CASE REPORT SESSION

DEPRESI DENGAN GEJALA PSIKOTIK

SUB KELOMPOK C-1

Mayang Komala P.S (4151111055)
Ardilla Danillia S (4151111056)
Raynaldy Budhy P (4151111057)
Iffan Soffyan I (4151111058)

Preceptor :
Arlisa Wulandari, dr., SpKJ, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
2012
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Arif Farirudin
Nama Kecil : Arif
No. Med. Rec : 09284950
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 25 tahun
Alamat : Alamat : Kampung Kubangbuleud/Sukaratu RT/RW 05/02
Kecamatan Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya
Telepon : 085285082112
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Penghasilan/bulan : 1.000.000
Tanggal Datang : 1 Agustus 2012

Keterangan diperoleh dari

Nama : Mumu Bin H.
Alamat : Kampung Kubangbuleud/Sukaratu RT/RW 05/02
Kecamatan Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya
Hubungan : Ayah kandung
Sifat Perkenalan : Akrab
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

Keluhan Utama :
Murung
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien diantar ayahnya ke poliklinik jiwa RS Dustira dengan keluhan utama
murung. Sejak 3 tahun yang lalu pasien sering terlihat murung. Pasien sebelumnya
dijanjikan untuk dikirim ke Jepang untuk dipekerjakan disana. Tetapi, dikarenakan
pasien sakit saat seleksi dan adanya krisis di Jepang, keberangkatan pasien ke Jepang
dibatalkan.
Pasien mengaku, semenjak keberangkatannya ke Jepang dibatalkan, pasien
menjadi sulit tidur. Keluhan sulit tidur terjadi saat masuk tidur atau terbangun tengah
malam dan sulit untuk tidur kembali.
Setiap hari pasien masih tetap bekerja namun menjadi tidak terlalu
bersemangat. Pasien mengaku nafsu makannya menjadi menurun sehingga menurut
ayahnya pasien menjadi lebih kurus dari sebelumnya.
Selain itu, pasien sering mendengar suara-suara cekikikan dan suara orang
menangis. Dalam satu hari, pasien dapat mendengar suara tersebut lebih dari satu
kali. Pasien juga mengeluh sering mencium bau-bau amis baik di tempat kerja,
maupun di rumahnya.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Keluhan pertama kali muncul pada tahun 2009 setelah pasien gagal berangkat
kerja ke Jepang. Setelah kejadian tersebut pasien menjadi sering murung dan tampak
sedih. Perilaku pasien tidak membuat orang tua pasien segera membawanya ke dokter
untuk konsultasi mengenai keadaan anaknya tersebut karena ayah pasien menganggap
anaknya hanya sedih biasa.
Pada akhir tahun 2011, pasien mulai terlihat ketawa cekikian sendiri, saat
ditanya oleh ayahnya pasien mengaku tertawa karena ingat masa lalunya. Sejak saat
itu, pasien rutin dibawa berobat ke poli jiwa RS Dustira.
Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami pasien, sebelumnya pasien tidak
memiliki riwayat sakit serupa. Riwayat di keluarga yang sakit serupa disangkal,
riwayat penyakit berat pada masa kanak-kanak disangkal, riwayat trauma pada kepala
tidak ada, riwayat operasi di kepala tidak ada, riwayat minum alkohol dan obat-
obatan terlarang tidak ada.

Kepribadian Sebelum Sakit :

Pasien termasuk orang yang mudah bergaul, ceria, sering bersosialisasi
dengan lingkungannya, dan tidak mudah marah. Apabila ada masalah, pasien selalu
menceritakan kepada orang tuanya.

Riwayat Keluarga :
Orang yang tinggal dengan pasien saat ini :
No Nama L/P Usia (th) Kesehatan Hubungan Status marital
1. Tn. Mumu L 58 Sehat Ayah Menikah
2. Ny. Mulyati P 48 Sehat Ibu Menikah

 Hubungan pasien dengan keluarganya baik.

 Keadaan sosioekonomi pasien cukup.
 Hubungan pasien paling dekat dengan ibunya, namun sejak bekerja di
Tanggerang dengan ayahnya, pasien lebih dekat dengan ayahnya.

Riwayat Hidup Penderita :

 Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara
 Riwayat prenatal dan postnatal pasien normal
 Masa kanak-kanak dan remaja dilewati pasien dengan normal seperti teman
temannya
 Hubungan pasien dengan teman-temannya terjalin baik
 Hubungan pasien dengan orang tua, kakaknya baik.

Status Fisikus :
  Keadaan umum : kompos mentis
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Respirasi : 20 x/menit
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36,5o C
 Keadaan gizi : cukup
 Bentuk tubuh : atletikus
 Kulit : tidak dilakukan pemeriksaan status dermatologikus
 Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung :t.a.k
Telinga :t.a.k
Mulut :t.a.k
 Leher : KGB tidak teraba
 Thoraks : bentuk dan gerak simetris
Jantung : BJ I-II murni reguler
Paru-paru : VBS kanan=kiri
 Abdomen : datar lembut, Bising usus normal, nyeri tekan tidak ada
Hepar, lien tidak teraba
Ruang traube kosong
 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
 Ektremitas : t.a.k
 Keadaan susunan saraf pusat : motorik baik

Status Psikikus :
Roman muka : murung
Kontak/rapport : ada/adekuat
Kesadaran : kompos mentis
Orientasi : tempat, waktu, dan orang kesan tidak terganggu
Perhatian : tidak muah dialihkan
Persepsi : halusinasi dengar (+), halusinasi cium (+), ilusi (-)
Ingatan : masa kini : tidak terganggu
Masa dulu : tidak terganggu
Daya ingat : tidak terganggu
Daya ulang : tidak terganggu
Paramnesia : tidak ada
Hyperamnesia : tidak ada
Intelegensia : sesuai dengan usia
Pikiran : bentuk pikiran : kurang realistik
jalan pikiran : koheren
isi pikiran : waham (-)
Organisasi berpikir : DPB (-)
Decorum : Sopan santun : cukup
Cara berpakaian : cukup
Kebersihan : Cukup
Kematangan jiwa : matur
Tingkah laku : normoaktif
Bicara : menjawab dengan lambat
Emosi : mood : depresif
Afek : appropiate (serasi)

Psikodinamika
Premorbid :
Pasien lahir dari keluarga yang utuh dan harmonis dengan kondisi ekonomi
yang cukup. Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien menunjukkan
pribadi yang baik, ceria, mudah bersosialisasi dan tidak mudah marah. Pasien juga
terbuka untuk menceritakan masalahnya kepada orang lain. Pasien juga tidak
memiliki masalah dengan bidang akademik dan mampu mencapai pendidikan tinggi
di perguruan tinggi. Mental mekanisme yang digunakan yaitu supresi.
Durante morbid :
Sejak pasien sakit, pasien sering murung, sulit tidur, tidak bersemangat dalam
bekerja, nafsu makan berkurang, merasa tertekan, sering mendengar suara-suara
cekikikan, suara orang menangis. Dan sering mencium bau-bau amis baik di tempat
kerja, maupun di rumahnya.

Status present :
Saat diperiksa pasien tampak murung dan lambat dalam menjawab
pertanyaan. Namun lama kelamaan saat proses anamnesis pasien menjadi sedih dan
ragu-ragu dalam menjawab pertanyaan.

Diagnosis multiaksial
Aksis I Gangguan klinik : F323. Episode Depresi Berat dengan gejala
psikotik
Diagnosa banding : F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini
depresif berat dengan gejala psikotik
F34.1 Distimia
Kondisi lain yang menjadi focus perhatian klinis : tidak ada
diagnosis
Aksis II Gangguan kepribadian : tidak ada diagnosis
Retardasi mental : tidak ada diagnosis
Aksis III Kondisi medik umum : tidak ada diagnosis
Aksis IV Masalah psikososial dan lingkungan : tidak ada diagnosis
Aksis V GAF Scale : 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

Pengobatan
Somatoterapi : Anti depresan  Fluoxetin 10 mg 2x1
Anti psikotik  Clozapin 2mg
Psikoterapi : Dukungan keluarga
Rehabilitasi :-
Terapi lain :-

Usul Pemeriksaan
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan urine rutin
 Pemeriksaan HDRS
 Pemeriksaan SGOT / SGPT

Prognosa
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia

PEMBAHASAN
Faktor presipitasi :
 Keinginan untuk bekerja diluar negeri yang tidak tercapai.

Faktor predisposisi :
 Laki-laki usia dewasa muda, belum menikah, bekerja tidak sesuai dengan
keinginan, anak terakhir.

Keluhan yang ditemukan pada pasien :

1. Sering murung
T ; Kenapa kesini, Pak?
J : Ya gitu. Murung, kata orang lain mah.
T: Apa yang menyebabkan bapak murung?
J: Ya semenjak batal kerja ke Jepang aja.
2. Sulit tidur
T : Selain itu apa ada keluhan lain ?
J : Saya menjadi sulit tidur
T: Sulit tidurnya bagaimana pak ?
J: Ya gitu dok. Susah kalo mau tidur, sama suka kebangun malem-malem, dok.
T: Kalau sekarang masih, Pak?
J ; Masih, tapi kadang-kadang aja sekarang mah.
3. Nafsu makan berkurang
T : Bagaimana nafsu makan bapak saat ini ?
J ; Saya sering tidak mau makan, tidak ada nafsu makan
4. Malas melakukan aktifitas
T : Bapak sekarang bekerja tidak ?
J : Iya, bekerja.
T : Bagaimana pekerjaan bapak setelah ada masalah ini?
J: Ya jadi males aja. Lagian kejadiannya sebelum saya kerja.
5. Halusinasi Dengar, Halusinasi Cium
 T : Bapak suka denger-denger suara atau ngelihat sesuatu yang orang lain nggak
bisa lihat ?
J : Iya, dok. Saya suka denger-denger suara kaya di tivi-tivi.
T: Suara apa, Pak ?
J : Ya gitu deh, dok. Suara orang cekikikan sama suara nangis.
T : Emang siapa Pak, yang cekikikan ? laki-laki atau perempuan ?
J : Ya perempuan dok. Kaya di tivi-tivi.
T : Terus ngerasa ada apa lagi, Pak ?
J : Saya suka nyium bau-bau amis gitu, dok.
T : Itu suara sama bau yang lain tahu nggak?
J : Nggak, dok.

Kriteria Diagnosis

Diagnosis
F 32.3. Episode Depresi Berat dengan gejala psikotik

Menurut PPDGJ-III :
F32 Episode Depresif
 Gejala Utama
 Afek depresif
 Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
 Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan
menurunnya aktivitas.
 Gejala lainnya
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik
 e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan berkurang
 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode
lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung
cepat.
F 32.2 . Episode Depresi Berat tanpa gejala psikotik
 Semua gejala-gejala utama depresi harus ada.
 Ditambah sekurang-kurangnya empat dari gejala lainnya dan beberapa
diantaranya harus berintensitas berat.
 Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien tidak mau/tidak mampu untuk melaporkan banyak
gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh
terhadap episode depresi berat masih dapat dibenarkan.
 Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu,
akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2
minggu.
 Saat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan, atau urusan rumah tangga kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
F 32.3 Episode Depresi Berat dengan gejala psikotik
 Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F 32.2 tersebut di atas.
 Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan
ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien
merasa bertanggungjawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik
biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau
daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada
stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi
atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).
F31.5 Gangguan Afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala
psikotik
Untuk menegakkan diagnosis pasti :
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
dengan gejala psikotik (F 32.3) dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau.

Penatalaksanaan
Farmakoterapi
1. Anti depresan
 Trisiklik (TCA) : Amitriptilin (75-150 mg/hari), Imipramin ( 75-150
mg/hari).
 SSSRI : sentralin (50-150 mg/hari), Fluvoxamin (50-100 mg/hari), Fluxentin
(20-40 mg/hari), Paroxentin (20-40 mg/hari).
 MAOI : Moclobemide (300-600 mg/.hari)
 Atypical : mianserin (30-60 mg/hari), Trazodon ( 75-150 mg/hari),
Maprotilin (75-150 mg/hari dosis terbagi).
2. Anti Psikotik
Typical
 Phenothiazine :
Rantai Aliphatic : Chlorpromazine (150-600mg/hari)
Rantai Piperazine : Perphenazine (12-24mg/hari)
Trifluoperazine (10-15mg/hari)
Fluphenazine (10-15mg/hari)
Rantai Piperidine : Thioridazine (150-300mg/hari)
 Butyrophenone : Halloperidol (5-15mg/hari)
 Diphenil-butil-piperidine : Timozide (2-4mg/hari)
Atypical
 Benzamide : Sulpiride (300-600mg/hari)
 Dibenzodiazepin : Clozapine (25-200mg/hari)
Olanzapine (10-20mg/hari)
Quetiapine (50-400mg/hari)
Zotepine (75-100mg/hari)
 Benzisoxazole : Risperidone (2-6mg/hari)
Aripripazole (10-15mg/hari)

Prognosis
Indikasi prognosis baik :
1. Episode ringan
2. Tidak ada gejala psikotik
3. Singkatnya waktu rawat inap
4. Indikator psikososial meliputi : memiliki teman akrab semasa remaja,
fungsi keluarga stabil, 5 tahun sebelum sakit fungsi sosial baik
5. Tidak ada komorbiditas dengan gangguan psikiatri lain
6. Tidak lebih dari sekali rawat inap dengan depresi berat
7. Onsetnya awal pada usia lanjut
Indikasi prognosis buruk :
1. Depresi berat bersamaan dengan distimik
2. Penyalahgunaan alcohol dan zat lain
3. Ditemukan gejala gangguan cemas
4. Ada riwayat lebih dari sekali episode depresi sebelumnya