I.

DATA PRIBADI
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 29 tahun
Agama : Islam
Pendidikan terkahir : SMP kelas 2
Suku / Warganegara : Jawa / Indonesia
Alamat : Pati
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : tidak bekerja
Tanggal pemeriksaan : 23 Juni 2018
No. CM : 00130816
Diperiksa oleh : Dimas Banurusman

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama Tn. M
Alamat Pati
Pekerjaan Pedagang
Pendidikan Tamat SMP
Umur 45 tahun
Agama Islam
Hubungan Kakak kandung
Lama kenal 29 tahun
Sifat perkenalan Akrab
a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:
Keluhan Pasien: tidak bisa tidur
Keluhan keluarga/pengantar: pasien memukul ibunya

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)

±7,5 tahun sebelum masuk Rumah Sakit ( Januari 2011), pasien ikut bekerja
dengan kakak ipar di Tuban sebagai mandor kuli bangunan sebuah proyek. Pasien di
Tuban tinggal dengan teman-teman sepekerjaannya. Pasien merasa cepat lelah
sehingga merasa tidak bisa maksimal dalam menjalankan pekerjaannya. Pasien sejak
remaja memang tubuhnya lemah dan sering sakit-sakitan. Pasien juga merasa keadaan
ekonominya selalu susah. Hubungan dengan teman-teman selingkungan pekerjaan
baik. Pasien masih dapat bekerja walaupun kadang-kadang membolos. Aktifitas
seperti makan, minum, dan mandi dilakukan sendiri atas inisiatif sendiri. (GAF 70)
±7 tahun sebelum masuk Rumah Sakit (Juni 2011), pasien semakin merasa mudah
lelah, sehingga dari jatah 6 jam/hari pekerjaanya pasien hanya bertahan di satu jam
pertama, sisanya pasien sudah kelelahan. Pasien merasa minder dengan teman-teman
dan atasannya karena merasa lemah. Pasien juga masih mengeluhkan keadaan
ekonominya yang tidak kunjung membaik. Pasien semakin sering membolos. Pasien
mulai sering berbicara sendiri, walaupun tidak sampai marah-marah dan mengamuk.
Jika sedang tenang, pasien terlihat murung dan sedih berkepanjangan. Hubungan
dengan teman-teman selingkungan pekerjaan renggang, pasien dipulangkan oleh
atasannya ke Pati karena sudah dianggap tidak bisa menjalankan pekerjaannya.
Aktifitas seperti makan, minum, dan mandi dilakukan sendiri atas inisiatif sendiri.
(GAF 60).
Selama setahun berikutnya (2011-2012), pasien tinggal Pati bersama keluarganya
dan tidak bekerja. Pasien semakin sering berbicara sendiri, dan terkadang marah-
marah dengan saudara-saudara dan Ibu kandungnya apabila keinginannya tidak
terpenuhi. Pasien sempat dibawa keluarga berobat, berganti dari paranormal satu ke
yang lain, namun keluhan pasien tidak juga membaik. Hubungan dengan keluarga
renggang. Apabila sedang tenang pasien hanya terlihat murung dan sedih. Aktifitas
seperti makan, minum, dan mandi dilakukan sendiri atas inisiatif sendiri. (GAF 30)
±6 tahun sebelum masuk Rumah Sakit (2012), pasien akhirnya dibawa ke poli
Psikiatri RSUD Soewondo dan mendapatkan pengobatan rawat jalan. Pasien rutin
kontrol sebulan sekali. Selama mendapatkan pengobatan, pasien tidak pernah
mengeluhkan kaku-kaku seluruh tubuh. Semenjak rutin berobat, pasien jarang
mengeluh kelelahan, terlihat berbicara sendiri, ataupun marah-marah. Pasien juga
jarang terlihat murung dan sedih berkepanjangan. Hubungan dengan keluarga baik.
Walaupun demikian, pasien tetap tidak bekerja. Aktifitas seperti makan, minum, dan
mandi dilakukan sendiri atas inisiatif sendiri. (GAF 60)
±1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit, pasien hanya tinggal berdua dengan Ibu
Kandung karena saudara-saudara yang lain sudah berkeluarga. Pasien mulai tidak mau
minum obat teratur karena hanya Ibu kandung yang mengawasi, namun pasien tetap
kontrol rutin sebulan sekali. Pasien terkadang marah-marah dengan saudara-saudara
dan Ibu kandungnya apabila keinginannya tidak terpenuhi. Selama setahun ini
ternyata pasien beberapa kali memukul Ibu kandung hanya karena keinginannya tidak
terpenuhi. Pasien kadang mengeluh merasa ekonominya kurang. Pasien melihat
teman-teman sebayanya sudah menikah semua dan ingin menikah juga, namun
dilarang oleh keluarga karena kondisi kejiwaannya. Apabila sedang tenang, pasien
kadang terlihat murung dan sedih. Pasien pernah berkata kepada keluarganya bahwa
hidupnya hanya jadi beban keluarga dan ingin mati saja. Pasien pernah mencoba
meminum obat oles anti nyamuk untuk bunuh diri. Pasien juga pernah berniat
meminum obat pestisida namun tidak jadi karena takut. Hubungan dengan keluarga
renggang. Pasien tidak bekerja. Aktifitas seperti makan, minum, dan mandi dilakukan
sendiri atas inisiatif sendiri. (GAF 40)
±1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien memukul ibunya hingga terluka dan
dibawa ke puskesmas, karena saat dimintai uang tidak mau memberikan. Pasien sudah
seminggu tidak mau minum obat. Pasien juga tidak tidur selama 4 hari. Pasien
mengeluh pusing dan cepat merasa lelah. Pasien tidak mau makan. Minum dan mandi
dilakukan sendiri apabila disuruh. (GAF 20)
 KURVA PERJALANAN PENYAKIT PASIEN
7,5 tahun SMRS 7 tahun SMRS 6,5 tahun SMRS 6 tahun SMRS 1 tahun SMRS 1 hari SMRS
0

10

20

30

40

50

60

70

80

GAF

c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri: tidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya

2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : tidak ada
Riwayat epilepsi : tidak ada
Riwayat trauma kepala : tidak ada
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat diabetes mellitus : tidak ada
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : tidak ada
Riwayat sakit maag : tidak ada
Riwayat pingsan : tidak ada
Riwayat gegar otak : tidak ada
3. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA : tidak ada
III. Riwayat Pramorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien anak ketujuh dari tujuh bersaudara, dari kehamilan yang diharapkan dan
direncanakan. Keadaan saat kehamilan tidak didapatkan data. Pasien lahir normal.
Proses kelahiran, berat badan lahir, panjang badan lahir, riwayat gangguan napas
ataupun bayi biru saat lahir tidak didapatkan data.

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )

Pasien sejak lahir tinggal dengan orang tua dan saudara-saudaranya. Pasien tidak
pernah diasuh oleh selain ayah dan ibu kandung. Riwayat tumbuh kembang pasien
tidak didapatkan data. Riwayat imunisasi pasien tidak didapatkan data.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)

Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai anak seusianya. Pasien mulai masuk SD
usia 6 tahun. Pasien mengikuti pelajaran sekolah dengan cukup baik. Riwayat
kecelakaan atau sakit yang menyebabkan cedera kepala disangkal.

4. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun)

Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai anak seusianya. Hubungan dengan teman
sekolah, tetangga, guru, dan keluarga baik. Nilai akademik biasa, tidak pernah
tinggal kelas. Pasien dapat menyelesaikan masalah yang dihadapi dengan cukup
baik. Riwayat kecelakaan atau sakit yang menyebabkan cedera kepala disangkal.

5. Masa Remaja (11 – 18 tahun)

Pasien melanjutkan pendidikan SMP, namun pada kelas 2 SMP pasien mulai
sakit-sakitan. Pasien sempat terkena TB paru sehingga tidak sekolah. Pasien lalu
menjalani pengobatan dan dinyatakan sembuh. Pasien lalu masuk kembali ke
SMP namun baru seminggu pasien merasa kelelahan dan merasa tidak kuat
melanjutkan sekolah sehingga mengundurkan diri. Hubungan dengan teman,
tetangga, dan keluarga baik. Pasien lalu menganggur beberapa bulan dan
kemudian masuk pesantren (usia 15 tahun). Namun, pasien mengeluhkan teman
kamar sebelahnya bernama Topik yang sepertinya mengalami gangguan jiwa dan
sering mengganggu dan membisiki pasien sehingga pasien tidak kuat dan keluar
 dua tahun kemudian. Pasien lalu memutuskan bekerja serabutan sebagai kuli ke
luar kota.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien mulai masuk SD usia 6 tahun. Pasien mengikuti pelajaran sekolah
dengan cukup baik Hubungan dengan teman sekolah, tetangga, guru, dan
keluarga baik. Nilai akademik biasa, tidak pernah tinggal kelas, tidak pernah
berkelahi dengan teman ataupun melanggar peraturan sekolah. Pasien
melanjutkan pendidikan SMP, namun pada kelas 2 SMP pasien mulai sakit-
sakitan. Pasien sempat terkena TB paru sehingga tidak sekolah. Pasien lalu
menjalani pengobatan dan dinyatakan sembuh. Pasien lalu masuk kembali ke
SMP namun baru seminggu pasien merasa kelelahan dan merasa tidak kuat
melanjutkan sekolah sehingga mengundurkan diri. Pasien lalu menganggur
beberapa bulan dan kemudian masuk pesantren (usia 15 tahun). Namun,
pasien mengeluhkan teman kamar sebelahnya bernama Topik yang sepertinya
mengalami gangguan jiwa dan sering mengganggu dan membisiki pasien
sehingga pasien tidak kuat dan keluar dua tahun kemudian.

b. Riwayat Pekerjaan
Keluar dari pesantren, Pasien lalu memutuskan bekerja serabutan sebagai kuli
ke luar kota. Pasien kerap berganti-ganti pekerjaan karena merasa kondisi
tubuhnya lemah dan cepat lelah. Pasien terus bekerja serabutan hingga 2011
pasien ikut bekerja dengan ipar di Tuban.

c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam, namun jarang sholat baik di rumah ataupun masjid.

d. Riwayat Perkawinan
Belum menikah

e. Riwayat Militer
Riwayat mendapat atau melihat pelatihan militer disangkal

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

 Disangkal

g. Riwayat Sosial
Setahun terakhir pasien terkadang marah-marah dengan saudara-saudara dan
Ibu Kandungnya. Hubungan dengan mereka menjadi renggang.

h. Situasi Hidup Sekarang

Pasien dibawa ke IGD RSJ Amino Gondohutomo. Sebelumnya, pasien hanya
tinggal berdua dengan Ibu Kandung. Pasien tidak bekerja. Biaya hidup sehari-
hari ditanggung Ibu dan saudara-saudaranya. Pembiayaan kesehatan dengan
BPJS.

7. Riwayat Psikoseksual
Pasien dibesarkan sebagai laki-laki, tidak memiliki kelainan orientasi seksual
ataupun perilaku seksual yang menyimpang. Pasien belum pernah
berhubungan seksual.

8. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

Keterangan :

: Perempuan
: Laki-laki
: Gangguan jiwa
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal 1 rumah
 9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
- Pasien ingin menikah

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Seorang laki-laki 29 tahun, penampilan dan perawakan sesuai usia. Pasien
nampak rapi dan cukup bersih.

b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Normoaktif

c) Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif. Kontak psikis ada, wajar, dan dapat dipertahankan

d) Mood dan Afek

Mood (pasien) : gembira
Afek :
kualitas : hipotimik kuantitas : sedang rentang : sempit
Keserasian : tidak serasi

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Pasien kooperatif selama wawancara. Jawaban pasien kadang nyambung dan
kadang tidak. Volume dan intonasi cukup. Kualitas dan kuantitas cukup.

C. Gangguan Persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi : (+)
- Halusinasi auditorik : pasien mendengar suara perempuan menyuruh
memukul ibunya, pasien mendengar suara kyai yang menyuruhnya
bertanggung jawab atas kesalahannya-kesalahannya
D. Pikiran
a. Aruspikir
Flight of Idea : tidak ada
Asosiasi longgar : (+)
Pikiran berpacu : tidak ada
Tangensialitas : tidak ada
Sirkumstansialitas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Asosiasi bunyi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Persevasi : tidak ada
Blocking : tidak ada
Pikiran samar-samar : tidak ada
Neologisme : tidak ada

b. Isi Pikir
Waham : (+)
Waham persekutorik : pasien merasa Ibunya adalah setan yang ingin berbuat
jahat kepada dirinya

Paranoia : tidak ada

Preokupasi : tidak ada
Obsesi dan Kompulsi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan bunuh diri/membunuh: (+) pasien merasa ingin mati saja, walaupun
tidak berani melakukan perbuatan untuk mencelakakan dirinya.
Ide-ide referensi/influence: tidak ada
Kemiskinan isi : tidak ada

E. Sensorium dan Kognitif

a. Kesadaran : Jernih
b. Orientasi
Personal : baik Waktu : baik
Tempat : baik Situasional : baik
 c. Daya ingat
Segera : baik Jangka Sedang : baik
Jangka Pendek : baik Jangka Panjang : baik

d. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi dan perhatian baik
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
baik
f. Kemampuan Visuospasial
baik
g. Pikiran Abstrak
baik
h. Pengendalian Impuls
Baik

G. Tilikan
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan
dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri
pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu
selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada
diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
membuat perubahan perilaku pada pasien.

H. Pertimbangan
baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadaan Umum : baik
Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,50C
BB : 73 kg TB : 175
Kesadaran : composmentis
Kepala&leher : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Kesan : dalam batas normal

B. Status Neurologis
Kesan : dalam batas normal

C. Laboratorium (keterangan di lampiran)

Eritrosit : 5,49x106/uL
Hb : 14,8 g/dL
MCV : 81,8 fL
MCH : 27,0 pg
MCHC : 33,0 g/dL
Trombosit : 278.000/uL
Natrium : 137,4 mmol/L
Kalium : 4,13 mmol/L
Chlorida : 97,7 mg/dL
SGOT : 26,2 U/L
SGPT : 27,4 U/L
Glukosa : 100 mg/dL
Ureum : 10,9 mg/dL
Kreatinin : 0,98 mg/Dl
Kesan : dalam batas normal
 D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)
` EKG (23 Juni 2018): Kesan normo sinus rhytm
E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal), MINI-ICD10:
skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE: kognitif ( dementia,
geriartri, GMO)}
PANSS EC
NAMA : Tn. K Umur: 29 th
Ruang : IGD Alamat : Brebes
NO Penilaian Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4
1. P4 Score 3
GADUH GELISAH
2. P7 Score 1
PERMUSUHAN
3. G4 Score 3
KETEGANGAN
4. G8 Score 1
KETIDAK KOOPERATIFAN
5. G14 Score 2
PENGENDALIAN IMPULS
YANG BURUK
Jumlah 10

HDRS
i. Keadaan perasaan sedih 1
ii. Perasaan bersalah 2
iii. Bunuh diri 3
iv. Insomnia (early) 2
v. Insomnia (middle) 2
vi. Insomnia (late) 2
vii. Kelambanan 1
viii. Agitasi 0
 ix. Anxietas psikis 0
x. Anxietas somatic 2
xi. Gejala somatik umum 1
xii. Hipokondriasi 0
xiii. Insigh 0
xiv. Depersonalisasi dan deseaksasi 0
xv. Gejala obsesif-kompulsif 0
Total 16
Interpretasi : Depresi sedang
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK
Pasien seorang laki-laki, usia 29 tahun, suku Jawa, agama Islam, sudah menikah,
saat ini tidak bekerja. Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSJD Dr. Amino Gondo
Hutomo dengan keluhan pasien tidak bisa tidur, keluhan keluarga pasien memukul
ibunya.
Berdasarkan anamnesis, keluhan mulai muncul ±7,5 tahun sebelum masuk Rumah
Sakit saat pasien ikut bekerja dengan kakak ipar di Tuban sebagai mandor kuli bangunan
sebuah proyek. Pasien merasa cepat lelah dan keadaan ekonominya selalu susah. Pasien
kadang terlihat murung dan sedih. Hubungan dengan teman-teman selingkungan
pekerjaan baik. Pasien masih dapat bekerja walaupun kadang-kadang membolos.
Aktifitas seperti makan, minum, dan mandi dilakukan sendiri atas inisiatif sendiri. (GAF
70). Bulan bulan berikutnya, pasien dari jatah 6 jam/hari pekerjaanya pasien hanya
bertahan di satu jam pertama, sisanya pasien sudah kelelahan, sehingga merasa minder
dengan teman-teman dan atasannya karena merasa lemah. Pasien juga masih
mengeluhkan keadaan ekonominya yang tidak kunjung membaik. Pasien mulai sering
berbicara sendiri, terlihat murung dan sedih berkepanjangan. pasien dipulangkan oleh
atasannya ke Pati karena sudah dianggap tidak bisa menjalankan pekerjaannya. Aktifitas
seperti makan, minum, dan mandi dilakukan sendiri atas inisiatif sendiri. (GAF 60).
Selama setahun berikutnya (2011-2012), pasien tinggal Pati bersama keluarganya
dan tidak bekerja. Pasien semakin sering berbicara sendiri, dan terkadang marah-marah
dengan saudara-saudara dan Ibu kandungnya apabila keinginannya tidak terpenuhi,
kadang murung dan sedih. Pasien sempat dibawa keluarga berobat, berganti dari
paranormal satu ke yang lain, namun keluhan pasien tidak juga membaik. Hubungan
dengan keluarga renggang. Aktifitas seperti makan, minum, dan mandi dilakukan sendiri
atas inisiatif sendiri. (GAF 30). Tahun 2012, pasien akhirnya dibawa berobat rawat jalan
ke poli Psikiatri RSUD Soewondo. Pasien rutin kontrol dan tidak pernah mengeluhkan
kaku-kaku seluruh tubuh. Pasien jarang mengeluh kelelahan, terlihat berbicara sendiri,
ataupun marah-marah, terlihat murung dan sedih berkepanjangan. Hubungan dengan
keluarga baik. Aktifitas seperti makan, minum, dan mandi dilakukan sendiri atas inisiatif
sendiri. (GAF 60)
±1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit, pasien hanya tinggal berdua dengan Ibu
Kandung karena saudara-saudara yang lain sudah berkeluarga. Pasien mulai tidak mau
minum obat teratur karena hanya Ibu kandung yang mengawasi, namun pasien tetap
kontrol rutin. Pasien terkadang marah-marah dengan saudara-saudara dan Ibu
kandungnya apabila keinginannya tidak terpenuhi. Selama setahun ini ternyata pasien
beberapa kali memukul Ibu kandung hanya karena keinginannya tidak terpenuhi. Pasien
melihat teman-teman sebayanya sudah menikah semua dan ingin menikah juga, namun
dilarang oleh keluarga karena kondisi kejiwaannya. Pasien kadang terlihat murung dan
sedih. Pasien pernah berkata kepada keluargana bahwa hidupnya hanya jadi beban
keluarga dan ingin mati saja. Pasien pernah mencoba meminum obat oles anti nyamuk
untuk bunuh diri. Pasien juga pernah berniat meminum obat pestisida namun tidak jadi
karena takut. Hubungan dengan keluarga renggang. Pasien tidak bekerja. Aktifitas
seperti makan, minum, dan mandi dilakukan sendiri atas inisiatif sendiri. (GAF 40). ±1
hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien memukul ibunya hingga terluka dan dibawa ke
puskesmas, karena saat dimintai uang tidak mau memberikan. Pasien sudah seminggu
tidak mau minum obat. Pasien juga tidak tidur selama 4 hari. Pasien mengeluh pusing
dan cepat merasa lelah. Pasien tidak mau makan. Minum dan mandi dilakukan sendiri
apabila disuruh. (GAF 20)
Penampilan umum sesuai usia, kebersihan dan kerapian cukup. Tingkah laku
normoaktif, sikap kooperatif, kontak psikis ada, wajar, dapat dipertahankan. Mood
gembira, afek hipotimik, kuantitas sedang, rentang sempit, dan tidak serasi. Pembicaraan
cukup, kadang nyambung kadang tidak, volume cukup, dan intonasi baik. Tedapat
asosiasi longgar, halusinasi auditorik (pasien mendengar suara perempuan menyuruh
memukul ibunya, pasien mendengar suara kyai yang menyuruhnya bertanggung jawab
atas kesalahannya. Terdapat waham persekutorik di mana pasien merasa Ibunya adalah
setan yang ingin berbuat jahat kepada dirinya. Sensorium dan kognitif tidak ada kelainan.
Tilikan derajat 4.
Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala yang
menimbulkan penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) pada berbagai fungsi
peran. sosial, penggunaan waktu luang, atau perawatan diri sehingga dapat disimpulkan
pasien ini menderita gangguan jiwa. Riwayat pasien menderita gangguan jiwa
sebelumnya disangkal
Sesuai PPDGJ III, pasien memenuhi kriteria F20.00 Skizofrenia Paranoid
Berkelanjutan Pasien memenuhi kriteria diagnostik umum untuk skizofrenia disertai
halusinasi dan/atau waham yang menonjol. Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik
serta waham persekutorik.
Berdasarkan data yang didapatkan dari riwayat premorbid pasien (prenatal dan
perinatal, masa anak awal, masa kanak pertengahan, masa kanak akhir, dan masa remaja)
tidak terkesan adanya penyimpangan tumbuh kembang pasien dibandingkan anak
seusianya. Hubungan dengan teman seusianya baik, pasien tampak biasa dalam bermain,
tidak terlalu aktif maupun pasif. Tidak ada pola perilaku menyimpang yang
mempengaruhi kognitif, afektif, dan hubungan sosial. Oleh karena itu, dapat disimpulkan
pasien tidak memiliki riwayat gangguan kepribadian maupun retardasi mental. Pada
riwayat silsilah keluarga tidak didapatkan anggota keluarga dengan gangguan jiwa.
Berdasarkan pemeriksaan fisik (status internus dan status neurologis), tidak
didapatkan adanya kelainan. Hasil pemeriksaan laboratorium juga tidak didapatkan
adanya kelainan. Pemeriksaan EKG menunjukkan kesan dalam batas normal. Oleh
karena itu, diagnosis axis III pada pasien ini adalah tidak ada diagnosis. Berdasarkan
anamnesis pada pasien ini, didapatkan bahwa stresor dalam pada pasien ini adalah
masalah ekonomi.
Dalam penilaian skala fungsi pasien, didapatkan GAF premorbid pasien adalah 80,
GAF saat mulai munculnya gejala (7,5 tahun lalu) adalah 70, dan GAF saat diperiksa
saat ini adalah 20.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Menurut PPDGJ – III
Aksis I : F20.00 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan
DD : 1. F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik
2. F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah ekonomi
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) : 40
GAF saat masuk : 20
GAF saat diperiksa : 20

VIII. PENATALAKSANAAN Dr Dimas Banurusman

1. Farmakoterapi (Resep, ECT) IGD RSJ Amino
Semarang, 24 Juni 2018

R/ Zypexa 10 mg amp no. I

Simm
__________________________
R/ Risperidone 2 mg tab no. X
S 2 dd tab 1
__________________________

Pro: Tn. S
2. Psikoterapi Usia: 29 tahun
a. Terapi Kelompok
 Pembinaan pasien dengan kelompok rawat inap agar pasien dapat berinteraksi,
membangun kemampuan, dan kemauan bersosialisasi, serta mengurangi gejala
b. Terapi Keluarga
Memberi pengetahuan mengenai gangguan yang dialami pasien akan
berlangsung lama dan membutuhkan ketekunan dalam merawat
c. Terapi Suportif
Memotivasi pasien melalui pemahaman tentang gangguan yang dialami,
penyebab gangguan tersebut, dan kepatuhan minum obat.
d. Terapi Okupasional
Membantu aktivitas di bangsal, seperti menyiapkan makanan, mencuci piring
dan gelas, dan bersosialisasi dengan orang lain.

IX. PROGNOSIS: dubia ad bonam

FAKTOR BAIK BURUK

GENETIK Tidak ada Ada
PENCETUS Stressor: jelas Stressor: tidak jelas
STATUS MARITAL Menikah Tidak Menikah
STATUS EKONOMI Cukup Kurang
KEKAMBUHAN Tidak ada kekambuhan Kekambuhan
GEJALA Gejala positif menonjol Gejala negatif menonjol
RIWAYAT PRAMORBID Baik Buruk
SUPPORT LINGKUNGAN Baik Kurang
ONSET Akut Kronik
USIA < 25 Tahun < 18 tahun atau > 25
tahun