.

3
J alan dr. Sumeru
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DI REKTORAT J ENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

No. 1 14 Bogor 16111 PO. BOX. 178

c
Telepon (025 l) 8324024, 8324025, 8320467 (HuntingJ

Nomor : KP.O4.O6ltt/467q l2ot7 39 Arrr! ?tlt

Lamp : -
Hal : Orientasi Pegawai Baru/Pindahan

Yang terhormaU
Kepala Bidang Medik
RS dr H Marzoeki Mahdi
Di
Tempat

Bersama ini kami hadapkan pegawai pindahan:

N ama : dr. ANASTASIA NOVITASARI, SP.S

NIP
Pangkat, Gol
Jabatan : Dokter Spesialis Saraf

yang akan ditempatkan di lingkungan Direktorat Medik & Keperawatan, tetapi

sebelumnya mohon untuk dapat dilakukan orientasi kerja terlebih dahulu'
Setelah dilakukan orientasi selanjutnya saudara melakukan evaluasi sesuai dengan
formulir yang ditentukan dan mengirimkannya kembali ke Bagian SDM

Demikian agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih

? rektur S 6r Pendidikan,

HERU P TY , SH, MARS

NrP 19620508 199103 1003

Tembusan:
1.. Direktur Utama, Sebagai Laporan;
2. Direktur Medik & Keperawatan

- 8320466, ICU Kresna 025 1- 832 0466

Sekretariat / Faksimail. 0251 - 8324025, Faksimail. 0251 - 8324026, Detox 0251
E-mail : rsmm.bgr@gmail.com
 DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Bogor, 02 Agustus 2017

Nomor : 3AG .rctYanrnedNtttl2}tT

Lampiran : I (satu) Berkas
Perihal : Orientasi Khusus Pegawai Baru ( Pindahan )

Kepada Yth.

Direktur SDM & Pendidikan RSMM

Di
Tempat

Sehubungan dengan surat dari Direktur SDM & Pendidikan No. KP.04.06/II /362412017
tanggal 30 April 2017 tentang Orientasi khusus pegawai baru / pindahan yaitu :

Nama : dr. ANASTASIA NOVITASARI, Sp.S

NIP :-
Pangkat, Gol :-

Jabatan : Dokter Spesialis Syaraf

Maka kami sampaikan bahwa pegawai baru yang tersebut diatas sudah diberikan
orientasi khusus tanggal 0l Mei 2017 s/d 0l Juli 2017 dengan penilaian terlampir.
Kami mohon yang bersangkutan untuk dibuatkan SK penempatan di poliklinik Spesialis
Syaraf.
Demikian disampaikan dengan ucapan terima kasih.

Kepala Bidang Medik

Dr. Ima Lidiawati. MARS.

NrP I 96609 I 82002122001
 Pedoman Orientasi CPNS di Lingkungat Kcmentcrian Kesehatan. RI

Lampiran 2
Formulir 1 : Pengamatan dan penilaian integritas
PENII.AIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU
ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
, ', . ,
i\lTi'Gi--ir.l9 IRO8OT 10%)

Kegiatan di keiasr iarian Ci sX:s- ...;:;gal:.-i J:!r*iani';

o Vu Lol u 1
LiciKaIoi
Nama Kejujuran dalam me- Ketegasan dalam Konsistensi dalanr Kepatuhan Pada nilai-niiai Jumlah NilaiRata-
No
Peserta laksanakan tugas- menyampaikan ide melaksanakan tugas- moralselama mengikuti Nilai Rata
tugas OrientasiCPNS dan gagasan tugas Orientasi CPNS OrientasiCPNS
1 2 3 4 5 7 I
1

2 it.R*+r.a b.e
I
00 80 B0 80 3,i0 8o
3

tA

ilai

.)
') corot yang tidak perlu
a. Kolom 1 diisidengan no urut sampai dengan jumlah maksimal peserta yang telah ditelapkan dalan pedoman
u, Kolom 2 diisidengan nama pesefta OrientasiCPNS
c. Kolom 3 s.d. 6 diisi dengan hasil penilaian dikalikanbobot I
o. Kolom 7 diisidengan jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6 l

e. Kolom 8 diisi nilai rata jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6

76
 Pedoman Orientasi CPNS di Lingkuagru Kcmeateriat Kesehatan.
RI

LamPiran 3
Formutir 2 : Pengamatan dan Penilaian Etika

PENII..AIAN ASPEK SIKAP DAN PERII.AKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR ETliq (BOB0T 10Y")

belaiar di keladHarian di Jasmani')

Kegiatan
ot' t€t 2.otl - Lo
lndikator
KesoPanan Tolsansi Empatidalam Pergaulan Jumlah Nilai Rata-
Kesantunan
dalam berPerilaku sehari- terhadap keragaman Nilai Rata
No. Nama Peserta dalam bertutur selama mengikuti Orientasi
hari selama agama, suku, bahasa CPNS
kata
menqikuti Orientasi CPNS dan ras
6 7 8
,| 3 4
2

I t
1
glo 8a
2 J, Ar',^ct^sto,q
\
I 00 0o Bo i
Bo

<.-
(. .......I

-)
coret yang tidak perlu
peserta yang telah ditetapkan dalam pedoman
d, Kolom 1 diisi dengan no urut sampai dengan iumlah maksimal
b,. Kolorn 2 diisidengan nama peserta Orientasi CPNS
Kolom 3 s.d. 6 diisidengan hasil penilaian dikalikan bobot
d. Kolm 7 diisi dengan jumlah nilai pada kolom 3 s'd 6
Kolom I diisi nilai rata iumlah nilai pada kolom 3 s.d 6

77
 @
Lil

Pedoman Orientasi CPNS di Liagkungaa Kemeaterian Kesehatan. RI

LamPiran 4
Formulir 3 : Pengamatan dan Penilaian Kedisipilinan
PENIIAIAN ASPEK SIKAP DAN PERII.AKU
ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEI-IATAN Rl I
UNSUR KEDISIPLINAN (BOBOI107o)
:

Kegiatan belaiar di kelas/Harian di Jasmani')

al 01 $El z0 Jutt z)
ator
Ketepatan dalam Kesungguhan dalam
Kerapihan dan kesopanan Kepatuhan terhadap Jumlah NilaiRata-
No. Nama Peserta mengikuti setiap mengikutisetiap Nilai Rata
berpakaian selama tata tertib Orientasi
kegiatan kegiatan Orientasi
mengikuti Orientasi CPNS CPNS
OrientasiCPNS CPNS
I 2
2
4 5 6 7 I

b
1

q &o 00 w 0o 52o
?

,........)
') coret yang tidak pedu
il, Kotom 1 diisi dengan no urut sampai dengan jumlah maksimal peserta yang telah ditetapkan dalern pedoman ?/
b. Kolom 2 diisidengan nama peserta Oientasi CPNS
(1, Kolom 3 s.d. 6 diisidengan hasil penilaian dikdikan bobot
d. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6
e. Kolom 8 diisi nild rata jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6

78
B-ry

Pedoman Orientasi CPNS di Lingkungaa Kementerian Kesehatan. RI

Lampiran 6
Formulir 5 : Pengamatan dan Penilaian Prakarsa

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR PRAKARSA (BOB0T 5%)

Kegiatan belaiar di kelas/Harian di Asrama/Di Jasmani")

al o1 t4€l 2ot ot U 2trt
lnd
Membantu terciptanya Aktif mengajukan
Mampu Jumlah NilaiRata-
l'lo Nama Peserta iklim diklat yang pertanyaan yang mengendalikan diri,
membuat saran Nilai Rata
':ondusif bagi lahirnya menggugah waktu situasidan
pembaharuan
ide-ide pembaharuan Pemikiran
1 2 3 4 5 6
1
I I
1

2 Jn. krarta sia ,cp,9

(l
to ?o b t0 ?an OD

Penilai
...)
') coret yang tidak perlu
a. Kolom 1 diisi dengan no urut sampai dengan jumlatr maksimal peserta yang telah ditetapkan dalam pedoman
WL//,/D
b. Kolorn 2 diisi dengan nama peserta Orientasi CPNS
0. Kolom 3 s,d. 6 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot
d. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6
t). Kolom I diisi nilai rata jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6

80
 Pedoman Orientasi CPNS di Lingkung,rn Kementerian Keselntan. RI

Lampiran 5
Formulir 4 : Pengamatan dan Penilaian Kerjasama

PENII.AIAN ASPEK SIIGP DAN PERII.AKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR KERJASAMA (BOB0T 5%)

Kegialan belaiar d i kelas/Harian di aran Jasmani')

0r het ?at J0Lr 2ol
lndikator
Berkoordinasi dengan Bersinergi dengan
Tidak mendikte Mau menerima Jumlah NilaiRata-
No, lJama Peserta widyaiswara, penyeleng gara widyaiswara,
atau mendominasi pendapat orang Nilai Rata
dan sesama peserta untuk penyelenggara dan sesama
peserta untuk penvelesaian Kelompok lain
PenYelesaian
1 2 3 4 5 b 7 I
1

2 dr Ana*acrb,g.S
\
0o 80 00 80 b t0
n

(..,.. .......)
') coret yang tidak perlu
a. Kolom 1 diisi dengan no urut sampal dengan jumlah maksimal peserta yang telah ditetapkan dalam pedoman
tr. Kolom 2 diisidengan nana peserta OrientasiCPNS
c. Kolom 3 s.d. 6 diisidongan hasilpenilaian dikalikan bobot
d. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6
o, Kolorn I diisi nilai rab jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6

79
@

Pedoman Orientasi CPNS di Lingkungan Kementerian Kesehatan. RI

Lampiran 7
Formulir 6 : Pengamatan dan Penilaian Kemampuan Bidang Tugas

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR KEMAMPUAN BIDANG TUGAS (B0B0T 60%)
Kegiatan
: ol tt€ t 2ot'l- 0l
lndikator \
Jumlah Nilai NilaiRata-Rata
No Nama Peserta Tupoksi Organisasi Tupoksi Unit Kerja Pelaksanaan Tugas
5o/o 5% 50%
,l
2 3 4 5 6 7

1 &. Arwtar,i,c 0E 1$ N 06 )q3 fr

2

I
I
I
Penilai

(... ,-.r/ r .. ,Q ....,...)

.)
coret yang tidak perlu
a. Kolom 1 diisi dengan no urut sampai dengan jumlah maksimal peserla yang telah. ditetapkan dalam pedoman
Uv-l,ttl E
o Kolom 2 diisi dengan nama peserta Orientasi CPNS
c, Kolom 3 s,d. 6 diisidengan hasil penilaian dikalikan bobot
o. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai pada kolom 3 s,d 5
e. Kolom 8 diisi nilai rata jumlah nilai pada kolom 3 s.d 5

81
 Pedoman orientasi cPNS di Liagkungan Kementenan Kesehatu.
RI

Lampiran 8
Formulir 7 : Rekapitulasi penilaian Orientasi CPNS

REI(APITUI-qSI NILAI PESERTA ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Kegiatan
.01 VtElZot o(-l ?A
Sikap dan Perilaku Kemam puan Bidang Tugas

Nerma lntegritas Etika Kedisiplinan Kerja Prakarsa Tupoksi Tupr,ksi Pelaksana

No. Jml Nilai Pering-
Peserta sama Organis Ur it an Tugas Nilai kat
asi Kerja
10o/o 10o/o 10% 5o/o 5% 5% 5o/o 50%
2 4
1 3 4 6 7 8 I 10 11 12 13
1

(r(
2
3
0o gD 0o 80 B0 18 8o 0E w \0,911
4
Dst

(. . ...' .,..')
a. Kolom 1 d isi dengan no urut sampai dengan jumlah maksimal peserta yang telah ditetapkan ') coret k perlu
dalam pedoman
b. Kolom 2 d isi dengan nama peserta Orientasi CpNS
c. Kolom 3 s.d. 9 diisidengan hasil penilaian dikalikan bobot
d. Kolom 11 diisi dengan jumlah nilai pada kolom 3 s.d 9
Kolom
e.
l? oiit! dengan preclikat kualifikasisebagaimana ditetapkan dalam pedoman
f. Kolom 13 diisi dengan angka berdasarkan nilai pada kolom 1 1, peringkat i oengJn
nilai tertinggi dan selanjutnya diurut ke bawah

82
 r:i@e.&{af8-re.eras*

i
I

Pedonan Orientas,' CPNS di Lingkungu Kementerian Kesehaan- RI

LamPiran 9
Fot rnulir 8 :Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
TELAH SELESAT MENGIKUT| OR|ENTAS| CPNS (ORIENTASI ORGANISASI DAN PRAKTIK KERJA)
Yang bertanda tangan Ci bawah.ini qrenerangkan bahwa:
Nama :Jr Anagtag,h ,9? (
NIP :

lahir
Tempat / Tanggal :

PangkaVGolongan :

Jabatan :

lnstansi
Telah menyeles,tikan pembekal an Orientasi CPNS yang meliptrti Pembekalan Organisasi dan Praktik Kerja
Kualifik;rsi rincian ai berikut
No f Nilai Bobot
I PERILAKU
a lntegritas 8D
b Etika EO
c Kedisiplinan u0
d Kerjasama u(,
e Prakarsa 'd0
lt
a
KEMAMPUAN BIDANG TUGAS
Tupoksi Organisasi
-w
b Tupoksi Unit Kerja So
c Pelaksana Tugas BT
Jumlah Nilai Orientasi CPNS b43
Demikian surat keterangan sebagai persyaratan mengikuti Diklat
[Nama Kota], [diisi tanggal]
[Jabatan Pejabat Pembina Kepegawaian]
(NAMA NGI(AP)
NtP........

83
.il KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR @
Jalan dr. Sumeru No. I I 4 Bogor 161 I I PO. BOX. 178 Telepon {0251) 8324024,8324025, 8320467 fHuntins)

Nomor : KP.04.05/lt/ 11A3/20t7 2Sfebaaq

Lamp : -
Hal : Orientasi Pegawai Baru/Pindahan

Yang terhormat;
Kepala Bidang Medik
RS dr H Marzoeki Mahdi
Di
Tempat

Bersama inikami hadapkan pegawaipindahan :

Nama dr. DIAH SETYAWATI

NIP
Pangkat, Gol
Jabatan : Dokter Umum

Yang akan ditempatkan di lingkungan Direktorat Medik & Keperawatan, tetapi

sebelumnya mohon untuk dapat dilakukan orientasi kerja terlebih dahulu.
Setelah dilakukan orientasi selanjutnya saudara melakukan evaluasi sesuai dengan
formulir yang ditentukan dan mengirimkannya kembali ke Bagian SDM

Demikian agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih

Pendidikan,
firektur

HERU SH, MARS

NrP 19620508 199103 1 003

Tembusan:
1. Direktur Utama, Sebagai Laporan;
2. Direktur Medik & Keperawatan.

Sekretariat / Faksimail. 0251 - 8324025, Faksimail. O25l - 8324026, Detox 0251 - 8320466, ICU Kresna 0Z5l - 8320466
E-mail : rsmm.bgr@gmail.com
 *
r KEMENTEBIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PE1AYANAN KESEHATAI{
RUMAH SAKIT dr. H. MARZOEKI IulAHDl BOGOR

Jalan dr. Sumeru No. I l4 Bogor 16l I I P0. BOX. 178 Telepon (025 I ) 8324024, 8324025, 832046 7 (HuntingJ

Nomor : KP.04.06/ltl%3212OL7 % Aotl btl

...'...'....1.'....,..."'.'..
Lamp : -
Hal : Orientasi Pegawai Baru/Pindahan

Yang terhormat;
Kepala Bldang Medik
RS dr H Marzoeki Mahdi
Di
Tempat

Bersama inikami hadapkan pegawai pindahan :

Nama : dr. UMMU HABIEAH, Sp.PD

NIP
Pangkat, Gol t-
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Yang akan ditempatkan di lingkungan Direktorat Medik & Keperawatan, tetapi

sebelumnya mohon untuk dapat dilakukan orientasi kerja terlebih dahulu.
Setelah dilakukan orientasi selanjutnya saudara melakukan evaluasi sesuai dengan
formulir yang ditentukan dan mengirimkannya kembali ke Bagian SDM

Demikian agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih

rektur Pendidikan,
T,

HERU 5H, MARS

NIP 199103 1 003

Temburan:
1. Direktur Utama, Sebagai Laporan;
Z. Direktur Medik & Keperawatan.

Sekretariat / Faksimail 0251 - 8324025, Faksimail. O25l - 8324026, Detox O25l - 8320466, ICU Kresna O25l ' 8320466
E-mail : rsmm.bgr@gmail.com
a ? KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

b,,
DIREKTORAT JENDERAL P ELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR @
Jalan dr. Sumeru No. I 14 Bogor 16l I I PO. BOX. 178 Telepon (025 1 ) 8324024, 8324025, 8320467 (HuntinB)

Nomor : KP.04.06/ltl76?4 120L7 3.9 fu$ .aet1

Lamp : -
Hal : OrientasiPegawaiBaru/Pindahan

Yang terhormat;
Kepala Bidang Medik
RS dr H Marzoeki Mahdi
Di
Tempat

Bersama inikami hadapkan pegawaipindahan :

Nama : dr. ANASTASIA NOVITASARI, Sp.S

NIP :-
Pangkat, Gol :-
Jabatan : Dokter SPesialis Saraf

Yang akan ditempatkan lingkungan Direktorat Medik & Keperawatan, tetapi

di
sebelumnya mohon untuk dapat dilakukan orientasi kerja terlebih dahulu.
Setelah dilakukan orientasi selanjutnya saudara melakukan evaluasi sesuai dengan
formulir yang ditentukan dan mengirimkannya kembali ke Bagian SDM

Demikian agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih

r didikan,
Iret<tu

HERU SH, MARS

NrP 19520508 199103 1 003

Tembusan:
1.Direktur Utama, Sebagai Laporan;
2.Direktur Medik & Keperawatan.

Sekretariat / Faksimail. OZSI - 8324025, Faksimail.025l - 83?4026,Detox 0251 - 8320466,ICU Kresna 0251 - 8320466
E-mail : rsmm.bgr@gmailcom
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
a )
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT dr. H. MARZOEKIMAHDIBOGOR @
\
Jalan dr. Sumeru No. 114 Bogor 161l1 PO. BOX. 178 Telepon (025 l) 8324024, 8324025, 8320467 (Hunting)

Nomor : KP.O4.O6/tt/%37/2017 fu,4 Pl Loll

Lamp : -
Hal : Orientasi Pegawai Baru/Pindahan

Yang terhormaU
Kepala Bidang Medik
RS dr H Marzoeki Mahdi
Di
Tempat

Bersama ini kami hadapkan pegawai pindahan:

Nama : dr. UMMU HABIBAH, Sp.PD

NIP
Pangkat, Gol
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Yang akan ditempatkan di lingkungan Direktorat Medik & Keperawatan, tetapi

sebelumnya mohon untuk dapat dilakukan orientasi kerja terlebih dahulu.
Setelah dilakukan orientasi selanjutnya saudara melakukan evaluasi sesuai dengan
formulir yang ditentukan dan mengirimkannya kembali ke Bagian SDM

Demikian agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih

irektur S Pendidikan,
T

HERU , SH, MARS

NIP 19 5 199103 1 003

Tembusan:
1. Direktur Utama, Sebagai Laporan;
2. Direktur Medik & Keperawatan.

Sekretariat / Faksimail. 0251 - 8324025, Faksimail. 025 I - 8324026, Detox 0251 - 8320466, ICU Kresna 0251 - 8320466
E-mail : rsmm.bgr@gmail.com
 DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKT MAHDI
BOGOR
Bogor, 02 Agustus 201 7
Nomor : 405 s\/yanrned/ylll/2017
Lampiran : I (satu) Berkas
Perihal : Orientasi Khusus pegawai Baru ( pindahan
)

Kepada Yth.
Direktur SDM & pendidikan RSMM
Di
Tempat

Sehubungan dengan surat dari Direktur

sDM & pendidikan No. Kp.04.06/II /3s32/20r7
tanggal 26 April 2Ol7 tentang Orientasi
khusus pegawai baru / pindahan yaitu :
Nama : dr. UMMU HABIBAH, Sp.pD
NIP
Pangkat, Gol

Jabatan : Dokter Spesialis penyakit Dalam

Maka kami sampaikan bahwa pegawai
baru yang tersebut diatas sudah diberikan
orientasi khusus tanggal 0l Mei 2Ol7
s/d 0l Juli 201 7 dengan penilaian
terlampir.
Kami mohon yang bersangkutan untuk
dibuatkan
uruuatKan D(
SK penempatan di Poliklinik Spesialis
penyakit Dalam.
Demikian disampaikan dengan ucapan
terima kasih.

Kepala Bidang Medik

Dr. I ma Lidia MAR S.

NIP 196609 182002122001
Atflrr

Pedoman Orientasi CPNS di Liagkuagaa Kementenaa Resehatan. Rt

Lampiran 2
Formulir 1 Pengamatan dan penilaian integritas
PENII.AIAN ASPEK SII(AP DAN PERII.AKU
ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
r.- : : :Nfi4i.'ir4S IilO8Of 10%)

Kegiatan belajai di keiasl iarian Ci AsrarnaiDisk:s..'.;:"gara. i ,;tsffaiii ',

I
o rrer 'to cru 2ot
t;ic il\glVr
Nama Kejujuran dalam me- Ketegasan dalam Konsistensi dalanr Kepatuhan Pada nilai-nilai Jumlah NilaiRata-
No.
Peserta laksanakan tugas- menyampaikan ide melaksanakan tugas- moralselama mengikuti Nilai Rata
tugas OrientasiCPNS dan gagasan tugas Orientasi CPNS OrientasiCPNS
I 2 3 4 5 6 7 I
1

2 J. U tttlrJ, qr! 000 +s ?8 8o ?Ib #

3

(...,, ,.......)
*)
conrt yang tidak perlu
a. Kolom 1 diisi dengan no urut sampai dengan jumlah maksimal peserta yang telah ditetapkan dalar, pedoman
u, Kolorn 2 diisidengan nama peserta Orientasi CPNS
c. Kolom 3 s.d. 6 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot I
o Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6 t

e Kolom 8 diisi nilai rata jurnlah nilai pada kolom 3 s.d 6

76
,.:
t{iil*

Pedoman Orientasi CPNS di Lingkungut Kementerian Kesehatan. RI

LamPiran 3
Formulir 2 : Pengamatan dan Penilaian Etika
PENIIAIAN ASPEK SIIGP DAN PERII.AKU
ORIENTA,SI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR ETIIG (BOBOT 10"/o)

Kegiatan belaiar di Jasmani ')

0l 0l )01-r
lndikator
Kesopanan Tderansi Jumlah Nilai Rata-
Kesantunan Empatidalam pergaulan
Nama Pesorta dalam berperilaku sehari- tahadap keragaman Nilai Rata
No. dalam bertutur selama mengikuti Orienlasi
hari selama agama, euku, bahasa
kata CPNS
mengikuti Orientasi CPNS dan ras
'l 5 6 7 8
2 4
1

l
@
1

2 & wrurql!-_ 00 $o BO BO 9o
1

....I
-)coet yang tidak perlu
pedoman
d. Kolom 1 diisi dengan no urut sampai dengan jumldr maksimal pese(a yang telah ditetapkan dalam
b. Kolorn 2 diisi dengan nama peserta Orientasi CPNS
Kolorn 3 s.d. 6 diisidengan hasil penilaian dikalikan bobol
d. Kolom 7 diisidengan iumlah nilai pada kolom 3 s'd 6
Kolom 8 diisi nilairata iumlah nilai pada kolom 3 s.d 6

77
 g
}T

Pedoman Orientasi CPNS di Liaglrungaa Kemeaterian Kesehatan. RI

Lampiran 4
Formulir 3 : Pengamatan dan Penilaian Kedisipilinan
PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERII.AKU
ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN *,i
UNSUR KEDISTPLINAN (BOBOT 10%)

Kegiatan belajar diikelas/Harian di Jasmani')

al 0l H e 2)l o utr 2ot
lndikator
Ketepatan dalam Kesungguhan dalam
Kerapihan dan kesopanan Kepatuhan terhadap Jumlah NilaiRata-
No Nama Peserta mengikuti setiap mengikutisetiap Rata
berpakaian selama tata tertib Orientasi Nilai
kegiatan kegiatan Orientasi
mengikuti Orientasi CPNS CPNS
OrientasiCPNS CPNS
1 2
2 4 5 b 7 I
1

& Uttttrr. q ?0 0o 0o 00 B0 jzo go

2

..............)
') coret yang lidak perlu
a, Kolorn 1 diisi dengan no urut sampai dengan jumlah maksimal peserta yang telah ditetafl<an datam pedunan
t!. Kolom 2 diisidengan nama peserta Orientasi CPNS
(:. Kolom 3 s.d. 6 diisidongan hasil penilaian dikalikan bobot
U. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6
Kolorn 8 diisi nilai rata jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6

78
 Pedoman Orientasi CPNS di Lingkungan Kementcrian Kesehatan. RI

Lampiran 5
Formulir 4 : Pengamatan dan Penilaian Kerjasama

PENIIAIAN ASPEK SII(AP DAN PERII.AKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR KERJASAMA (B0B0I 5%)

Kegiatan di kelas/Harian di Jasmani')

o o Lt 20\
lndikator
Berkoordinasi dengan Bersinergi dengan
Tidak mendikte Mau menerima Jumlah NilaiRata-
No llama Peserta wldyaiswara, penyeleng gara widyaiswara,
atau mendominasi pendapat orang Nilai Rata
dan sesama peseda untuk penyelenggara dan sesama
penyelesaian peserta untuk penyelesaian Kelompok lain

1 2 3 4 5 b 7 I
1

2 dc Uhnu Lfl ?9 8o 80 BO flo 9o 80

.)

(... ...........)
*)
coret yang Udak perlu
a. Kolom 1 diisi dengan no urut sampai dengan jumlah maksimal peserta yang telah ditetapkan dalam pedomal
tr. Kolom 2 diisidengan nama peserta OrientasiCPNS
c. Kolom 3 s.d. 6 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot
d, Kolom 7 diisi dengar jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6
o. Kolom 8 diisi nilai rata jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6

79
 Pedoman Orienasi CPNS di Liagkungan Kementeriaa Kesehatan. RI

Lampiran 6
Formulir 5 : Pengamatan dan Penilaian Prakarsa

PENII.AIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR PRAKARSA (ts080T 5Yo)

*)
Kegiatan belajar di kelas/Harian di Jasmani
HE t2ot'l - o{ Jutt 2ot
lndikator
Membantu terciptanya Aktif mengajukan Mampu
Mampu Jumlah NilaiRata-
l,lo, Nama Peserta iklim diklat yang penanyaan yang mengendalikan diri, Rata
membuat saran Nilai
':ondusif bagi lahirnya menggugah waktu situasidan
pembaharuan
lde-ide pembaharuan pemikiran
2 3 4 5 6 7 B
1

+b go 7tfl 79$
2 &. Urrnl, W?? 00 BO

tr

Penilai
( .........,.)

') coret yang tidak perlu

d, Kolom 1 diisi dengan no urut sampai dengan jumlatr maksimal peserta yang telah ditetapkan dalam pedoman
b. Kolom 2 diisi dengan nama peserta Orientasi CPNS
0, Kolom 3 s.d. 6 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot
d. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai pada kolom 3 s.d 6
rl, Kolom 8 diisi nilai rata lumlah nilai pada kolom 3 s,d 6

80
 Pedoman Orientasi CPNS di Lingkungan Kcmenterian Kesehatan. RI

Lampiran 7
Formulir 6 : Pengamatan dan Penilaian Kemampuan Bidang Tugas

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR KEMAMPUAN BIDANG TUGAS (B0B0T 60%)
Kegiatan
- 0l J0tr 2ot
lndikator
Jumlah Nilai NilaiRata-Rata
No Nama Peserta Tupoksi Organisasi Tupoksi Unit Kerja Pelaksanaan Tugas
5o/o SYo 50%
2 4 5 6 7
1 2

1 [r. Ut'tW ,cfl'?9 ?e 4 80 zgs 1g $3

2

Penilai

(........ .........)
') coret yang tidak perlu ' "
.. Kolom 1 diisi dengan nc urut sampai dengan jumlah maksimal peserta yang telah. ditetapkan dalam pedoman
u. Kolom 2 diisi dengan nama peserta Orientasi CPNS
c. Kolom 3 s,d. 6 diisidengan hasilpenilaian dikalikan bobot
o. Kolom 7 diisi dengan jumlah nilai pada kolom 3 s.d 5
e. Kolom I diisi nilai rata jumlah nilai pada kolonr 3 s.d 5

81
 Pedoman orientasi cPNS di Liaglrungan Kemcnterian Keschatan. RI

Lampiran 8
Formulir 7 : Rekapitulasi penilaian Orientasi CPNS

REKAPITUI3SI NILAI PESERTA ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Kegiatan
Hari/ta Het ?s\
Sikap dan Perilaku Kemampuan Bidang Tugas

Nerma lntegritas Etika Kedisiplinan Kerja Prakarsa Tupoksi Tupr,ksi Pelaksana

No, Jml Nilai Pering-
Peserta sama Organis Ur it an Tugas Nilai kat
asi Kerja
10% 10o/o 10% 5o/o 5% 5% 5o/o 5Oo/o
q
1 2 3 4 6 7 8 I 10 11 12 13
1

rv ffo
2
\
BO ?$ flo so +q 79 Bo b36 T,(
J
4
Dst

(. .. .. .. ...... ...)
*) perlu
a. Kolom 1 d isi dengan no urut sampai dengan jumlalr maksimal peserta yang telah ditetapkan dalam pedoman
b. Kolom 2 d isi dengan nama peserta Orientasi CPNS
c. Kolom 3 s.d. 9 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot
d. Kolonr 11 diisi dengan jumlah nilai pada kolom S s.d 9
e. Kolom 12 diisi dengan preclikat kualifikasisebagaimana ditetapkan dalam pedoman
f. Kolom 13 diisi dengan angka berdasarkan nilai pada kolom 1i, peringkat i dengan nilaitertinggi
dan selanjutnya diurut ke bawah

82

i
ffi'rrr

lb, ,.

i
I

Pedonan Orientas,' CPNS di Lingkwgaa@mentedan Kesehaan. RI

'
, A LamPirang
Fotrnulir 8 :Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
TELAH SELESAI MENGIKUTI ORIENTASI CPNS (ORIENTASIORGANISASI DAN PRAKTIK KERJA}
Yang bertanda tangan Ci bawah ini meneratnokan bahwa:
Nama : J0. UI4HLI t\y ?0-
NIP :

Tempat / Tanggal lahir :

PangkaVGolongan '.

Jabatan :

lnstansi '.

Telah ntenyeles,tikan pembekalan Orientas i CPNS yang meliputi Pembekalan Organisasidan Praktik Kerja
Kualifikrrsi ........ n nncran laian berikut
No Unsur Nilai Bobot
l S
cl lntegritas w
b Etika BO
c Kedisiplinan tU
d Keriasama uo
e UO
lt KEMAMPUAN BIDANG TUGAS
a Tupoksi Organisasi Iq
b Tupoksi Unit Keria 79
c Pelaksana Tugas s0
Jumlah Nilai Orientasi CPNS 6%
Dem surat rangan ini dibuat sebagai persyaratan mengik at n
[Nama Kota], [diisi tanggall
[Jabatan Pejabat Pembina Kepegawaian]
(NAMA NGI(AP)
NIP

Za
83