TB.16 Register Kontak Tuberkulosis 2015 - Final
TB.16 Register Kontak Tuberkulosis 2015 - Final
No NIK Kontak Kasus Indeks Nama Kontak Umur Kontak Alamat Kontak
Nama Sensitif/Resi Alamat L P
stan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan: (6) Nama Kontak diisi nama semua (7,8) Umur Kontak diisi umur (9) Alamat kontak diisi (10,11,12) Hsil akhir diisi dengan
orang yang kontak serumah atau kontak dalam satuan tahun. dengan alamat kontak. memberikan tanda rumput pada
(3) Nama Kasus Indeks diisi kontak erat dengan penderita TB, Apabila umur kontak kurang dari 1 Bagi yang kontak penilaian akhir dari semua pemeriksaan
dengan nama penderita TB baik anak maupun dewasa tahun, ditulis dalam bulan dan serumah, alamat sama menurut analisis dokter yang
sebagai kasus indeks disertakan satuannya dengan alamat kasus memeriksa.
indeks
(6) Nama Kontak diisi nama semua (7,8) Umur Kontak diisi umur (10,11,12) Hsil akhir diisi dengan
orang yang kontak serumah atau kontak dalam satuan tahun. memberikan tanda rumput pada
(3) Nama Kasus Indeks diisi kontak erat dengan penderita TB, Apabila umur kontak kurang dari 1 penilaian akhir dari semua pemeriksaan
dengan nama penderita TB baik anak maupun dewasa tahun, ditulis dalam bulan dan menurut analisis dokter yang
sebagai kasus indeks disertakan satuannya memeriksa.
TB.16
INDONESIA/2015
RKULOSIS
Tahun : ……………………
Triwulan : ……………………
Bulan : ……………………
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
(13,14,15,16) Tindak lanjut (17) Tanggal mulai PP INH (18,19,20,21) Hasil PP INH diisi
diisi dengan memberikan diisi tanggal hari pertama dengan hasil pengobatan
tanda rumput pada tindak pengobatan pencegahan INH diketahui pada kolom hasil yang
lanjut yang dipilih. diberikan pada kontak sesuai.
(tanggal/bulan/tahun).
(13,14,15,16) Tindak lanjut (17) Tanggal mulai PP INH (18,19,20,21) Hasil PP INH diisi
diisi dengan memberikan diisi tanggal hari pertama dengan hasil pengobatan
tanda rumput pada tindak pengobatan pencegahan INH diketahui pada kolom hasil yang
lanjut yang dipilih. diberikan pada kontak sesuai.
(tanggal/bulan/tahun).