Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN PROFESI NERS


INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Luh Sri Kusumawati
NIM : 16C11785
Tempat Tanggal Lahir : Kalianget, 15 Februari 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Gondol, Desa Penyabangan, Kec. Gerokgak, Buleleng
HP (Aktif) : 081246821581

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengikuti praktek Pendidikan Profesi Ners di ITEKES
Bali dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di ITEKES Bali. Apabila saya
melanggar ketentuan tersebut, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketetuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun,

Mengetahui/Menyetujui Denpasar, 08 Agustus 2020


Orang Tua/Wali Yang membuat Pernyataan,

Nyoman Sukartini Luh Sri Kusumawati

NIM. 16C11785

Anda mungkin juga menyukai