SURAT PERNYATAAN

Menyatakan bahwa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………..

Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………………..

NRP / NIP : ………………………………………………………………………..

Nomor Pensiun : ………………………………………………………………………..

Nomor SK Pensiun : ………………………………………………………………………..

Petikan / Salinan / Asli *) Surat Keputusan pemberian pensiun/tunjangan **) yang

bersangkutan tidak dijadikan agunan kredit pensiun.

…..…………, …..……..……..

Bendaharawan Pensiun

Materai
6000

Keteragan :

*Coret jenis skep pensiunnya

**Coret klasifikasi skepnya

PT ASABRI (Persero), P : 021 8094140 asabri@asabri.co.id

Jl. Mayjen Sutoyo, No. 11, Jakarta 13630 P : 021 8012313 www.asabri.co.id