TRIGGER CASE

KASUS

Diagnose Medis : Asma Bronchiale

Data pasien bernama An.L berumur 5 tahun 1 bulan 2 hari dan berjenis kelamin laki laki,
belum sekolah, beragama Islam, suku Jawa, warga negara Indonesia, bertempat tinggal di
Pabuaran RT 04 RW 06 Purwokerto Utara, nomor rekam medis 02 05 xxxx. Penanggung
jawab pasien adalah Ayahnya Tn. S, berusia 32 tahun, pekerjaan sebagai swasta, bertempat
tinggal di Pabuaran RT 04 RW 06. An.L masuk rumah sakit pada tanggal 22 juni 2019.
Keluhan Utama : Ayah An.L mengatakan pasien mengeluh sesak nafas.
Riwayat penyakit sekarang: Ayah An.L mengatakan pasien datang ke IGD RSMS dengan
keluhan sesak nafas disertai batuk berdahak sejak 5 hari, pasien juga mengeluh demam, pilek.
Pasien juga tidak nafsu makan.
Riwayat kehamilan dan kelahiran, pada riwayat prenatal, Ayah An.L mengatakan Ibu
nya mempunyai penyakit asma.
Pada riwayat Intranatal, ayah An.L mengatakan An.L lahir normal, dilahirkan dirumah
sakit dan ditolong oleh bidan, BB= 3,4 kg TB= 49 cm.
Pada riwayat Postnatal ayah An.L mengatakan saat An.L lahir lansung nangis
Riwayat masa lampau, Ayah An.K mengatakan Riwayat penyakit waktu kecil yang dialami
pasien sakit batuk, flu, demam. An.K belum pernah dirawat dirumah sakit. Obat obatan yang
digunakan adalah obat obatan dari apotik. An.L juga belum pernah dilakukan tindakan
operasi. An.L tidak ada alergi dan tidak pernah mengalami kecelakaan An.L belum imunisasi
campak.
Riwayat keluarga, An.L adalah putra pertama dari dua bersaudara. An.L adalah anak
dari Tn.S (ayah) dan Ny.S (ibu), nenek dan kakeknya memiliki riwayat hipertensi.
Riwayat sosial An.L merupakan anak kandung. Yang mengasuh An.L adalah kedua
orangtuanya. Hubungan An.L dengan anggota keluarga dan temen sebanyanya sangat baik.
Pembawaan secara umum An.L aktif dan ceria. Lingkungan rumahnya padat penduduk dan
banyak pedagang.
Kebutuhan dasar An.L, Ayah An.L mengatakan An.L menyukai makanan roti dan
coklat. Makanan yang tidak disukai An.L adalah sayuran hijau. Ayah An.L mengatakan
sebelum sakit selera makan An.L baik , tetapi setelah sakit dan masuk rumah sakit An.L tidak
nafsu makan. Alat makan yang digunakan adalah piring, sendok, dan gelas. Pola makan An.L
sebelum sakit makan 3 kali sehari, sedangkan selama sakit diberi makanan dari ahli gizi di RS
selalu sisa banyak.
Ayah An.L mengatakan pola tidur An.L sebelum dirawat di RS tidur An.L teratur,
sedangkan saat dirawat di RS An.L terganggu karna sesak dan batuknya. Ayah An.L
mengatakan sebelum dirawat di RS An.L mandinya 2 kali sehari dan masih dibantu orangtua.
Saat dirawat di RS mandinya diseka 2 kali sehari. Aktifitas bermain An.L saat di RS hanya
ditempat tidur. Pola eliminasi saat sakit BAK 3 kali sehari, warna kuning jernih. BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lembek dan ampas.
Keadaan kesehatan saat ini, status nutrisi An.L adalah berat badan 10 kg dan tinggi 98
cm. Berat badan ideal untuk anak umur An.K 12 kg, untuk hasil IMT An.L adalah 10,5 kg
(underweight).
Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada An.L baik. TB 98 cm, BB
10 kg. Pada pemeriksaan head to toe didapatkan hasil yang abnormal yaitu mata konjungtiva
anemis, mata terlihat kemerahan, Pemeriksaan mulut pada mukosa bibir sedikit kering, bibir
pecah pecah, membrane mukosa pucat. Pemeriksaan perut terdengar bising usus 35 x/ menit.
Pemeriksan ekstremitas bagian atas terpasang infuse ditangan kanan. Pada pemereiksaan
anggota tubuh lainnya didapatkan hasil yang normal. Tanda tanda vital didapatkan data suhu
38,9ºC, Nadi 120x/menit dan RR 28x/menit.
Pemeriksaan Penunjang, Pemeriksaan laboratorium yaitu Leukosit 12440, Limfosit 23,3
, MCH 27,3 , MCHC 33,4 , MCU 81,7 , Monosit 7,0 , MPV 9,7 , Neotrovit 66,1 , RDW 14,0 ,
Segmen 65,8 , Trombosit 346000.
Therapy medis : Infuse NACL, Injeksi Ondancentron , Injeksi Ceftriason 250 mg,
Paracetamol sirup (jika panas)