Anda di halaman 1dari 1

UniSZA-PT01-PK01-BR032-S01

BORANG PENGESAHAN LAPOR DIRI PELAJAR

1. Nama Penuh

2. No. Matrik No. K/P

3. Program Pengajian

4. Nama & alamat lokasi


latihan industri

5. Alamat tempat tinggal


semasa latihan industri

6. Tarikh melaporkan diri

Saya sahkan maklumat di atas adalah benar,

____________ ______________
(Tandatangan Pelajar) (Tarikh)

Disahkan benar oleh Penyelia Industri,


Nama :
Jawatan :
Emel : (Tandatangan & Cop Rasmi)
Tel :
Faks : Tarikh:

Anda mungkin juga menyukai