FITZPATRICK CHAPTER 3

STRUKTUR DAN FUNGSI KULIT

Kulit terdiri dari 3 lapisan mayor:

1. Epidermis :
Major permeability barrier, innate immun function, adhesion, ultra violet
protection.
2. Dermis :
Major structural element, three types component : celluler, fibrous matrix,
diffuse and fillamentosus matrix.
Juga tempat vaskular, lymphatic, dan jaringan saraf.
3. Hypodermis (subcutis) :
Insulation, mechanical intregrity, berisi pembuluh darah dan syaraf yang
lebih besar.

EPIDERMIS

Salah satu yang sangat fundamental dan terlihat nyata pada kulit adalah stratified,,
cornified epidermis.

Figure 7-2: Skema epidermis. Epidermis a stratified, cornified epiderrmis. Lapisan yang
paling dalam terdiri dari basal cells (BL) yang merupakan basement membrane dermal
epidermal junction (DEJ). Sel-sel ini berdifferensiasi ke dalam lapisan spinosum (SL),
yang dikarakteristik dengan abundant desmosomal spines. SL akhirnya menjadi granular
layer cells (GL) yang memproduksi yang memproduksi komponen-komponen cornified
envelope. Pada akhirnya, keratinosit berdifferensiasi dalam nukleus dan menjadi stratum
corneum (SC), a cross link network of protein and glycolipids.

Epidermis secara terus menerus memperbaharui strukturnya menjadi derivat

struktur yang disebut dengan apendiks (pilocebaceous, units, kuku dan kelenjar keringat).

1
Rata-rata ketebalan epidermis adalah 0,4- 1,5mm, dibandingkan dengan 1,5- 4,0 mm
ketebalan kulit seluruhnya.
Mayoritas sel dalam epidermis adalah keratinosit yang terorganisasi dalam empat lapisan
yang disebut structural property of the cells. Sel-sel ini secara progresif berdifferensiasi
dari basal sel yang berproliferasi, melekat pada epidermal basement membrane, untuk
berdifferensiasi akhir, keratinisasi stratum korneum, lapisan paling jauh dan pertahanan
kulit.

Interkalasi antara level variasi keratinosit adalah imigrant resident cells melanosit,
sel-sel langerhans, sel Merkel, sel-sel lain seperti limfosit.Perubahan patologis pada
epidermis dapat terjadi sebagai sebuah rangsangan yang berbeda: trauma mekanikal
berulang (seperti pada liken simplek kronik), inflamasi (seperti pada dermatitis atopik
dan liken planus), infeksi (seperti pada veruka vulgaris), immun system activity dan
cytokyne abnormalities (seperti pada psoriasis), autoantibodies (seperti pada pemphigus
vulgaris dan bullous pemphigoid), atau kerusakan genetik yang mempengaruhi
differensiasi atau struktur protein (seperti pada epidermolisis bollous (EB) simplex,
epidermolitic hyperkeratosis dan darrier disease).

LAPISAN EPIDERMIS

Lapisan basal

Keratinosit adalah sebuah ektodermal sel dan sel primer dalam epidermis,
dilaporkan paling sedikit 80% dari total sel. Nasib penghabisan sel-sel ini adalah
mengkontribusikan komponen-komponen untuk epidermal barrier seperti stratum
korneum. Fungsi-fungsi epidermis dapat menjadi kumpulan dari study structure and
developmentkeratinosit.

Differensiasi keratinosit (keratinization) adalah sebuah program genetik carefully

regulated, complex series dari perubahan morfologik dan even metabolik, poin terakhir
adalah sebuah differensiasi terminal, matinya keratinosit (corneocyte) yang mengandung

2
filamen keratin, matrix protein dan protei reinforce plasma membrane dengan surface
associated lipids.
Keratin adalah keluarga filamen intermediate dan tanda dari semua sel epitelial
termasuk keratinosit. Mereka melayani secara dominan tugas struktur dalam sel. 54
perbedaan fungsi keratin adalah mengidentifikasi gen-gen pada manusia. 34 epithelial
keratin dan 7 keratin rambut. Co- expression bagian spesific keratin tergantung pada tipe
sel, developmental stage, differentiation stage dan keadaan penyakit.

Lapisan basal ( stratum germinativum ) mengandung mitosis aktif, kolumnar

keratinosit yang melekat pada filamen keratin (K5 dan K14) kepada daerah membran
basement pada hemidesmasome, melekat pada sel-sel desmosom yang lain dan
perkembangan sel-sel superfisial, differensiasi lapisan epidermis.

Analysis ultrastruktural membrane-bound vacuoles yang mengandung pigmen

melanosom ditransfer dari melanosit dengan phagositosis. Pigmen dalam melanosom
menyumbang pigmentasi kulit secara keseluruhan secara makroskopik. Lapisan basal
adalah lokasi utama secara mitosis sel-sel aktif epidermis. Kinetik sel memberi kesan
bahwa sel-sel lapisan basal menunjukkan perbedaan potensial proliferatif (stem sel,
transit amplifying cells dan postmitotic cells) dan study in vivo dan in vitro memberi
kesan bahwa stem sel epidermal hidup lebih lama. Karena sel-sel basal dapat berkembang
dalam jaringan dan biasanya cukup menyusun kembali epidermis pada semua permukaan
kulit pasien yang terbakar, walaupun demikian pada permulaan populasi diduga
mengandung long-lived stem cells dengan extensive proliferative potential.

Sebahagian besar data yang mendukung existence of multipotent epidermal stem

cells dalam regio yang menonjol pada dasar folikel rambut pada sifat-sifat ini. Sel-sel dari
regio ini mampu menyumbang informasi tidak hanya pada semua unit pilosebaseus tapi
juga sama baiknya pada interfolikular epidermis.

Keberadaan populasi tambahan pada sel, sampai permukaan lapisan basal

epidermis, juga disumbangkan oleh sebuah evidence keduanya pada in vitro dan in vivo.

3
Dugaan ini basal stem cells ini muncul menjadi clonogenic, berkembang dengan pesat
sampai fase S pada siklus sel dan jarang sabil terbagi selama pada waktu self renewal
(menahan radiolabel nukleotida lebih pada periode yang lama). Tambahan pula, mereka
adalah divisi sel yang sanggup merespon exogenous dan endogenous agents. Garis
keturunan yang lebih muda mengcopy experiment dalam identifikasi epidermis bahwa
keratinosit diatur dalam vertical columns secara progresif pada sel-sel yang
berdifferensiasi, yang disebut epidermal proliferating units.

Tipe sel kedua, melalui amplifying cells of the basal layer, timbul seperti
kumpulan sel-sel yang diproduksi oleh infrequent division of stem cells. Sel-sel ini
menyediakan bagian terbesar divisi sel yang dibutuhkan untuk menstabilkan self renewal
dan secara umum bagian sel-sel basal. Setelah menjalani bagian sel yang sederhana, sel-
sel ini naik ke kelas ketiga, sel-sel basal epidermis, sel-sel mitosis yang mengalami
differensiasi terminal. Walaupun telah lama dipercaya untuk melepaskan dari lamina
basal untuk bermigrasi ke daerah yang lebih superfisial (supra basal) pada epidermis,
baru-baru ini evidence menunjukkan bagian asimetris sel basal mendekati basement
membran secara langsung meningkatkan differensiasi sel-sel suprabasal. Pada manusia
normal waktu transit untuk sel basal dari waktu hilangnya kontak dengan lapisan basal
pada waktu masuknya stratum corneum, paling sedikit 14 hari. Transit stratum corneum
dan subsequent desquamasi yang lain 14 hari. Periode waktu ini dapat dapat diubah
dalam hiperproliferative atau growth – arresed state.

Lapisan spinosum
Potongan, structure dan subcellular sel spinosum yang berhubungan dengan posisi
mereka dalam mid epidermis. Mereka dinamai spina-like appearance of the cell margin
pada histologic sections. Sel-sel spinosum supra basal adalah bentuk polyhedral dengan
nuklus bulat. Sel-sel ini berdifferensiasi dan bergerak ke atas hingga epidermis, mereka
dengan progresif mendatar dan membentuk organella yang diketahui sebagai lamellar
granules (lihat lapisan granul). Sel-sel spinonosum juga mengandung kumpalan yang
besar filamen keratin mengelilingi nukleus dan masuk ke dalam desmosom periferal.

4
 Sel-sel spinosum menahan keratin K5/K14 yang diproduksi oleh lapisan basal
tetapi tidak disintesis oleh m RNA baru untuk protein, kecuali dalam hyperproliferative
disorders. Malahan, sintesis baru keratin K1/K10 terjadi dalam lapisan epidermis.
Keratin-keratin ini adalah karakteristik pola epidermal differensiasi dan kemudian
diarahkan sebagai differentiation spesific atau keratinization spesific keratins. Pola
normal differensiasi adalah diganti dalam bagian hyperproliferatif. Pada kondisi
psoriasis, actinic keratoses dan wound healing, sintesis K1 dan K10 m RNA dan protein
adalah down regulated, dan sintesis dan translasi pesan untuk K6 dan K16 adalah favorit.
Hubungannya dengan perubahan ini adalah dalam subsequent granular dan lapisan
cornified epidermal. mRNA untuk K6 dan K16 penting dengan epidermis normal, tetapi
pesan hanya ditranslasikan pada stimulasi proliferasi.

Tulang belakang dari sel-sel spinosum adalah desmosom, modifikasi calcium-

dependent sel permukaan yang mempromosikan adhesi epidermal sel dan resistensi pada
mekanisme stress. Masing-masing sel dalam plak desmosom yang mengandung
polypeptides plakoglobin, desmaplakin I dan II, keratocalmin, desmoyokin dan
plakophillin. Transmembrane glycoproteins-desmogleins 1 dan 3 dan desmocollins I dan
II, anggota cadherin family yang menyediakan adhesive properties bagian ekstra seluler
desmosom, yang diketahui sebagai inti. Sebaliknya daerah ekstra sel cadherin bentuk inti,
daerah intracelluler yang masuk dalam plak yang menghubungkan mereka pada
intermediate filamen (keratin) cytoskeleton. Walaupun desmosom berhubungan dengan
adheren junction, terakhir hubungan dengan microfilamen sebagai sel-sel interface,
melalui sebuah distinc set of cadherin dan intracelluler catenin adapter molecules.

Bahwa desmosome adalah integral mediators of intercelluler adhesive nyata

ditunjukkan dalam penyakit yang mana struktur ini dikacaukan. Penyakit autoimmune
bullous pemphigus vulgaris dan pemphigus foliaceus yang disebabkan oleh antibodi yang
target desmoglein protein sampai desmosom. Kehilangan desmosomal adhesion berakibat
pada karakteristik yang mengelilingi dan pelepasan keratinosit (akantolisis), yang
akhirnya membentuk lepuh sampai ke epidermis. Secara mencolok, tampilan klinis

5
gambaran penyakit ini relatif expression pada jaringan protein desmoglein 1 dan 3.
Pemphigus vulgaris antibodies direct terhadap desmoglein 3 dan berakibat pada
kekacauan epidermis antara lapisan basal dan suprabasal. Pada tangan yang lain,
desmoglein 1 diekspresikan pada lapisan epidermal paling atas dan antibody protein ini
pada pasien dengan pemphigus foliaceus yang berakibat lepuhan pada lapisan granular
epidermal. Penyakit-penyakit yang target desmoglein 1 protein sama tapi dengan
mekanisme yang berbeda adalah staphyllococcal scalded skin syndrome dan bullous
impetigo, yang mana memecah bacterial protease dan inactivates desmoglein 1, yang
berakibat pada lepuhan yang sama dilihat pada pemphigus foliaceus. Mutasi genetik pada
komponen desmosomal lain juga menampakkan peran untuk protein ini pada adhesi sama
baiknya signal sel.

Pentingnya calsium sebagai mediator adhesi diilustrasikan dengan baik pada

kasus-kasus pada dua kondisi yang berhubungan yang menunjukkan charateristic
epidermal dyscohesion, Darier disease (keratosis follicularis) dan Hailey-Hailey disease
(benigna chronic pemphigus). Kedua penyakit ini disebabkan mutasi dalam gen yang
meregulasi calcium transport, SEPCA2 (endoplasmic reticulus cacium Ca*² Pase type 2
isoform) pada kasus Darier disease dan ATP2C1 (ATPase, Calcium *² transporting type
2C, member 1, a regulator of cytoplasmic calcium concentration) pada kasus Hailey-
Hailey disease.

Lamellar granules juga dibentuk pada lapisan sel epidermal. Sekresi organel ini
mengirim precursor stratum corneum lipids ke dalam intercellular. Lamellar granules
mengandung glycoproteins, glycolipids, phospholipids, free sterols dan sebuah nomor
acid hydrolases, lipase, protease, acid phosphatase dan glycosidase. Glucocylceramide,
marker ceramide dan komponen dominan stratum corneum lipids, juga ditemukan pada
struktur ini. Gambaran penyakit genetik penting pada metabolisme steroid dan lipid untuk
melepaskan cornified cell pada recessive X-linked ichthyosis, sebagai contoh, mutasi
steroid sulfatase yang menghasilkan sebuah retention hyperkeratosit.

6
Lapisan granular
Dinamai basophylic keratohyalin granules yang menonjol menjadi sel pada
epidermis level ini, lapisan granular adalah tempat generasi sebuah nomor komponen
struktural yang akan membentuk epidermal barrier, sama baiknya seperti nomor protein
yang memproses nomor ini. Keratohyalin granules diubah terutama profilaggrin, keratin
filament dan loricrin. Dalam lapisan ini cornified cell membungkus untuk pembentukan.
Pelepasan profilaggrin dari keratohyalin granules dihasilkan dalam pembelahan calcium
dependent pada profilaggrin polymeric protein ke dalam filaggrin monomers. Agregasi
filaggrin monomers ini dangan keratin untuk membentuk macrofilament. Akhirnya,
filaggrin diturunkan dalam molekul , termasuk urocanic acid pyrolydone carboxylic acid
yang memperbesar hydrasi stratum corneum dan membantu filter UV radiation. Loricrin
adalah cystein rich protein yang membentuk komponen major protein dari cornified
envelope, melaporkan lebih dari 70 persen massa nya. Pelepasan keratohyalin granules,
loricrin mengikat desmosomal structures. Loricrin, dengan involucrin, cystatin A, small
proline rich protein (SPR 1,SPR 2, conifin), elafin dan envoplakin semuanya cross link ke
dalam plasma membran oleh jaringan transglutaminase (TGMs, terutama TGMS 3 dan10,
membentuk cornified cell envelope.

Mutasi dalam gen TGM 1 menjadi dasar banyak kasus lamellar ichtyosis, sebuah
kondisi autosomal recessive yang dikarakteristikkan dengan skala yang luas dan
gangguan dalam lapisan differensiasi paling atas epidermois. Bentuk lain dari ichtyosis
vulgaris, disebabkan mutasi dalam gene encoding filaggrin. Loricrin abnormalities
dihasilkan dalam bentuk Vohwinkel syndrome dengan ichtyosis dan pseudoainhum, sama
baiknya seperti penyakit progressive symmetric keratodermia. Menekankan pentingnya
formasi cornified envelope dalam epidermal keratinization yang normal.

Stadium akhir granular cell differentiation meliputi cell’s own programmed

destruction.Selama proses ini, granullar cell menjadi akhir differentiated corneocyte,
menjadi sebuah mekanisme apoptoyic dalam destruksi nukleus dan hampir semua isi sel,
dengan pengecualian keratin filamen dan filaggrin matrix.

7
Stratum corneum
Differensiasi komplit sel granular menjadi lapisan potongan anucleat, cornified
cells tipis yang membentuk stratum corneum. Lapisan ini menyediakan mechanical
protection untuk kulit dan pertahanan untuk water loss dan penyerapan substansi yang
larut dari lingkungan. Stratum corneum barrier yang dibentuk oleh dua sistem
compartment lipid-depleted menyediakan sedikit segregasi protein enrich corneocytes
yang dikelilingi oleh extracellular lipid matrix terus menerus. Penyediaan dua
compartment ini agak dipisahkan tetapi complementary function melapor bersama untuk
barrier activity epidermis. Regulasi permeability, deskuamasi, antimicrobial peptide
activity, toxin exclusion dan selecttive chemical absorption adalah fungsi utama
extracellular lipid matrix. Pada tangan yang lain, mechanical reinforcement, hydration,
cytokine-mediated initiation of inflamation dan proteksi dari paparan adalah semua yang
disediakan oleh corneocyte.

Nonkeratinosit epidermis
Melanocyte diperoleh dari ujung saraf, pigment synthesizing dendritic cells yang
terletak terutama pada lapisan basal. Dengan light microscopy, sel-sel ini diakui oleh pale
staining cytoplasma, ovoid nucleus dan warna pigmen yang mengandung melanosom
atau fungsi, khususnya organelle melanocyte. Fungsi melanosit penting dengan kelainan
pada nomor atau fungsi melanosit.Penyakit klasik dermatology vitiligo yang disebabkan
oleh deplesi autoimmune melanocyte. Penyebab kelainan pigmentasi yang lain adalah
ditemukannya variasi defect dalam melanogenesis, termasuk sintesis melanin, produksi
melanosom, transport melanosom dan transfer keratin. Regulasi proliferasi melanosit dan
homeostasis di bawah intensive study sama baiknya seperti pengertian melanoma.
Interaksi keratinosit melanosit adalah penting untuk homeostasis melanosit influensing
proliferation, dentricity dan melanization.

Sel Merkel mengadaptasi secara lambat mekanoreseptor tipe I yang berlokasi

dalam high tactile sensitivity. Mereka penting selama basal keratinosit dalam region
partikular tubuh, termasuk rambut kulit dan pada daerah yang tidak berambut pada jari,

8
bibir, daerah rongga mulut dan lapisan terluar dari folikel rambut. Seperti nonkeratinosit
lainnya, sel Merkel mempunyai sitoplasma yang berwarna pucat. Immunohistikemikal
marker dari sel Merkel termasuk K8, K18, K19 dan K20 peptida keratin. K20 ditarik ke
dalam sel Merkel menjadi merkel yang paling andal. Secara ultra struktural, sel Merkel
mudah diidentifikasi oleh membrane-bounded, inti granul yang padat yang berkumpul
menghambat Golgi dan proksimal unmyelinated neurite. Granul-granul ini serupa dengan
neurosecretory granules dalam neuron dan mengandung neurotransmitter-like substansi
dan marker sel-sel neuroendokrin., termasuk metenkephalin, vasoactive intestinal
peptide, neuron spesific enolase, dan synaptophysin. Walaupun semakin bertambah
keterangan tentang fungsi-fungsi normal sel-sel Merkel, mereka adalah particular klinik
karena Merkel sel diperoleh neoplasma adalah secara partikular agresif dan sulit untuk
diobati.

Sel-sel Langerhans adalah proses antigen dendritik dan presenting cells dalam
epidermis. Walaupun tidak khas untuk epidermis, mereka membentuk 2-8 persen dari
total populasi sel epidermal. Kebanyakan ditemukan dalam suprabasal, tapi kebanyakan
didistribusikan pada basal, spinous dan lapisan granul. Dalam preparat histologik sel-sel
Langerhans adalah pale-staining dan nukleus yang sulit. Sitoplasma dari sel Langerhans
mengandung karakteristik small-rod atau racked shaped structure yang disebut
Langerhans cell granules of Birbeck granules.Mereka berfungsi sebagai antigen sel T di
epidermis. Karena fungsi-fungsi ini, diimplikasikan dalam mekanisme
patologisunderlying allergic contact dermatitis, cutaneous leishmaniasis dan human
immunodeficiency virus infection. Sel-sel Langerhans menurun dalam epidermis pasien
dengan kondisi tertentu, seperti psoriasis, sarcoidosis dan contact dermatitis, mereka
dengan fungsinya lemah dengan UV radiation, khususnya UV B.

Karena mereka efektif dalam presentasi antigen dan stimulasi limfosit,sel dendrit
dan sel Langerhans yang menjadi sarana calon untuk terapi tumor dan vaksin tumor. Sel-
sel ini diisi dengan tomor specific antigens, yang mana akan menstimulasi respon immun
host untuk meningkatkan antigen spesifik dan tumor spesific respon.

9
 DERMAL EPIDERMAL JUNCTION
Dermal epidermal junction adalah sebuah zona membran dasar yang membentuk
permukaan antara epidermis dan dermis (lihat bab 51).Fungsi utama DEJ untuk
mengikatkan epidermis dan dermis satu sama lain untuk memberikan kekebalan terhadap
faktor luar .Mendukung epidermis ,menentukan polaritas pertumbuhan ,struktur langsung
dari cytoskeleton dalam sel basal,memberikan tanda-tanda pertumbuhan dan sawar
permeable.
DEJ di subdivisi ke dalam tiga jaringan supramolekular : hemidesmosom –
kompleks filament,membrane basal dan fibril – fibril.Peran kritis dari region ini dalam
pemeliharaan integritas struktur sel dinyatakan melalui besar mutasi dalam komponen
DEJ menyebabkan penyakit berat,dijelaskan secara rinci di bab 60.Penyakit – penyakit
berbula ini dikelompokkan menurut level perpecahan dengan DEJ-yang lebih
superficial,EB Simplex, perpecahan keratinosit basal.Junctional EB di regio lamina
lucida dan lamina densa.Distropik EB adalah level terdalam dari perpecahan dengan
sublamina densa/filament-filamen.Bab 51 memberikan diskusi yang terperinci dari
jaringan DEJ.

DERMIS
Dermis adalah sistem diintegrasikan dari fibrous,filamentous ,difus dan elemen
jaringan konektif berakomodasi saraf dan jaringan vascular, epidermis memiliki
apendiks dan mengandung banyak tipe sel residen,termasuk fibroblast,macrophages,mast
cell dan sirkulasi sel-sel sementara dari sistem immun.Dermis membangun sebagian
besar kulit bersifat lembut,elastik dan memiliki daya rentang.Hal ini melindungi tubuh
dari trauma mekanis,air dan regulasi termal termasuk reseptor-reseptor rangsang
sensori.Interaksi dermis dengan epidermis dalam pemeliharaan kedua
jaringan,berkolaborasi selama pertumbuhan morfogenesis DEJ dan apendik epidermis
serta interaksi perbaikan dan peremajaan kulit setelah luka.
Dermis disusun ke dalam dua region utama , papilla dermis atas dan dermis
retikular lebih dalam.Kedua region ini dapat diidentifikasi di bagian histologi dan mereka

10
dibedakan atas struktur jaringan konektif ,densitas sel ,saraf dan pola vascular.Papila
dermis berbatas dengan epidermis mencetak konturnya biasanya tidak lebih dari dua kali
ketebalannya.Retikular dermis membentuk bagian terbesar dermis.Komposisi primer
dari diameter fibril-fibril kolagen yang besar ,diorganisasikan ke bentuk besar,menjalin
ikatan serat-serat dengan serat-serat elastik dan ikatan kollagen meningkat dalam bentuk
proggresif terhadap hipodermis.Pleksus subpapilla , horizontal vascular, batas antara
papilla dan retikular dermis.Batas terbawah dari retikular dermis didefenisikan dengan
transisi dari jaringan konektif fibrous ke jaringan konektif adipose dari hypodermis.

MATRIKS FIBROUS DARI DERMIS

Matriks jaringan konektif dermis terdiri dari kolagen dan jaringan fibrous
elastik.Dikombinasikan dengan glycoprotein filamentous,proteoglycan (PGs)dan
glycosaminoglycan (GAGs) substansi dasar.
Dalam terminologi komponen asellular,bentuk kolagen terdiri dari
dermis,jumlahnya kira-kira 75 persen dari berat kering kulit memberikan kekuatan
regang dan elastisitas (untuk detilnya struktur dan distribusi kolagen lihat bab 61).Secara
periodik ,kolagen interstisial dihitung untuk proporsi terbesar dari kolagen pada dermis
orang dewasa (tipe I 80 % hingga 90 % ;III 8 % hingga 12 % dan V < 5% ).Walaupun
tipe V kolagen dihitung untuk proporsi kecil dari total kolagen ,tetapi didistribusikan
dengan kedua tipe I dan III kolagen untuk membantu regulasi diameter fibril.Lokasinya
secara primer di papilla dermis dan matriks disekitar membrane basal vaskular,nervus
dan epidermal apendiks dan di DEJ.Tipe VII kolagen membentuk fibril-fibril di DEJ.
Jaringan konektif elastik (lihat bab 61) adalah molekular kompleks
berhubungan,dipasang ke jaringan dari lamina densa DEJ hingga dermis dan ke dalam
jaringan konektif hipodermis.Serat-serat elastik mengembalikan konfigurasi kulit
normal setelah diregangkan atau dibentuk kembali.Serat-serat elastik juga ada di dinding
pembuluh darah dan limpatik didalam folikel rambut.Pada berat kering ,jaringan
konektif elastik jumlahnya kira-kira 4 % dari matriks protein dermis.Komponen serat –
serat elastik termasuk molekul fibrillin -1,350 –kd ,mutasi disebabkan Marfan Syndrome
(lihat bab 139).Serat-serat oxytalan memanjang dari DEJ ke papilla/reticular junction,

11
dimana mereka bergabung dengan serat eulanin.Serat eulanin,berkembang didalam serat
elastik matur.Serat-serat ini secara normal berlokasi diantara serat-serat
kolagen,walaupun dalam kondisi patologis ,seperti pada Buschke – Ollendorf
syndrome,serat elastik dan kolagen mulai disatukan pada kumpulan yang sama.Yang
penting pada jaringan serat elastik ini secara jelas terlihat penyakit multi system
meningkat karena mutasi komponen di jaringan ini.Baru-baru ini,kelainan yang
mendasari Pseudoxanthoma Elasticum (PXE) telah ditemukan yaitu mutasi di ABCC6 ,
bagian dari Adenosine Triphosphate dependen besar pengangkut antar membran.Jadi
penyakit ini dikarakteristikkan melalui kehilangan elastisitas kulit dan pengapuran serat
elastis tidak menyerupai kelainan primer di jaringan elastis,tetapi lebih sebuah kelainan
metabolisme dengan keterlibatan sekunder dari serat elastis. Mutasi genetik , radiasi dan
penuaan berkontribusi bagi kerusakan serat elastis.

FILAMEN DAN KOMPONEN MATRIKS DIFUS DERMIS

Fibrous dan elemen matriks seluler ditanam dengan lebih banyak komponen
matriks yang tidak berbentuk, juga ditemukan di basal membran.PGs dan GAGs
sekelilingnya dan menanamkan komponen fibrous.PGs adalah molekul besar protein
yang menentukan GAGs mana akan dimasukkan ke dalam molekul.Kompleks PG/GAG
dapat mengikat air hingga 1000 kali volumenya dan memiliki aturan regulasi dari ikatan
air dan compressibility dari dermis,sebaik peningkatan konsentrasi local dari faktor
pertumbuhan ( contoh faktor pertumbuhan fibroblast dasar).Mereka juga berhubungan
dengan fibril dan matriks filamentous , mempengaruhi proliferasi ,diferensiasi , perbaikan
jaringan dan morfogenesis.
PGs utama dermis dewasa adalah chondroitin sulfats/dermatan sulfat, termasuk
biglycan,decorin dan versican;heparin/heparin sulfat PGs,termasuk perlecan dan
syndecan dan chondroitin – 6 sulfat ,
Glykoprotein ditemukan di dermis termasuk fibronektin , trombospondin ,
laminin ,vitronektin dan tenascin.Seperti PGs/GAGs mereka berinteraksi dengan
komponen matriks lain melalui receptor integrin.Molekul-molekul ini memfasilitasi

12
proses migrasi ,adhesi sel ,morfogenesis dan diferensiasi.Fibronektin disintesa dengan
kedua epithel dan sel – sel mesenkim untuk melindungi kumpulan kolagen dan jaringan
elastis.Vitronektin ada di semua serat elastis terutama oxytalan.Ekspresi tenascin
dijumpai disekeliling otot polos pembuluh darah,muskulus arektor pili dan apendiks
seperti kelenjar keringat.

KOMPONEN SELULAR DERMIS

Fibroblast , macrophage dan sel-sel mast adalah residen regular di dermis banyak
ditemukan di sekeliling papiller dan sekitar vaskular dari pleksus subpapiler.Umumnya
mereka juga di retikular dermis diantara serat-serat kolagen.Fibroblast adalah sel-sel
mesenkim yang didapat dengan migrasi hingga ke jaringan dan memberikan respon
sintesis dan degradasi fibrous dan non fibrous jaringan konektif matriks protein dan
faktor yang dapat larut.Fibroblas memberikan struktur matriks ekstraseluler sebaik
interaksi antara epidermis dan dermis dengan pembentukan mediator – mediator yang
dapat larut.Penelitian terhadap fibroblast manusia mengidentifikasikan jaringan
tunggal ,memiliki relasi untuk diferensiasi regional anatomikal.Mereka juga adalah
instrumental penyembuhan luka dan skar,peningkatan proliferasi dan sintesa aktivitas
selama proses ini.
Monosit,makrophage,dan konstitusi dermal dendrosit,sistem fagositik nuklear di
kulit.Makrophag didapat dari prekursor di sumsum tulang ,diferensiasi ke dalam sirkulasi
monosit lalu migrasi ke dalam dermis untuk berdifferensiasi.Sel-sel ini adalah fagositik ;
ada antigen untuk immunokompeten sel-sel lymphoid ,yaitu mikrobicidal (produksi
lisozim,perokside dan superokside) tumoricidal ,sekretori (faktor
pertumbuhan,sitokin,dan molekul imunomodulatori lain) dan hematopeitik (lihat bab 10)
dimasukkan kedalam koagulasi,atherogenesis, penyembuhan luka dan remodelling
jaringan.
Sel-sel mast dispesialisasi sel-sel sekretori di kulit yang dijumpai dilapisan
terdalam di papilla dermis,dekat DEJ di lembaran apendiks epidermal dan di sekitar
pembuluh darah dan saraf di pleksus subpapila.Mereka juga sering di lapisan lemak

13
subkutan.Sel-sel mast diidentifikasi secara histologis berupa bulatan atau intisel oval dan
berlebihan,pewarnaan secara gelap granul – granul sitoplasmik.Permukaan dermis sel-sel
mast disalut dengan fibronektin, diduga membantu sel-sel matriks jaringan konektif.Sel-
sel mast dapat hyperplasia dan hiperproliferatif di mastositosis(lihat bab 150).Sel-sel
mast adalah sel-sel sekretori memberikan respon reaksi hipersensitiviti segera di kulit
dan termasuk penyakit radang subakut dan kronik.Mereka mensintesa granul – granul
sekretori terdiri dari histamine,heparin, triptase ,chymase,carboxypeptidase,faktor
kemotaktik neutropil dan faktor kemotaktik eosinophilik anafilaksis,yang menjadi
mediator – mediator dalam proses ini.
Dendrosit dermal adalah stellate,dendritik,atau kadang-kadang berbentuk
kumparan,fagositik tinggi jaringan konektif didermis kulit normal.Dijumpai makrophage
yang original di sumsum tulang.Mirip dengan beberapa sumsum tulang ,dermal dendrosit
faktor ekspresi XIIIa dan CD 45 dan kurang petanda tipikal fibroblast.Sebagian sel ini
berlebihan di papilla dermis dan retikular dermis atas.Fungsi dendrosit dermal di cabang
afferent sebuah respon imun(lihat bab 10)Mereka
dermatofiromas dan fibroxanthomas (lihat bab 64).

VASKULARISASI KULIT
Pembuluh darah di kulit memberikan nutrisi kepada jaringan juga regulasi
temperatur dan tekanan darah ,penyembuhan luka dan imunologi.Sirkulasi mikro di kulit
berproses dari arteriole ke spingter prekapilari.Memanjang dari spingter arterial dan
kapiler vena ,post kapiler vena dan akhirnya muara vena.Dibandingkan dengan
vaskularisasi organ lain ,vaskularisasi kulit diadaptasi untuk memotong kekuatan
,seperti memiliki dinding yang tebal didukung jaringan konektif dan sel-sel otot
polos.Khusus sel-sel yang dikenal dengan sel veil disekeliling sirkulasi mikro
kulit,terutama untuk pembuluh darah dengan dermis yang kembali terpisah dari dinding
pembuluh darah.
Vaskularisasi yang banyak di kulit berlokasi di dermis dan mensuppli apendiks
epidermal (lihat figure 163-2). Pembuluh darah yang mensupply dermis cabang dari
arteri kulit yang penetrasi ke lemak subkutan dan masuk ke dalam reticular dermis.Pada
poin ini, mereka dibentuk dalam sebuah pleksus arteriolar horizontal.Dari pleksus

14
ini,arteriol naik memanjang hingga ke epidermis.Arteriol-arteriol ini mengandung dua
lapisan sel-sel otot polos,yaitu pericytes sel-sel kontraktil dinding pembuluh
darah.Dibatas antara papilla dan retikular dermis, arteriol terminal membentuk pleksus
subpapilar.Arteriol-arteriol di level ini hanya memiliki satu lapisan sel-sel otot
polos,berfungsi sebagai klep prekapiler.Kapiler ini memanjang dari arteriole terminal ke
papilla dermis.Di apex setiap papiler porsi paling kecil ,di kedua endothelium dan lamina
basal dari pembuluh darah ditipiskan ,untuk transport material keluar dari kapiler.Cabang
ekstra papiler menurun dari kapiler mendarahi hingga saluran vena dari pleksus
subpapiler yang terletak diatas dan dibawah pleksus arteriolar.Venules postkapiler
fisiologik adalah komponen penting mikrosirkulasi.Mereka responsif bagi mediator-
mediator seperti histamine, kesenjangan antara sel-sel endotel yang berdekatan
menyebabkan ada sel-sel peradangan selama proses ini.
Di kulit telapak tangan dan telapak kaki,memiliki koneksi langsung antara arterial
dan sirkulasi vena.Tempat ini konsisten arteriol naik ,yang dimodifikasi dengan tiga
hingga enam sel-sel otot polos dan dihubungkan serat –serat saraf simpatis.Glomus dapat
menutup secara komplit ketika tekanan darah dibawah level kritikal.
Pada orang dewasa,vaskularisasi kutis secara normal tidak bergerak,dengan
eksepsi siklus rambut ,tergantung angiogenesis selama anagen.Pembuluh darah yang
tidak bergerak ini menyebabkan inhibisi angiogenesis di matriks dermal dengan faktor-
faktor seperti thrombospondin.Stimulus patogenik kadang-kadang menghasilkan
angiogenesis sekunder,dari tumor – tumor selama perlukaan.Satu dari mediator kunci
seperti angiogenesis adalah Vascular Endothelial Growth Factor (VEGH),sering disekresi
oleh tumor atau melalui keratosit.(lihat bab 163).
Banyak kelainan memanifestasikan dirinya dengan vaskularisasi
kulit.Leukocytoclastic Vaskuliti (cutaneus necrotizing venulitis) dengan vena berespon
untuk mekanisme patogenik potensial (lihat bab 164).dermatitis statis ,polyarteritis
nodosa ,thrombosis dan tromboplebitis seluruh efek pembuluh darah di kulit,ukuran
berbeda, beberapa kemacetan di kulit (vasculopathy) dan lainnya dengan peradangan di
pembuluh darah. (vaskulitis).

15
 Limpatik
Saluran lymph di kulit penting untuk regulasi cairan interstisial melalui
penyerapan cairan yang dilepas dari pembuluh darah dan membersihkan jaringan ,
protein ,lemak ,bakteri,substansi.Pembuluh darah mulai limpa (juga dikenal sebagai
limpatik kapiler ,prelimpatik dan terminal atau limpatik perifer) di papilla
dermis.Mereka mendarahi ke pleksus horizontal dari pembuluh lymph yang lebih besar
hingga ke pleksus vena subpapiler.Sistem vertikal dari limpatik , cairan dan debris hingga
ke retikular dermis lalu ke pleksus yang lebih di perbatasan dermis dan hipodermis.
Aliran lymph dengan kulit bergantung kepada pergerakan jaringan disebabkan
oleh pulsasi arterial dan kontraksi otot yang lebih besar dan pergerakan tubuh, dengan
aliran balik dicegah oleh katub bikuspid.
Walaupun pembuluh lymph sulitdilihat di bagian histologik,karena mereka sering
collapse di kulit,komposisinya dengan lumen besar dan dinding yang lebih tipis daripada
pembuluh darah dengan endothelium ,diskontinous basal lamina dan serat
elastik.Karakteristik dermatitis stasis, molecular dari pembuluh darah ini diidentifikasi
Prox 1,VEGFR-8, dan LYVE-1 petanda spesifik karakter limpatik dan satu yang lebih
utama penelitian molekul lympangiogenik adalah VEGF-C (lihat bab 163).
Kondisi patologik yang pasti termasuk pembuluh lympha yang highlight,seperti
lymphedema,lymphangioma, circumscriptum,dermatitis stasis.Limpatiks penting yang
berkembang dan penyebaran kanker juga lebih jernih,seperti sel-sel melanoma merusak
sel-sel endotel dari limpatik untuk masuk sirkulasi pembuluh limpa dan penelitian baru-
baru ini menunjukkan bahwa tumor dapat meningkatkan limpangiogenesis sebagai
bagian dari program awal untuk cara metastase.Penemuan gangguan molekuler di
lymphedemas herediter (tipe I Penyakit Milroy VEGFR-3,tipe II Lymphedema
Praecox,Lymphedema disthichiasis,Lymphedema and kuku kuning,dan Lymphedema
and Ptosis MFHi telah diimplikasi ke VEGFR 3 and foxC2 di pertumbuhan lymphatic.

PERSARAFAN KULIT DAN RESEPTOR

Lihat bab 101 dan 102, jaringan saraf dikulit mengandung sensori somatik dan
serat otonom simpatik.Serat sensori sendiri (free nerve ending) atau bergabung dengan
struktur khusus (reseptor corpuscular) berfungsi sebagai reseptor sentuhan ,perih

16
,suhu,gatal dan rangsangan mekanik.Densitas dan tipe reseptor berbeda di tiap
regional,jumlah bervariasi pada tempat yang berbeda di tubuh.Reseptor partikuler pada
rambut yang tipis seperti di areola,labia,dan penis.Serat simpatis didistribusikan dengan
saraf sensori di dermis hingga cabangnya untuk inervasi kelenjar keringat,otot polos
pembuluh darah, muskulus arektor pili dari folikel rambut dan kelenjar sebaseus.
Cabang persarafan kulit dari musculocutaneus yang dibangun secara segmental
dari saraf spinal.Pola serat saraf di kulit mirip dengan pola pembuluh darah.Serat saraf
membentuk pleksus yang dalam,lalu naik ke superfisisl ,pleksus subpapiler.
Ujung saraf bebas termasuk penisilate, serat saraf papiler yang lebih dalam dan
reseptor sensori yang penting dari tubuh.Pada manusia,mereka dimasukkan oleh sel
Schwan dan lamina basal.Ujung saraf bebas sering di papiler dermis,serat lamina basal
dapat merger dengan lamina densa dari zona membrane basal.
Serat-serat penicilate adalah serat saraf primer ditemukan di sub epidermal di
kulit rambut.Ini dengan cepat mengadaptasi reseptor yang fungsinya dalam persepsi
sentuh ,suhu,nyeri,dan gatal.Karena inervasi yang tumpang tindih ,diskriminasi secara
umum pada region.Pada tangan yang lain,ujung saraf bebas muncul di bagian kulit tidak
berambut ,garis kulit,seperti telapak tangan dan telapak kaki,proyeksi secara individual
tanpa distribusi tumpang tindih.Reseptor-reseptor ini berfungsi dengan diskriminasi yang
baik.
Ujung saraf papiler ditemukan di muara folikel.Cabang saraf yang innervasi
mulai dari level lebih dalam hingga reseptor partikuler terhadap sensasi dingin.Folikel
rambut selalu mengandung reseptor myelin stem axon di pleksus dermal lebih dalam
,reseptor adaptasi berespon lambat terhadap tahanan atau pergerakan rambut.Serat
simpatik kolinergik dan adrenergik kelenjar keringat ekrine , berjalan ke muskulus
arector pili dibawa serat sensori ke dalam muara rambut.
Ujung saraf bebas dihubungkan dengan sel-sel merkel individual.Sel Merkel-
persarafan kompleks digambarkan dengan varian nama (touch domes,hederiform
endings,iggo’s capsule,pinkus corpuscle,haarscheibe),tergantung kepada komposisi dan
lokasinya.Di kulit rambut,kubah sentuh dihubungkan dengan folikel rambut .Di kulit
palmoplantar ,kompleks ini ditemukan saluran keringat ekrin penetrasi kelenjar papilla
epidermal.

17
 Reseptor corpuscular ,Meisnerr’s dan Pacinian,mengandung kapsul dan pusat
inti terdiri dari komponen neural dan non neural.Kapsul merupakan kelanjutan
perineurium,dan inti termasuk serat saraf disekitar lapisan pembungkus sel
Schwann.Korpuscle Meisner’s memperpanjang atau menghindari lokasi
mechanoreceptor di papilla dermal kulit dan diorientasikan secara vertikal kearah
permukaan epidermal (figure 7-8).Satu dari enam axon menembus korpuskel,bercabang
cabang dengan ekstensif dan diakhiri dalam ujung builboid disekitar lapisan.
Badan Pacinian berada di dermis bawah dan jaringan subkutan kulit yang
melindungi berat – berhubungan dengan permukaan tubuh.Hal ini adalah karakteristik
kapsul dan lapisan pembungkus (fig 7-9).Kapsul perineural diorganisasikan ke dalam 30
atau lebih lapisan konsentrik sel dan jaringan konektif fibrous.Daerah subkapsular
tengah terdiri dari kolagen dan fibroblast dan pusat intinya mengandung sel Schwan –
diperoleh setengah lapisan: meratakan setengah lingkaran yang alternatif dengan sisi
lawannya.Badan Pacinian menyediakan dengan cepat mechanoreceptor adaptasi yang
memberi respon rangsangan vibrasi.

Hipodermis ( Subkutan )

Lapisan hipodermis melindungi tubuh, menyediakan suplai energi, bantalan dan

melindungi kulit dan memungkinkan pergerakan struktur dibawah tubuh. Mempunyai
efek kosmetik dalam hal bentuk tubuh. Batas antara retikular dermis dalam dan
hipodermis adalah transisi dari predominan lapisan fibrous dermal ke lapisan primer
adipose subkutan(lihat gambar 6-1,chap.6). Meskipun batas anatominya jelas, dua bagian
ini secara struktural dan fungsional berhubungan dengan nervus dan vessel serta
epidermal appendiks. Aktivitas pertumbuhan folikel rambut dimulai didermis dan
berakhir di lemak subkutan, dan kelenjar apokrin serta ekrine normalnya berbatasan
dengan kedalaman kulit.
Adiposit bagian terbesar berasal dari hipodermis. Terbentuk menjadi lobus lobus yang
dibatasi oleh septa dari jaringan fibrous. Nervus, vessel dan limfatik terbentuk tanpa
septa. Sintesis dan penyediaan lemak berlangsung seumur hidup dengan adanya
akumulasi lipid tanpa sel lemak, proliferasi adiposit atau pengambilan sel baru dari

18
mesenkim yang tidak terdiferensiasi. Hormon leptin yang disekresikan dari adiposit,
menyediakan signal regulasi jangka panjang sel lemak. Kadar leptine lebih tinggi di
subkutan daripada adipose omental, membuat leptine mengontrol distribusi adipose
dengan baik.
Yang terpenting dari lapisan subkutan adalah adanya pasien dengan syndrome Werner
(lihat chap.139),lemak subkutan tidak ada diarea bawah tulang atau dengan
scleroderma(lihat chap.158), yang mana lemak subkutan digantikan dengan jaringan
fibrous. Beberapa regio di tubuh pasien werner mengalami ulkus dan penyembuhan yang
lama. Kulit pasien dengan sclerodema biasanya tegang dan sakit. Pada herediter dan
lipodistrofi aquired, kehilangan subkutan dapat mengganggu pembentukan glukosa,
trigliserid dan regulasi kolesterol juga menyebabkan gangguan kosmetik yang signifikan,
hal ini membuat kemungkinan terapi hormonal untuk gangguan tersebut(lihat chap.69).
Jaringan subkutan juga terlibat pada proses inflamasi dalam berbagai kondisi, hal ini
didiskusikan pada chap.68.

Pertumbuhan Kulit

Pemahaman proses molekular pertumbuhan kulit sudah diketahui beberapa tahun yang
lalu. Beberapa penemuan meningkatkan pemahaman tentang hubungan klinik pathologik
gangguan herediter kulit dan dapat menjadi diagnosi awal penyakit tersebut.
Pertumbuhan komponen kulit sudah digambarkan dengan baik dan waktu estimasi umur
gestasional (EGA) mengindikasikan kejadian yang muncul pada waktu embrionik dan
perkembangan fetal telah tersedia(table 7-4). Sebagai catatan digunakan dalam chapter
ini: sistem ini mengacu pada umur dari fetus, dengan munculnya fertilisasi pada hari
pertama.Untuk menghindari kerancuan, ahli obstetri dan klinisi untuk menetapkan hari
pertama menstruasi terakhir sebagai hari pertama , dimana fertilisasi muncul pada hari
14. Dua sistem ini berbeda dua minggu, jadi jika wanita hamil 14 minggu maka umur
fetus 12 minggu ( EGA ).
Secara konsepsual, pertumbuhan kulit fetal dapat dibagi menjadi tiga tapi kadang terjadi
overlapping stages, yaitu pada spesifikasi, morphogenesis, dan diferensiasi. Stages ini
berhubungan dengan embrionic periode (0-60 hari), periode fetal awal (2-5 bulan), dan

19
periode fetal akhir (5-9 bulan) dari pertumbuhan. Spesifikasi stage awal mengacu pada
proses lateral ektoderm ke neural plate menjadi epidermis, dan mesenkimal serta neural
crest cells membentuk dermis.Struktur kulit, merupakan kombinasi dari gadien protein
dan signal sel. Stage dua,morfogenesis adalah proses jaringan membentuk struktur
khusus mereka.,termasuk stratifikasi epidermal, formasi epidermal appendik, subdivisi
antara dermis dan subkutis serta formasi vaskular. Stage terakhir , diferensiasi
merupakan proses jaringan baru berkembang dan menjadi bentuk baru. Gabungan
spessifikasi, morfogenesis, dan diferensiasi dengan morfologi kulit dan penyakit genetik.
Untuk lebih jelasnya, stage pertumbuhan dari epidermis-dermis dan hypodermis, dermal-
epidermal junction, dan apendik epidermal.

Epidermis
Pertumbuhan Embrionik
Selama 3 minggu setelah fertilisasi, embrio menjadi gastrula, proses yang komplek dari
involution dan redistribusi sel menghasilkan formasi dari tiga lapisan primer embrionik
germ: ectoderm, mesoderm, endoderm. Tak lama setelah gastrulasi endoderm berubah
menjadi neuroektoderm dan presumtive epidermis. Spesifikasi dari presumtive epidermis
dimediasi dengan bone morphogenic protein ( BMPs ). Setelah periode ini BMPs dengan
Engrailed-1 (En 1). Secara spesifik berlawanan dengan interfollicular skin. Pada enam
minggu EGA, ectoderm menjadi sel basal dan superficial periderm sel.
Sel basal epidermis embrionik berubah menjadi stage lanjutan pertumbuhan. Sel basal
embrionik lebih kolumnar dari sel basal fetal, dan belum membentuk hemidesmosum.
Walaupun beberapa integrin terdapat pada sel ini(α6β4), mereka belum menempati
bagian basal sel ini. Sebelum bentuk hemidesmosum dan desmosum, intracelluler
melengkapi basal sel individual untuk menjadi mediate dengan molekul adhesi seperti E-
dan P- cadherine, dimana dapat dideteksi pada basal sel pada awal minggu enam EGA.
Keratin K5 dan K14, protein definitive ephitelia berlapis terlihat pada awal stages dari
pembentukan epidermal.
Pada stage ini, bentuk periderm cell “ pavement ephithelium”.Sel ini adalah sel epidermal
embrionik, lebih besar dan tipis dari sel basal yang lain. Apical area kontak dengan cairan
amniotik dan bergabung dengan mikrovilli. Hubungan antara sel periderm sangat

20
berikatan erat dibanding dengan desmosum. Pada akhir terimester kedua, sel ini terlepas
dan menjadi bagian dari vernik caseosa. Seperti sel epidermis berlapis, sel periderm
menghasilkan K5 dan K14, tetapi mereka juga menghasilkan epitel keratin selapis K8,
K18, dan K19.
Kutis aplasia(lihat chap.106) dapat menggambarkan defek reflek focal dalam epidermal
lain atau pertumbuhan yang disebabkan mosaic somatik, atau mutasi dapat
memunculkan postzygotically. Bagaimanapun, defek molecular pada penyakit tidak
diketahui. Fakta bahwa beberapa penyakit genetik dapat digambarkan spesifik pada
epidermal atau morphogenesis yang menggambarkan bahwa defek tersebut dapat
incompatible dengan survival.

Early Fetal Development ( Perkembangan Fetal Awal ) { morphogenesis }

Pada saat akhir minggu kedelapan gestasi, proses hematopoesis berubah dari ekstra
embrionic yolk sac menjadi di sumsum tulang. Pada saat ini epidermis memulai
stratifikasi dan formasi dari lapisan intermediate antara dua lapisan sel pre-existing. Sel
pada lapisan baru ini serupa dengan sel pada lapisan spinosus di epidermis matur. Seperti
sel spinosus, meraka mengekspresikan keratin K1/K10 dan desmosomal protein
desmoglein-3. Sel masih berproliferasi tinggi dan saat periode pertumbuhan, mereka
berkembang menjadi struktur multilapisan yang akhirnya akan menggantikan degenerasi
periderm.
Ekspresi dari gen p63 memainkan peranan penting di proliferasi dan maintenence dari
lapisan sel basal. Stratifikasi epidermal tidak muncul pada tikus dengan defisiensi p63.
Pada manusia, walaupun tidak ada mutasi yang dapat diisolasi, kehilangan sebagian
mutasi fungsi dari p36 dapat mengidentifikasi ankyloblepharon, dysplasia ektodermal dan
cleft lip/palate syndrome ( Hay-Wells Syndrome ) seperti ectrodactyly, ectodermal
dysplasia dan cleft lip/palate syndrome(lihat chap.143).
Pre existing lapisan sel basal juga mengalami perubahan morphologic pada saat ini
menjadi lebih kuboid dan mengeluarkan gene keratin baru, K6, K8, K19 dan K6/16 yang
biasanya dikeluarkan jaringan hiperproliferative. Lapisan sel basal juga mulai untuk

21
menggabungkan protein yang akan membentuk pertumbuhan lamina basal termasuk
hemidesmosomal protein BPAG1, BPAG2 dan kolagen V dan VII(lihat chap.51,54,dan
60). Formasi ectodermal dari embrionik bila terjadi gangguan dapat menyebabkan
gangguan mosaic ( Menurut Blaschko) termasuk kongenital, nevoid dan acquired.
Aktivitas molecular dari mosaic genetik dilaporkan sebagai gangguan X-Linked, sama
seperti epidermal nevi dalam epidermolitik hiperkeratosis.

Late Fetal Development ( Perkembangan Fetal Akhir ) { Diferensiasi }

Mengacu pada spesifikasi dan diferensiasi keratinosit dari epidermis. Pada saat ini
granular dan lapisan stratum korneum dibentuk. Keratinosit dari permukaan epidermis
adalah proses terminal diferensiasi keratinosit yang α6β4 dimulai dari 15 minggu EGA.
Lapisan granuler menjadi prominent,dan struktur P protein di gabungkan di lapisan sel
basal. Hemidesmosal protein plectin dan integrin diekspresikan pada tempatnya. Mutasi
dari hasil gene ini bervariasi dari genodermatose bullous(review di chap.60). Sel yang
lebih superficial mendapat giliran terakhir dari diferensiasi keratin. Aggregating protein
fillagrin dihasilkan pada saat ini formasi dari cornified envelope adalah bentuk terakhir
dari diferensiasi keratinosit, dan itu ditunjukkan oleh jumlah modifikasi yang berbeda
untuk membentuk diferensiasi keratinosit. Enzime seperti transglutaminase, LEKTI
( dicode dengan gene SPINK-5), Phytanol coenzime A reductase, Fathy aldehyte
dehidrogenase dan mature lipid barier dan defect dan enzyeme ini dapat menjadi
abnormal bentuk epidermal barier(lihat chap.47).

Sel Khusus di Epidermis

Tiga tipe sel major nonepidermal : Melanosit, Langerhans, Merkel. Dapat dideteksi di
epidermis pada masa akhir periode embrionik. Melanosit berasal dari crest neural, bagian
dari neuroectoderm sel. Pigmen mosaic bentuknya disebut hipomelanosis dari ito dan
linear dan whorled hypermelanosis(lihat chap.73). Mengikuti Blasko : migrasi dari
melanoblast atau yang lain, defek mosaic pada transfer pigmen dari melanosit ke
keratinosit.
Melanosit adalah yang pertama terlihat di epidermis pada 50 hari EGA. Melanosit
menggambarkan integrin reseptor in vivo dan in vitro serta dapat digunakan untuk

22
migrasi di epidermis selama pertumbuhan embrionik. Migrasi, kolonisasi, proliferasi dan
survival dari melanosit pada pertumbuhan kulit tergantung dari tyrosine kinase reseptor,
c-kit dan ligannya, factor stem cell. Melanin mudah terdeteksi antara 3 dan 4 bulan EGA.
Dalam bulan kelima melanosome mulai mentransfer pigmen dari keratinosit. Beberapa
penyakit genetic pigmentasi dibahas pada chap.71,73 dan 144. Pada orang dewasa,
precursor melanosit sel berada dibagian atas dari folikel rambut yang dapat memproduksi
melanosit mature.
Langerhans sel, dideteksi SH 40 hari EGA. Mulai diekspresikan CD, pada permukaannya
dan menghasilkan granula Binbeck saat transisi embrionic fetal. Saat trimester ketiga,
kebanyakan sel langerhans mature sudah diproduksi.
Merkel sel, seperti yang digambarkan pada chapter sebelumnya(lihat Nonkeratinosit pada
epidermis) berada di epidermis. Mereka pertama dideteksi di volar epidermis pada
minggu 11-12 EGA. Penelitian menunjukkan diferensiasi in situ sel merkel dari ektoderm
epidermal vs imigrasi sel merkel dari crest neural pada minggu 8-11 EGA. Beberapa
penelitian lain juga menunjukkan bahwa sel merkel memiliki crest neural.

Perkembangan Dermal Dan Subcutaneous

Bentuk dermis dan jaringan subkutan lebih bervariasi dibanding epidermis ectodermal.
Jaringan embrionik yang membentuk dermis tergantung dari bagian tubuh yang spesifik
dermal mesenkim dari wajah dan anterior scalp berasal dari neural crest ectoderm. Limb
dan ventral body mesenkim dari lateral plate mesoderm. Dorsal body mesenkim dari
dermonyotomes dari embrionic somite.
Lim homeobox transcription factor 1 beta ( LMX1B ) dan Wnt 7 penting dalam
spesifikasi dorsal limb. En1 dan BMPs spesifik untuk volar ( Ventral ) limb
mesenkim(lihat table 7-5).
Embrionic dermis yaitu mature dermis adalah celular dan amorphous dengan sedikit
serabut. Mature dermis mengandung komplek mesh dari kolagen dan serabut elastik
terdapat di matrik BGS, dimana embrionik mesenkim mengandung jumlah yang besar sel
pluripotent dalam hydrate gel yang banyak terdapat di hyaluronic acid. Sel mesenkimal

23
ini diduga menjadi progenitor dari cartilage-sel produksi, jaringan adipose fibroblast
dermal dan tulang intramembran. Serabut dermal mengandung filamen tebal tapi tidak
mengandung serabut tipis. Komponen protein pada elastin dan serabut kolagen disintesis
selama masa periode ini. Pada saat ini tidak ada batas yang jelas antara sel yang akan
menjadi musculoskeletal elemen dan yang menjadi dermis kulit.
Walaupun gangguan herediter dan pertumbuhan dermal tidak diketahui, beberapa kondisi
seperti hipoplasis fokal dermal ( Glotz Syndrome ) dan Syndrome Proteus, Defek fokal
exhibit, kemungkinan hasil dari mosaic genetik mempengaruhi gen penting dalam proses
ini dimana mutasi menyebabkan kerusakan global pada proses ini(lihat chapter 39).
Mutasi mengakibatkan kerusakan global yang dapat berdampak pada kehidupan.
Superfisial mesenkim menjadi jauh dari jaringan underlying dengan embrionic fetal
transisi ( sekitar 60 hari EGA ). Dalam 12-15 minggu reticular dermis mulai membentuk
serabut pada kontras untuk papilary dermis, yang mulai dibentuk. Serabut kolagen
melanjutkan akumulasi reticular dermis, seperti serabut elastik dimulai sejak mid-gestasi
dan berlanjut sampai kelahiran. Pada akhir trimester kedua, dermis berubah bentuk dari
jaringan non-scarring menjadi satu membentuk scars. Saat dermis mature, sel menjadi
rapat dan lebih terorganisir.
Banyak pada syndrome clinical dan molekul telah ditemukan efek dari final stage dari
diferensiasi dermal. Penyakit ini termasuk distrofik EB (defek collagen VII) (lihat
chap.60). Marfan syndrome (defek fibrillin), Ehlens-Danlos Syndrome (collagen V),
cutis laxa (elastin), PXE, hereditary hemorhagic teleangiectasia (Osler – Weber – Rendu
Syndrome) dan osteogenesis imperfecta(lihat chap 139). Pada banyak kasus, Spesific
genetic defek membantu untuk menemukan manifestasi diferensiasi pada penyakit
tersebut. Walaupun dalam beberapa kasus (contohnya PXE) Identifikasi gen tidak
langsung menjelaskan mekanisme dari penyakit tersebut(lihat chap.139).

Komponen khusus dari Dermis

Pembuluh darah dan Nervus

Nervus cutaneus dan pembuluh darah mulai terbentuk pada awal kehamilan, tetapi tidak
berkembang seperti dewasa sampai beberapa bulan setelah kelahiran. Proses

24
vasculogenesis memerlukan insitu diferensiasi dari sel endothelial dari endoderm-
mesoderm interface. Horizontal plexus dibentuk tanpa sub papillary dan deep reticular
dermis dimana terhubung dengan pembuluh darah vertikal, terbentuk pada 45-50 hari
EGA. Pada 9 minggu EGA, pembuluh darah terlihat di dermal epidermal junction.
Setelah 3 bulan, jarak horizontal dan vertikal pembuluh darah terbentuk. Pada bulan
kelima, perubahan pada vaskular yaitu pada migrasi endothelium dari pembuluh darah
pre-existing, proses dari angogenesis. Tergantung pada regio tubuh, umur kehamilan dan
adanya folikel rambut dan glandula (kelenjar), sangat membutuhkan suplai darah.
Defek pada pertumbuhan vascular telah digambarkan seperti pada Klippel Trenaunay
syndrome(lihat chap 173), pertumbuhan unilateral cutaneus vascular malformasi dengan
varicosity venous, edema dan hipertropi yang berhubungan dengan soft tisue dan bone.
Pada Sturge-Weber Syndrome, banyak capillary cutaneus malformasi terlihat pada bibir,
lidah, hidung dan mucosa buccal.
Beberapa defek familial pada hasil formasi vascular dari mutasi pada gen encoding Tie –
2 reseptor tyrosine kinase. Molformasi capillary terlihat pada herediter hemorhagic
teleangiectasia pada mutasi di transforming growth factor β binding proteins, endoglin,
dan activin receptor like kinase I.

Lymphatics
Penelitian menyatakan bahwa bentuk asli/ awal lymphatic dari sel endhotelial yang
merupakan ujung dari pembuluh darah. Pola perkembangan embrional pembuluh
lymphatic paralel dari pembuluh darah. Detail molecular studi pada perkembangan
lymphatic saat embriogenesis dan perkembangan fetal telah dibentuk dari lymphatic –
spesifik markers. Bagaimanapun, studi mengidentifikasi gene baru yang dapat menjadi
spesifik untuk precursor lymphatic awal. LYVE – 1 dan Prox – 1 adalah gene yang
bertanggung jawab untuk spesifikasi awal lymphatic, dimana VEGF – R3 dan SLC dapat
menjadi penting pada diferensiasi lymphatic diferensiasi.

Nervus

25
Perkembangan cutaneus nerve paralel dari vascular sistem dalam bentuk pola, maturasi
dan organisasi. Nervus dari kulit mengandung sensorik somatic dan simphatetic
autonomic fibers, yang predominan kecil dan tidak bermielin. Pada perkembangan
nervus, mereka menjadi bermielin, dengan penurunan jumlah akson. Proses ini dapat
berlangsung selama pubertas.
Subcutis
Seperti yang telah disebutkan pada komponen spesifik dari dermis, pada 50–60 hari
EGA, hipodermy terpisah dari lapisan dermis oleh lapisan pembuluh tipis. Pada akhir
trimester pertama, matriks dari hipodermis dapat dibedakan dari jaringan fibrous dermis.
Pada trimester kedua, adiposit memulai diferensiasi dan akumulasi lipid. Pada trimester
ketiga lobulus tat dan septa fibrous ditemukan terpisah dari adiposit mature secara
molekular diketahui bahwa proses ini sering menjadi area penelitian. Walaupun sedikit
regulators penting pada spesifikasi embrionic adipose dan perkembangan telah
diidssentifikasi, beberapa faktor yang mempengaruhi diferensiasi prediposit sudah
diperlihatkan, termasuk leptin, hormon penting dalam regulasi lemak, dan proliferator
peroxisom – activated reseptor family dan faktor transkripsi.

Dermal Epidermal Junction

DEJ adalah suatu celah dimana banyak interaksi induktif yang terjadi yang menghasilkan
karakter spesifik dari dermis dan epidermis. Daerah ini adalah basal membran pada
khususnya, matrik ekstraseluler sel basal, yang mana ini merupakan porsi terbanyak dan
pada superfisial struktur fibrilar pada papilla dermis yang paling banyak. Antara
epidermis dan dermis ada hubungan kontribusi.
Sejak usia 8 minggu EGA sel membran basal pindah dari dermis ke epidermis dan
mengandung banyak elemen protein mayor biasa yang meliputi semua membran basal,
diantaranya laminin 1, collagen IV, heparin sulfat dan PGs. Komponen spesifik daerah
basal membran yang kutan juga protein dari hemidesmosum dan filamen anchoring,
dimana pertama dapat dideteksi pada waktu transisi fetal embrionik. Akhir dari trimester
pertama atau akhir dari perkembangan embrionik semua protein basal membran berada
pada tempatnya. Subunit integrin Alpha 6 dan beta 4 dihasilkan lebih cepat dihasilkan

26
daripada komponen membran basal yang lain. Bagaimanapun mereka tidak terlokalisasi
pada permukaan basal sampai 9,5 minggu EGA. Kebetulan pada waktu protein
hemidesmosomal dihasilkan dan hemidesmosomlah yang pertama kali ditemukan. Pada
waktu yang sama filamen anchoring (laminin 332) dan fibril anchoring(collagen VII)
mulai dibentuk. Pada kenyataannya sintesis collagen VII dapat dideteksi sedikit lebih
cepat pada waktu 8 minggu EGA.
Banyak kelainan lepuh kongenital terjadi karena diakibatkan oleh defek protein pada DEJ
(untuk detailnya lihat chapter 51 dan 60 ). Tingkat keparahan penyakit ini ditunjukkan
dengan terpisahnya jaringan dan keterlibatan jaringan non cutaneous pada protein yang
terlibat dan mutasi yang spesifik. Gen ini salah satu hal yang penting untuk pemeriksaan
tes prenatal.

Pertumbuhan Adneksa Kulit

Adneksa kulit adalah rambut, kuku. kelenjar keringat dan kelenjar mammary, dimana
dikelompokkan menjadi 2 komponen: pertama, porsi epidermal yang menghasilkan
produk diferensiasi dan yang kedua komponen dermal yang meregulasi diferensiasi dari
apendik. Selama pertumbuhan embrionik interaksi dermal epidermal sangat menentukan
bagi pembentukan struktur2 ini( gambar 7- 10).Tanda 2 kelainan ini sering ditemukan
pada saat perkembangan dari adneksa kulit .Diskusi ini fokus pada perkembangan
rambut sebagai paradigma untuk perkembangan adneksa,sebab itu telah dipelajari lebih
intensif.

Rambut(lihat bab 84)

Signal dermal awalnya merespon instruksi sel basal epidermis untuk memulai
meregulasi celah interval ,dimulai antara 75-85 hari pada kepala. Group awal ini
diketahui sebagai folikel placode atau anlage. Dasar molekular β- catenin disinyalir
merupakan petunjuk untuk sebuah efektor pada signal dermal.Di kepala, formasi
folikuar placode ventral dan caudal akan menutupi kulit.Placodes kemudian memberi

27
signal kembali ke bawah dermis dalam bentuk dermal condensate,yang mana terjadi
pada minggu ke 12-14 EGA,Proses ini biasanya seimbang antara promoter placode dan
placode inhibitor.Kelainan molekuler menurun ke depan akan memediasi molekul
promosi efek lewat LEF dan β-catenin,sebagus growth faktor fibroblas,tranforming
growth faktor –α,Msx1 dan -2,ectodysplasin A(EDA),dan EDAR(EDA reseptor).BMP
family molekul,pada tangan yang lain yang berfungsi sebagai formasi folikel
penghambat.Pada systemnya ekspresi ektopik pada family molekul akan menghasilkan
formasi folikel.Pada tikus , ekspresi EDAR dan β- catenin dibawa untuk diekspresikan
BMP4 dan Sonic Hedgehog (Shh), merupakan gambaran molekul pada morfogenesis
molekular akhir. Selain itu, EDAR juga penting untuk inhibisi sel disekitar folikel.
Bentuk dari papilla dermal diistilahkan sinyal epithelial pertama yang ditransmisikan dari
epithelium folikel untuk mesenkim. Molekul-molekul terlibat dengan sinyal proses
termasuk platelet derivat growth faktor α polipeptide dan SHH. Setelah diferensiasi
folicullar proses dimulai, dermis mengirim sinyal lain ke ephitelial placode sel untuk
proliferasi dan invasi dermis.
Sel dermal diasosiasikan dengan folikel yang dibandingkan dengan perkembangan
papilla dermal. Sel ephitelial mulai mengirim sinyal ke ephithelial placode sel untuk
proliferasi dan invasi dari dermis. Sel dermal terhubung dengan folikel lalu berkembang
menjadi papilla dermal. Ephithelial sel berkembang dari dalam akar rambur dan batang
rambut ke folikel rambut mature.
Sebagai tambahan untuk lebar dasar rambut, dua dasar lainnya berasal dari
perkembangan folikel, membentuk bulbous hair peg. Yang paling atas menjadi glandula
sebaceous, dimana dasar tengah berfungsi sebagai tempat insersi muskulus erector pili.
Tonjolan tengah ini juga lokasi dari multipotent hair stem sel yang mana dapat
melakukan diferensiasi menjadi berbagai sel dari folikel rambut dan juga mempunyai
kemampuan melengkapi/mengisi seluruh epidermis, seperti yang terlihat pada kasus
luka/luka bakar dengan melibatkan area permukaan yang luas.
Pada 19-20 minggu EGA, saluran/kanal rambut sudah terbentuk sempurna dan rambut
dikepala sudah terlihat pada permukaan epidermis fetal. Berlanjut sampai 24-28 minggu
untuk pertumbuhan panjang rambut. Fase pindah dari pertumbuhan aktif (anagen) ke fase
degenerative (catagen) lalu ke fase istirahat (telogen) (lihat chap. 84). Ini merupakan

28
fase komplit pertama dari rambut. Dengan adanya siklus pertumbuhan rambut , rambut
bertambah baik dalam diameter maupun panjang. Seiring bertambah dewasa, rambut
vellus dari androgen sensetive area mature ke tipe terminal folikel rambut.

KELENJAR KERINGAT (lihat bab 77)

Kelenjar keringat matur selama differensiasi folikular.Proses ini mulai antara

minggu 13 dan 16 EGA, dimana kelenjar keringat dianggap hal pertama yang dapat
dilihat menonjol di superficial folikel rambut.
Diluar proliferasi sel-sel kelenjar member peningkatan untuk differensiasi sel-sel
dimana akumulasi lemak dan sebum.
Setelah differensiasi berakhir, sel-sel ini disintegrasi dan melepaskan produk –
produknya ke dalam porsi atas dari kanal rambut.Produksi sebum diakselerasikan di
trimester dua dan tiga selama waktu steroids maternal menyebabkan rangsangan kelenjar
keringat.Aktivitas hormonal sekali lagi lebih dulu mempengaruhi peningkatan produksi
sebum selama adolescen,menghasilkan peningkatan insiden jerawat pada usia ini.

PERKEMBANGAN KUKU

Diduga struktur kuku mulai muncul pada ujung jari belakang 8 sampai 10 minggu EGA,
agak sedikit ramping dari pada pertumbuhan folikel rambut. Tanda pertama adalah
menggambarkan area yang datar pada bantalan kuku. Bagian oktoderm masuk ke dalam
batas proksimal daerah kuku yang lebih muda dan memberikan kenaikan pada bagian
proksimal kuku. Dugaan sel matriks pada kuku yang mana berdifferensiasi menjadi nail
plate yang menampilkan sebelah ventraldari invaginasi proksimal. Pada 11 minggu,
permukaan dorsal kuku mulai mengalami keratinisasi. Pada empat bulan masa gestasi,
nail plate tumbuh keluar dari pembungkus kuku. Secara lengkap penutup dasar kuku
tumbuh lima bulan.mutasi p63 mempengaruhi pertumbuhan sindrom-sindrom seperti
ankyloblepharon, ectodermal dysplasia dan cleft lip / palate syndrome. Fungsi p63
dibawa untuk formasi dan pemeliharaan jembatan apical ectodermal, sebuah pusat sinyal

29
embrio penting untuk pertumbuhan anggota badan,. Wnt7 penting untuk pola anggota
tubuh bagian belakang hingga formasi kuku. Pada keadaan yang berbeda untuk
pertumbuhan folikel, Shh tidak dibawa untuk formasi nail plate. Serupa dengan
differensiasi folikular, LMX1b dan MSX1 penting untuk spesifikasi kuku; LMX1b dan
MSX1 dimutasi dalam nail patella syndrome dan Witkop syndrome secara terus menerus.
Hocxc13 penting untuk homeodomain yang mengandung gen yang kedua folikular dan
appendik kuku, paling tidak dalam murine models

Pertumbuhan Kelenjar Keringat Ekrin Dan Apokrin

Kelenjar ekrin mulai perkembangannya pada permukaan volar tangan dan kaki,dimulai
sejak mesenkim pads antara 55-65 hari EGA . Pada 12-14 minggu EGA ,jembatan
ektodermal paralel dibentuk,yang berakhir pada pads. Kelenjar ekrin berawal dari
jembatan ektodermal .sejak 16 minggu EGA,jumlah sekret kelenjar menjadi dapat
dideteksi.Saluran dermis mulai dibentuk sekitar 16 minggu,tapi porti saluran epidermal
akan terbuka serta tidak komplit sampai 2 minggu EGA.
Kelenjar interfolikular ekrindan apokrin , pada kontral,tidak dimulai tumbuh dibentuk
bulan ke -5 kehamilan. kelenjar keringat apokrin biasanya dibentuk dari bagian atas
folikel rambut. pada waktu 7 bulan EGA,kelenjar apokrin menjadi distingualish.
Walaupun tidak banyak diketahui hubungan respon sinyal molekuler untuk diferensiasi
strukturnya, EDA, EDAR, En1 dan gen Wnt10b sudah diimplikasikan. Hypohydrotik
ectodermal displasia dihasilkan dari mutasi EDA atau EDAR( lihat chapter 143 ).

30