LAPORAN PRESENTASI KASUS

NEFROLITHIASIS

Oleh :
dr. Rimainda Sari

Pendamping :
dr. Supriyati Rahayu

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BEKASI
11 AGUSTUS 2020 s/d 02 OKTOBER 2020
 DAFTAR ISI

BAB I. ILUSTRASI KASUS

1.1. Identitas Pasien...................................................................................1
1.2. Anamnesis..........................................................................................1
1.3 Pemeriksaan Fisik...............................................................................1
1.4. Pemeriksaan Penunjang......................................................................2
1.5. Diagnosis…........................................................................................3
1.6. Penatalaksanaan…..............................................................................3
1.7. Follow Up….......................................................................................4
1.8. Prognosis…........................................................................................5
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Sistem Perkemihan..............................................................6
2.2. Fisiologi Sistem Perkemihan..............................................................6
2.3. Definisi Nefrolitiasis...........................................................................7
2.4. Etiologi...............................................................................................7
2.5. Patofisiologi........................................................................................8
2.6. Jenis-jenis batu dan komposisi batu....................................................8
2.7. Tanda dan Gejala................................................................................9
2.8. Komplikasi.......................................................................................10
2.9. Pemeriksaan Diagnostik....................................................................14
2.10. Penatalaksanaan..............................................................................20
BAB III. PEMBAHASAN
3.1. Anamnesis…....................................................................................22
3.2. Pemeriksaan Fisik.............................................................................22
3.3. Pemeriksaan Penunjang....................................................................23
3.4. Diagnosis..........................................................................................23
3.5. Penatalaksanaan................................................................................23
3.6. Prognosis..........................................................................................24
BAB IV. DISKUSI KASUS.................................................................................25
BAB V. KESIMPULAN......................................................................................28
BAB VI. DAFTAR PUSTAKA...........................................................................29
 BAB I ILUSTRASI
KASUS

1.1. Identitas pasien

Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 69 tahun
Alamat : Kp. Rawabangkong 002/002
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Rekam Medis : 189296
Tanggal Masuk IGD : 26 Agustus 2020
Tanggal Masuk Rawat Inap : 26 Agustus 2020
DPJP IGD : dr. Ryan
DPJP Spesialis : Dr. Dani Sp. U

1.2. Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri Pinggang kanan 3 hari SMRS.
Anamnesis Khusus:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan 3 hari SMRS. Nyeri hilang timbul,
terkadang nyeri menjalar ke perut, nyeri semakin memberat sejak ± 1 hari SMRS. Mual
(-), muntah (-), demam (-), nyeri kepala (-), batuk (-), pilek (-), sakit tenggorokan (-),
sesak nafas (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Os sebelumnya datang ke RS Sentra
Medika, namun ruangan full.
RPD : Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat
penyakit paru (-), Sakit Kuning (-)
Faktor Resiko : Pasien jarang minum air putih (+), sering makan jeroan (-), minum
jamu-jamuan (-), minum alkohol (-)
1.3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis

Tanda vital :
TD : 149/68 mmHg
Nadi : 68 x/m, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,7 C
Status Generalis
Kepala : Mata Ca-/- SI-/-
Leher : Tidak ada kelainan
Thoraks : Tidak ada kelainan
Abdomen : Datar, Soepel, BU (+) normal, nyeri ketok CVA (+) bilateral
Ekstremitas : Tidak ada kelaianan

1.4. Pemeriksaan Penunjang

 26/08/20
Hematologi
Hemoglobin : 12,5
Eritrosit : 4,4
Hematokrit : 36
Trombosit : 207.000
Leukosit : 8.700
Diff count : 0/11/61/21/7
LED : 54
NLR : 2,90
Kimia Darah
GDS : 111
SGOT/SGPT : 28/25
Ur : 38
Cr : 0,9
Elektrolit
Na : 136
K : 3,8
Cl : 102
Urin Lengkap
Makroskopis
Kekeruhan: Agak keruh
Kimia urin
Protein urin: +1
Leukosit esterase: +1

Foto Xray dan USG

 Kesan :
USG Abdomen atas: Hepar, kandung empedu, spleen, dan pankreas saat ini
tidak tampak kelainan
USG Abdomen bawah: Nefrolitiasis kanan berukuran 1,49 cm disertai
dilatasi ringan pada kalises pole bawah. Simple cyst ginjal kanan. Ascites.

1.5. Diagnosis
• Diagnosa Kerja : Kolik renal et causa nefrolitiasis
• Diagnosa Banding : Pyelonefritis, ureterolitiasis

1.6. Penatalaksanaan
Terapi IGD
• IVFD Asering 20 tpm
• Inj. Ranitidin 50 mg
• Inj. Ondansetron 4 mg
• Inj. Ketorolac 30 mg
• BNO Polos
• RO Thorax
• Rencana USG

Advice dr. Dhani, Sp. U

• Rawat Sasta
• IVFD Asering 500 cc/12 jam
• Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
• Inj. Ketorolac 3x30 mg
• Inj. Ranitidin 2x50 mg
• USG Abdomen

1.7 Follow Up
27/08/20 Visit dr. Dhani Sp. U
• Dx/ Batu Ginjal

• Rencana USG

• Terapi IGD lanjut

28/08/20 Visit dr. Dhani Sp. U
• USG Batu Ginjal

• Rencana ESWL besok sabtu tgl 29-08-2020

28/08/20
• Dilakukan ESWL Batu ginjal kanan oleh dr. Dhani Sp. U
• BLPL sore ini

1.8 Prognosis
Quo Ad Vitam : Adbonam
Quo Ad Functionam : Dubia Adbonam
Quo Ad Sananctionam : Dubia Adnoman
 BAB II TINJAUAN

PUSTAKA

2.1 Definisi

Nefrolitiasis adalah suatu keadaan terdapatnya batu dalam saluran kemih baik
dalam ginjal, ureter maupun buli-buli.
Nefrolitiasis adalah adanya batu pada atau kalkulus dalam velvis renal,
pembentukan deposit mineral yang kebanyakan adalah kalsium oksalat dan kalsium
phospat meskipun juga yang lain urid acid dan kristal, juga membentuk kalkulus ( batu
ginjal ).
Batu ginjal adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu ini terdiri
atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit.
Nefrolitiasis merupakan penyakit kencing batu yang terjadi di ginjal yang
menyebabkan tidak bisa buang air kecil secara normal dan terjadi rasa nyeri karena
adanya batu atau zat yang mengkristal di dalam ginjal.
2.2 Etiologi

Batu terbentuk dari traktus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu seperti
kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk
ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah
kristalisasi dalam urine. Kondisi lain yang mempengaruhi laju pembentukan batu
mencakup pH urin dan status cairan pasien (batu cenderung terjadi pada pasien
dehidrasi).
Penyebab terbentuknya batu digolongkan dalam 2 faktor :

a. Factor endogen :

 Hyperkalsemia : Meningkatnya kalsium dalam darah

 Hyperkasiuria : Meningkatnya kalsium dalam urin

 Ph urin

 Kelebihan pemasukan cairan dalam tubuh yang bertolak belakang dengan

keseimbangan cairan yang masuk dalam tubuh

b. Factor eksogen :

 Air minum

Kurang minum atau kurang mengkonsumsi air mengakibatkan

terjadinya pengendapan kalsium dalam pelvis renal akibat ketidak
seimbangan cairan yang masuk
 Suhu

Tempar yang bersuhu panas menyebabkan banyaknya pengeluaran

keringat,yang akan mempermudah pengurangan produksi urin dan
mempermudah terbentuknya batu.
 Makanan

Kurangnya mengkonsumsi protein dapat menjadi factor

terbentuknya batu
 Dehidrasi
 Kurangnya pemasukan cairan dalam tubuh juga ikut membantu
proses pembentukan urin.

2.3 Patofisiologi

Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah,
jaringan yang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-kira tiga
perempat dari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien. Peningkatan
konsentrasi larutan akibat dari intake yang rendah dan juga peningkatan bahan-bahan
organik akibat infeksi saluran kemih atau urin statis sehingga membuat tempat untuk
pembentukan batu. Ditambah dengan adanya infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh
produksi ammonium yang berakibat presipitasi kalsium dan magnesium pospat.
Proses pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa faktor yang kemudian
dijadikan dalam beberapa teori :
a. Teori supersaturasi

Tingkat kejenuhan komponen-komponen pembentuk batu ginjal mendukung

terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap menyebabkan terjadinya agresi
kristal kemudian timbul menjadi batu.
 b. Teori matriks

Matriks merupakan mukoprotein yang terdiri dari 65% protein, 10% heksose, 3-5
heksosamin dan 10% air. Adapun matriks menyebabkan penempelan kristal-kristal
sehingga menjadi batu.

c. Teori kurang inhibitor

Pada kondisi normal kalsium dan fosfat hadir dalam jumlah yang melampui daya
kelarutan, sehingga diperlukan zat penghambat pengendapan. Phospat mukopolisakarida
dan dipospat merupakan penghambatan pembentukan kristal. Bila terjadi kekurangan zat
ini maka akan mudah terjadi pengendapan.

d. Teori epistaxi

Merupakan pembentukan baru oleh beberapa zat secara bersama-sama, salah satu
batu merupakan inti dari batu yang merupakan pembentuk pada lapisan luarnya.
Contohnya ekskresi asam urat yang berlebihan dalam urin akan mendukung
pembentukan batu kalsium dengan bahan urat sebagai inti pengendapan kalsium.
i. Teori kombinasi

Batu terbentuk karena kombinasi dari berbagai macam teori di atas.

2.4 Jenis-jenis Batu dan Komposisi Batu

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium: kalsium oksalat
atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn, da sistin,
silikat dan senyawa lainnya. Data mengenai kandungan / komposisi zat yang terdapat
pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu
residif.
a. Batu Kalsium

Batu jenis ini paling banyak di jumpai, yaitu kurang lebih 70 - 80% dari
seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat,
kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor terjadinya batu kalsium
adalah hiperkalsiuri, hiperoksaluri, hiperurikosuria, dan hipositraturia
 b. Batu Struvit

Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah
kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim
urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi
amoniak. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus
spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E
coli banyak menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan termasuk
pemecah urea.

c. Batu Asam Urat

Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di
antaranya 75-80% batu asam urat terdiri atas asam murni dan sisanya merupakan
campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-
pasien gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker,
dan yang banyak mempergunakan obat urikosurik diantaranya adalah
sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi
protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini.

2.5 Tanda dan Gejala

Batu yang terjebak diureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut,
kolik, yang menyebar kepaha dan genitalia. Pasien merasa selalu ingin berkemih, namun
hanya sedikit urin yang keluar dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasive
batu. Batu yang terjebak dikandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi dan
berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria.
Keluhan yang sering ditemukan adalah sebagai berikut :

a. Hematuria

b. Piuria

c. Polakisuria/frekuensi
 d. Urgency

e. Nyeri pinggang menjalar ke daerah pingggul, bersifat terus menerus pada

daerah pinggang.

f. Kolik ginjal yang terjadi tiba-tiba dan menghilang secara perlahan-lahan.

g. Rasa nyeri pada daerah pinggang, menjalar ke perut tengah bawah, selanjutnya
ke arah penis atau vulva.

h. Anorexia, muntah dan perut kembung

i. Hasil pemeriksaan laboratorium, dinyatakan urine tidak ditemukan adanya

batu leukosit meningkat.

2.6 Komplikasi

a. Gagal ginjal

Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah yang
disebut kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai oksigen terhambat. Hal
in menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan menyebabkan gagal ginjal
b. Infeksi

Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk
perkembangbiakan microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi pada
peritoneal.
c. Hidronefrosis

Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan menumpuk
diginjal dan lam-kelamaan ginjal akan membesar karena penumpukan urin
d. Avaskuler ischemia

Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehingga terjadi

kematian jaringan.

Pada nefrolitiasis bedakan menjadi komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang.
 1. Komplikasi Akut
Kematian, kehilangan fungsi ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan invensi sekunder
yang tidak direncanakan.
2. Komplikasi Jangka Panjang
Striktura, obstruksi, hidronefrotis, berlanjut dangan atau tanpa pionefrosis, dan berakhir
dengan kegagalan faal ginjal yang terkena.

2.7 Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Urin

 PH lebih dari 7,6

 Sediment sel darah merah lebih dari 90%

 Biakan urin

 Ekskresi kalsium fosfor, asam urat

b. Pemeriksaan darah

 Hb turun

 Leukositosis

 Urium krestinin

 Kalsium, fosfor, asam urat

c. Pemeriksaan Radiologist

Foto Polos perut / BNO (Bladder Neck Obstruction) dan Pemeriksaan

rontgen saluran kemih / IVP (Intranenous Pyelogram) untuk melihat lokasi
batu dan besar batu
d. CT helikal tanpa kontras

CT helical tanpa kontras adalah teknik pencitraan yang dianjurkan pada

pasien yang diduga menderita nefrolitiasis. Teknik tersebut memiliki beberapa
 keuntungan dibandingkan teknik pencitraan lainnya, antara lain: tidak
memerlukan material radiokontras; dapat memperlihatkan bagian distal ureter;
dapat mendeteksi batu radiolusen (seperti batu asam urat), batu radio-opaque,
dan batu kecil sebesar 1-2 mm; dan dapat mendeteksi hidronefrosis dan
kelainan ginjal dan intra- abdomen selain batu yang dapat menyebabkan
timbulnya gejala pada pasien. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 100
pasien yang datang ke UGD dengan nyeri pinggang, CT helikal memiliki
sensitivitas 98%, spesifisitas 100%, dan nilai prediktif negatif 97% untuk
diagnosis batu ureter.
e. USG abdomen

Ultrasonografi memiliki kelebihan karena tidak menggunakan radiasi,

tetapi teknik ini kurang sensitif dalam mendeteksi batu dan hanya bisa
memperlihatkan ginjal dan ureter proksimal. Penelitian retrospektif pada 123
pasien menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan CT Helikal sebagai gold
standard, ultrasonografi memiliki sensitivitas 24% dan spesifisitas 90%. Batu
dengan diameter lebih kecil dari 3 mm juga sering terlewatkan dengan
ultrasonografi.

2.8 Penatalaksanaan
Tujuan utama tatalaksana pada pasien nefrolitiasis adalah mengatasi nyeri,
menghilangkan batu yang sudah ada, dan mencegah terjadinya pembentukan batu yang
berulang.
1. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
Alat ini ditemukan pertama kali pada tahun 1980 oleh Caussy. Bekerja dengan
menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan di luar tubuh untuk menghancurkan batu
di dalam tubuh. Batu akan dipecah menjadi bagian-bagian yang kecil sehingga mudah

dikeluarkan melalui saluran kemih 11

ESWL dianggap sebagai pengobatan cukup berhasil untuk batu ginjal berukuran
menengah dan untuk batu ginjal berukuran lebih dari 20- 30 mm pada pasien yang lebih
memilih ESWL, asalkan mereka menerima perawatan berpotensi lebih.
 2. PCNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy)
Merupakan salah satu tindakan endourologi untuk mengeluarkan batu yang
berada di saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke dalam kalises
melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih
dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. AsosiasiEropaPedomanUrologitentangurol
ithiasismerekomendasikanPNLsebagaipen gobatan utama untukbatuginjalberukuran >20mm,
sementara ESWL lebih disukai sebagai lini kedua pengobatan,karena ESWL sering
membutuhkan beberapa perawatan, dan memiliki risiko obstruksi ureter, serta kebutuhan
adanya prosedur tambahan. Ini adalah alasan utama untuk merekomendasikan bahwa PNL

adalah baris pertama untuk mengobati pasien nefrolitias. 12

3. Bedah terbuka
Untuk pelayanan kesehatan yang belum memiliki fasilitas PNL dan ESWL,
tindakan yang dapat dilakukan melalui bedah terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain
pielitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal.
4. Terapi konservatif atau Terapi Ekspulsif Medikamentosa (TEM)
Terapi dengan menggunakan medikamentosa ini ditujukan pada kasusu dengan batu yang
ukurannya masih kurang dari 5mm, dapat juga diberikan pada pasien yang belum
memiliki indikasi pengeluaran batu secara aktif. Terapi konservatif terdiri dari peningkatan
asupan minum dan pemberian diuretik; pemberian nifedipin atau agen alfa- blocker, seperti
tamsulosin; manajemen rasa nyeri pasien, khusunya pada kolik, dapat dilakukan dengan
pemberian simpatolitik, atau antiprostaglandin, analgesik; pemantauan berkala setiap 1- 14
hari sekali selama 6 minggu untuk menilai posisi batu dan derajat hidronefrosis.
 BAB III

PEMBAHASAN KASUS

3.1 Anamnesis
Nyeri perut 10 hari SMRS →
• Nyeri hilang timbul di ulu hati dan menjalar ke seluruh lapang perut
• Mual
• Muntah berwarna hijau
• Riwayat minum minuman alkohol
Berdasarkan anamnesis yang didapat mengarah ke gangguan organ intraabdomen yang
terletak di kuadran kanan atas, yaitu hepar dan organ bilier. Berdasarkan riwayat minum
minuman alkohol mengarah pada faktor resiko dari alkoholic hepatitis.

3.2 Pemeriksaan Fisik

Tanda vital :
TD : 125/73 mmHg
Nadi : 90 x/m, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,1 C
SpO2 : 99 %
Mata sklera ikterik (+/+)
Abdomen : Abdomen : Datar, tegang, BU (+), NT (+) seluruh lapang perut

Berdasarkan hasil pemeriksaan abdomen, nyeri kolik pada lapang perut mengarah pada
gangguan sistem bilier (peradangan maupun sumbatan). Keluhan kuning mengarah pada
terganggunya metabolisme bilirubin.

3.3 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Leukosit : 28.200
SGOT/SGPT : 474/1147
Bilirubin Total : 3,1
Bilirubin Direk : 2,7
HbsAg : (-)

• Pada pasien terdapat leukositosis yang menunjukkan adanya suatu kondisi inflamasi.
• Peningkatan SGOT dan SGPT menunjukkan adanya gangguan hepar yang
dikonfirmasi oleh pemeriksaan serologi HBsAg yang negatif menunjukkan tidak ada
kondisi hepatitis B, tidak menyingkirkan hepatitis A, C dan alkoholic hepatitis.
• Peningkatan bilirubin total dan bilirubin direk menunjukkan adanya gangguan
metabolisme bilirubin yang kemungkinan disebabkan adanya gangguan intra hepatik dan
 post hepatik.

USG
Pada hasil USG menunjukkan adanya penebalan dinding kantung empedu dan tampak batu
multipel dengan ukuran terbesar lk 1,87 cm disertai sludge yang memenuhi kandung empedu.
Hasil USG mendukung diagnosa Cholelithiasis.

3.4 Diagnosis
• Diagnosa Kerja : Obstruksi Jaundice e.c susp. Choledocholithiasis
• Diagnosa Banding : Cholelithiasis, cholecystitis

3.5 Penatalaksanaan

Advice dr. Nanang SpB

• Pasang NGT Dekompresi -> Sesuai
• Puasa
• Inj. Ceftriaxone 2x1 gr -> Tidak sesuai, antibiotik yang dapat diberikan pada kasus ini
meliputi,
➢ Piperacillin/tazobactam*4.5 gm IV q 8 hours
➢ Ampicillin/sulbactam 3 gm IV q 6 hours
➢ Meropenem 1 gm IV q 8 hours
Atau alternatifnya
➢ Cefepime* 1 gm IV q 8 hours + metronidazole 500 mg po/IV q 8 hours
• Drip Metronidazole 3x500 mg -> sesuai
• Inj. Ketorolac 3x30 mg -> sesuai
• Inj. Ranitidin 2x50 mg -> sesuai
• USG Abdomen Cito
• IVFD Asering 500 cc/8 jam
• Konsul Gizi

3.6 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bona
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R % Jong Wim De. 1998. Buku ajar bedah. Jakarta : EGC
2. HTAI. Penggunaan extracorporeal shockwave lithotripsy pada batu saluran
kemih. Jakarta: Health Technology Assasement Indonesia; 2005.
3. Depkes. Laporan riset kesehatan dasar 2013. Jakarta: Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;2013.
4. Krisna DNP. Faktor risiko kejadian penyakit batu ginjal di wilayah kerja
Puskesmas Margasari kabupaten Tegal tahun 2010 [skripsi]. Semarang:
Universitas Negeri Semarang; 2011.
5. Basuki B. Dasar-dasar urologi.Malang: Sagung seto; 2015.hlm.93-100.