B.

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Pengkajian : 10 juni 2020
Nama : Tn.A Jenis Kelamin : Pria
Tanggal Lahir :- Penanggungjawab: -
Alamat :- RT/RW:-
Kondisi Saat Masuk : Mandiri Tempat Tidur Dipapah Lainnya: ………………
Asal pasien : Rujukan Datang Sendiri Polisi Lainnya: dibawa keluarga
Cara datang : Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum Lainnya: ………………

SUBYEKTIF Jam:
Keluhan Utama : pasien sesak dan nyeri dada
Riwayat Penyakit Lalu : keluarga mengatakan pasien mengalami kecelakaaan lalu lintas, pasien menabrak mobil di depannya yang
mengerem mendadak dan dada pasien terhantam setir motor.
Riwayat Pengobatan : -
Kecelakaan Lantas : motor vs mobil Tgl/Jam Kejadian: -/- Tempat: -

OBJEKTIF
PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway
Paten Tidak paten ( Snoring Gurgling Stridor Benda asing). Lainnya: …………………...........
B. Breathing Spontan Tdk spontan
Irama nafas : Reguler Irreguler
Suara nafas : Vesikuler Bronchovesikuler Whezing Ronchi Crackles
Pola nafas : Apneu Dispneu Bradipneu Takipneu Orthopneu
Jenis nafas : Pernafasan dada Pernafasan perut
Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Ada: Retraksi dada Cuping hidung
C. Circulation Ada Nadi Tdk ada nadi
Akral : Hangat Dingin Pucat: Ya Tidak
Sianosis : Tidak Ya Pengisian kapiler: <2 detik >2 detik
Kelembapan kulit : Lembap Kering
Turgor kulit : Normal Kurang
Perdarahan : Tidak Ya: ……………… cc, Lokasi perdarahan: …………………………………………………
Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Diare Muntah Luka bakar Perdarahan
Produksi urine:- cc
D. Disability
Tingkat kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolen Sopor Koma
Ukuran dan reaksi pupil: Miosis Midriasis, diameter: 1 mm 2 mm 3 mm > 4 mm
GCS : E: 4 V: 5 M: 6 Isokor Anisokor 4 4
Respon cahaya :+/-
GCS : E ……. M ……. V ……. Total: …...
4 4
Penilaian ekstremitas : Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak
Pengkajian Risiko Jatuh (MORSE)
Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien
Riwayat  Ya 25 25
 Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥2  Ya 15
diagnosis medis)  Tidak 0 0
Alat Bantu  Berpegangan pada benda sekitar 30
 Kruk/ tongkat/ walker 15
 Bed rest/ Dibantu perawat 0 0
Terapi Intravena  Ya 20 20
 Tidak 0
Gaya berjalan/ Cara  Gangguan (pincang/ diseret) 20
berpindah  Lemah (tidak bertenaga) 10
 Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0 0
sendiri)
Status Mental  Memiliki keterbatasan daya ingat 15
 Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri 0 0
Interpretasi = Risiko tinggi: 45, Risiko sedang: 25-44, Risiko rendah: 0-24 Total 45
 E. Exposure
Adanya luka : Tidak Ya, Lokasi luka: jejas di dada sebelah kanan
Pengkajian nyeri: provoke/ penyebab : nyeri saat dibuat gerak dan bernapas
Quality/ kualitas : seperti tertusuk
Region/ area : dada sebelah kanan
Scale/ skala :8
Time/ Waktunya : terus menerus

Klasifikasi nyeri: sangat nyeri

Skala FLACC untuk anak < 6 tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/ tidak ada Terkadang menangis, menarik Sering menggetarkan
ekspresi khusus diri dagu dan mengatupkan
rahang
Kaki Gerakan normal/ Tidak tenang/ tegang Kaki menendang menarik
relaksasi diri
Aktifitas Tidur, posisi normal Gerakan menggeliat, Melengkungkan
mudah bergerak berguling, kaku punggung/ menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, merengek-rengek Menangis terus menerus,
(bangun/ tidur) terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk ditenangkan
digendong atau diajak bicara
Skala: 0=nyaman, 1-3= kurang nyaman, 4-6= nyeri sedang, Total:
7-10=nyeri berat

Luas luka bakar: …………………………. %, Grade: ………….

Resiko decubitus :Tidak Ya, lakukan pemeriksaan Norton Scale, total

skor:………………………………………
Kondisi fisik: 1 sangat buruk 2 buruk3 cukup Kondisi mental : 1 stupor 4 baik
2 delirium3 apatis4 CM
Aktivitas Mobilitas : 1 tirah baring 2 kursi roda 3 dipapah4 mandiri
2 sangat terbatas 3 agak terbatas 4 baik
: 1 imobilisasi
Inkontinensia: 1 inkontinensia 23sering
terkadang 4 tidak
Catatan: <10= sangat tinggi, 10-14= tinggi, 15-18= sedang, >18= kecil.

PENGKAJIAN SEKUNDER Jam: ………………………

F. Full set of Vital Sign
Nadi: 120 kali/menit
Frekuensi Nafas: 28 kali/menit
Tekanan Darah: 127/ 58mmHg
Suhu: 36,6 OC
Tinggi Badan - cm
Berat Badan- kg
IMT : -.
G. History
Sign & Symptoms : ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Allergies : ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Medications : ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Previous medical/surgical history: .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Last meal : ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Events : ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
H. Head to Toe
 Kepala dan Leher
Inspeksi:

Palpasi:

 Dada
Jantung
Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Paru
Inspeksi: terdapat jejas di dada sebelah kanan,

terdapat penggunaan otot bantu napas

(retraksi dada), frekuensi napas cepat

Palpasi: tidak ada massa atau benjolan, adanya nyeri

tekan pada dada sebelah kanan

Perkusi: hipersonor

Auskultasi: suara napas menurun didada bagian kanan

 Abdomen
Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

 Pelvis
Inspeksi:

Palpasi:

 Ektremitas
Inspeksi:

Palpasi:

 Punggung
Inspeksi:

Palpasi:

 Neurologis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran radiologi Pneumothorax

Foto thorax : pneumothorax dextra

PEMBERIAN OBAT/ INFUS

Nama Obat/ Infus Dosis Rute Indikasi

Infuse Nacl 500 ml IV Digunakan untuk mengganti cairan tubuh

yang hilang atau sebagai pengatur
keseimbangan cairan tubuh

Santagesik 500 mg IV Digunakan untuk mengatasi nyeri akut atau

kronik misalnya nyeri pasca cidera atau
traumatik

10-15 Lpm - Digunakan untuk pasien yang mengalami

Terapi oksigen masker Non
rebreating (NRM) kondisi medis akut yang masih sadar penuh,
bernapas spontan, memiliki volume tidal
yang cukup serta memerlukan terapi oksigen
konsentrasi tinggi
 A. TRIAGE PASIEN
NAMA : Tn.A
: Laki-laki
JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR
:
Tanggal/Waktu kedatangan:

Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD: 127/58 mmHg, Frek Nadi: 120 X/m, Frek Nafas: 28x/m, Suhu36,6 °C

KRITERIA ATS ATS ATS ATS ATS 5

TRIAGE 1 2 3 4
KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE
EMERGENC
Y
AIRWAY (A) □ Sumbatan □ Stridor/ Distres  Bebas □ Bebas □ Bebas
BREATHING (B) □ Henti Nafas □ Disres pernafasan (Nafas  Nafas 24-32x/m □ Nafas Normal: 21-24x/m □ Nafas
□ Nafas 10x/m ≥32/m) □ Wheezing Normal:
 Sianosis □ Wheezing 12- 20x/m
□ Distres
pernafasa
n
(Nafas ≥32/m)
CIRCULATION □ Henti Jantung □ NadI teraba lemah  Nadi:120-150x/m □ Nadi: 100 - <120x/m □ Nadi
(C) □ Nadi tidak teraba □ Nadi < 50x/m □ TD sistolik >160  TD sistolik ≥120-140 Normal:
□ Pucat □ Nadi >150x/m mmHg mmHg 60- 100x/m
/Akral □ Pucat/Akral dingin □ TD diastolik □ TD diastolik □ TD Normal
dingin >100 mmHg ≥80- 100mmHg (sistolik
□ Hemiparese/ afasia
120,
□ Kejang □ Perdaraha □ Perdarahan Ringan
□ CRT>2 detik diastolik
berkepanjanga n sedang □ Cedera Kepala Ringan
n
□ TD sistolik <100 mmHg
□ Muntah persisten 80 mmHg)
□ Nyeri ringan
 TD dIastolik <60 mmHg □ Luka ringan
□ Dehidrasi sampai sedang
□ Nyeri akut(>8) □ Kejang tapi sadar □ muntah/ diare tanpa
□ Perdarahan akut □ Nyeri sedang dehidrasi
□ Multiple trauma/Fraktur sampai berat
□ Suhu>39◦C
DISSABILITY (D) □ GCS <9 □ GCS 9-12 □ GCS >12  GCS 15 GCS 15
Nama dan TTD Petugas Triage

Kesimpulan pasien masuk pada triage P1

Imro’atul Jamila
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASAL

AH
DS: pasien mengatakan sesak Trauma dada, cidera tumpul Ketidakefektifan pola napas
(00032)
DO :
• Pasien terlihat sesak dengan
Rusuk yang fraktur (merobek
napas pendek mulut terbuka
atau menembus membrane
• Frekuensi napas cepat pleura)
(takipneu)
• Irama napas irreguler
Udara masuk ke intrapleural
• Suara napas melemah pada
paru sebelah kanan
Peningkatan tekanan
• Terdapat retraksi dada
intrapleural
• RR: 28X/menit

Paru-paru kolaps

Penurunan ekspansi paru

Sesak napas

Ketidakefektifan pola napas

DS: Trauma dada, cidera tumpul Nyeri akut (00132)

 Pasien mengatakan nyeri
dada di sebelah kanan
 P: nyeri saat dibuat gerak dan
bernapas Terputusnya kontinuitas tulang
 Q: seperti tertusuk &jaringan
 R: dada sebelah kanan
 S:8
 T : terus menerus
Nosiseptor mengeluarkan zat
kimia bradikinin (reseptor
DO:
nyeri)
 Pasien terlihat menyeringai
 Nadi : 120x/menit
 RR: 28x/menit
Impuls ke saraf pusat

Nyeri dipersepsikan
 Nyeri akut

DS: pasien mengatakan sesak Trauma dada, cidera tumpul Ketidakefektifan perfusi jaringan
DO: perifer (0024)
• Pasien terlihat sesak
• Frekuensi napas cepat Rusuk yang fraktur (merobek
• Terdapat retraksi dada atau menembus membrane
pleura)
• RR: 28X/menit
• Terdapat sianosis

Udara masuk ke intrapleural

Peningkatan tekanan
intrapleural

Paru-paru kolaps

Penurunan ekspansi paru

Sesak napas

Tubuh kekurangan oksigen

yang terlalu lama

Sianosis

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

NO PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai
oleh pasien mengatakan sesak, Pasien terlihat sesak dengan napas pendek mulut
terbuka, Frekuensi napas cepat (takipneu), irama napas irreguler, Suara napas
melemah pada paru sebelah kanan, Terdapat retraksi dada RR: 28X/menit (00032).

2.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai oleh pasien mengatakan
nyeri dada di sebelah kanan , Pasien terlihat menyeringai, Nadi : 120x/menit , P: nyeri
saat dibuat gerak dan bernapas , Q: seperti tertusuk , R: dada sebelah kanan ,
S : 8, T : terus menerus (00132)

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan tubuh kekurangan

oksigen ditandai oleh Pasien terlihat sesak , Frekuensi napas cepat , Terdapat retraksi
dada , RR: 28X/menit, Terdapat sianosis (0024)
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NOC DAN INDIKATOR
NO KEPERAWATAN URAIAN AKTIVITAS RENCANA TINDAKAN (NIC)
SERTA SKOR AWAL DAN SKOR
DITEGAKKAN / KODE TARGET
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan 1x intervensi masalah  Manajemen jalan napas (3140)
berhubungan dengan penurunan dapat teratasi sebagian dengan kriteria hasil:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ekspansi paru ditandai oleh dan meringankan sesak napas
pasien mengatakan sesak,  Status pernapasan (0415):  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Pasien terlihat sesak dengan Kode Indikator S S tambahan
napas pendek mulut terbuka, A T
 Atur intake secara intravena untuk
041501 Frekuensi pernapasan 2 3
Frekuensi napas cepat 041502 Irama pernapasan 2 3 mengoptimalkan keseimbangan cairan.
(takipneu), irama napas 041504 Suara auskultasi napas 2 3  Terapi oksigen (3320)
041510 Penggunaan otot bantu 2 3
irreguler, Suara napas melemah napas  Pertahankan kepatenan jalan napas
pada paru sebelah kanan, 041511 Retraksi dinding dada 2 3  Siapkan peralatan oksigen oksigen
041514 Sianosis 3 4
Terdapat retraksi dada RR:  Berikan oksigen tambahan yang sudah
28X/menit (00032). Keterangan: 041501- 041504 diperintahkan
1= deviasi berat dari kisaran normal  Monitor aliran oksigen
2= deviasi cukup cukup berat dari kisaran  Monitor TTV
normal  Monitor TD, nadi, suhu, status pernapasan
3= deviasi sedang dari kisaran normal dengan tepat
4= deviasi ringan dari kisaran normal  Monitor irama dan laju pernapasan
5= tidak ada deviasi dari kisaran normal  Monitor sianosis sentral dan perifer
 Keterangan: 041510- 041514
1 = sangat berat
2= berat
3= cukup
4= ringan
5= tidak ada
2. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan 1x intervensi masalah  Manajemen nyeri
agen cidera fisik ditandai oleh dapat teratasi sebagian dengan kriteria hasil:  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
pasien mengatakan nyeri dada di  Tingkat nyeri (2102) meliputi lokasi, karakteristik, onset/ durasi,
sebelah kanan , Pasien terlihat Kode Indikator S S frekuensi, kualitas, intensitasnatau beratnya
menyeringai, Nadi : 120x/menit , A T
nyeri dan faktor pencetus
21021 Nyeri yang 1 3
P: nyeri saat dibuat gerak dan dilaporkan  Posisikan pasien senyaman mungkin untuk
bernapas , Q: seperti tertusuk , R: 21022 Panjangnya episode 1 3 mengurangi nyeri
nyeri
dada sebelah kanan , 21026 Ekspresi nyeri wajah 1 3  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
S : 8, T : terus menerus (00132) 210220 Denyut nadi radial 1 3 penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
210212 Tekanan darah 3 4
dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan

Keterangan: 21021- 21026 akibat prosedur

1= Berat
2= Cukup Berat  Pemberian analgesik
3= Sedang  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
4= Ringan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
5= Tidak ada  Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan
Keterangan 210220- 210212  Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian
1= deviasi berat dari kisaran normal obat analgesik
2= deviasi cukup cukup berat dari kisaran  Berikan obat analgesic sesuai resep yang telah
normal ditentukan
 3= deviasi sedang dari kisaran normal
4= deviasi ringan dari kisaran normal
5= tidak ada deviasi dari kisaran normal

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan 1x intervensi masalah  Perawatan sirkulasi: alat bantu mekanik (4064)
perifer berhubungan dengan dapat teratasi sebagian dengan kriteria hasil:  Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara
tubuh kekurangan oksigen  Status sirkulasi (0401) komprehensif (seperti mengecek nadi perifer)
ditandai oleh Pasien terlihat Kode Indikator S S  Monitor TTV
sesak , Frekuensi napas cepat , A T
 Observasi apakah kanul oksigen bengkok atau
040102 Tekanan darah 2 3
Terdapat retraksi dada , RR: diastol terputus sambungannya
28X/menit, Terdapat sianosis 040103 Tekanan nadi 2 4  Monitor intake dan output cairan
040157 Penurunan suhu kulit 3 5
(0024)  Lakukan pemeriksaan rontgen
Keterangan : 040102-040103
1= deviasi berat dari kisaran normal
2= deviasi cukup cukup berat dari kisaran
normal
3= deviasi sedang dari kisaran normal
4= deviasi ringan dari kisaran normal
5= tidak ada deviasi dari kisaran normal

Keterangan 040157
1= Berat
2= Cukup Berat
3= Sedang
4= Ringan
5= Tidak ada
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN EVALUASI
DITEGAKKAN IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP NAMA
NO DAN TTD
/KODE SKOR AWAL DAN SKOR TARGET)
PERAWAT
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 1. Memposisikan pasien semifowler untuk S: pasien mengatakan sesak mulai berkurang
pola napas memaksimalkan ventilasi dan meringankan sesak O: terdapat retraksi dada
berhubungan napas RR: 26x/menit
dengan penurunan 2. Memberikan terapi oksigen masker non rebreating A: Masalah teratasi sebagian
ekspansi paru (NRM) Kode Indikator S S S
A T C
ditandai oleh 3. Memberikan cairan melalu intravena (infuse ) untuk
041501 Frekuensi pernapasan 2 3 3
pasien mengatakan keseimbangan cairan 041502 Irama pernapasan 2 3 3
sesak, Pasien 4. Melakukan auskultasi untuk mnegecek apakah ada 041504 Suara auskultasi napas 2 3 2
041510 Penggunaan otot bantu 2 3 3
terlihat sesak suara napas tambahan napas
dengan napas 5. Memonitor TTV pasien 041511 Retraksi dinding dada 2 3 3
041514 Sianosis 3 4 4
pendek mulut 6. Mengevaluasi TTV, irama, dan frekuensi pernapasan
terbuka, Frekuensi setelah dilakukan tindakan P: Lanjutkan Intervensi
napas cepat • Pindahkan pasien ke ruang rawat inap
(takipneu), irama • Posisikan pasien semifowler untuk
napas irreguler, memaksimalkan ventilasi dan meringankan
Suara napas sesak napas
melemah pada • Berrikan terapi oksigen
paru sebelah • Berikan cairan melalu intravena (infuse )
kanan, Terdapat untuk keseimbangan cairan
retraksi dada RR:
28X/menit
(00032).
2. Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri lokasi, karakteristik, S: Pasien mengatakan nyeri dada di sebelah kanan mulai
berhubungan onset/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitasnatau berkurang

dengan agen cidera beratnya nyeri dan faktor pencetus P: nyeri saat dibuat gerak dan bernapas
Q: seperti tertusuk
fisik ditandai oleh 2. Memposisikan pasien senyaman mungkin
R: dada sebelah kanan
pasien mengatakan (semifowler) untuk mengurangi nyeri dan sesaknya
S:6
nyeri dada di 3. Memberikan informasi kepada pasien bahwa nyeri
T : hilang timbul
sebelah kanan , tersebut diakibatkan karena terbenturnya dada pasien
Pasien terlihat ke setir motor sehingga menyebabkan tulang rusuk O: Pasien terlihat menyeringai, Nadi : 100x/menit , RR:
menyeringai, Nadi : yang didalam menusuk kedalam paru-parunya 26x/menit
120x/menit , P: 4. Menententukan lokasi, karakteristik, kualitas dan A : Masalah teratasi sebagian
nyeri saat dibuat keparahan nyeri sebelum mengobati pasien Kode Indikator S S S
gerak dan 5. Mengecek obat dengan 6 benar sebelum A T c
21021 Nyeri yang 1 3 2
bernapas , Q: memberikan obat analgesic ke pasien dilaporkan
seperti tertusuk , R: 6. Memberikan obat analgesic sesuai resep yang sudah 21022 Panjangnya episode 1 3 2
nyeri
dada sebelah didapatkan 21026 Ekspresi nyeri wajah 1 3 3
kanan , 210220 Denyut nadi radial 1 3 2
210212 Tekanan darah 3 4 3
S : 8, T : terus
menerus (00132)
P: Lanjutkan intervensi
 Pindahkan pasien ke ruang rawat inap
 Posisikan pasien senyaman mungkin
(semifowler) untuk mengurangi nyeri dan
sesaknya
 Berikan obat analgesic sesuai resep yang
sudah didapatkan
3. Ketidakefektifan 1. Melakukan penilaian sirkulasi perifer secara S: pasien mengatakan sesak mulai berkurang
perfusi jaringan komprehensif seperti mengecek nadi perifer,
O:
perifer mengecek adanya sianosis • Sesak pasien terlihat berkurang
berhubungan 2. Memonitor TTV pasien • Frekuensi napas cepat mulai berkurang
dengan tubuh 3. Mengobservasi kanul oksigen NRM untuk • Terdapat retraksi dada
kekurangan oksigen mengoptimalkan oksigen yang masuk • RR: 26X/menit
ditandai oleh 4. Memonitor intake dan output cairan • Tidak ada sianosis
Pasien terlihat sesak 5. Mengantar pasien ke radiologi untuk melakukan • TD: 120/70
, Frekuensi napas pemeriksaan rontgen A: masalah teratasi sebagian
cepat , Terdapat Kode Indikator S S S
retraksi dada , RR: A T C
040102 Tekanan darah 2 3 3
28X/menit, diastol
Terdapat sianosis 040103 Tekanan nadi 2 4 3
040157 Penurunan suhu kulit 3 5 5
(0024)
P: Lanjutkan Intervensi
 Pindahkan pasien ke ruang rawat inap
 Monitor TTV
 Monitor intake dan output cairan