TUGAS TAMBAHAN

DISKUSI KELOMPOK 6

Disusun Oleh

Regina Grace (I1011141002) Veren Evelyn C (I101181065)

Latifah Rahmawati B (I1011171063) Muhammad Riyadi P (I1011181068)
Tasya Fathia Zhafira (I1011181013) Saffana Fadhilla (I1011181074)
Marvin Lionel (I1011181015) Glorie Hosiana (I1011181080)
Ahmad Zaky H (I1011181030) Teofilus Sintan (I1011181102)
Vella Violeta (I1011181045)

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019
1. Vankomisin

a. Definisi 1

Vankomisin (VCM) adalah antibiotik glikopeptida trisiklik yang diproduksi

oleh Streptococcus orientalis. Vankomisin diindikasikan untuk melawan infeksi
parah yang disebabkan oleh bakteri Gram-positif, terutama dengan munculnya
MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus), pneumokokus yang resisten
terhadap penisilin. Selain itu, vankomisin diindikasikan untuk perawatan pasien
yang alergi terhadap penisilin dan sefalosporin. Vancomycin juga untuk
mengobati infeksi usus yang disebabkan oleh bakteri Clostridium difficile (C.diff),
seperti diare, nyeri perut, dan radang usus dengan menekan pertumbuhannya.
Obat ini tidak dapat diserap oleh tubuh dan tidak dapat digunakan untuk
pengobatan infeksi bakteri pada organ tubuh lainnya.1

b. Mekansime

Vankomisin adalah antibiotik glikopeptida yang memberikan efek

bakterisidal dengan menghambat polimerisasi peptidoglikan di dinding sel bakteri.
Dinding sel bakteri mengandung lapisan peptidoglikan kaku yang memiliki
struktur ikatan silang yang terdiri dari polimer panjang asam N-asetilmuramat
(NAM) dan N-asetilglukosamin (NAG). Vankomisin menghambat ikatan silang
D-alanyl D- alanine, sehingga mencegah sintesis dan polimerisasi NAM dan NAG
di dalam lapisan peptidoglikan. Penghambatan ini melemahkan dinding sel bakteri
dan akhirnya menyebabkan kebocoran komponen intraseluler, yang
mengakibatkan kematian sel bakteri serta hanya aktif melawan bakteri gram
positif.2
Vankomisin ini menghambat sintesis dinding sel pada tahap selanjutnya
sehingga mempengaruhi bakteri pemecah. Sasaran kegiatan mereka adalah
monomer murein, yang merupakan prekursor peptidoglikan. Monomin murein
ditambahkan ke peptidoglikan dengan transglikosilasi diikuti oleh transpeptidasi.
Vankomisin berikatan dengan bagian d-ala-d-ala monomer, kemudian monomer
melintasi membran sel. Kompleks ini mengarah ke perubahan konformasi yang
menghambat glikosiltransferase yang mengarah pada penghambatan
penggabungan monomin murein ke rantai peptidoglikan yang sedang tumbuh dan
mencegah transpeptidasi lebih lanjut dengan akibat dari terganggunya sintesis
dinding sel.3

2. Vancomycin-resistant enterococci (VRE)

a. Definisi

Vancomycin-resistant Enterococcus, atau vancomycin-resistant enterococci

(VRE), adalah strain bakteri dari genus Enterococcus yang resisten terhadap
antibiotik vankomisin.4 Vancomycin-resistant enterococci (VRE) merupakan
masalah kesehatan utama di berbagai negara. VRE yang merupakan cadangan
(reservoir) glycopeptide resistance dianggap dapat menjangkit ke manusia melalui
persentuhan (kontak) dengan binatang atau memakan (konsumsi) daging.
Walaupun E. faecalis lebih sering terjadi infeksi di manusia, tetapi vancomycin
resistance lebih sering ditemui di isolat E. faecium. VRE merupakan patogen pada
populasi imunokompromis terutama penderita yang mendapatkan berbagai
antibiotik dan menjalani rawat inap yang lama. Terdapat enam tipe glycopeptide
resistance yang dilaporkan mengenai enterococcus yaitu VanA, VanB, VanC,
VanD, VanE dan VanG. VRE merupakan salah satu penyebab infeksi nosokomial
dan kerentanannya (kemampuan resistensinya) dapat berpindah antar organisme
atau spesies lainnya. Untuk itu kebijakan pengendalian infeksi (infection control)
dan panduan pemberian antibiotik sangat penting diterapkan untuk mengendalikan

penyebaran VRE dan organism yang rentan (resisten) terhadap berbagai obat.5

b. Epidemiologi

Pada tahun 2004, mulai terjadinya perkembangan dimana Staphylococcus

aureus menjadi resisten terhadap antibiotik vancomycin. Isolasi terhadap VRSA
diteliti lebih lanjut di New York sebagai isolasi ketiga terhadap VRSA (dimana
isolasi VRSA pertama dilakukan di tahun 2002 di Michigan). Vancomycin
Resistant Enterococci menjadi akibat dalam persentase 28% dari perawatan
intensif yang mengalami resistensi. Dalam control infeksi VRE, penemuan khusus
yang berhasil
ditemukan di Belanda dalam mengontrol tidak hanya VRE namun MRSA dan
Gentamycin resistant gram negative bacilli (GGNB). Banyak cara yang dilakukan
untuk mengatasi wabah VRE adalah dengan menggunakan kuasa tenaga
kesehatan dalam menjaga agar kondisi rumah sakit tidak tersebar oleh bakteri-

bakteri tersebut.6 Mayoritas infeksi VRE disebabkan oleh flora endogen pasien
dimana dalam perawatan akut, VRE dapat tertular akibat kontak langsung ataupun
tidak langsung dari alat-alat yang terkontaminasi VRE atau dalam kolonisasi
sementara pada bagian tubuh petugas kesehatan.7

c. Penyebab

Para ahli mengatakan kasus langka ini disebabkan oleh penggunaan

berlebihan antibiotik tingkat tinggi seperti vankomisin, dokter sering
menggunakan obat ini jika pasien sudah gagal menggunakan obat lain. Akibat
penggunaan yang berlebihan, maka bakteri menjadi kebal atau mampu bertahan
dengan serangan vankomisin. Obat ini biasanya digunakan untuk membantu
melindungi pasien yang lemah atau ginjalnya tidak berfungsi dari serangan infeksi
bakteri.8 Penggunaan antibiotik adalah salah satu faktor risiko paling penting
untuk terjadinya VRE. Agen antimikroba spesifik seperti piperasilin / tazobaktam
atau ceftriaxone atau kelompok antimikroba seperti glikopeptida, sefalosporin
generasi ketiga dan fluoroquinolon telah ditemukan dikaitkan dengan peningkatan

prevalensi VRE.9 Meskipun paparan glikopeptida tidak mempromosikan

munculnya VRE melalui mutasi genetik pada masing-masing pasien, mungkin
memfasilitasi pemilihan VRE usus Pada langkah kedua, penggunaan agen
antimikroba spesifik lebih lanjut mempengaruhi keseimbangan mikroba yang
mengarah ke kolonisasi kepadatan tinggi dengan VRE pada tingkat yang dapat
dideteksi. Pasien yang terpapar VRE terhadap agen antimikroba akan melawan
aktivitas bakteri Gram-negatif atau dengan aktivitas anti-anaerob sehingga
menyebabkan peningkatan cepat kepadatan VRE usus, sedangkan penghentian
antibiotik ini menurunkan kepadatan VRE.
d. Faktor Resiko

Antara Februari 2006 dan Maret 2010, total 30 pasien di ICU diidentifikasi
dengan kolonisasi atau infeksi VRE. Mereka secara acak dicocokkan dengan 60
kontrol. Pencocokan dilakukan dengan tabel menunjukkan karakteristik kasus dan
kontrol. Sebagai hasil dari proses pencocokan, distribusi kasus dan kontrol serupa
dalam hal usia, jenis kelamin.16

Kasus pasien lebih cenderung mengalami kegagalan multiorgan saat masuk

ICU (33% berbanding 12%, P = 0,03), lebih mungkin memiliki gagal ginjal kronis
yang mendasari (43% berbanding 15%, P <0,01), menerima hemodialisis (37%
berbanding 18%, P = 0,05), atau menerima prosedur kontras GI (17% berbanding
2%, P = 0,03). kasus pasein lebih mungkin menerima agen antimikroba dalam 3
bulan sebelum masa studi (69% berbanding 20%, P <0,01) terutama vankomisin,
metronidazol, kuinolon, dan piperasilin-tazobaktam. Berada di agen kemoterapi
diamati pada 10,7% dari VRE-positif versus 1,6% dari pasien VRE-negatif (nilai P
= 0,09). Yang menarik, ditemukan bahwa terletak di ruang berisiko tinggi (teman
sekamar pasien yang dijajah atau terinfeksi VRE) terlindungi. Analisis multivariat
menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik sebelumnya merupakan penentu
independen untuk akuisisi VRE (P = 0,026)

Studi kami menunjukkan data yang serupa mengenai paparan sebelumnya

terhadap vankomisin, metronidazol, piperasilin-tazobaktam, dan kuinolon sebagai
faktor risiko utama untuk pengembangan VRE. Sangat menarik untuk dicatat
bahwa berada di ruang ICU risiko tinggi (teman sekamar pasien yang dijajah atau
terinfeksi VRE) adalah pelindung. Temuan ini dapat dijelaskan dengan tindakan
pencegahan isolasi ketat yang dilakukan dalam pengaturan ini. Namun, telah
ditunjukkan sebelumnya bahwa teman sekamar pasien yang diidentifikasi terjajah
atau terinfeksi VRE berada pada risiko substansial menjadi terjajah, dengan tingkat
risiko meningkat pada pasien yang lebih tua dan lebih lemah.16 Pengetikan
molekuler dari isolat dari wabah ini mengungkapkan bahwa VRE dominan terdiri
dari 20 VanB, lima VanA, dan satu isolat tipe VanA / VanB, yang cenderung jatuh
ke dalam dua kelompok genetik yang dapat diidentifikasi secara fenotipik oleh
kerentanan mereka terhadap tetrasiklin.17

Kesimpulannya, faktor-faktor yang terkait dengan akuisisi VRE sering

kompleks, dapat dikacaukan oleh variabel lokal, dan mungkin berbeda tergantung
pada apakah pasien memperoleh VRE melalui transmisi nosokomial atau dengan
kemunculan in vivo primer (misalnya, transfer gen ke enterococci yang sebelumnya
rentan). ). Selain itu, VRE tampaknya tidak umum di Arab Saudi. Penelitian kami
menunjukkan bahwa kontrol infeksi yang ketat dan prosedur isolasi efektif dalam
mengendalikan transmisi VRE yang terkait dengan layanan kesehatan, karena
ditunjukkan bahwa berada di ruang berisiko tinggi (ruang pasien sebelumnya yang
dijajah atau terinfeksi VRE) adalah pelindung. Pengamatan ini kemungkinan terkait
dengan pembersihan pasca-pembuangan yang lebih waspada dan desinfeksi kamar-
kamar ini. Salah satu batasan penelitian adalah ukuran sampel yang kecil, tetapi
VRE tidak umum di Arab Saudi.

e. Mekanisme resistensi

Enterococci dikenal sebagai bakteri yang mudah menyebabkan terjadinya

resistensi, dikarenakan oleh kekentalan genom yang memanfaatkan plasmid,
transposon, dan urutan insersi yang memfasilitasi penyebaran resistensi.
Enterococci memiliki resistensi tingkat rendah dalam β-laktam dikarenakan
protein yang mengikat penisilin. Kebanyakan enterococci toleran terhadap
aktivitas bakterisida beta lactam, menyebabkan enterococci bakteriostasis,
Tingginya resistensi beta lactam di enterococci umumnya disebabkan oleh 2 hal
yaitu, produksi PBP5 atau produksi beta lactamase. Dalam resistensi VRE
terhadap aminoglikosida, enterococci secara umum resisten terhadap kadar rendah
aminoglikosida karena adanya penurunan permeabilitas seluler pada agen namun
dapat diatas dengan penambahan zat aktif pada dinding sel seperti pada beta
lactam, meningkatkan masuknya aminoglikosida ke dalam sel. Pada glikopeptida,
dinding sel tersusun atas peptidoglikan terbentuk ketika precursor pentapeptide
dinding sel yang berakhir pada d-ALA yang mentranslokasikan dari sitoplasma,
masuk ke peptidoglikan, menciptakan transglikosasi, membentuk ikatan silang
dan memperkuat dinding sel. Resistensi glikopeptida muncul ketika precursor
pentapeptide rendah d-ALA dan d-LAC.10
Terdapat lima fenotip dalam resistensi Vancomisin yaitu VanA,
VanB,VanC, VanD dan VanE. Resistensi pada fenotip tersebut terjadi dimediasi
oleh masuknya gen asing yang sebelumnya tidak ditemukan di dalam
Enterococcus. Berdasarkan hasil penelitian molekuler dibuktikan bahwa resistensi
Vancomisin diekspresikan oleh adanya kehadran gen VanA pada transposon atau
loncatan elemen genetik Tn1546 sedangkan isolat VanB memiliki kemampuan
menginduksi pola resistensi terhadap Vancomisin dan antibiotika generasi baru.
Mekanisme terjadinya resistensi Enterococcus terhadap golongan glikopeptida
karena ekspresi gen VanA mengakibatkan tidak normalnya sintesis terminasi
prekursor peptidoglikan yang seharusnya D-Ala-D-Ala menjadi D-Ala-D-laktat. 11
Kondisi normal sintesis peptidoglikan dalam enterococci, dua molekul D-alanin
bergabung oleh enzim ligase untuk membentuk D-Ala-D-Ala yang selanjutnya
ditambhkan ke UDP-N-acetylmuramyl-tripeptide untuk membentuk UDP-N-
acetylmuramyl- pentapeptide. UDP-N-acetylmuramyl-pentapeptide ketika
dimasukkan ke dalam peptidoglikan yang baru (transglikosilasi) memungkinkan
terjadinya pembentukan jembatan silan (transpeptidasi) dan berkontribusi pada
kekuatan lapisan peptidoglikan. Vancomisin berikatan dengan afinitas tinggi pada
D-Ala-D-Ala terkecil dari unit prekursor pentapeptide sehingga memblokir
tambahan dari mereka ke rantai peptidoglikan yang tumbuh dan mencegah
pengikatan silang berikutnya.11

f. Bakteri

Bakteri yang terlibat dalam VRE ini adalah bakteri dari genus Enterococcus.
Bakteri yang termasuk Enterococci adalah Enterococcus faecium dan
Enterococcus faecalis.12

g. Uji Resistensi

VanA-resistensi enterococcal terhadap vankomisin dan teicoplanin; diinduksi

pada paparan agen ini. VanB-resistensi enterococcal tingkat rendah; diinduksi oleh
vankomisin, tetapi strain mungkin tetap rentan terhadap teicoplanin. VanC-paling
tidak penting  secara klinis; enterococci hanya resisten terhadap vankomisin. 13
Resistensi terhadap antibiotik dapat diukur dengan menggunakan metode
sebagai berikut:13

a. Metode Dilusi

Metode ini terdiri dari dua teknik pengerjaan yaitu teknik dilusi
perbenihan cair dan dilusi agar yang memiliki tujuan untuk menentukan
 aktivitas antimikroba secara kuantitatif. Antimikroba dilarutkan kedalam media
agar atau kaldu yang selanjutnya ditanami bakteri yang akan dites. Setelah
diinkubasi dalam waktu 24 jam, konsentrasi terendah yang dapat menghambat
pertumbuhan bakteri disebut dengan MIC (minimal inhibitory concentration).
Secara umm untuk menentukan MIC pengenceran antimikroba konsentrasi
diturunkan setengahnya. Konsentrasi terendah yang menunjukkan hambatan
pertumbuhan dengan jelas dilhat secara visual dan otomatis disebut dengan
konsentrasi daya hambat minimum.

b. Metode Difus

Kertas cakram yang telah dibubuhkan sejumlah antimikroba ditempatkan

pada media yang telah ditanami organisme yang akan diuji dengan merata.
Tingginya konsentrasi dari antimikroba ditentukan oleh difusi dari kertas cakram
dan pertumbuhan organisme uji yang dihambat penyebarannya sepanjang difusi
antimikroba (terbentuknya zona jernih disekitar cakram) sehingga bakteri
tersebut merupakan bakteri yang sensitif terhadap antimikroba. Ukuran zona
jernih tergantung dari kecepatan difusi antimikroba, derajat sensitifitas
mikroorganisme dan kecepatan pertumbuhan bakteri.

h. Pencegahan

Jika seorang pasien atau seseorang dalam rumah tangga mereka memiliki
VRE, berikut adalah beberapa hal yang dapat mereka lakukan untuk mencegah
penyebaran VRE, yaitu: 14

1. Jaga kebersihan tangan mereka. Selalu cuci tangan sampai bersih setelah
menggunakan kamar mandi dan sebelum menyiapkan makanan, serta
sebelum makan. Bersihkan tangan mereka setelah kontak dengan orang yang
memiliki VRE. Cuci dengan sabun dan air (terutama bila terlihat kotor) atau
gunakan pembersih tangan berbahan dasar alkohol.
2. Area rumah yang sering dibersihkan, seperti kamar mandi, yang mungkin
terkontaminasi oleh VRE.
3. Pakailah sarung tangan jika tangan dapat menyentuh cairan tubuh yang
mungkin mengandung VRE, seperti tinja atau perban dari luka yang
terinfeksi. Selalu cuci tangan setelah melepas sarung tangan.
 4. Jika seseorang menderita VRE, pastikan untuk memberi tahu penyedia
layanan kesehatan agar mereka mengetahui adanya infeksi. Fasilitas layanan
kesehatan menggunakan tindakan pencegahan khusus untuk membantu
mencegah penyebaran VRE ke orang lain.

Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan Program Pengendalian Infeksi

Rumah Sakit mendorong rumah sakit untuk mengembangkan rencana lembaga
khusus mereka sendiri, yang menekankan pada:15

a) Penggunaan vankomisin secara bijaksana oleh dokter dan pasien

b) Deteksi dini dan pelaporan segera resistensi vankomisin dalam enterococci

dan mikroorganisme gram positif lainnya oleh laboratorium mikrobiologi
rumah sakit
c) Implementasi segera dari tindakan pengendalian infeksi yang tepat untuk
mencegah penularan VRE dari orang ke orang
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bruniera, et al. The Use of Vancomycin with Its Therapeutic and Adverse
Effects: A Review. European Review for Medical and Pharmacological
Sciences, 19(4), pp. 694-700. 2015.
2. Lee T, Pang S, Abraham S, Coombs GW. Antimicrobial-resistant CC17
Enterococcus faecium: The past, the present and the future. J Glob
Antimicrob Resist. 2019 Mar;16:36-47. [PubMed]
3. Bartoletti M, Giannella M, Tedeschi S, Viale P. Multidrug-Resistant
Bacterial Infections in Solid Organ Transplant Candidates and Recipients.
Infect. Dis. Clin. North Am. 2018 Sep;32(3):551-580. [PubMed]
4. Vancomycin-resistant Enterococci (VRE) in Healthcare Settings". VRE in
Healthcare Settings - HAI. CDC. 2015-06-09.
5. Sennang, Nurhayana. The Problem of Vancomycin-Resistant Enterococci.
Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory. 2008; Vol.
15(1) : 11
6. Tenover, McDonald FC, Clifford L. Vancomycin-Resistant Staphylococci
and Enterococci: Epidemiology and Control. Current Opinion in Infectious
Diseases. 2005:18: (5):300-305.
7. Arias KM. Investigasi dan Pengendalian Wabah Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. 2010.
8. Vancomycin-resistant Enterococci (VRE) and the Clinical Laboratory".
Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved 21 May 2017.
9. Stiefel U, Paterson DL, Pultz NJ, Gordon SM, Aron DC, Donskey CJ. Effect
of the increasing use of piperacillin/tazobactam on the incidence of
vancomycin-resistant enterococci in four academic medical centers. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2004;25(5):380– 383. doi: 10.1086/502409.
10. Drsicoll TO, Crank CW. Vancomycin-Resistant Enterococcal Infections:
Epidemiology, Clinical Manifestations, and Optimal Management. Infect
Drug Resist. 2015:8:217-230.
11. Donna M. Pembentukan Cluster Gen Vancomisin Resisten Enterococcus.
Jurnal Kedokteran Meditek. 2012. 18 (48); 12-18.
12. Evans, W,C. Pharmakognosi, Edisi 15, W,B Sanders, Philedelphia.2002.
13. Tri Umiana. Uji Kepekaan terhadap Antibiotik. Jurnal Kedokteran Unila.
2015. 5 (9) ; 120-122.
14. NIH. Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE). 2012 Diakses di
www.niaid.nih.gov pada 16 April 2019
15. CDC. VRE in Healthycare Settings. 2011 Diakses di www.cdc.gov pada 16
April 2019
16. Zhon Q, Moore C, Eden S, et al. Factors associated with acquisition of
vancomycin-resistant enterococci (VRE) in roommate contacts of patients
colonized or infected with VRE in a tertiary care hospital. Infection Control
and Hospital Epidemiology. 2008:29(5):398-403.
17. Khan MA, Shorman M, Al-Tawfiq JA, et al. New type F lineage-related
Tn1546 and a vanA/vanB type vancomycin-resistant Enterococcus faecium
isolated from patients in Dammam, Saudi Arabia during 2006-2007.