BIDAN SITI JULAEHA

Jalan Delima VII No.14 Panam – Pekanbaru

No. Telp 081371217135

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI
NOMOR : 001/PMB-St. J/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Julaeha, S.Tr. Keb
Jabatan : Bidan Penanggungjawab Praktek Bidan

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal – hal sebagai berikut :
1. Dokumen pengajuan klaim non kapitasi (persalinan) pelayanan kesehatan peserta JKN –
KIS dengan lengkap dan benar.
2. Apabila dikemudian hari terbukti penyataan ini tidak benar, kami bersedia
mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hokum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya

Pekanbaru, 28 September 2020

Siti Julaeha, S.Tr. Keb

BIDAN SITI JULAEHA
Jalan Delima VII No.14 Panam – Pekanbaru
No. Telp 081371217135
 BIDAN SITI JULAEHA
Jalan Delima VII No.14 Panam – Pekanbaru
No. Telp 081371217135

SS