LAPORAN PENDAHULUAN KETUBAN PECAH DINI

SITI USFATUN KHASANAH

2011040025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2020

1
A. Definisi
KPD adalah pecahnya ketuban sebelum waktu melahirkan yang terjadi pada saat akhir
kehamilan maupun jauh sebelumnya (Nugroho, 2010). Ketuban pecah dini adalah pecahnya
ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi
inpartu. Sebagian ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm lebih dari 37 minggu
sedangkan kurang dari 36 minggu tidak terlalu banyak (Manuaba, 2009).
KPD didefinisikan sesuai dengan jumlah jam dari waktu pecah ketuban sampai awitan
persalinan yaitu interval periode laten yang dapat terjadi kapan saja dari 1-12 jam atau lebih.
Insiden KPD banyak terjadi pada wanita dengan serviks inkopenten, polihidramnion,
malpresentasi janin, kehamilan kembar, atau infeksi vagina (Helen, 2007).
B. Etiologi
Meningkatkan tekanan intra uteri. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh
adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks, selain itu ketuban pecah dini
merupakan masalah kontroversi obstetri. Penyebab lainnya adalah sebagai berikut:
1. Inkompetensi serviks ( leher rahim)
Inkompetensi serviks adalah istilah untuk meyebut kelainan pada otot-otot leher atau
leher rahim yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah
kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar.
2. Peninggian tekanan intra uteri
Tekanan intra uteri yang meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya
ketuban pecah dini, misalnya:
a. Trauma: Berhubungan seksual , pemeriksaan dalam, amniosintesis.
b. Gamelli: Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada
kehamilan gamelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan
adanya tegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlah janin lebih
dari satu, isi rahim yang lebih besar dan kantung ( selaput ketuban ) relative lebih
kecil sedangkan di bagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan
selaput ketuban menjadi tipis dan mudah pecah (Nugroho, 2010).
c. Makrosomia : adalah berat badan neonatus > 4000 gram kehamilan dengan
makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan
menyebabkan tekanan intra uteri bertambah sehingga menekan selaput ketuban dan
menjadi lebih renggang, tipis dan kekuatan membrane berkurang dan akhirnya
menimbulakan ketuban pecah ( Wiknjosastro, 2006 ).

2
 d. Hidramion atau polihidramion adalah jumlah cairan amnion > 2000 ml uterus dapat
mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah
peningkatan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut,
volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam
waktu beberapa hari saja.
3. Kelainan letak janin dan rahim : Letak sungsang, letak lintang
4. Kemungkinan panggul sempit : Bagian terendah belum masuk PAP ( sepalopevic
disprosi).
5. Koriamnionitis adalah infeksi selaput ketuban. Biasanya di sebabkan oleh penyebaran
organisme ke bagian atas vagina. Dua faktor predisposisi terpenting adalah pecahnya
selaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama.
6. Penyakit infeksi adalah penyakit yang di sebabkan oleh sejumlah mikroorganisme yang
menyebabkan terjadinya proses memudahnya ketubab pecah.
7. Faktor keturunan ( ion Cu serum rendah, Vitamin C rendah, Kelainan genetik ).
8. Riwayat KPD sebelumnya
9. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban
10. Serviks ( Leher rahim ) yang pendek < 25 mm pada usia kehamilan 23 minggu.
C. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala pada kehamilan yang mengalami KPD adalah keluarnya cairan
ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau
amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan
bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi
sampai kelahiran. Tetapi bila anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di
bawah biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk sementara. Demam, bercak
vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-
tanda infeksi yang terjadi (Manuaba, 2009).
D. Patofisiologi
Adanya faktor penyebab seperti hipermotalitas rahim, selaput ketuban yang terlalu
tipis, infeksi dan faktor predisposisi, multi para, malposisi, servik, inkompeten, gamelli,
hidramnion dan persalinan. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan
tersebut disebut periode laten atau large periode. Makin muda umur kehamilan makin
memanjang large periode sedangkan lamanya persalinan lebih pendek dari biasanya yaitu
pada premi 10 jam dan pada multi 20 jam. Pengaruh ketuban pecah dini terhadap janin yaitu
walaupun ibu belum menunjukan gejala-gejala infeksi tetapi janin sudah terkena infeksi,

3
 karena infeksi intra uteri lebih dulu terjadi (amnionitis). sebelum gejala dirasakan pengaruh
terhadap ibu yaitu karena jalan yang telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi apalagi terlalu
sering jalan yang terbuka, maka dapat terjadinya infeksi saat pemeriksaan dalam. Selain itu
juga dapat dijumpai peritonitis dan septikemia ibu merasa lelah karena berbaring di tempat
tidur partus akan menjadi lama keluar dan terjadi peningkatan suhu tubuh lebih dari 37,5 C
nadi cepat dan nampaklah gejala infeksi yang akan meningkatkan angka kematian ibu.
E. Komplikasi
Komplikasi yang biasa terjadi pada KPD meliputi ; (a) mudah terjadinya infeksi intra
uterin, (b) partus prematur, (c) ) prolaps bagian janin terutama tali pusat (Manuaba, 2009).
Terdapat tiga komplikasi utama yang terjadi pada ketuban pecah dini yaitu (a) peningkatan
morbiditas neonatal oleh karena prematuritas, (b) komplikasi selama persalinan dan
kelahiran, (c) resiko infeksi baik pada ibu maupun janin, dimana resiko infeksi karena
ketuban yang utuh merupakan barrier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi
(Sarwono, 2010).
F. Penatalaksanaan Medis
1. Pencegahan
a. Obati infeksi gonokokus, klamidi, dan vaginosis bacterial.
b. Diskusikan pengaruh merokok selama kehamilan dan dukung untuk mengurangi atau
berhenti.
c. Motivasi untuk menambah berat badan yang cukup selama hamil.
d. Anjurkan pasangan agar menghentikan koitus pada trisemester akhir bila ada faktor
predisposisi.
2. Panduan mengantisipasi : jelaskan pasien yang memiliki riwayat berikut ini saat prenatal
bahwa mereka harus segera melapor bila ketuban pecah. Kondisi yang menyebabkan
ketuban pecah dapat mengakibatkan prolaps tali pusat
3. Bila ketuban telah pecah
a. Anjurkan pengkajian secara saksama. Upayakan mengetahui waktu terjadinya
pecahnya ketuban. Bila robekan ketuban tampak kasar : Saat pasien berbaring
terlentang , tekan fundus untuk melihat adanya semburan cairan dari vagina. Basahai
kapas asupan dengan cairan dan lakukan pulasan pada slide untuk mengkaji ferning
dibawah mikroskop. Sebagian cairan diusapkan kekertas Nitrazene. Bila positif,
pertimbangkan uji diagnostik bila pasien sebelumnya tidak melakukan hubungan
seksual tidak ada perdarahan dan tidak dilakukan pemeriksaan pervagina
menggunakan jeli K-Y.

4
G. Pathway

5
H. Pengkajian
1. Identitas ibu
a. Riwayat penyakit : Riwayat kesehatan sekarang ;ibu dating dengan pecahnya ketuban
sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu dengan atau tanpa komplikasi
b. Riwayat kesehatan dahulu
1) Adanya trauma sebelumnya akibat efek pemeriksaan amnion
2) Sintesi ,pemeriksaan pelvis dan hubungan seksual
3) Infeksi vagiana /serviks oleh kuman sterptokokus
4) Selaput amnion yang lemah/tipis
5) Posisi fetus tidak normal
6) Kelainan pada otot serviks atau genital seperti panjang serviks yang pendek
7) Multiparitas dan peningkatan usia ibu serta defisiensi nutrisi.
c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher
 Mata perlu diperiksa dibagian skelra, konjungtiva
 Hidung ,ada atau tidaknya pembebngkakan konka nasalis .
 Ada /tidaknya hipersekresi mukosa
 Mulut :gigi karies/tidak ,mukosa mulut kering dan warna mukosa gigi,
 Leher berupa pemeriksaan JVP,KGB Dan tiroid
2) Dada
 Troraks
Inspeksi kesimetrisan dada,jenis oernapasan torakaabdominal,dan tidak ada
retraksi dinding dada.Frekuensi pernapasan normal.
Palpasi :payudara tidak ada pembengkakan
Auskultasi:terdengar Bj 1 dan II di IC kiri/kanan,Bunyi napas normal
vesikuler
 Abdomen
Inspeksi :ada a/tidak bekas operasi ,striae dan linea
Palpasi:TFU kontraksi ada/tidak ,Posisi ,kansung kemih penuh/tidak
Auskultasi: DJJ ada/tidak.
 Genitalia
Inspeksi :kebersihan ada/tidaknya tanda-tanda REEDA (Red, Edema,
discharge, approxiamately) ; pengeluaran air ketuban (jumlah ,warna,bau dan

6
 lender merah muda kecoklatan .
Palpas :pembukaan serviks(0-4) Ekstrimitas :edema ,varises ad/tidak

I. Diagnosa Keperawatan Megacolon yang bisa muncul sesuai dengan SDKI, SLKI dan
SIKI

1. Deficit Pengetahuan (D.0111)

Kategori : Perilaku
Subkategori : Penyuluhan dan pembelajaran
Definisi : ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topic
tertentu
Gejala dan Tanda
Gejala dan Tanda Minor
Mayor
Su
Penyebab Sub
by
Obyektif yekt Obyektif
ekt
if
if
1. Keterbatasan kognitif Menanyaka 1. Menunjukkan Tida 1. Menjalani
2. Gangguan fungsi kognitif n masalah perilaku tidak k pemeriksaan yang
3. Kekeliruan mengikuti yang sesuai ters tidak tepat
anjuran dihadapi anjuran edia 2. Menunjukkan
4. Kurang terpapar informasi 2. Menunjukkan perilaku
5. Kurang minat dalam persepsi yang berlebihan (MIsal:
belajar keliru apatis,
6. Kurang mampu mengingat terhadap bermusuhan,
masalah agitasi)
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh pasien
2. Penyakit akut
3. Penyakit kronis

Intervensi
SDKI SLKI (Kriteria Hasil) SIKI (Intervensi)
(Diagnosa
)
Deficit Luaran utama: Intervensi utama
pengetahu Tingkat pengetahuan Edukas
an Luaran Tambahan: i
1. Memori kesehat
2. Motivasi an
3. Proses informasi Intervensi pendukung
4. Tingkat agirasi Bimbin Edukas

7
5. Tinkat kepatuhan gan i
Definisi: kecukupan informasi kognitif system perawat
yang berkaitan dengan topic tertentu kesehat an kulit
Ekspetasi: Meningkat an
Kriteria hasil: Adukas Edukas
Indicator 1 2 3 4 5 i i
Perilaku sesuai aktivita perilak
anjuran s/istirah u upaya
Verbalisasi at kesehat
minat dalam an
belajar Edukas Edukas
Kemampuan i i
menjelaskan keaman perkem
pengetahuan an bayi bangan
suatu topic bayi
Perilaku sesuai Edukas Edukas
dengan i efek i pijat
pengetahuan sampin bayi
Keterangan: g obat
1: menurun Edukas Edukas
2: cukup menurun i i
3: sedang kelekat penceg
4: cukup meningkat an ibu ahan
5: menignkat dan jatuh
Pertanyaan bayi
tentang masalah Edukas Edukas
yang dihadapi i nutrisi i
Persepsi yang bayi penggu
keliru terhadap naan
masalah alat
Menjalani kontras
pemeriksaan epsi
tidak tepat Edukas Edukas
Keterangan: i i pola
1: meningkat keluarg perilak
2: cukup meningkat a u
3: sedang berenca kebersi
4: cukup menurun na han
5: menurun Edukas
Perilaku i
Keterangan: stimula
1: memburuk si bayi
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik

SIKI: Edukasi Kesehatan (I.12383)

8
Definisi: mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat
Tindakan:
Observasi:
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan
sehat
Terapeutik:
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi:
1. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

2. Ansietas (D.0129)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas ego
Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap obyek
yang tidka jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sub
Penyebab Subyekti
Obyektif yekt Obyektif
f
if
1. Krisis situasional 1. Merasa 1. Tampak gelisah 1. Mengelu 1. Frekuensi nafas,
2. Kebutuhan tidak bingung 2. Tampak tegang h pusing nadi, tekanan darah
terpenuhi 2. Merasa 3. Sulit tidur 2. Anoreks meningkat
3. Krisis khawatir ia 2. Diaphoresis
maturasional dengan akibat 3. Palpitasi 3. Tremor
4. Ancaman terhadap dari kondisi 4. Merasa 4. Suara bergetar
kematian yang dihadapi tidak 5. Kontak mata buruk
5. Disfungsi system 3. Sulit berdaya 6. Sering berkemih
kelurga berkosentrasi 7. Berorientasi masa
6. Faktor keturunan lalu
7. Kurang terpapar
informasi
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit kronis progresif
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis

9
 Intervensi
SDKI SLKI (Kriteria Hasil) SIKI (Intervensi)
(Diagnosa
)
ansietas Luaran utama: Intervensi utama
Tingkat ansietas Reduks Terapi
Luaran Tambahan: i relaksa
a. Dukungan social ansietas si
b. Harga diri Intervensi pendukung
c. Kesadaran diri Bantua Persiap
d. Control dii n an
e. Proses informasi control pembed
f. Status kognitif marah ahan
g. Tingkat agitasi Bibliot Teknik
h. Tingkat pengetahuan erapi distraks
Definisi: kondisi emosi dan i
Dukun Teknik
pengalaman subyektif individu
gan menenn
terhadap obyek yang tidka jelas dan
emosi angkan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang
Dukun Terapi
memungkinkan individu melakukan
gan music
tindakan untuk menghadapi ancaman
kelomp
Ekspetasi: Menurun
ok
Kriteria hasil: Dukun Terapi
Indicator 1 2 3 4 5 gan seni
Verbalisasi
keyakin
kebingungan
an
Perilaku gelisah
Dukun Terapi
Perilaku tegang
Keterangan: gan relaksa
1: meningkat pelaksa si otot
2: cukup meningkat naan progres
3: sedang ibadah if
Interve Terapi
4: cukup menurun
nsi validasi
5: menurun
Konsentrasi krisis
Pola tidur Konseli Terapi
Perasaan ng hipnosi
keberdayaan s
Kontak mata
Keterangan:
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik

SIKI: Reduksi Ansietas (I.09314)

Definisi: meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif terhadap obyek yang tidak jelas dan

10
 spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman
Tindakan:
Observasi:
1. Identifikasi saat ansietas beruah
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3. Monitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik:
1. Ciptakan suasan terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Edukasi:
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
4. Anjurkan mengungkapka perasaan dan persepsi
5. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

SIKI: Terapi Relaksasi (I.09326)

Definisi: menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti
nyeri, ketegangan otot, ansietas
Tindakan:
Observasi:
1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkosentrasi
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan dan pengguanaan teknik sebelumnya
4. Periksa keteganagan otot, frekuensi nadi, TD, suhu sebelum dan sesudah latiha
5. Monitor respon terhadap relaksasi
Terapeutik:
1. Ciptakan lingkungan tenang tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
2. Berikan informasi tertulis tentan persiapan dan prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih

3. Risiko Infeksi (D.0142)

Kategori : lingkungan

11
 Subkategori : keamanan dan proteksi
Definisi : berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Faktor resiko Kondisi klinis terkait
1. Penyakit kronis (missal: diabetes 1. AIDS
mellitus) 2. Luka bakar
2. Efek prosedur invasive 3. PPOK
3. Malnutrisi 4. Diabetes
4. Peningkatan paparan organisme mellitus
pathogen lingkungan 5. Tindakan
5. Ketidakadekuatan pertahanan invasive
tubuh primer: 6. Kondisi
a. Gangguan peristaltic penggunaan terapi steroid
b. Kerusakan integritas kulit 7. Penyalahgu
c. Perubahan sekresi pH naan obat
d. Ketuban pecah lama 8. Ketuban
e. Merokok pecah sebelum waktunya
6. Ketidakadekuatan pertahanan 9. Kanker
tubuh sekunder: 10. Gagal ginjal
a. Penurunan hemoglobin 11. Imunosupre
b. Imunosupreesi si
c. Leukopenia 12. Lymphedem
d. Supresi respon inflamasi a
e. Vaksinasi tidak adekuat 13. Leukositope
nia
14. Gangguan
fungsi hati

Intervensi
SDKI SLKI (Kriteria Hasil) SIKI (Intervensi)
(Diagnosa
)
Resiko Luaran utama: Intervensi utama
infeksi Tingkat infeksi Manaje Penceg
Luaran Tambahan: men ahan
1. Integri imunisa infeksi
tas kulit dan jaringan si atau
2. Contr vaksina
ol resiko si
3. Status Intervensi pendukung
nutrisi Dukun Pengat
4. Status gan uran
imun perawat posisi
Definisi: derajat infeksi berdasarkan an diri
observasi atau sumber informasi Manaje Perawa
Ekspetasi: Menurun men tan area
Kriteria hasil: jalan insisi
Indicator 1 2 3 4 5 nafas
Kebersihan Manaje Perawa
tangan men tan luka
Kebersihan lingkun
badan gan
Nafsu makan Manaje Perawa

12
 Keterangan: men tan
1: menurun nutrisi selang
2: cukup menurun Manaje Perawa
3: sedang men tan
4: cukup meningkat medika selang
5: menignkat si dada
Demam Pember Perawa
Kemerahan ian obat tan
Nyeri selang
Bengkak gastroi
Vesikel ntestina
Letargi l
Keterangan: Pember Perawa
1: meningkat ian obat tan
2: cukup meningkat intrave selang
3: sedang na umbilic
4: cukup menurun al
5: menurun Penceg Perawa
Kadar sel darah ahan tan
putih luka sirkums
Kadar darah tekan isi
Kadar sputum
Kadar feses
Kadar area luka
Kadar urine
Keterangan:
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik

SIKI: Manajemen Imunisasi atau Vaksinasi (I.14508)

Definisi: mengidentifikasi dan mengelola pemberian kekekbalan tubuh secara aktif dan pasif
Tindakan:
Observasi:
1. Identifikasi riwayat kesehatan dan alergi
2. Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (Misal:
reaksi anafilaksis terhadap vaksin sebelumnya)
3. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan
kesehatan
Terapeutik:
1. Berikan suntikan pada bayi di bagian paha
anterolateral
2. Dokumentasikan informasi vaksinasi (Misal: nama
produsen dan tanggal kadaluarsa)
3. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat
Edukasi:

13
1. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang
terjadi, jadwal dan efek samping
2. Informasikan imunisasi yang diwajibkan
pemerintah (Misal, Hepatitis B, BCG, Didteri, Tetanus dll)
3. Informasikan imunisasi yang melindungi
terhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah (Misal: Influenza, pneumokokus)
4. Informasikan vaksin untuk kejadian khusus
(Misal: Rabies dan Tetanus)
5. Informasikan penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali
6. Informasikan penyedia layanan pecan
imunisasi nasional yang menyediakan vaksin gratis

SIKI: Pencegahan Infeksi (I.14539)

Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organismen patogenik.
Tindakan:
Observasi:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
local sistemik
Terapeutik:
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondis luka atau luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkan menignkatkan asupan cairan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

4. Nyeri Akut (D.0077)

Kategori : Psikologis

14
 Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
tingan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

S
Su
u
Penyebab by
by Obyektif Obyektif
rkt
ek
if
tif
1. Agen pencedera Mengeluh 1. Tampak meringis Tid 1. Tekanan darah
fisiologis (missal: nyeri 2. Bersikap protektif ak meningkat
inflamasi, iskemia, (Misal: waspada) ters 2. Pola nafas berubah
neoplasma) 3. Gelisah edi 3. Nafsu makan berubah
2. Agen pencedera 4. Frekuensi nadi a 4. Proses berpikir
kimia (missal: meningkat terganggu
terbakar, bahan 5. Sulit tidur 5. Menarik diri
kimia iritan) 6. Berfokus pada diri
3. Agen pencedera sendiri
fisik (Misal: abses, 7. Diaphoresis
terbakar operasi,
trauma)
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut
5. Glaucoma
*) pengkajian nyeri dapat menggunakan instrument skala nyeri, seperti:
1. FLACC Behavioral Pain Scale untuk usia kurang dari 3 tahun
2. Baker-Wong-Faces Scale untuk usia 3-7 tahun
3. Visual Analog Scale atau Numeric Rating Scale untuk usia lebih dari 7 tahun

Intervensi
SDKI SLKI (Kriteria Hasil) SIKI (Intervensi)
(Diagnosa
)
Nyeri Luaran utama: Intervensi utama
Akut Tingkat nyeri Manaje Pember
Luaran Tambahan: men ian
1. Fungsi gastrointestinal nyeri analges
2. Control nyeri ik
3. Mobilitas fisik Intervensi pendukung
4. Penyembuhan luka Aromat Pember
5. Perfusi miokard erapi ian obat
6. Perfusi perifer oral
7. Pola tidur Dukun Pember
8. Status kenyamanan gan ian obat
9. Tingkat cedera pengun intrave
Definisi: Pengalaman sensorik atau gkapan na

15
 emosional yang berkaitan dengan kebutu
kerusakan jaringan actual atau han
fungsional, dengan onset mendadak Edukas Pember
atau lambat dan berintensitas tingan i efek ian obat
hingga berat dan konstan sampin topical
Ekspetasi: Menurun g obat
Kriteria hasil: Edukas Pengat
Indicator 1 2 3 4 5 i uran
Kemampuan manaje posisi
menuntaskan men
aktivitas nyeri
Keterangan: Edukas Perawa
1: menurun i proses tan
2: cukup menurun penyaki kenyam
3: sedang t anan
4: cukup meningkat Edukas Teknik
5: menignkat i teknik distraks
Keluhan nyeri napas i
Meringis Kompr Teknik
Gelisah es imajina
Kesultan tidur dingin si
Menarik diri terbimb
Diaphoresis ing
Perasaan Manaje Teknik
depresi men akupres
Anoreksia kenyam ur
Mual anan
Muntah lingkun
Keterangan: gan
1: meningkat Manaje Teknik
2: cukup meningkat men bantuan
3: sedang medika hewan
4: cukup menurun si
5: menurun Pemant Teknik
Frekuensi nadi auan humor
Pola nafas nyeri
Tekanan darah Pember Teknik
Proses berpikir ian obat muratta
Focus l
Nafsu makan Manaje Terapi
Keterangan: men music
1: memburuk sedasi
2: cukup memburuk Nabaje Terapi
3: sedang neb ralksasi
4: cukup membaik efek
5: membaik sampin
g obat

SIKI: Manajemen Nyeri (I.08238)

Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola pangalaman sensorik atau emoslonal yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
dan konstan..

16
 Tindakan:
Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hldup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnostis akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapl, teknik imalinasi terbimbing kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu nuangan, pencahayaan kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemlihan strategi meredakan nyer
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

SIKI: Penmberian Analgesik (I.08243)

Definisi: menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa
sakit..
Tindakan:
Observasi:
1. Identifikasi karakteristik nyeri (Misal: pencetus, pereda kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (Misal: narkotika, non-narkotika, NSAID) dengan tingkat
keparahan nyeri
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgesic
5. Monitor efektifitas analgesic
Terapeutik:
1. Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic yang optimal, jika perlu

17
 2. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu
3. Tetapkan target efektivitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien
4. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi:
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi

DAFTAR PUSTAKA

Helen, V. (2007). Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC

Manuaba. (2009). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka

Nugroho, T. (2010). Buku Ajar Obstetri. Yogyakarta: Nuha Medika

PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik.
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan. Jakarta: DPP
PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan.
Jakarta: DPP PPNI

Sarwono. (2010). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

Wiknjosastro, H. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

18