Case Clerking Medikal 7a
Case Clerking Medikal 7a
CASE CLERKING
Nama:
HOSPITAL/KLINIK: Tarikh:
1
Aduan Utama:
Pesakit mengadu rasa sakit pada bahagian dada dimana kesakitan secara
menyucuk menular ke bahagian lengan dan bahu x 1/7
Pesakit mengadu kesakitan menjadi lebih teruk semasa bernafas atau batuk.
Pesakit mengadu batuk megeluarkan kahak mengandungi darah x 1/7
Pesakit mengadu mengalami loya dan muntah x 1/7
Pesakit mengalami demam dan dehidrasi x 1/7
Sejarah Keluarga:
2
Sejarah Sosial:
SISTEM ENDOKRIN:
Tiada keabnormalan pada kelenjar tiroid
Tiada moon face
Tiada distensi abdomen
SISTEM KARDIOVASKULAR
Lokasi jantung normal pada interkostak ke 5
Apeks beat normal 85/min
Tiada murmur
SISTEM RESPIRATORI
Kurang bunyi kemasukan udara ke dalam peparu
Terdapat bunyi krepitus pada bahagian dasar peparu
Terdapat pleural rub.
Terdapat rales.
Terdapat dullnes terutama pada bahagian konsolidasi apabila melakukan
perkusi.
SISTEM ALIMENTARI
Normal
Boleh menelan seperti biasa
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Pergerakan tangan dan kaki seperti biasa
SISTEM SARAF
3
Plantar refleks normal
Tendon refleks normal
Sensasi kulit normal
Pemeriksaan Am: Sihat, bentuk badan normal tiada oedema, sianosis, anemia
Tanda Vital:
Isipadu Nadi:normal
TELINGA:
tiada discaj, bersih
Tiada keabnormalan
MULUT:
tiada keabnormalan
bibir kering
mulut berbau busuk
TEKAK:
4
kedudukan trakea normal, tiada tonsilitis
LEHER:
tiada bengkak
tiroid normal, tidak tender
HIDUNG:
tiada discaj
tiada sinusitis
tiada nasal polyps
TANGAN-
tiada clubbing finger
Bahagian Dada:
Jantung:
Inspeksi:
tiada kecacatan rangka seperti pigeon chest, barrel chest
tiada parut
Palpasi:
puncak jantung normal pada interkostal ke 5
tiada gegaran (thrills) dikesan
Perkusi:
tiada efusi perikardium
tiada anerisma aorta
Auskultasi:
tiada murmur
tiada bunyi ketiga
Paru-paru:
5
Inspeksi:
tiada parut
Palpasi:
Pergerakkan dada tidak simetri.
Perkusi:
Dullness pada bahagian peparu
Auskultasi:
Bunyi krepitus di dasar peparu.
Terdapat rale
Terdapat pleural rub
Kurang bunyi kemasukkan udara ke dalam peparu.
Abdomen:
Inspeksi:
tiada distensi abdomen
tiada perubahan warna
mempunyai bekas parut pembedahan appendicectomy bahagian illiac fossa
kanan
Palpasi:
ginjal normal
hepar normal lembut tidak tender
Perkusi:
tiada shifting dullness
Auskultasi:
bowel sound normal
Sistem Saraf:
6
GCS - 15/15
tiada keabnormalan pada postur
tendon refleks positif
plantar refleks positif
refleks bicep, tricep positif
sensasi normal
Anggota Bawah:
tiada keabnormalan
tiada kebengkakan
boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction dan rotation
dengan normal
Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
tiada fissure
tiada malena stool
skortum normal, tiada kebengkakan
7
Parut pembedahan
appendicectomi
BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis :
Lobar Pneumonia
Diagnosis perbezaan:
Tuberkulosis pulmonari
Infeksi pulmonari
Kegagalan jantung kongestif
Pleurisis
Bronkiolitis
8
Full blood count - Tujuan bagi mengesan jika terdapat jangkitan kuman.
Blood culture and sensitiviy- Bagi mengesan jenis jangkitan kuman.
Sputum culture and sensitivity/gram staining- Bagi mengesan jenis jangkitan
kuman terutama kuman tuberkulosis
Chest-xray- Bagi mengesan keabnormalan pada peparu
Ultrasound chest- Bagi mengesan keabnormalan pada bahagian dinding
dada
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
Rehatkan pesakit di atas katil dalam kedudukkan semifowler.
Pengambilan tanda vital seperti tekanan darah, kadar pernafasan, suhu, nadi dan spo2.
Berikan pesakit oksigen facemask 5L
Pemasangan infusi intravena bagi memudahkan pemberian ubat-ubatan.
Pemasangan iv normal saline 0.9%
Pemeriksaan fizikal seperti inspeksi,palpasi, perkusi dan auskultasi terutama pada
bahagian dada.
Pemeriksaan makmal seperti ujian radiographi seperti x-ray serta ujian darah seperti full
blood count.
Pemberian ubat-ubatan seperti:
1)Rawatan spesifik:
iv penicillin/ iv cefuroxime 500mg tds di campur dengan satu botol normal saline 0.9%
Tab doxycycline 250 mg tds
2)Rawatan simptomatik:
Mist expectorant stimulant 10-15 tds
Tab paracetamol 500 mg tds
Tab diazepam 2-5mg prn
Tab stemetil 12.5mg prn
3)Penjagaan kejururawatan:
Pemerhatian tanda vital setiap 4 jam sekali
Penjagaan intake dan output chart
Tepid sponging jika suhu badan terlalu tinggi
Pemberian diet ringan dan lembut.
9
Sentiasa menjaga kebersihan diri dengan membasuh tangan selepas bersin atau
selepas ke tandas
Amalkan cara hidup sihat dengan melakukan senaman
Jangan merokok
Dating untuk rawatan susulan mengikut tarikh dan masa yang ditetapkan.
Elakkan berkunjung ke tempat yang sesak,berdebu dan berasap.
LAPORAN REFLEKTIF:
10
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Memuaskan
Lemah
Berdasarkan kajian kes ini saya telah memperoleh pelbagai maklumat mengenai
penyakit pneumonia. Di sini saya telah mempelajari mengenai sign simptom yang
terdapat pada penyakit pneumonia dan ujian yang perlu dilakukan bagi mengsahkan
diagnosis penyakit ini. Melalui kajian ini juga saya telah mempelajari cara rawatan
penyakit ini dijalankan dan telah mempelajari jenis ubat-ubatan yang telah digunakan
bagi merawat penyakit ini.
Berdasarkan kajian kes ini saya dapat membezakan penyakit pneumonia dengan
penyakit respiratori yang lain berdasarkan pada sign and simptom yang ditunjukkan oleh
penyakit ini dan jenis rawatan yang di berikan. Penyakit pneumonia sekiranya tidak
dirawat mampu menyumbang kepada kematian dan diharap melalui kajian kes ini saya
mampu mengendalikan kes ini dengan lebih baik apabila bertemu dengan kes ini
semasa bertugas nanti.
Sepanjang berada di wad medikal saya telah mempelajari pelbagai prosedur rawatan
berkaitan sesuatu penyakit. Saya juga turut telah di ajar cara pemasangan dan
penggunaan sesuatu peralatan di wad tersebut.
11