DAFTAR PENILAIAN LOMBA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH

TAHUN ......................................

Nama SD/MI : .....................................................................................................................

Alamat SD/MI : .....................................................................................................................
Tanggal Penilaian : .....................................................................................................................

NO. ASPEK YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN

A. RUANG UKS
1. Kebersihan dan Kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0 – 25 1. Aspek kebersihan
dan kerapihan:
b. Memenuhi 1 aspek 26 – 50
a. Tak ada coretan
c. Memenuhi 2 aspek 51 – 75 b. Tak ada kotoran
d. Memenuhi 3 aspek/lebih 76 – 100 c. Peralatan
2. Ventilasi dan Pencahayaan tersusun rapi
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0 – 25
b. Memenuhi 1 aspek 26 – 50 2. Aspek ventilasi dan
c. Memenuhi 2 aspek 51 – 75 pencahayaan:
a. Tak pengap/
d. Memenuhi 3 aspek/lebih 76 – 100
berbau
b. Ruangan terang
B. SARANA PRASARANA c. Sirkulasi udara
3. Perlengkapan Ruang UKS baik
a. 2 jenis 0 – 25
b. 3 – 4 jenis 26 – 50 3. Perlengkapan UKS:
c. 5 – 4 jenis 51 – 75 a. Tempat tidur,
lemari obat,
d. 7 jenis/lebih 76 – 100
Snellen Chart
4. Obat-obatan PPPK b. Ukuran
a. 2 jenis 0 – 25
b. 3 – 4 jenis 26 – 50
c. 5 – 4 jenis 51 – 75
d. 7 jenis/lebih 76 – 100
5. Kartu/Buku Rujukan dan Data Kegiatan UKS
a. 1 – 2 macam catatan 0 – 25
b. 3 – 4 macam catatan 26 – 50
c. Lebih dari 4 macam catatan 51 – 75
d. Bukti c lengkap ditambah KMS yang terisi 76 – 100
6. Tempat cuci tangan
a. Ada tetapi kurang bersih 0 – 25
b. Ada di satu tempat dan bersih 26 – 50
c. Ada di beberapa tempat dan bersih 51 – 75
d. Ada di setiap kelas dan bersih 76 – 100
7. Kebersihan Kamar Mandi dan WC
a. Lantai licin dan bau tidak sedap 0 – 25
b. Masih ada kotoran, genangan air, coretan 26 – 50
c. Lantai tak licin, bersih, tetapi gelap 51 – 75
d. Lantai tak licin, bersih, terang, tak berbau 76 – 100
8. Bak air pada Kamar Mandi dan WC
a. Ada jentik nyamuk dan tak berfungsi 0 – 25
b. Ada jentik nyamuk tetapi berfungsi 26 – 50
c. Ada dan tak ada jentik nyamuk tetapi kotor 51 – 75
d. Ada, berfungsi baik dan bersih 76 – 100

C. PENDIDIKAN KESEHATAN
9. Pendidikan Kesehatan Intrakurikuler
a. Tidak dilaksanakan di kelas 0 – 25
b. Diintegrasikan ke dalam Mapel lain 26 – 50
c. Diberikan secara tersendiri 51 – 75
d. Gabungan c dan d 76 – 100
 NO. ASPEK YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN

10. Pakaian dan Sepatu Siswa

a. Masih ada siswa tak memakai sepatu 0 – 25
b. Pakaian/Sepatu kotor dan tak rapi 26 – 50
c. Pakaian/Sepatu bersih, tetapi tak rapi 51 – 75
d. Pakaian/Sepatu bersih, rapi, dan sopan 76 – 100
11. Kulit, Kuku, Rambut, Telinga dan Gigi Siswa
a. Lebih dari 10 siswa kurang bersih 0 – 25
b. 6 – 10 siswa kurang bersih 26 – 50
c. 1 – 5 siswa kurang bersih 51 – 75
d. Semua siswa bersih 76 – 100

JUMLAH

Cilacap, ..................................
Tim Penilai

1. .................................................................................. ( ................................................)

2. .................................................................................. ( ................................................)

3. .................................................................................. ( ................................................)