BAB II

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP TEORI CEDERA MEDULA SPINALIS

1. Definisi Cedera Medula Spinalis
Cedera Medula Spinalis adalah kondisi medis yang serius, yang sering
mengakibatkan morbiditas parah dan kecacatan permanen. Itu terjadi ketika akson
saraf yang berjalan melalui sumsum medula spinalis terganggu, menyebabkan
hilangnya fungsi motorik dan sensorik di bawah tingkat cedera. Cedera biasanya
merupakan akibat dari trauma besar, dan cedera primer seringkali tidak dapat
dipulihkan. Cedera ini sangat mahal dan melumpuhkan karena secara tidak
proporsional mempengaruhi pasien di bawah 30 tahun, menyebabkan gangguan
fungsional yang signifikan selama sisa hidup individu, dan menempatkan individu
pada risiko berbagai komplikasi yang menyebabkan peningkatan morbiditas dan
mortalitas (Bennett et al., 2023).

2. Anatomi Fisiologi
Sistem susunan saraf pusat terdiri dari otak dan medula spinalis. Untuk medula
spinalis sendiri terbentang mulai dari foramen magnum sampai dengan setinggi
vertebra L1–2 dan terdapat bagian yang melonjong dan agak melebar yang disebut
conus terminalis atau conus medullaris, biasanya mulai pada medula spinalis level
L1. Di bawah conus terminalis terdapat serabutserabut bukan saraf yang disebut filum
terminale yang merupakan jaringan ikat. Medula spinalis berakhir setinggi L1-2.
 Setiap manusia terdapat 31 pasang saraf spinal yang terdiri atas 8 pasang saraf
servikal, 12 pasang saraf torakal, 5 pasang saraf lumbal, 5 pasang saraf sakral dan 1
pasang saraf koksigeal. Akar (radiks) saraf lumbal dan sakral terkumpul disebut
dengan cauda equina. Struktur medula spinalis terdiri dari substansi abu-abu (grisea)
dan substansi putih (alba), di mana substansi abu-abu (grisea) membentuk seperti
kupu-kupu, terdiri dari tiga bagian yaitu: anterior, posterior dan komisura abu-abu,
serta substansi putih (alba) mengelilingi di bagian luarnya. Substansi abu-abu (grisea)
mengandung badan sel saraf, dendrit, glia, akson tak bermyelin, serta akson terminal
dari neuron. Terdapat posterior median septum pada bagian dorsal dan anterior
median fissure pada bagian anterior di mana membagi medula spinalis menjadi dua
sisi, yaitu sisi kanan dan kiri. Sisi posterior sebagai input/afferent, sisi anterior
sebagai output/ efferent. Substansia putih (alba) hanya berisi jaras-jaras dari berbagai
traktus (Hidayati et al., 2018).

3. Klasifikasi
Menurut (Bennett et al., 2023)Karena cedera tulang belakang paling sering terjadi
dalam konteks trauma yang signifikan, pemeriksaan fisik yang komprehensif dan
penilaian klinis untuk cedera bersamaan diperlukan pada saat presentasi. Pengenalan
pola cedera di atas dapat membantu melokalisir lokasi dan jenis cedera yang
diderita. Pemeriksaan klinis dengan pemeriksaan saraf motorik dan sensorik yang
terperinci dan akurat sangat penting untuk klasifikasi. Cedera Medula Spinalis dinilai
menggunakan Skala Gangguan American Spinal Injury Association (ASIA). Sistem
penilaian bervariasi berdasarkan tingkat keparahan cedera dari huruf A sampai E. 
 a. ASIA A: Cedera total dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik.

b. ASIA B: Cedera tidak lengkap dengan fungsi sensorik yang masih baik, tetapi
kehilangan fungsi motorik sama sekali.

c. ASIA C: Cedera tidak lengkap dengan fungsi motorik yang dipertahankan di

bawah tingkat cedera, kurang dari separuh otot ini memiliki kekuatan tingkat
3 MRC (Medical Research Council).

d. ASIA D: Cedera tidak lengkap dengan fungsi motorik yang dipertahankan di

bawah tingkat cedera, setidaknya separuh otot ini memiliki kekuatan tingkat 3
MRC (Medical Research Council).

e. ASIA E: Pemeriksaan motorik dan sensorik normal. 

4. Patofisiologi
Cedera Medula Spinalis paling sering disebabkan oleh trauma langsung ke medula
spinalis atau karena kompresi akibat fraktur vertebra atau massa seperti hematoma
epidural atau abses. Lebih jarang, sumsum medula spinalis dapat terluka karena
gangguan aliran darah, proses inflamasi, gangguan metabolisme, atau paparan racun
(Bennett et al., 2023).

a. Cedera Primer 

Cedera Medula Spinalis dihasilkan dari gangguan awal seperti gaya mekanis
padanya, yang dikenal sebagai cedera primer. Mekanisme cedera primer yang
paling umum adalah dampak langsung, dan kompresi persisten biasanya terjadi
oleh fragmen tulang melalui cedera dislokasi fraktur. Berlawanan dengan fraktur-
dislokasi, cedera hiperekstensi biasanya lebih jarang terjadi, benturan saja
ditambah kompresi sementara. Mekanisme ketiga, cedera gangguan, peregangan
dan robekan sumsum medula spinalis pada bidang aksialnya, terjadi dengan
menarik dua medula spinalis yang berdekatan. Terakhir, cedera laserasi/transeksi,
yang timbul melalui pecahan tulang yang tajam, dislokasi parah, dan cedera rudal
(Bennett et al., 2023). 
b. Cedera Sekunder

Cedera sekunder adalah serangkaian fenomena biologis yang dimulai dalam

beberapa menit dan berlanjut menjadi bakar diri selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan setelah cedera primer awal. Fase akut cedera sekunder dimulai
setelah Cedera Medula Spinalis dan melibatkan kerusakan vaskular,
ketidakseimbangan ionik, pembentukan radikal bebas, respons inflamasi awal,
dan akumulasi neurotransmitter (eksitotoksisitas). Fase subakut mengikuti, yang
meliputi demielinasi akson yang masih hidup, degenerasi Wallerian, remodeling
matriks, dan pembentukan bekas luka glial (Bennett et al., 2023). 

c. Respon Imun Cedera Medula Spinalis

Peradangan saraf dapat bermanfaat atau merugikan setelah Cedera Medula

Spinalis, memberikan titik waktu dan keadaan sel kekebalan. Tiga hari pertama
setelah Cedera Medula Spinalis, peristiwa inflamasi melibatkan perekrutan
mikroglia dan astrosit residen neutrofil yang lahir dari darah ke lokasi
cedera. Fase kedua, kira-kira tiga hari setelah cedera, mendaftarkan makrofag,
limfosit B dan T ke lokasi cedera. CD4+ helper T menjadi aktif oleh sel penyaji
antigen dan melepaskan sitokin yang kemudian merangsang sel B untuk
mensintesis dan melepaskan antibodi, yang memperburuk peradangan saraf dan
selanjutnya kerusakan jaringan. Peradangan saraf lebih kuat pada fase akut
Cedera Medula Spinalis.

Peradangan yang sedang berlangsung dapat bertahan dalam fase subakut dan
kronis, bahkan selama sisa hidup pasien. Komposisi sel inflamasi dan fenotipe
berubah sesuai dengan tahap peradangan dan sinyal yang ada di lingkungan mikro
cedera. Sel T, sel B, dan mikroglia/makrofag mampu memperoleh fenotipe pro-
regeneratif pro-inflamasi atau anti-inflamasi.

Gangguan akson saraf yang berjalan melalui saluran sumsum medula spinalis
menyebabkan hilangnya fungsi motorik dan sensorik di bawah tingkat
cedera. Pola kecacatan bergantung pada tingkat cedera dan saluran medula
spinalis mana yang terpengaruh. 
 Traktus spinotalamikus berjalan di dalam aspek anterior medula spinalis. Akson
saraf ini membawa informasi sensorik untuk rasa sakit dan suhu. Kerusakan pada
traktus ini menyebabkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu kontralateral. Saluran
kortikospinal berjalan dalam aspek lateral sumsum medula spinalis. Akson saraf
ini mengontrol fungsi motorik. Kerusakan pada saluran ini menyebabkan
kelemahan atau kelumpuhan ipsilateral. Di medula spinalis leher, akson yang
mengarah ke ekstremitas atas terletak dekat dengan pusat sumsum medula
spinalis.

Sebaliknya, akson yang mengarah ke ekstremitas bawah terletak di

pinggiran. Kolom dorsal berjalan dalam aspek posterior sumsum medula
spinalis. Saluran ini membawa informasi untuk sensasi taktil, proprioseptif, dan
getaran. Kerusakan pada traktus ini menyebabkan hilangnya sensasi taktil,
proprioseptif, dan getaran kontralateral (Bennett et al., 2023).

5. Manifestasi Klinis
Pada trauma medula spinalis komplit, daerah di bawah lesi akan kehilangan
fungsi saraf. Terdapat fase awal dari syok spinal, yaitu hilangnya reflek pada segmen
di bawah lesi, termasuk bulbokavernosus, kremasterika, kontraksi perianal (tonus
spinchter ani) dan reflek tendon dalam. Makin berat Cedera Medula Spinalis dan
makin tinggi level cedera, durasi syok spinal makin lama dan makin besar pula.
Fenomena ini terjadi sementara karena perubahan aliran darah dan kadar ion pada
lesi. Pada trauma medula spinalis tipe inkomplit, masih terdapat beberapa fungsi di
bawah lesi, sehingga prognosisnya lebih baik. Fungsi medula spinalis dapat kembali
seperti semula segera setelah syok spinal teratasi, atau fungsi kembali membaik
secara bertahap dalam beberapa bulan atau tahun setelah trauma (Hidayati et al.,
2018).
a. Gejala pada Sistem Pernapasan
Gejala dapat timbul sesuai dengan tingkat lesi pada myelum, pasien
dengan lesi di bawah C5 umumnya dapat bernapas spontan secara adekuat,
kecuali jika mereka memiliki permasalahan pernapasan sebelumnya. Pada trauma
 servikal dan torakal atas dapat menyebabkan paralisa otototot interkosta dan
hilangnya tonus otot pernapasan mendadak (Lee dan Thumbikat, 2015).
b. Gejala pada Sistem Otonom
Terutama terjadi pada lesi servikal dan torakal atas, karena hilangnya
fungsi saraf simpatis akibat kerusakan pada saraf simpatis, sehingga timbul
vasodilatasi perifer dan hipotensi (syok neurogenik), bradikardi berat dapat juga
terjadi. Hipotensi ortostatik terjadi karena hilangnya kontrol simpatis pada supra
spinal. Setelah terjadi trauma pada spinal cord, hipotalamus tidak dapat
mengontrol aliran darah pada kulit atau berkeringat, sehingga kemampuan untuk
menggigil hilang. Selain itu, dapat pula terjadi gangguan pada fungsi kandung
kemih dan usus serta gangguan ereksi (disfungsi ereksi).

6. Komplikasi

Menurut (Bennett et al., 2023) Cedera Medula Spinalis dikaitkan dengan banyak
komplikasi seperti infeksi saluran kemih, luka tekan, trombosis vena dalam,
disrefleksia otonom, dan nyeri kronis.

Disrefleksia otonom terjadi pada individu dengan Cedera Medula Spinalis pada atau
di atas level medula spinalis toraks 6 (T6). Kondisi ini sering bermanifestasi sebagai
hipotensi ortostatik. Gejala hipotensi ortostatik seringkali sulit diobati. Manajemen
simtomatik dengan pengikat perut, stoking elastis, obat vasokonstriktor perifer seperti
midodrine, dan mineralokortikoid seperti fludrokortison dapat membantu. Asupan
garam yang meningkat juga dapat membantu ekspansi volume dan membantu
mengendalikan gejala. Ada juga biaya tidak langsung yang signifikan melalui
mobilitas yang hilang, ketidakmampuan untuk bekerja, dan beban pengasuh yang
berat. Penyebab kematian yang paling umum adalah pneumonia dan sepsis.

7. Pengobatan/ Tatalaksana
a. Menurut (Bennett et al., 2023) Perawatan dimulai di lokasi cedera dan paramedis,
dan staf layanan medis darurat dapat memainkan peran penting dalam stabilisasi
sebelum dipindahkan ke rumah sakit. Imobilisasi dapat membantu mencegah
 memburuknya cedera yang ada. Dalam kasus trauma serius, segera atasi setiap
ancaman hidup atau cedera traumatis yang terjadi bersamaan.
Hipotensi dan syok akan memperburuk dampak Cedera Medula Spinalis yang ada
dan memperburuk kemungkinan pemulihan neurologis. Tindakan segera
diperlukan untuk menjaga pernapasan dan stabilitas hemodinamik. Dekompresi
bedah mungkin diperlukan jika memungkinkan untuk mengurangi tingkat
cedera. Prosedur ini membantu menstabilkan medula spinalis, mencegah nyeri,
mengurangi deformitas, memberikan kompresi dari disk hernia, bekuan darah,
atau benda asing. 
Pasien dengan Cedera Medula Spinalis paling baik dikelola di unit perawatan
intensif neurologis dengan keahlian dalam mengelola pasien tersebut. Unit trauma
khusus harus diidentifikasi dan ditunjuk untuk mentransfer dan merawat pasien
ini. 
Rehabilitasi merupakan bagian integral dari penyembuhan, dan pasien ini
memiliki hasil terbaik dengan terapi rehabilitasi intensif di bawah bimbingan ahli
fisioterapi, terapis fisik, dan terapis okupasi. Rehabilitasi akan dilanjutkan secara
rawat jalan setelah pasien siap untuk keluar dari unit rehabilitasi rawat inap.
Beberapa obat telah diuji coba untuk membantu meningkatkan hasil di Cedera
Medula Spinalis, tetapi hasilnya belum menunjukkan manfaat yang signifikan. Uji
coba dengan nimodipine, gacyclidine, thyrotropin-releasing hormone, riluzole,
gangliosides, minocycline, magnesium, faktor pertumbuhan fibroblast asam telah
dipelajari untuk melihat dampaknya terhadap perbaikan pada pasien dengan
Cedera Medula Spinalis. Pada saat ini, penelitian lebih lanjut diperlukan berkaitan
dengan agen ini, dan steroid dosis tinggi adalah andalan untuk pengobatan akut
Cedera Medula Spinalis.
b. Menurut (Hidayati et al., 2018) pemeriksaan pada pasien dengan cedera medula
spinalis yaitu dengan ABCs (Airway, Breathing, dan Circulation).
- Airway dengan perlindungan pada tulang servikal dapat langsung
dipasang hard collar atau kantung pasir pada kedua sisi kepala dengan
bagian dahi pasien difiksasi dengan taping melewati kantung-kantung dan
backboards. Soft collar tidak efektif untuk imobilisasi medula spinalis
 servikal. Alat bantu untuk membebaskan Airway dapat digunakan
(Nasopharyngeal Airway, Oropharyngeal Airway, dan Endotracheal
Tube). Bila diperlukan, dapat dilakukan prosedur Cricothyroideotomy.
- Breathing, diberikan oksigenasi terbaik yang kita punya dengan target
tidak terjadi distress napas dengan target Respiratory Rate (12–20 kali per
menit) dan tidak terjadi hipoksia (saturasi oksigen di atas 94%). Alat bantu
pernapasan yang dapat digunakan mulai dari nasal canule (O2 4 liter per
menit), simple mask (O2 6–8 liter per menit), masker dengan reservoir
(O2 10 liter per menit), dan ventilator mekanik.
- Circulation, Mean Arterial Pressure (MAP) dipertahankan minimal 80
mmHg dengan harapan Cerebral Perfusion Pressure (CPP) tetap di atas 50
mmHg. Beri oksigen bila ada keadaan sesak, beri cairan infus 2 line untuk
mencegah terjadinya syok.
- Imobilisasi
Tindakan imobilisasi harus sudah dimulai dari tempat kejadian/
kecelakaan sampai ke unit gawat darurat. Hal pertama yang dilakukan
pertama adalah imobilisasi dan menstabilkan leher dalam posisi normal
dengan menggunakan cervical collar (hard collar). Leher dicegah agar
tidak terputar (rotation). Pasien dibaringkan dalam posisi terlentang
(supine) pada tempat atau alas yang keras.
- Steroid
Menurut National Acute Spinal Cord Injury Studies (Nacedera Medula
Spinaliss-2) Dan Nacedera Medula Spinaliss-3, pasien dewasa dengan
trauma akut nonpenetrating yang mengalami Cedera Medula Spinalis
dapat diterapi dengan methylprednisolon segera, saat diketahui mengalami
Cedera Medula Spinalis. Onset kurang dari 3 jam diberikan bolus IV
dengan dosis 30 mg/kg/BB, dilanjutkan dengan infus dosis 5,4
mg/kgBB/jam yang diberikan selama 24 jam apabila onset di antara 3–8
jam, maka infus diberikan dengan durasi lebih lama yakni selama 24–48
jam. Untuk trauma dengan onset di atas 8 jam, Nacedera Medula Spinaliss
tidak merekomendasikan penggunaan steroid. Karena pemberian
 methyprednisolone 8 jam pascatrauma memberikan hasil pengobatan yang
lebih buruk dibandingkan plasebo. Methylprednisolone dosis tinggi
memiliki efek samping berupa perdarahan gastrointestinal, pneumonia,
sepsis, ulkus peptik, dan hiperglikemia. Penelitian menunjukkan akan
terjadi pemulihan motorik dan sensorik dalam 6 minggu, 6 bulan, dan 1
tahun pada pasien yang menerima methylprednisolone.

8. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Bennett et al., 2023) Pemeriksaan penunjang sangat penting untuk
mengidentifikasi cedera secara akurat. Ada beberapa pemeriksaan penunjang bagi
Cedera Medula Spinalis, diantaranya :
a. Radiografi polos telah digunakan secara tradisional, namun dengan kemajuan
teknologi dan sensitivitas yang buruk dengan radiografi polos, computerized
tomography (CT atau CAT scan) telah diganti sebagai skrining awal untuk
mengidentifikasi kelainan tulang seperti patah tulang. CT dapat mengungkapkan
patah medula spinalis dan meningkatkan kecurigaan untuk Cedera Medula
Spinalis.
b. Magnetic resonance imaging (MRI) diperlukan untuk menilai secara akurat
tingkat cedera pada sumsum medula spinalis itu sendiri. MRI dapat membantu
dengan prognostikasi, dan beberapa skor klinis menggunakan ini untuk
memprediksi prognosis.  Temuan Cedera Medula Spinalis awal yang terlihat pada
MRI meliputi kompresi sumsum medula spinalis, memar sumsum medula
spinalis, edema sumsum medula spinalis, transeksi sumsum medula spinalis,
perdarahan sumsum medula spinalis, dan penonjolan ligamentum
flavum. Temuan subakut termasuk edema sumsum medula spinalis, mielopati
menaik progresif subakut, dan syrinx.  

9. Pencegahan dan Pendidikan Pasien

Cedera Medula Spinalis sangat menegangkan dan membebani pasien dan
keluarga. Pendidikan pasien harus menjadi bagian penting dari manajemen klinis
pasien dengan kondisi ini. Konseling diperlukan mengenai prognosis, komplikasi, dan
 hasil. Kelompok pendukung dapat membantu mengelola masalah seperti kecemasan,
frustrasi, kesepian, dan depresi. Pasien harus menerima nasihat tentang diagnosis dan
prognosis. Pusat pencegahan dapat membantu mengurangi faktor yang menyebabkan
cedera traumatis seperti peningkatan keselamatan kendaraan bermotor, pengendalian
senjata, dan program sosial yang ditujukan untuk pencegahan kekerasan (Bennett et
al., 2023).

10. Meningkatkan Hasil Tim Perawatan Kesehatan

Menurut (Bennett et al., 2023) Setelah seorang pasien menderita Cedera Medula
Spinalis, kualitas hidup dan harapan hidup mereka bergantung pada perawatan yang
terkoordinasi dengan baik antara tim perawatan kesehatan
interprofessional. Pendekatan tim sangat ideal untuk membantu mengurangi banyak
komplikasi yang dapat diakibatkan oleh Cedera Medula Spinalis :

 Evaluasi oleh ahli bedah saraf pada saat cedera dapat membantu meminimalkan
tingkat cedera awal.

 Asuhan keperawatan dapat mencegah terjadinya infeksi saluran kemih terkait

kateter, luka tekan, dan pneumonia aspirasi.

 Terapis fisik dan okupasi dapat membantu memaksimalkan tingkat fungsi pasien.

 Pekerja sosial dapat mengoordinasikan layanan disabilitas dan penggantian biaya.

 Seorang psikiater harus tersedia untuk membantu pasien dengan depresi, yang
umum terjadi setelah Cedera Medula Spinalis.

 Spesialis manajemen nyeri dapat membantu mengelola masalah berkelanjutan

dengan nyeri kronis.

Referensi:

Bennett, J., Das, J. M., & Emmady, P. D. (2023). Spinal Cord Injury. StatPearls Publishing LLC.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560721/?report=reader#_NBK560721_pubdet_
Hidayati, A. N., Alfian, M. I. A. A., & Rosyid, A. N. (2018). Gawat Darurat Medis Dan Bedah.
In Rumah Sakit Universitas Airlangga (Vol. 8, Issue 1). Airlangga University Press.
adm@aup.unair.ac.id