PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
Jalan Dokter Gumbreg Nomor 1 Purwokerto 53146 Telepon (0281) 632708
Faksimile (0281) 631015 Laman http://rsmargono.jatengprov.go.id
Surat Elektronik rsmargono@jatengprov.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat / Tgl.Lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Jenis Formasi : ……………………………………………………………………

dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjadi Tenaga Relawan Covid-19 di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto;

2. Sanggup mentaati peraturan yang berlaku di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto;

3. Siap menerima resiko / sanksi yang dijatuhkan akibat pelanggaran terhadap peraturan yang
berlaku;

4. Loyal kepada RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto, atasan langsung, dan
Pimpinan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto;

5. Meningkatkan citra RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto;

6. Sanggup untuk bekerja dengan sungguh-sungguh, berdedikasi tinggi, bekerja keras,

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tugas, serta menghindari perbuatan tercela;

7. Sanggup melepas ikatan kontrak kerja dengan pihak lain saat ini juga apabila saya masih
ada ikatan kontrak kerja dengan pihak lain;

8. Bersedia untuk dievaluasi kinerjanya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Purwokerto, Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp.6000

…………………………………..