Contoh Form at Laporan Insiden
Contoh Form at Laporan Insiden
LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x
24 jam)
I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat
Tanggal masuk :
Pelapor: Nama:…….
Paraf
Tanggal penyampaian laporan:
Penerima laporan:
Nama:
Paraf:
Tanggal menerima laporan:
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
Lampiran 2.
I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :
PELAPOR
KEPALA FKTP