Rekomendasi Permohonan Pindah Cabang
Rekomendasi Permohonan Pindah Cabang
FORMULIR PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA IDI
No :
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Surat Keterangan Pindah Anggota IDI
Kepada yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang
Kotawaringin Timur
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Pindah Anggota IDI, karena oleh
karena tugas saya bermaksud untuk pindah ke ..................................................
dan akan mendaftarkan diri menjadi anggota IDI di cabang setempat
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang
Dokter / Sejawat sebagai Saksi
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, atas perhatian dan bantuannya,
saya ucapkan terima kasih
....................,.............................
Pemohon
(...........................................)
Saksi pertama :
Nama : ...........................................
NPA IDI : ...........................................
Alamat : ...........................................
Tanda tangan : ...........................................
Saksi kedua :
Nama : ...........................................
NPA IDI : ...........................................
Alamat : ............................................
Tanda tangan : ............................................