari dengan
porsi tidak di habiskan
DO: klien tampak tidak menghabiskan
makananya

Eliminasi DS: klien mengatakan tidak mampu Inkontenensia urine berhubungan

dengan kerusakan saraf motorik
mengontrol BAK nya bawah

DO: klien tampak mengompol

/kencing di celana
- Klien tidak mengalami
kelumpuhan pada bagian ekstrenitas
bawah
- Klien tidak menyadari dirinya
kencing
AktivitasdanIstirahat DS: klien mengatakan aktivitasnya Hambatan mobilitas fisik
terganggu karena tidak bisa berhubungan dengan kompresi
menggerakkan kedua kakinya pada vertebrae torakalis 11 dan
DO : - klien tampak tidak bisa lumbal 2
mengankat kedua kakinya
- kompresi pada vertebrae
torakalis 11 dan lumbal 2
Neurosensori DS: klien mengatakan tidak bisa
mengankat kedua kakinya
DO: kompresi pada vertebrae torakalis
11 dan lumbal 2
Reproduksidanseksualitas DS: tidak di kaji

DO: tidak di kaji

Kategori: Psikologis
Nyeridankenyamanan DS: tidak ada keluha

DO: tidak ada data penunjang

Integritas ego DS: klien merasa sedih dengan

2 keadannya sekarang

DO: tampak sedih

Pertumbuhandanperkemba DS: tidak di kaji
DO: tidak di kaji
ngan
3 Kategori: Perilaku
Kebersihandiri DS: klien mengatakan tidak mampu
melakukan kebersihan diri secara
mandiri
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

DO: tampak dibantu saat pakai celana,

Penyuluhandanpembelajar
an
Kategori: Relasional
Interaksisosial
dan mandi
DS: klien mengatakan tidak paham Deficit pengetahuan berhubungan
mengenai penyakit yang di derita dengan kurang terpajannya
sekarang informasi
- klien mengatakan kenapa
harus bead rest dan tidak boleh
bergerak
DO: tampak bingun saat di suruh bead
rest
DS: klien mengatakan interaksi dengan

4 keluarga baik

DO: tampak bercakap-cakap denga

perawat dan keluarga
Kategori: Lingkungan
Keamanandanproteksi DS: klien mengatakan harus bead rest Resiko terhadap kerusakan
5 DO: klien tampak tidak mampu integritas kulit yang berhubungan
menggerakan ke dua kakinya dengan penurunan immobilitas,
penurunan sensorik

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Inkontenensia urine berhubungan dengan kerusakan saraf motorik bawah
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kompresi pada vertebrae torakalis 11 dan lumbal 2
3. Resiko jatuh
4. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi

XIII. INTERVENSI

DAFTAR PUSTAKA
Aminah, P., & Fauzi, A. (2017). Paraplegi dan Retensio Uri et Alvi ec Fraktur Kompresi Vertebra
Lumbal I. Jurnal Medula, 7(1), 48-53.
NAMA : SATRIANA
NIM : 17.1461

Basuki, W. S., Bisri, D. Y., Saleh, S. C., & Wargahadibrata, A. H. (2018). Pengelolaan Perioperatif
Cedera Medula Spinalis Servikal karena Trauma dengan Tetraparesis Frankle C Asia. Jurnal
Neuroanestesi Indonesia, 7(1), 28-35.

Maja, J. P. (2013). Diagnosis Dan Penatalaksanaan Cedera Servikal Medula Spinalis. JURNAL

BIOMEDIK: JBM, 5(3).

Muttaqim, Arif .2008 .Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan sistem saraf .Jakarta : Salemba
Medika.

Nawawi, A. M., Yadi, D. F., & Anwary, F. (2014). Letak Conus Medularis terhadap Vertebra
Menggunakan Hasil Pencitraan Magnetic Resonance Imaging di Rumah Sakit Dr. Hasan
Sadikin Bandung untuk Anestesi Spinal. Jurnal Anestesi Perioperatif, 2(3), 208-212.

Pertiwi, G. M. D., & Berawi, K. (2017). Diagnosis dan Tatalaksana Trauma Medula Spinalis. Jurnal
Medula, 7(2), 48-52.

Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 3 . Jakarta : EGC.

https://sarafambarawa.wordpress.com/2015/05/09/laporan-kasus-trauma-medulla-spinalis-

hanifan-irham/