Appendix PDF
Appendix PDF
Nama : ………………………..……
Jenis kelamin :
Alamat :………..………………………………………………..
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan: pengukuran tinggi badan, berat badan dan tekanan
darah terhadap anak saya :
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.
penjelasan persetujuan
1. …………………………. …………………………………
2. ………………………….. …………………………………
Penelitian ini mengenai adanya hubungan antara tekanan darah pada anak
yang dihubungkan dengan tekanban darah orangtuanya . Pada orangtua yang tekanan
darahnya t5inggi atau mempiliki riwayat hipertensi dijumpai kecenderungan
peningkatan tekanan darah pada anaknya. Hipertensi pada anak dapat dibagi dua,
yaitu hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer yang juga disebut
hipertensi essensial adalah hipertensi yang disebabkan karena adanya riwayat penyakit
dikeluarga, obesitas atau keadaan kebiasaan hidup. Hipertensi sekunder adalah
hipertensi yang disebabkan karena adanya penyakit lain yang diderita pada anak,
seperti pada penyakit gangguan ginjal, gangguan endokrin dan lain-lain. Pada anak dan
remaja hipertensi yang sering dijumpai adalah hipertensi primer. Anak dan Remaja
dikatakan hipertensi jika dari hasil pengukuran tekanan darahnya dijumpai hasil
pengukuran diatas persentil 95 yang dipengaruhi oleh jenis kelamin, berat badan dan
tinggi badan. Pada penelitian ini yang dilihat adalah terjadinya peningkatan tekanan
darah anak dari orangtua yang juga tekanan darahnya cenderung tinggi. Untuk
membuktikan hubungan tekanan darah anak dan orangtuanya, maka saya
mengikutsertakan bapak/ibu dalam penelitian ini yang bertujuan apakah bapak/ibu
dengan tekanan darah yang tinggi berhubungan dengan tekanan darah anaknya yang
tinggi juga. Untuk itu maka saya mencatat identitas bapak/ibu ( No urut Penelitian,
Nama, Umur, Jenis Kelamin, Suku, Pekerjaan, Pendidikan dan Alamat ) gejala dan
riwayat penyakit bapak ibu derita pada lembaran penelitian. Selanjutnya saya akan
melakukan pemeriksaan tekanan darah bapak/ibu dengan menggunakan alat
pengukuran tekanan darah (Sphygmomanometer), berat badan dan tinggi badan.
Pengukuran tekanan darah dilakukan sebanyak tiga kali dan dilakukan pencatatan hasil
Bapak/ibu Yth,
Manfaat yang akan bapak/ibu peroleh dari penelitian ini adalah dengan adanya hasil
dari pengukuran tekanan darah maka bapak/ibu akan mengetahui apakah bapak/ibu
menderita hipertensi atau tidak sehingga bapak/ibu dapat melakukan pengobatan atau
memperbaiki kebiasaan hidup sehingga dapat menghindari kebiasaan-kebiasaan yang
dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah.
Bapak/ibu Yth,
Pemeriksaan tekanan darah dilakukan untuk mengetahui hasil tekanan darah bapak
ibu. Pemeriksaan ini adalah umum/biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan hal-
hal yang dapat membahayakan bapak/ibu. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi saya (HP.
081263025980 atau 061-77582915) Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP H. Adam
Malik Medan jam 08.00 s/d 14.30 wib ( hari senin s/d kamis ) dan jam 08.00 s/d 12.00
wib ( hari jumat dan sabtu) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi
nomor telepon/HP saya untuk mendapatkan pertolongan. Saya akan bertanggung
jawab untuk memberikan biaya pelayanan/pengobatan membantu untuk mengatasi
masalah/efek samping tersebut sesuai dengan masalah/efek samping yang terjadi.
Dalam pengukuran tekanan darah ini kemungkinan tidak akan terjadi efek
samping/masalah yang akan terjadi.
Bapak/ibu Yth,
Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan
kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila
bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat
pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila
bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat
ditanyakan langsung kepada saya.
Pada penelitian ini identitas bapak/ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota
peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data bapak/ibu. Kerahasiaan data
bapak/ibu sepenuhnya akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap
dijaga.
Setelah bapak /ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan penelitian.
Medan, ………………………….2010
Peneliti
No Uraian Jumlah
Total Rp 8.000.000,-
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
laporan
Penggandaan
laporan
LEMBARAN KUESIONER
Nama : ………………………………………………..L / P
Umur :………………tahun
Beri tanda check list (√ ) pada pilihan yang disediakan ( jika ada )
(…….) mimisan
:………………………………………………………………………………………………………….
5.Apakah anak sering melakukan olah raga atau aktifitas fisik secara rutin
(…..) Ya
(…..) Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
Hari/Tanggal :…………………..
1. ANAK
2. ORANGTUA
BB : ………….kg TB :………….cm
Riwayat Pendidikan
Riwayat Tugas
1. Dokter jaga di RS. Martha Friska (periode Mei 2007 sampai Juni 2008)
2. Dokter jaga di RS. Mitra Medika ( periode Mei 2007 sampai Juni 2008)