SKENARIO 1

Seorang pria berusia 35 tahun mendatangi praktik dokter umum dengan keluhan
mata kuning yang direalisasikan dua hari yang lalu. Awalnya penderita
mengalami demam, mual, dan muntah sejak 5 hari yang lalu. BAK diwarnai
seperti teh dan BAB biasa berwarna coklat. Penderita sering mengonsumsi
makanan berlemak dengan riwayat kolesterol tinggi. Pasien saat minum antibiotik
karena demam yang dideritanya saat ini.

KATA SULIT

A. KATA KUNCI
1. Seorang pria berusia 35 tahun.
2. keluhan mata kuning yang disadari dua hari lalu
3. menderita demam, mual, dan muntah sejak 5 hari yang lalu
4. BAK diwarnai seperti teh dan BAB biasa berwarna coklat
5. sering mengonsumsi makanan berlemak dengan riwayat kolesterol tinggi
6. saat minum antibiotik karena demam yang dideritanya saat ini

B. PERTANYAAN
1. Jelaskan struktur anatomi dan fisiologi berdasarkan skenario!
2. Jelaskan patomekanisme penyakit kuning berdasarkan skenario!
3. Jelaskan patomekanisme gejala berdasarkan skenario!
4. Apa hubungan kolesterol tinggi dengan penyakit kuning?
5. Jelaskan pengelolaan awal berdasarkan skenario!
6. Apa langkah diagnostiknya?
7. Apa diagnosis banding berdasarkan skenario?
8. Jelaskan perspektif Islam menurut skenario!

C. JAWABAN
1. Jelaskan struktur anatomi dan fisiologi berdasarkan skenario!

Anatomi dan Fisiologi Hati

Hati adalah organ terbesar dari tubuh manusia (Gambar 2.1), beratnya
kira-kira 1500 g, dan terletak di pojok kanan atas perut. Organ ini terkait erat
dengan usus kecil, memproses darah vena yang diperkaya nutrisi yang
meninggalkan saluran pencernaan. Hati melakukan lebih dari 500 fungsi
metabolik, menghasilkan sintesis produk yang dilepaskan ke aliran darah
(misalnya glukosa yang berasal dari glikogenesis, protein plasma, faktor

1
pembekuan dan urea), atau yang diekskresikan ke saluran usus (empedu). Juga,
beberapa produk disimpan dalam parenkim hati (misalnya glikogen, vitamin larut
lemak dan lemak).

Hampir semua darah yang masuk ke hati melalui saluran portal berasal
dari saluran gastrointestinal serta dari limpa, pankreas, dan kandung empedu.
Pasokan darah kedua ke hati berasal dari arteri hepatik, bercabang langsung dari
batang celiac dan aorta desendens. Vena portal memasok darah vena dalam
kondisi tekanan rendah ke hati, sedangkan arteri hepatik memasok darah arteri
bertekanan tinggi. Karena lapisan kapiler saluran cerna sudah mengekstraksi
sebagian besar O2, darah vena portal memiliki kandungan O2 yang rendah.
Sebaliknya, darah dari arteri hepatik, berasal langsung dari aorta dan, oleh karena
itu, dijenuhkan dengan O2. Darah dari kedua pembuluh darah bergabung di
lapisan kapiler hati dan keluar melalui vena sentral ke vena kavaleri inferior.

2. Anatomi dan Fisiologi

2.1.1 Arsitektur hati dasar

Pembuluh darah utama, vena portal dan arteri hati, limfatik, saraf dan
saluran empedu hati berkomunikasi dengan hati di tempat umum, hilus. Dari
hilus, mereka bercabang dan bercabang kembali di dalam hati untuk membentuk
sistem yang berjalan bersama dalam struktur saluran, saluran portal (Gambar 2.2).
Dari kanal portal ini, setelah banyak percabangan, vena portal akhirnya mengalir
ke sinusoid, yang merupakan sistem kapiler hati. Di sini, di sinusoid, darah dari
vena portal bergabung dengan aliran darah dari cabang arteri hepatika ujung.
Setelah melewati sinusoid, darah memasuki cabang pengumpul dari vena sentral,
dan akhirnya meninggalkan hati melalui vena hepatik. Struktur heksagonal
dengan, dalam banyak kasus, tiga kanal portal di sudutnya mengalir ke satu vena
sentral, didefinisikan sebagai lobulus (Gambar 2.3). Lobulus sebagian besar terdiri
dari hepatosit (sel hati) yang disusun sebagai pelat yang saling berhubungan,
biasanya tebal satu atau dua hepatosit. Ruang antar lempeng membentuk sinusoid.

2
Unit hati yang lebih fungsional membentuk acinus. Di acinus, kanal portal
membentuk vena tengah dan vena sentral di sudut. Acinus fungsional dapat dibagi
menjadi tiga zona: 1) zona periportal, yaitu zona melingkar langsung di sekitar
kanal portal, 2) zona pusat, area melingkar di sekitar vena sentral, dan 3) area
tengah zona, yaitu zona antara zona periportal dan pericentral. Unit hati yang
lebih fungsional membentuk acinus. Di acinus, kanal portal membentuk vena
tengah dan vena sentral di sudut. Acinus fungsional dapat dibagi menjadi tiga
zona: 1) zona periportal, yaitu zona melingkar langsung di sekitar kanal portal, 2)
zona pusat, area melingkar di sekitar vena sentral, dan 3) area tengah zona, yaitu
zona antara zona periportal dan pericentral. Unit hati yang lebih fungsional
membentuk acinus. Di acinus, kanal portal membentuk vena tengah dan vena
sentral di sudut. Acinus fungsional dapat dibagi menjadi tiga zona: 1) zona
periportal, yaitu zona melingkar langsung di sekitar kanal portal, 2) zona pusat,
area melingkar di sekitar vena sentral, dan 3) area tengah zona, yaitu zona antara
zona periportal dan pericentral.

2.1.2 Sinusoid

Sinusoid (Gambar 2.4) adalah saluran yang dibentuk oleh lempeng hepatosit.
Diameternya kira-kira 8-10 μm dan sebanding dengan diameter kapiler normal.
Mereka berorientasi pada arah radial di lobulus. Sinusoid dilapisi dengan sel
endotel dan sel Kupffer, yang memiliki fungsi fagositik. Plasma dan protein
bermigrasi melalui sel-sel lapisan ini melalui apa yang disebut fenestrasi (100-150
nm) ke dalam Space of Disse, di mana kontak langsung dengan hepatosit terjadi
dan pengambilan nutrisi dan oksigen oleh hepatosit terjadi. Di sisi berlawanan
dari lempeng hepatosit adalah kanalikuli empedu terletak (diameter 1 μm).
Empedu yang diproduksi oleh hepatosit mengosongkan saluran empedu ini dan
diangkut kembali ke saluran portal ke dalam saluran empedu dan saluran empedu.
dan akhirnya ke saluran empedu utama dan kantong empedu agar tersedia untuk
proses pencernaan di usus. Arah aliran empedu berlawanan dengan arah aliran
darah melalui sinusoid.

2.1. Ilmu urai

3
2.2.1 Distribusi tekanan

Tekanan darah di pembuluh aferen dan distribusi tekanan di dalam hati,

pada dasarnya serupa untuk kebanyakan spesies. Tekanan di arteri hepatika, yang
berasal dari aorta desendens dan batang celiac, dianggap sama dengan tekanan
aorta. Ini termasuk tekanan denyut tinggi antara 120 dan 80 mmHg dengan
frekuensi yang sama dengan denyut jantung. Kepatuhan pembuluh menyebabkan
penurunan denyut secara bertahap saat arteri hepatika bercabang dan bercabang
kembali di dalam hati. Setelah mencapai tingkat sinusoidal, amplitudo denyut
menurun hampir nol dan tekanan turun menjadi sekitar 2-5 mmHg. Sedangkan
tekanan pada vena portal yang berasal dari kapiler saluran pencernaan tidak
memiliki denyut dan tekanan 10-12 mmHg. Pada sinusoid, tekanan vena portal
dan arteri hepatik adalah 3-5 mmHg. Karena itu, penurunan tekanan di dalam hati
jauh lebih sedikit di sistem vena portal daripada di sistem arteri. Penurunan
tekanan dari vena sentral ke vena kava sekitar 1-3 mmHg, berfluktuasi sedikit
dengan respirasi.

4
2.2.2 Distribusi aliran

Total aliran darah hati manusia mewakili sekitar 25% dari curah jantung,
hingga 1500 ml / menit. Aliran hepatik dibagi lagi menjadi 25-30% untuk arteri
hepatik (500 ml / menit) dan bagian utama untuk vena portal (1000 ml / menit).
Dengan asumsi hati manusia memiliki berat 1.500 g, total aliran hati adalah 100
ml / menit per 100 g hati. Membandingkan laju aliran yang dinormalisasi ini
dengan spesies lain, dapat disimpulkan bahwa aliran darah hati total adalah 100-
130 ml / menit per 100 g hati, terlepas dari spesiesnya. Rasio aliran darah arteri:
portal, bagaimanapun, bergantung pada spesies. Arteri hepatika berasal langsung
dari aorta desendens, dan oleh karena itu tersaturasi dengan oksigen. Ini
menyumbang 65% dari total pasokan oksigen ke hati. Arteri hepatik juga berperan
penting dalam dinding pembuluh darah hati dan perfusi jaringan ikat. Ini juga
mengamankan integritas saluran empedu. Darah dari vena portal penuh dengan
nutrisi yang berasal dari usus dan memungkinkan hepatosit melakukan tugasnya.
Darah dari arteri hepatik dan vena portal bergabung di sinusoid. Namun,
penelitian terbaru oleh orang lain serta pengamatan kami sendiri, telah
mengungkapkan bahwa ada saluran umum dan terpisah untuk darah arteri dan
portal. Arteri hepatika menyalurkan aliran pembuluh darah hati dalam pola
'jerawatan', sedangkan vena porta menghembus hati secara seragam. Hati mampu
mengatur aliran arteri terutama melalui apa yang disebut sfingter, terletak di
bagian dalam dan luar sinusoid. Salah satu pemicu terpenting untuk fungsi
sfingter adalah kebutuhan suplai oksigen yang konstan. Jika kecepatan pengiriman
oksigen ke hati bervariasi, sfingter akan bereaksi dan rasio arteri: aliran darah
portal berubah. Darah dari arteri hepatik dan vena portal bergabung di sinusoid.
Namun, penelitian terbaru oleh orang lain serta pengamatan kami sendiri, telah
mengungkapkan bahwa ada saluran umum dan terpisah untuk darah arteri dan
portal. Arteri hepatika menyalurkan aliran pembuluh darah hati dalam pola
'jerawatan', sedangkan vena porta menghembus hati secara seragam. Hati mampu

5
mengatur aliran arteri terutama melalui apa yang disebut sfingter, terletak di
bagian dalam dan keluar dari sinusoid. Salah satu pemicu terpenting untuk fungsi
sfingter adalah kebutuhan suplai oksigen yang konstan. Jika kecepatan pengiriman
oksigen ke hati bervariasi, sfingter akan bereaksi dan rasio arteri: aliran darah
portal berubah. Darah dari arteri hepatik dan vena portal bergabung di sinusoid.
Namun, penelitian terbaru oleh orang lain serta pengamatan kami sendiri, telah
mengungkapkan bahwa ada saluran umum dan terpisah untuk darah arteri dan
portal. Arteri hepatika menyalurkan aliran pembuluh darah hati dalam pola
'jerawatan', sedangkan vena porta menghembus hati secara seragam. Hati mampu
mengatur aliran arteri terutama melalui apa yang disebut sfingter, terletak di
bagian dalam dan keluar dari sinusoid. Salah satu pemicu terpenting untuk fungsi
sfingter adalah kebutuhan suplai oksigen yang konstan. Jika kecepatan pengiriman
oksigen ke hati bervariasi, sfingter akan bereaksi dan rasio arteri: aliran darah
portal berubah. telah mengungkapkan bahwa ada saluran umum dan terpisah
untuk darah arteri dan portal. Arteri hepatika menyalurkan aliran pembuluh darah
hati dalam pola 'jerawatan', sedangkan vena porta menghembus hati secara
seragam. Hati mampu mengatur aliran arteri terutama melalui apa yang disebut
sfingter, terletak di dalam dan keluar dari sinusoid. Salah satu pemicu terpenting
untuk fungsi sfingter adalah kebutuhan suplai oksigen yang konstan. Jika
kecepatan pengiriman oksigen ke hati bervariasi, sfingter akan bereaksi dan rasio
arteri: aliran darah portal berubah. telah mengungkapkan bahwa ada saluran
umum dan terpisah untuk darah arteri dan portal. Arteri hepatik menyalurkan
aliran pembuluh darah hati dalam pola 'jerawatan', sedangkan vena porta mengalir
ke hati secara seragam. Hati mampu mengatur aliran arteri terutama melalui apa
yang disebut sfingter, terletak di bagian dalam dan keluar dari sinusoid. Salah satu
pemicu terpenting untuk fungsi sfingter adalah kebutuhan suplai oksigen yang
konstan. Jika kecepatan pengiriman oksigen ke hati bervariasi, sfingter akan
bereaksi dan rasio arteri: aliran darah portal berubah. Hati mampu mengatur aliran
arteri terutama melalui apa yang disebut sfingter, terletak di bagian dalam dan luar
sinusoid. Salah satu pemicu terpenting untuk fungsi sfingter adalah kebutuhan
suplai oksigen yang konstan. Jika kecepatan pengiriman oksigen ke hati
bervariasi, sfingter akan bereaksi dan rasio arteri: aliran darah portal berubah. Hati
mampu mengatur aliran arteri terutama melalui apa yang disebut sfingter, terletak
di dalam dan keluar dari sinusoid. Salah satu pemicu terpenting untuk fungsi
sfingter adalah kebutuhan suplai oksigen yang konstan. Jika kecepatan pengiriman
oksigen ke hati bervariasi, sfingter akan bereaksi dan rasio arteri: aliran darah
portal berubah.

6
Anatomi dan Fisiologi Pankreas

Anatomi Fisiologi Pankreas Pankreas adalah senyawa kelenjar yang

ditandai dan strukturnya sangat mirip dengan kelenjar ludah, sekitar 15 cm dan
60-100 gram. Pankreas terletak di perut bagian atas di belakang perut di ruang
retroperitoneal. Di sebelah kiri ekor pankreas mencapai hilus ke kronio-dorsal dan
bagian kiri atas pankreas dihubungkan ke korpus pankreas oleh leher pankreas
yang merupakan bagian dari pankreas yang biasanya lebarnya tidak lebih dari 4
cm , arteri dan vena mesentik superior terletak di pankreas di bawah pankreas
kepala. disebut proses unsinatic pankreas. Pankreas terdiri dari dua jaringan
utama, yaitu:

1. Acini, yang mengeluarkan pencernaan ke dalam duodenum.

2. Pulau Langerhans, yang tidak memiliki sarana untuk mengeluarkan getah

melainkan mensekresikan insulin dan glukagon langsung ke dalam darah.
Pankreas manusia memiliki 1-2 juta pulau langerhans, tiap pulau hanya
berdiameter 0,3 mm dan tersusun mengelilingi kapiler. Pulau Langerhans tidak
memiliki sarana untuk mengeluarkan getahnya melainkan mengeluarkan insulin
dan glukagon langsung ke dalam darah. Pankreas manusia memiliki 1-2 juta pulau
langerhans, tiap pulau hanya berdiameter 0,3 mm dan tersusun mengelilingi
kapiler. Pulau Langerhans berisi empat jenis sel utama, yaitu sel alfa, beta, delta
dan mega. Sel beta, yang terdiri dari sekitar 60% dari semua sel, terletak terutama
di tengah setiap pulau dan mengeluarkan insulin. Butiran sel B adalah paket
insulin di dalam sitoplasma sel. Setiap paket berbeda dari spesies ke spesies. Di
sel B, molekul insulin membentuk polimer yang juga kompleks dengan seng.
Perbedaan kemasan ini mungkin karena perbedaan ukuran polimer atau agregat
seng dari insulin. Insulin disintesis dalam retikulum endoplasma sel B, kemudian
diangkut ke perangkat Golgi, di mana ia dibungkus dalam butiran yang terikat
membran.

7
 Butiran ini bergerak ke dinding sel melalui proses yang tampaknya
merupakan sel yang mengeluarkan insulin ke area luar melalui eksositosis.
Kemudian insulin melintasi membran basal sel B dan kapiler yang berdekatan dan
fenestrata kapiler endotel untuk mencapai aliran darah (Ganong, 1995). Sel alfa,
yang terdiri dari sekitar 25% dari semua sel, mengeluarkan glukagon. Sel delta
yang merupakan 10% dari semua sel mengeluarkan somatostatin. Ada dua fungsi
pankreas yang selanjutnya disebut organ rangka, yaitu:

1. Fungsi eksokrin, dilakukan oleh sel sekretori lobular yang membentuk getah
pankreas yang mengandung enzim dan elektrolit. Jenis enzim dari pankreas
adalah:

A. Amilase; menguraikan tepung menjadi maltosa atau maltosa menjadi

polisakarida dan polisakarida yang digunakan sebagai sakarida kemudian dibuat
menjadi monosakarida.

B. Tripsin; menganalisis pepton untuk polipeptida kemudian menjadi asam amino.

C. Lipase; Mengurai lemak yang telah diemulsi menjadi asam lemak dan gliserol
gliserin.

2. Fungsi endokrin atau fungsi kelenjar tertutup membentuk hormon di pulau-

pulau langerhans, yaitu gugusan pulau-pulau kecil yang tersebar di antara alveoli
dan alveoli pankreas dan tidak memiliki saluran. Oleh karena itu, hormon insulin
yang diproduksi pulau Langerhans langsung diserap ke dalam kapiler darah untuk
dibawa ke tempat-tempat yang membutuhkan hormon tersebut. Dua hormon
penting yang diproduksi oleh pankreas adalah insulin dan glukagon.

8
Anatomi dan Fisiologi Kantung Empedu

Kantung empedu berbentuk seperti kantong, organ berlubang sepanjang

sekitar 10 cm, terletak di fossa yang menegaskan batas anatomis antara lobus
kanan dan kiri hati. Bagian kantong empedu ekstrahepatik ditutupi oleh
peritoneum.

Kantung empedu memiliki fundus, korpus, infundibulum, dan kolom.

Fundus berbentuk bulat, ujung kandung empedu yang buntu memanjang sedikit di
atas tepi hati. Korpus adalah bagian terbesar dari kantong empedu. Kolom adalah
bagian sempit dari kantung empedu yang terletak di antara korpus dan area
saluran kistik. Infundibulum, juga dikenal sebagai kantung Hartmann, adalah bola
kecil divertikulum yang terletak di permukaan inferior kandung kemih, yang
secara klinis bermakna karena letaknya yang dekat dengan duodenum dan karena
batu dapat meresap ke dalamnya. Saluran kistik menghubungkan kantong empedu
dengan saluran koledokus. Katup spiral heister terletak di dalam saluran kistik;
mereka terlibat dalam masuk dan keluarnya empedu dari kantung empedu.

Kantong empedu Membantu pencernaan dan penyerapan lemak, bukan karena

enzim dalam empedu yang menyebabkan pencernaan berlemak, tetapi karena
asam empedu dalam empedu melakukan dua hal:

Asam empedu membantu mengemulsi partikel lemak besar dalam makanan

menjadi banyak partikel kecil, permukaan partikel ini dapat diserang oleh enzim
lipase yang disekresi getah pankreas.

Asam empedu membantu menyerap produk lemak akhir yang telah dicerna
melalui selaput lendir usus.

• Sebagai penyedia getah empedu dan membuat getah empedu kental.

• Empedu adalah cairan yang diproduksi oleh sel hati setiap hari dari setiap orang
yang mengeluarkan 500-1000 ml sehari yang digunakan untuk mencerna 80%
lemak dari pigmen empedu (warna) insulin dan zat lainnya.

• Tempat menyimpan empedu dan memusatkan empedu di dalamnya dengan cara

menyerap air dan elektrolit. Empedu ini adalah cairan elektrolit yang diproduksi
berdasarkan kesepakatan. Untuk menghilangkan kotoran tubuh tertentu (terutama
pigmen yang dihasilkan dari pemecahan sel darah merah (hemoglobin) dan
kelebihan kolesterol) dan membantu pencernaan dan penyerapan lemak.

9
 2. Jelaskan patomekanisme penyakit kuning berdasarkan skenario!

Jelaskan arti penyakit kuning secara umum!

Penyakit kuning didefinisikan sebagai kulit yang menguning, selaput lendir dan
sklera karena pengendapan kuning-oranye misalnya pigmen empedu bilirubin. Kata
Jaundice sebenarnya merupakan turunan dari kata Perancis 'Jaune' yang berarti
'kuning'. Penyakit kuning menunjukkan hiper bilirubinemia dan kadar bilirubin yang
berlebihan dapat dalam bentuk terkonjugasi atau tidak terkonjugasi. Gambaran klinis
penyakit kuning Muncul bila kadar bilirubin melebihi 34,2 mol / L atau 2 mg / dL.
Substrat untuk produksi bilirubin adalah kelompok heme. Heme dikatabolisme pada
karbon alfa yang dijembatani oleh enzim heme oksigenase dan menghasilkan
pembebasan besi, karbon monoksida, dan biliverdin. Biliverdin selanjutnya
DIAKTIFKAN oleh biliverdin reduktase untuk membentuk bilirubin. 80% bilirubin
berasal dari kelompok heme hemoglobin. Hemoglobin ini berasal dari penghancuran
sel darah merah di reticuloendothelium hati, limpa dan sumsum tulang. Bilirubin itu
sendiri adalah pigmen yang disintesis secara endogen yang dapat menjadi racun
khususnya pada bayi baru lahir. 20% sisa bilirubin berasal dari berbagai sumber
seperti mioglobin, sitokrom, dll. 3,8 mg / kg atau Sekitar 250-300 mg bilirubin
diproduksi setiap hari pada orang dewasa normal. Jumlah produksi bilirubin pada
neonatus jauh lebih tinggi dibandingkan orang dewasa. Bilirubin yang dihasilkan
kemudian diangkut ke hati dalam bentuk terikat dengan albumin plasma. 8 mg / kg
atau Sekitar 250-300 mg bilirubin diproduksi setiap hari pada orang dewasa normal.
Jumlah produksi bilirubin pada neonatus jauh lebih tinggi dibandingkan orang
dewasa. Bilirubin yang dihasilkan kemudian diangkut ke hati dalam bentuk terikat
dengan albumin plasma. 8 mg / kg atau Sekitar 250-300 mg bilirubin diproduksi
setiap hari pada orang dewasa normal. Jumlah produksi bilirubin pada neonatus jauh
lebih tinggi dibandingkan orang dewasa. Bilirubin yang dihasilkan kemudian
diangkut ke hati dalam bentuk terikat dengan albumin plasma.

Tiga tipe utama penyakit kuning adalah tipe hepatik, hepatoseluler dan obstruktif

10
  Penyakit kuning hemolitik: jika kerusakan (lisis) sel darah merah melebihi
kapasitas hati untuk mengkonjugasikan bilirubin (mengikat bilirubin ke gugus
polar sehingga membuatnya larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui
ginjal), maka akan terjadi ikterus hemolitik. . penyebabnya meliputi reaksi
transfusi, anemia sel sabit, talasemia, dan penyakit autoimun.
 Ikterus Hepatoseluler: disfungsi hepatosit akan membatasi pengambilan dan
konjugasi bilirubin. Disfungsi hati bisa terjadi pada hepatitis, kanker hati,
sirosis atau kelainan hati bawaan, dan bisa juga disebabkan oleh beberapa
obat.
 Penyakit kuning obstruktif: jika aliran empedu dari hati (melalui saluran
hepatik) atau saluran empedu di luar hati (duktus tersumbat) tersumbat, maka
hati masih dapat mengkonjugasi bilirubin meskipun bilirubin tidak dapat
mencapai usus halus. Penyumbatan saluran hati oleh batu atau tumor dianggap
sebagai penyebab ikterus obstruktif intrahepatik.

Etiologi penyakit kuning disebabkan oleh beberapa faktor:

- produksi bilirubin yang berlebihan: misalnya pada hemolisis meningkat pada
sirkulasi yang tidak kompeten dan tertutup, sepsis
- gangguan kongjugasi hati: gangguan ini dapat disebabkan oleh imunitas hati,
kurangnya substrat kongesti bilirubin atau tidak adanya enzim glukonin transferase
- Gangguan transpor bilirubin: bilirubin dalam darah yang terikat ke albumin
kemudian diangkat ke hati
- gangguan ekskresi: obstruksi dapat terjadi di hati atau di luar hati

Ada tiga tipe utama penyakit kuning: pre-hepatik, hepatoseluler, dan post-hepatik.
1. Pra-Hati
Pada ikterus pra-hati, terjadi kerusakan sel darah merah yang
berlebihan yang mengganggu kemampuan hati untuk mengkonjugasi
bilirubin. Hal ini menyebabkan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi.
Setiap bilirubin yang berhasil terkonjugasi akan diekskresikan secara
normal, namun bilirubin tak terkonjugasi yang tertinggal dalam aliran
darah menyebabkan penyakit kuning. Normal: 300mg sehari

11
2. Hepatoseluler
Pada ikterus hepatoseluler (atau intrahepatik), terjadi disfungsi sel-
sel hati. Hati kehilangan kemampuan untuk mengkonjugasi bilirubin,
tetapi dalam kasus di mana ia juga dapat menjadi sirosis, ia menekan
bagian intra-hepatik dari pohon bilier untuk menyebabkan suatu
derajat penyumbatan. Hal ini menyebabkan bilirubin tidak terkonjugasi
dan terkonjugasi dalam darah, disebut sebuah 'gambar campuran'.
3. Pasca-Hepatik

Ikterus pasca hepatik mengacu pada obstruksi drainase bilier.

Bilirubin yang tidak diekskresikan akan terkonjugasi oleh hati,
sehingga mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi.

12
 Tabel 1 - perbedaan antara klasifikasi penyakit kuning

Pra-Hati Hepatoseluler Pasca-Hepatik

 Anemia 1. Penyakit hati alkoholik Penyebab intra-luminal, seperti
hemolitik 2. Hepatitis virus batu empedu
 Sindrom Gilbert3. Iatrogenik, misalnya Penyebab mural, seperti
 Sindrom pengobatan kolangiokarsinoma, striktur, atau
Criggler-Najjar 4. Hemokromatosis kolestasis yang diinduksi obat
herediter  Penyebab ekstra-mural, seperti
5. Hepatitis autoimun kanker pankreas atau massa perut
6. Sirosis bilier primer (misalnya limfoma)
atau kolangitis sklerosis
primer
7. Karsinoma
hepatoseluler

Tabel 2 - Potensi Penyebab Penyakit Kuning, dibagi menjadi pre-hepatic,

hepatocellular, dan post-hepati

mekanisme hepatobilier
mekanisme hematologis

Penyakit kuning Ikterus ekstra obstruktif penyakit kuning

obstruktif intrahepatik hepatik hemolitik

Lisis eritrosit >>

Obstruksi saluran empedu 13

(kolestasis)
Kapasitas tidak memadai -
 Obstruksi kerusakan
hepatoseluler pada saluran
empedu

4. Jelaskan patomekanisme gejala berdasarkan skenario!

Patomekanisme Mual dan Muntah

Jalur alami melempar juga belum disetujui. Beberapa patofisiologi
diketahui menyebabkan mual dan muntah. Koordinator utama adalah pusat
muntah, kumpulan saraf yang ditempatkan di medula oblongata. Saraf ini
menerima masukan dari:
SEBUAH. Trigger Zone (CTZ) di area postrema
B. Sistem vestibular (yang berhubungan dengan minuman giling dan mual
akibat penyakit telinga tengah)
C. Itu saraf vagus (yang membawa sinyal dari saluran gastrointestinal)
D. Sistem spinoretik (yang memicu mual terkait kerusakan fisik)
E. Saluran inti solitarius (yang melengkapi refleks muntah)

Stimulus utama berpusat pada CTZ. Stimulus matematika dari usus berasal
dari serabut saraf aferen
Sebuah. Mekanoreseptor: ditempatkan di dinding usus dan diaktivasi oleh
kontraksi dan distensi usus, kerusakan fisik dan manipulasi selama operasi.
b. Kemoreseptor: ditempatkan di mukosa usus bagian atas dan sensitif
terhadap rangsangan kimiawi.

14
Pusat muntah, sisi lateral retikuler di medula oblongata, memediasi refleks
muntah. Bagian ini sangat dekat dengan nukleus traktus solitarius dan daerah
postrema. Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) terletak di area postrema.
Stimulasi perifer dan sentral dapat merangsang pusat muntah dan CTZ.
Aferen dari faring, saluran GI, mediastinum, ginjal, peritoneum, dan genital
dapat merangsang pusat muntah. Stimulasi sentral korteks serebral, kortikal
atas dan batang otak sentral, nukleus traktus solitarius, CTZ, dan sistem
vestibular di telinga dan pusat penglihatan juga dapat merangsang pusat
muntah. Karena area postrema tidak efektif melawan sawar darah-otak, obat
atau bahan kimia dalam darah atau cairan otak dapat segera merangsang CTZ.
Sistem kortikal dan limbik bagian atas dapat menyebabkan mual dan muntah
yang berhubungan dengan ketidaknyamanan, penglihatan, aroma, ingatan dan
perasaan takut. Soliter saluran inti juga dapat menyebabkan mual dan muntah
dengan stimulasi simpatis dan parasimpatis melalui stimulasi jantung, saluran
biliar, saluran gastrointestinal, dan saluran kemih.35 Sistem vestibular dapat
dirangsang melalui gerakan tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada
telinga tengah vestibular.14 Reseptor seperti 5-HT3, dopamin tipe 2 (D2),
opioid dan neurokinin-1 (NK-1) dapat ditemukan di CTZ.
Nucleus tractus solitarius memiliki konsentrasi yang tinggi pada reseptor
muskarinik enkepalin, histaminergik, dan kolinergik. Reseptor ini mengirim
pesan ke pusat muntah saat dirangsang. Sebenarnya reseptor NK-1 juga bisa
ditemukan di pusat muntah. Pusat muntah mengoordinasikan impuls ke saraf
vagus, frenikus, dan tulang belakang, pernapasan dan otot perut untuk refleks
muntah.

Patomekanisme urin berwarna seperti teh

Pembentukan Bilirubin Sekitar 85% bilirubin terbentuk dari pemecahan
eritrosit tua (rata-rata umur 120 hari) dalam sistem monosit makrofag. Setiap
hari 50 ml darah dimusnahkan, menghasilkan 250-350 mg bilirubin atau 4 mg
/ kgBB / hari. Sedangkan 15% bilirubin berasal dari penghancuran eritrosit

15
yang matang di sumsum tulang (hematopoiesis tidak efektif) dan dari
hemoprotein lain terutama dari hati. Dalam katabolisme bilirubin (terutama di
limpa, sebagai sistem retikuloendotelial), hemoglobin dipecah menjadi heme
dan globulin, setelah itu heme diubah menjadi biliverdin. Dengan enzim
reduktase biliverdin, biliverdin diubah menjadi biirubin tak terkonjugasi (B₁).
Pembentukan bilirubin yang berlebihan disebabkan karena peningkatan
pemecahan eritrosit, sehingga terbentuk kelebihan bilirubin. Sering disebut
penyakit kuning hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu
berlangsung normal, namun suplai B₁ melebihi kemampuan hati sehingga
kadar B₁ dalam darah meningkat. Karena B₁ tidak larut dalam air, maka B
tidak dapat disalurkan dalam urin. Tetapi pembentukan urobilinogen
meningkat (karena peningkatan beban bilirubin di hati dan peningkatan
konjugasi dan ekskresi), yang selanjutnya meningkatkan ekskresi dalam tinja
dan urin (berwarna gelap). Warna urine seperti air teh (merah kecoklatan)
mungkin disebabkan oleh peningkatan bilirubin dan urobilinogen. Adanya
bilirubin menunjukkan kerusakan (penyumbatan) pada saluran kanalikuli
bilier sehingga bilirubin tidak dapat keluar, yang akhirnya mengalir ke
pembuluh darah ke ginjal. Adanya urobilinogen dalam urin menunjukkan urin
normal tetapi karena peningkatan kadar sehingga terjadi oksidasi berlebih
yang akhirnya berubah menjadi coklat kemerahan.

Patomekanisme Demam
Demam terjadi ketika berbagai proses infeksius dan non-infeksius
berinteraksi dengan mekanisme pertahanan tubuh. Pada kebanyakan anak
demam disebabkan oleh agen mikrobiologi yang dapat dikenali dan hilang
setelah waktu yang singkat. Sebagai respon terhadap pirogen eksogen
(berbagai jenis agen infeksi, imunologi, atau racun) sel darah putih tertentu
mengeluarkan bahan kimia yang memiliki banyak efek melawan infeksi yang
dikenal sebagai pirogen endogen. Pirogen endogen ini juga akan bekerja di
pusat regulasi hipotalamus yang akan menyebabkan sekresi prostaglandin
meningkatkan tolok ukur termostat hipotalamus yang mengatur suhu tubuh
Pirogen endogen ini merupakan sitokin, misalnya interleukin (IL-1, β IL-1, α
IL-6 ), faktor nekrosis tumor (TNF, α TNF -β) dan interferon-α (INF) yang
diproduksi oleh sel inang inflamasi.
Hipotalamus merasa suhu normal sebelum demam terlalu dingin, dan organ
ini memicu mekanisme respons dingin untuk meningkatkan suhu baru yang
diatur oleh hipotalamus. Menggigil menyebabkan peningkatan produksi
panas dengan cepat, sementara vasokonstriksi kulit juga terjadi untuk
mengurangi kehilangan panas dengan cepat. Kedua mekanisme ini

16
 mendorong suhu naik. Pada awal demam, mekanisme ini menyebabkan
perasaan menggigil secara tiba-tiba.

5. Apa hubungan kolesterol tinggi dengan penyakit kuning?

Pembentukan kolestrol
1. Kolesterol diangkut oleh misel (agregat / gumpalan yang mengandung
fosfolipid, garam empedu dan kolesterol). Jika saturasi kolesterol semakin
tinggi, maka akan diangkut oleh vesikula.
2. VesiclesVesicles dapat digambarkan sebagai lingkaran dua lapis. Jika
konsentrasi kolesterol begitu besar sehingga agar kolesterol dapat
diangkut, vesikel melipatgandakan lapisan lingkarannya, sehingga disebut
sebagai vesikel berlapis (multimellar vesicles)
3. Akhirnya, di kantong empedu, kantong empedu, pengangkut kolesterol,
baik misel dan vesikula bergabung menjadi vesikel berlapis-lapis. Vesikel
ini dengan adanya protein musin akan membentuk kristal kolesterol.
Kristal kolesterol yang terfragmentasi akhirnya akan merekat (disatukan).

Batu kolesterol terjadi karena konsentrasi kolesterol di empedu tinggi.

Ini akibat kolesterol dalam darah cukup tinggi. Jika kolesterol di kantong
empedu tinggi, akan terjadi pengendapan dan akhirnya akan berubah
menjadi batu. Kolesterol, yang merupakan unsur normal empedu, tidak
larut dalam air. Kelarutannya tergantung pada asam empedu dan lesitin
(fosfolipid) di dalam empedu. Pada penderita yang cenderung menderita
batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan
peningkatan sintesis kolesterol di hati; Kondisi ini mengakibatkan getah
empedu jenuh oleh kolesterol yang kemudian keluar dari getah empedu,
mengendap dan membentuk batu. Gejala penyakit kuning yang biasanya
terjadi pada obstruksi duktus.

17
6. Jelaskan pengelolaan awal berdasarkan skenario!
1. Puasa atau diet rendah lemak agar beban kerja kandung empedu berkurang.
Mulailah dengan makan makanan yang seimbang dan sehat serta cukup
tidur dan berolahraga. Konsumsi makanan yang kaya serat dan rendah
lemak, misalnya buah dan sayur.
2. Antibiotik seperti piperasilin, ampisilin, meropenem. Dalam kasus yang
parah dan mengancam jiwa, dianjurkan imipenem / cilastatin.
3. Rejimen alternatif termasuk sefalosporin generasi ketiga yang dilengkapi
dengan metronidazol.
4. Penderita muntah dapat diberikan antiemetik, seperti prometazine atau
prochlorperazine, untuk mengontrol rasa mual dan mencegah gangguan
cairan dan elektrolit dan dapat berupa hisap nasogastrik.
7. Apa langkah diagnostiknya?
SEBUAH. Anamnesis
1. Sabar Identitas: Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan pasien, alamat
2. Keluhan utama dan gali riwayat kesehatan terkini:
- permulaan dan durasi keluhan: sejak kapan dan bagaimana keluhan itu
muncul
- hal-hal yang memperburuk dan meringankan keluhan
- gejala lain yang berhubungan dengan keluhan utama
3. Mengajukan keluhan tentang sistem lain.
4. Menjelajahi penyakit sebelumnya
5. Sejarah kebiasaan
6. Sejarah pengobatan
7. sejarah penyakit dalam
8. Periksa silang
B. Pemeriksaan fisik
- Pernapasan: Cholecystitis akan menyebabkan dyspea dan suara nafas yang
tidak normal
terdengar.
- Kardiovaskular: Pasien akan mengalami takikardia dan risiko terkena
pendarahan karena kekurangan vitamin K.
- Innervasi: Pasien mengalami peningkatan suhu tubuh.
- Muskuloskeletal: Kolesistitis akan menyebabkan kelemahan.
- Kulit / integumen: Kulit dan selaput lendir akan terasa gatal dan
kuning.
- Pola Gizi: Pasien mengalami defisiensi nutrisi akibat mual,
muntah. Pasien juga tidak akan toleran terhadap makanan berlemak dan
'pembuat gas'

18
makanan.
- Pola Eliminasi: Perubahan warna pada urine dan feses.
- Pola Aktivitas dan Istirahat: Pasien akan sulit bergerak dan istirahat
karena sakit.

IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi)

Kolesistitis menyebabkan nyeri kolik bilier di perut kuadran kanan yang
menyebar ke punggung. Pada penderita kolesistitis ditemukan positif tanda
Murphy (nyeri tajam lokal yang terjadi ketika kantung empedu diraba dan
pasien diinstruksikan untuk bernapas dalam-dalam). Tubuh penderita akan
menguning akibat getah empedu di dalam darah.

C. Pemeriksaan penunjang:
Tes Fungsi Jantung
1. Tes Enzimatis Hati:
• Alkali Phosphatase (ALP)
ALP disekresikan oleh sel jaringan hepatobilier, tulang, usus dan plasenta.
Juga di ginjal, kelenjar mama menyusui, granulosit dan sel kanker.
tujuan pengujian adalah untuk mendeteksi:
- penyakit hepatobilier: kolestasis / obstruksi, tumor, batu atau abses
- penyakit tulang dengan aktivitas osteoblas atau respons terapeutik
vitamin D.
rakhitis
- proses keganasan (metastasis ke hati)
- untuk mendeteksi proses keganasan (metastasis ke jantung).
• SGOT / AST
Glutamat Oxaloacetate Transaminase (GOT) = Amino Transferase
Aspartate / Aspartate Transaminase (AST / ASAT)
dalam sel hati dan miokard, muskuloskeletal, ginjal, pankreas, otak dan
eritrosit
Tujuan Tes:
- mendiagnosis dan mengevaluasi penyakit hati dan penyakit jantung
- pantau efek obat hepatotoksik dan nefrotoksik
• SGPT / ALT
Glutamat Pyruvate Transaminase (GPT) = Alanine Amino Transferase /
Alanin Transaminase (ALT / ALAT)

19
Dalam sel hati, cairan tubuh, jantung, ginjal dan muskuloskeletal.
Tujuan Tes:
- mendiagnosis dan mengevaluasi penyakit hati: enzim ini adalah
indikatornya
merusak sel hati
- memantau efek obat hepatotoksik
- untuk membedakan ikterus hemolitik dengan ikterus akibat penyakit hati.

2. Tes Serum Bilirubin

Bilirubin: produk utama katabolisme Hb berupa bilirubin terkonjugasi
(tidak langsung, prehepatik), di hati menjadi bilirubin terkonjugasi (langsung,
pasca hepatik)
Tujuan Tes:
- evaluasi fungsi hepatobilier & eritropoetik (darah hemolitik g3
transfusi)
- mendiagnosis penyakit kuning dan memantau perkembangannya
- mendiagnosis obstruksi bilier diferensial (bilirubin direk) dan hemolitik
Radiologi:
• Ultrasonografi (Ultrasonografi)
Ujian ini direkomendasikan sebagai ujian pendahuluan. Hasil
pemeriksaan yang menunjukkan kemungkinan kolesistitis antara lain adanya
cairan di daerah perikolelistik dan penebalan dinding kandung empedu
hingga> 4mm. Pemeriksaan ultrasonografi juga dapat mendeteksi batu di
kandung empedu atau duktus coledocated yang melebar. Pemeriksaan ini
sebaiknya dilakukan setelah puasa 8 jam karena batu empedu
tervisualisasikan dengan baik di kantong empedu yang terdeteksi oleh
empedu.

20
 Gambar 2.2 Pemeriksaan USG pada kolesistitis

A. CT Scan (Computerized Tomography Scan) dan MRI (Magnetic

Pencitraan Resonansi)
Hasil pemeriksaan yang dapat digunakan untuk memprediksi
adanya kolesistitis adalah penebalan dinding kandung empedu> 4mm,
cairan perikolesistik, edema subserosa, gas intramural, dan pengelupasan
mukosa. Pemeriksaan ini juga berguna untuk melihat struktur di sekitar
jika diagnosis tidak meyakinkan.

B. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi langsung dari struktur
yang hanya dapat dilihat saat melakukan laparotomi. Pemeriksaan ini
melibatkan penyisipan endoskopi serat optik fleksibel ke dalam esofagus
sampai mencapai pars duodenum desenden. Kanula dimasukkan ke
dalam duktus koledokus dan duktus pankreas, kemudian bahan kontras
diinjeksikan ke duktus tersebut untuk memungkinkan visualisasi dan
evaluasi percabangan bilier. ERCP juga memfasilitasi akses ke kumpulan
distal saluran untuk mengekstrak batu empedu. Pemeriksaan ERCP
membutuhkan kolaborasi pasien untuk memungkinkan pemasangan

21
 endoskopi tanpa merusak struktur saluran cerna termasuk percabangan
bilier. Sebelum pemeriksaan dilakukan, pasien menjelaskan prosedur
pemeriksaan dan peran pasien dalam pemeriksaan. Sediaan obat
penenang diberikan sebelum pemeriksaan. Selama pemeriksaan ERCP,
perawat harus memantau cairan infus yang diberikan, memberikan obat,
dan menyesuaikan posisi pasien. Setelah pemeriksaan selesai, perawat
kembali memantau kondisi pasien, mengamati tanda-tanda vital dan
tanda perforasi / infeksi. Perawat juga perlu memantau efek samping dari
setiap obat yang diberikan selama proses pemeriksaan, dan untuk
memulihkan refleks muntah setelah penggunaan anestesi lokal.

8. Apa diagnosis banding berdasarkan skenario?

A. CHOLECYSTITIS

1. Definisi Kolesistitis
Kolesistitis adalah peradangan kandung empedu yang paling sering
terjadi karena penyumbatan saluran kistik oleh batu empedu yang timbul
dari kandung empedu (kolelitiasis). Kolesistitis tanpa komplikasi memiliki
prognosis yang sangat baik; perkembangan komplikasi seperti perforasi
atau gangren membuat prognosis menjadi kurang menguntungkan.

2. Etiologi
Setidaknya 90% pasien memiliki batu empedu. Infeksi cacing
adalah salah satu penyebab utama penyakit empedu di Asia, Afrika bagian
selatan, dan Amerika Latin, tetapi tidak di AS. Infeksi organisme
Salmonella telah digambarkan sebagai kejadian utama pada kolesistitis
sekunder akibat demam tifoid. Kolesistitis dan kolangiopati terkait AIDS
mungkin terjadi akibat organisme CMV dan Cryptosporidium. Berbagai
mikroorganisme dapat diidentifikasi sejak awal timbulnya penyakit. Ini
termasuk Escherichia coli, Klebsiella, enterococci, Pseudomonas, dan
Bacteroides fragilis. Diduga bahwa invasi bakteri ini bukanlah penyebab
utama cedera, karena pada> 40% pasien tidak ada pertumbuhan bakteri
yang diperoleh dari spesimen pembedahan. Umumnya, infeksi bakteri
adalah ciri sekunder dan bukan peristiwa awal.
Kadang-kadang, kolesistitis akut terjadi tanpa adanya batu empedu
(pada 5% sampai 14% kasus). Kelaparan, nutrisi parenteral total, analgesik
narkotik, dan imobilitas merupakan faktor predisposisi kolesistitis
akalkulus akut. Ini juga telah digambarkan sebagai kejadian langka selama
perjalanan infeksi virus Epstein-Barr (EBV) akut dan dapat menjadi
presentasi klinis atipikal dari infeksi EBV primer. Infeksi sekunder dengan
flora gram negatif terjadi pada kebanyakan kasus kolesistitis akalkulus
akut.

22
3. Penyebab
Kantung empedu adalah organ kecil berbentuk buah pir yang
terhubung ke hati, di sisi kanan perut. Ini menyimpan empedu dan
melepaskannya ke usus kecil untuk membantu pencernaan lemak. Kantung
empedu menampung empedu, cairan yang dikeluarkan setelah kita makan,
terutama setelah makan yang tinggi lemak, dan empedu ini membantu
pencernaan. Empedu berjalan keluar dari kantong empedu melalui saluran
kistik, sebuah tabung kecil yang mengarah ke saluran empedu, dan dari
sana ke usus kecil. Penyebab utama kolesistitis adalah batu empedu atau
lumpur empedu yang terperangkap di lubang kandung empedu. Ini
kadang-kadang disebut pseudolith, atau "batu palsu".
Lainpenyebabtermasuk:
 cedera perut akibat luka bakar,sepsisatau trauma, atau karena
pembedahan
 syok
 defisiensi imun
 puasa berkepanjangan
 vaskulitis

Infeksi pada empedu dapat menyebabkan radang kandung empedu.

SEBUAHtumordapat menghentikan empedu keluar dari kantong empedu
dengan benar, mengakibatkan penumpukan empedu. Ini dapat
menyebabkan kolesistitis.

4. Faktor risiko
Faktor berikut dapat meningkatkan risiko batu empedu:
 riwayat keluarga batu empedu di sisi keluarga ibu
 Penyakit Crohn
 diabetes
 penyakit arteri koroner
 penyakit ginjal stadium akhir
 hiperlipidemia
 menurunkan berat badan dengan cepat
 kegemukan
 usia yang lebih tua
 kehamilan

Persalinan yang lama saat melahirkan dapat merusak kantong empedu,

meningkatkan risiko kolesistitis selama minggu-minggu berikutnya.

5. Gejala
Gejala utama kolesistitis akut adalah nyeri tajam yang tiba-tiba di
sisi kanan atas perut Anda (perut). Nyeri ini menyebar ke arah bahu kanan
Anda. Bagian perut yang sakit biasanya sangat lembut, dan menarik napas

23
 dalam-dalam dapat memperparah nyeri. Tidak seperti jenis lainnyasakit
perut, nyeri kolesistitis akut biasanya menetap dan tidak hilang dalam
beberapa jam.
Beberapa orang mungkin mengalami gejala tambahan, seperti:

 suhu tinggi (demam)

 merasa sakit
 sedang sakit
 berkeringat
 kehilangan selera makan
 menguningnya kulit dan bagian putih mata(penyakit kuning)
 tonjolan di perut

6. Patogenesis
Lebih dari 90% kasus kolesistitis akut diakibatkan oleh
penyumbatan saluran kistik oleh batu empedu atau lumpur bilier yang
membentur leher kandung empedu. Obstruksi duktus kistik menyebabkan
tekanan intraluminal di dalam kantung empedu meningkat dan, bersama
dengan empedu yang jenuh kolesterol, memicu respons inflamasi akut.
Trauma yang disebabkan oleh batu empedu merangsang sintesis
prostaglandin I2 dan E2, yang memediasi respons inflamasi. Infeksi
bakteri sekunder dengan organisme enterik (paling sering Escherichia coli,
Klebsiella, dan Streptococcus faecalis) terjadi pada sekitar 20% kasus.
Lumpur empedu adalah campuran materi partikulat dan empedu,
dan dapat merangsang mikrolitiasis. Jika lumpur tetap ada — misalnya,
karena pasien sudah beberapa kali hamil atau menerima nutrisi parenteral
total — batu empedu dapat terbentuk. Kebanyakan pasien dengan lumpur
empedu tidak memiliki gejala, tetapi lumpur itu sendiri dapat
menyebabkan kolesistitis akut.
7. Diagnosa
Seorang dokter biasanya akan menanyakan apakah pasiennya
memiliki riwayat kolesistitis karena sering kambuh. Pemeriksaan fisik
akan mengungkapkan seberapa empuk kandung empedu.

Tes berikut juga dapat dipesan:

 Ultrasonografi: Ini dapat menyoroti batu empedu dan mungkin
menunjukkan kondisi kandung empedu.
 Tes darah: Jumlah sel darah putih yang tinggi dapat mengindikasikan
infeksi. Kadar bilirubin, alkali fosfatase, dan serum aminotransferase
yang tinggi juga dapat membantu dokter membuat diagnosis.
 Komputerisasi tomografi (CT) atauUSGscan: Gambar kandung
empedu dapat menunjukkan tanda-tanda kolesistitis.

24
  Pemindaian Hepatobiliary iminodiacetic acid (HIDA): Juga dikenal
sebagai cholescintigraphy, hepatobiliary scintigraphy atau
hepatobiliary scan, pemindaian ini menghasilkan gambar hati, kandung
empedu, saluran empedu, dan usus kecil.

Ini memungkinkan dokter untuk melacak produksi dan aliran empedu

dari hati ke usus kecil dan menentukan apakah ada penyumbatan, dan di
mana penyumbatan itu.

8. Pengobatan
Seorang pasien dengan kolesistitis akan dirawat di rumah sakit, dan
mereka mungkin tidak akan diizinkan untuk mengkonsumsi makanan
padat atau cair untuk beberapa waktu. Mereka akan diberi cairan infus saat
berpuasa. Obat nyeri danantibiotikmungkin juga diberikan.
Operasi adalahdirekomendasikanuntuk kolesistitis akut karena
tingkat kekambuhannya tinggiperadanganterkait dengan batu empedu.
Namun, jika risiko komplikasi rendah, pembedahan dapat dilakukan
sebagai prosedur rawat jalan.
Jika adakomplikasi, seperti gangren atau perforasi kandung
empedu, pasien perlu segera dioperasi untuk mengangkat kandung
empedu. Jika pasien mengalami infeksi, selang dapat dimasukkan melalui
kulit ke dalam kantong empedu untuk mengalirkan infeksi. Pengangkatan
kandung empedu, atau kolesistektomi, dapat dilakukan dengan eksisi
abdomen terbuka atau secara laparoskopi.
Kolesistektomi laparoskopi melibatkan beberapa sayatan kecil di
kulit. Sebuah kamera dimasukkan ke dalam satu sayatan untuk membantu
ahli bedah melihat ke dalam perut, dan alat untuk mengeluarkan kantong
empedu dan dimasukkan melalui sayatan lainnya. Manfaat laparoskopi
adalah sayatannya kecil, sehingga rasa sakit pasien biasanya berkurang
setelah prosedur dan jaringan parut berkurang.
Setelah pembedahan mengangkat kantong empedu, empedu akan
mengalir langsung ke usus kecil dari hati. Ini biasanya tidak
mempengaruhi kesehatan dan sistem pencernaan pasien secara
keseluruhan. Beberapa pasien mungkin mengalami episode yang lebih
seringdiare.

9. Pencegahan
Beberapa tindakan dapat mengurangi risiko pengembangan batu
empedu, dan ini dapat mengurangi kemungkinan mengembangkan
kolesistitis:

 menghindari lemak jenuh

 menjaga waktu sarapan, makan siang dan makan malam seperti
biasa dan tidak melewatkan waktu makan
 berolahraga 5 hari per minggu selama setidaknya 30 menit setiap
kali

25
  menurunkan berat badan, karena obesitas meningkatkan risiko batu
empedu
 menghindari penurunan berat badan yang cepat karena ini
meningkatkan risiko batu empedu

Penurunan berat badan yang sehat umumnya sekitar 1 hingga 2 pon,

atau 0,5 hingga 1 kilogramberat badanper minggu. Semakin dekat
seseorang dengan berat badan ideal mereka, semakin rendah risiko terkena
batu empedu. Batu empedu lebih banyak ditemukan pada orang dengan
obesitas, dibandingkan dengan mereka yang memiliki berat badan yang
sesuai dengan usia, tinggi badan, dan bentuk tubuh mereka.

B. SIROSIS HATI

1. Definisi Sirosis Hati

Hati, organ internal terbesar dalam tubuh, sangat penting untuk
menjaga agar tubuh berfungsi dengan baik. Ini menghilangkan atau
menetralkan racun dari darah, menghasilkan agen kekebalan untuk
mengendalikan infeksi, dan menghilangkan kuman dan bakteri dari darah.
Itu membuat protein yang mengatur pembekuan darah dan menghasilkan
empedu untuk membantu menyerap lemak dan vitamin yang larut dalam
lemak. Anda tidak bisa hidup tanpa hati yang berfungsi. Pada sirosis hati,
jaringan parut menggantikan jaringan normal dan sehat, menghalangi
aliran darah melalui organ dan mencegahnya bekerja sebagaimana
mestinya. Sirosis adalah penyebab kematian kedua belas karena penyakit,
menewaskan sekitar 26.000 orang setiap tahun. Selain itu, biaya sirosis
dalam hal penderitaan manusia, biaya rumah sakit, dan hilangnya
produktivitas sangatlah tinggi. Sirosis adalah salah satu bentuk kerusakan
hati. Hati itu seukuran bola sepak. Itu di sisi kanan tubuh dan dilindungi
oleh tulang rusuk. Ini memiliki lebih dari 500 fungsi dan sangat penting.
Anda tidak bisa hidup tanpa hati Anda. Ketika hati rusak, timbul bekas
luka saat mencoba memperbaiki kerusakan. Tahap awal jaringan parut
disebut fibrosis. Seseorang menderita sirosis ketika luka atau jaringan
parut yang serius dan ekstensif berkembang di hati. Jaringan parut dapat
membuat hati berhenti bekerja dengan baik. Sirosis Dasar 5 Sirosis adalah
penyakit yang bekerja sangat lambat. Perlu waktu hingga 30 tahun untuk
berkembang. Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk berkembangnya sirosis
bergantung pada beberapa faktor, termasuk penyebab sirosis, kesehatan
umum, gaya hidup, dan genetika seseorang. Sirosis adalah kondisi yang
serius. Jika tidak ditangani, dapat menyebabkan gagal hati, kanker hati,
atau kematian. Hanya sejumlah kecil penderita sirosis yang akan

26
 mengembangkan masalah serius ini. Kabar baiknya adalah ada beberapa
hal yang dapat Anda lakukan untuk mengatasi sirosis dan meningkatkan
kesehatan Anda ..
2. Etiologi
Sirosis disebabkan oleh kerusakan jangka panjang pada hati.
Banyak hal yang bisa menyebabkannya. Buklet ini ditulis untuk orang
yang menderita sirosis akibat virus hepatitis. Virus hepatitis adalah
penyakit di mana hati menjadi rusak setelah terinfeksi oleh kuman yang
sangat kecil yang disebut virus. Virus yang menginfeksi hati dikenal
sebagai virus hepatitis. Anda mungkin pernah mendengar tentang hepatitis
A, hepatitis B dan hepatitis C. (Hepatitis D dan E juga ada.) Setiap virus
hepatitis memiliki karakteristiknya sendiri dan menular antarmanusia
dengan cara yang berbeda. Virus-virus ini juga dirawat dengan cara yang
berbeda dan beberapa lebih mudah dihilangkan daripada yang lain Sirosis
memiliki banyak penyebab. Di Amerika Serikat, alkoholisme kronis dan
hepatitis C adalah yang paling umum.
• Penyakit hati alkoholik. Bagi banyak orang, sirosis hati identik dengan
alkoholisme kronis, tetapi sebenarnya alkoholisme hanyalah salah satu
penyebabnya. Sirosis alkohol biasanya berkembang setelah lebih dari
satu dekade minum banyak alkohol. Jumlah alkohol yang dapat melukai
hati sangat bervariasi dari orang ke orang. Pada wanita, sedikitnya dua
hingga tiga minuman per hari telah dikaitkan dengan sirosis dan pada
pria, sedikitnya tiga hingga empat minuman per hari. Alkohol tampaknya
melukai hati dengan menghalangi metabolisme normal protein, lemak,
dan karbohidrat.
• Hepatitis C kronis. Virus hepatitis C termasuk alkohol sebagai penyebab
utama penyakit hati kronis dan sirosis di Amerika Serikat. Infeksi virus
ini menyebabkan Sirosis Hati Lembar Informasi (lanjutan) peradangan
dan kerusakan hati tingkat rendah yang selama beberapa dekade dapat
menyebabkan sirosis.
• Hepatitis B dan D. kronis Virus hepatitis B mungkin merupakan
penyebab paling umum dari sirosis di seluruh dunia, tetapi lebih jarang
terjadi di Amerika Serikat dan dunia Barat. Hepatitis B, seperti hepatitis
C, menyebabkan peradangan dan cedera hati yang selama beberapa
dekade dapat menyebabkan sirosis. Hepatitis D adalah virus lain yang
menginfeksi hati, tetapi hanya pada orang yang sudah menderita hepatitis
B.
• Hepatitis autoimun. Penyakit ini tampaknya disebabkan oleh sistem
kekebalan yang menyerang hati dan menyebabkan peradangan,
kerusakan, dan akhirnya jaringan parut dan sirosis.

27
 • Penyakit bawaan. Defisiensi antitripsin Alpha-1, hemochromatosis,
penyakit Wilson, galaktosemia, dan penyakit penyimpanan glikogen
adalah beberapa penyakit bawaan yang mengganggu cara hati
memproduksi, memproses, dan menyimpan enzim, protein, logam, dan
zat lain yang dibutuhkan tubuh agar berfungsi dengan baik. .
• Steatohepatitis non-alkohol (NASH). Di NASH, lemak menumpuk di
hati dan akhirnya menyebabkan jaringan parut. Jenis hepatitis ini
tampaknya terkait dengan diabetes, malnutrisi protein, obesitas, penyakit
arteri koroner, dan pengobatan dengan obat kortikosteroid.
• Saluran empedu tersumbat. Ketika saluran yang membawa empedu
keluar dari hati tersumbat, empedu kembali ke atas dan merusak jaringan
hati. Pada bayi, saluran empedu yang tersumbat paling sering disebabkan
oleh atresia bilier, penyakit di mana saluran empedu tidak ada atau
terluka. Pada orang dewasa, penyebab tersering adalah sirosis bilier
primer, penyakit di mana saluran menjadi meradang, tersumbat, dan
terbentuk parut. Sirosis bilier sekunder dapat terjadi setelah operasi
kandung empedu jika saluran secara tidak sengaja diikat atau terluka.
• Obat-obatan, racun, dan infeksi. Reaksi parah terhadap obat resep,
kontak yang terlalu lama dengan racun lingkungan, infeksi parasit
schistosomiasis, dan serangan berulang gagal jantung dengan
penyumbatan hati dapat menyebabkan sirosis.

3. Gejala
Darah dari perut dan usus melewati hati Anda, di mana ia disaring
dan diproses sebelum menuju ke bagian lain dari tubuh Anda. Ketika
jaringan parut mulai menggantikan jaringan sehat di hati, lebih sulit bagi
darah untuk mengalir secara normal melalui hati dan hati bekerja dengan
cara yang biasa. Sirosis adalah penyakit silent, dan orang yang
mengalaminya terkadang tidak memiliki gejala sampai terjadi banyak luka
pada hati. Cedera dapat terjadi bahkan jika seseorang memiliki sedikit atau
tanpa gejala.
Gejala sirosis hati dini (kadang-kadang disebut sirosis kompensasi)
meliputi:
• kelelahan dan kehilangan energi
• kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan tanpa sebab
yang jelas
• mual
• sakit perut
• bintik seukuran kepala jarum di kulit tempat pembuluh darah
kecil menyebar membentuk lingkaran (spider angioma)

28
 • kemerahan pada telapak tangan (eritema palmar)
Pada beberapa orang, sirosis berkembang dari waktu ke waktu dan
kemampuan hati untuk bekerja secara normal menurun. Seberapa cepat hal ini
terjadi bervariasi dari orang ke orang dan tergantung pada beberapa hal,
termasuk kesehatan umum orang tersebut, jenis kelamin mereka, penyebab
sirosis, stadium penyakit ketika mereka didiagnosis, makanan mereka dan
asupan alkohol mereka. Pada sejumlah kecil orang dengan sirosis, hati
menjadi sangat rusak sehingga tidak dapat lagi bekerja dengan baik. (Jenis
kerusakan serius ini disebut sirosis dekompensasi.)

Gejala sirosis yang lebih serius meliputi:

• penurunan berat badan terus menerus
• kelelahan ekstrim
• menguningnya kulit (ikterus) atau mata yang tidak kunjung sembuh
• kulit yang gatal
• urin berwarna gelap seperti teh
• kesulitan tidur dan / atau tertidur; Pola tidur bagi sebagian orang terbalik:
mereka tetap terjaga sepanjang malam dan tidur di siang hari
• infeksi bakteri yang sering terjadi pada cairan yang dapat menumpuk di
perut (peritonitis bakteri spontan)
• gusi berdarah atau gusi yang mudah memar
• Pembengkakan atau ruptur vena (varises) di esofagus (pipa makanan) dan
perut. (Beberapa gejalanya adalah tinja berwarna hitam atau berdarah dan
muntahan berwarna gelap yang terlihat seperti bubuk kopi. Jika Anda
memperhatikan hal ini, Anda perlu segera mendapatkan perhatian medis.
Varises berdarah adalah masalah medis yang sangat serius dan berpotensi
mengancam nyawa.)
• nyeri bengkak pada tungkai (edema) dan perut (asites) karena
ketidakseimbangan cairan
• sesak napas, meskipun ini bukan gejala yang umum
• kebingungan, kelupaan, perubahan kepribadian, perubahan kebiasaan
tidur atau perubahan fungsi mental lainnya (ensefalopati hepatik)

4. Patologi
Sirosis menyebabkan hati menjadi menggumpal dan kaku. Hal ini
mencegah darah mengalir dengan mudah melalui hati dan menyebabkan
penumpukan tekanan di vena portal, vena yang membawa darah ke hati.
Tekanan tinggi pada vena portal disebut hipertensi portal. Untuk
meredakan tekanan ini, darah mengalir di sekitar vena portal, melalui vena
lain. Beberapa dari pembuluh darah ini, yang disebut varises, dapat

29
 ditemukan di pipa yang membawa makanan dari mulut ke perut
(kerongkongan) atau di perut itu sendiri. Hipertensi portal juga
menyebabkan darah kembali ke organ lain yang disebut limpa. Hal ini
menyebabkan limpa membesar dan menghancurkan lebih banyak
trombosit dari biasanya. Trombosit adalah sel darah yang membantu
pembekuan darah. Dengan sirosis, darah diblokir untuk memasuki hati dan
zat beracun yang biasanya disaring oleh hati lolos ke sirkulasi darah
umum. Selain masalah dengan aliran darah hati, ketika sirosis berlanjut,
tidak ada cukup sel hati yang sehat untuk membuat zat yang baik, seperti
albumin (protein) dan faktor pembekuan yang biasanya dibuat oleh hati.
Komplikasi lainnya adalah kanker hati, yang disebut karsinoma
hepatoseluler (HCC). Kanker ini dapat terjadi jika beberapa sel hati yang
sakit mulai berkembang biak di luar kendali. Kanker hati, dapat terjadi
pada setiap tahap sirosis. Mungkin tidak ada tanda-tanda kanker hati
sampai kanker tumbuh sangat besar dan menyebabkan nyeri. seperti
albumin (protein) dan faktor pembekuan yang biasanya dibuat oleh hati.
Komplikasi lain adalah kanker hati, yang disebut karsinoma hepatoseluler
(HCC). Kanker ini dapat terjadi jika beberapa sel hati yang sakit mulai
berkembang biak di luar kendali. Kanker hati, dapat terjadi pada setiap
tahap sirosis. Mungkin tidak ada tanda-tanda kanker hati sampai kanker
tumbuh sangat besar dan menyebabkan nyeri. seperti albumin (protein)
dan faktor pembekuan yang biasanya dibuat oleh hati. Komplikasi lain
adalah kanker hati, yang disebut karsinoma hepatoseluler (HCC). Kanker
ini dapat terjadi jika beberapa sel hati yang sakit mulai berkembang biak di
luar kendali. Kanker hati, dapat terjadi pada setiap tahap sirosis. Mungkin
tidak ada tanda-tanda kanker hati sampai kanker tumbuh sangat besar dan
menyebabkan nyeri.

5. Komplikasi
Hilangnya fungsi hati mempengaruhi tubuh dalam banyak hal.
Berikut ini adalah masalah umum atau komplikasi yang disebabkan oleh
sirosis.
• Edema dan asites. Ketika hati kehilangan kemampuannya untuk
membuat protein albumin, air menumpuk di kaki (edema) dan perut
(asites).
• Memar dan berdarah. Ketika hati memperlambat atau menghentikan
produksi protein yang dibutuhkan untuk pembekuan darah, seseorang
akan mudah memar atau berdarah. Telapak tangan mungkin kemerahan
dan bercak dengan eritema palmar.

30
• Penyakit kuning. Penyakit kuning adalah kulit dan mata yang menguning
yang terjadi ketika hati yang sakit tidak menyerap cukup bilirubin.
• Gatal. Produk empedu yang disimpan di kulit dapat menyebabkan rasa
gatal yang hebat.
• Batu empedu. Jika sirosis mencegah empedu mencapai kantong empedu,
batu empedu dapat berkembang.
• Racun dalam darah atau otak. Hati yang rusak tidak dapat mengeluarkan
racun dari darah, menyebabkannya menumpuk di dalam darah dan
akhirnya ke otak. Di sana, racun dapat menumpulkan fungsi mental dan
menyebabkan perubahan kepribadian, koma, dan bahkan kematian.
Tanda-tanda penumpukan racun di otak meliputi pengabaian penampilan
pribadi, tidak responsif, kelupaan, kesulitan berkonsentrasi, atau
perubahan kebiasaan tidur.
• Kepekaan terhadap pengobatan. Sirosis memperlambat kemampuan hati
untuk menyaring obat dari darah. Karena hati tidak mengeluarkan obat
dari darah pada kecepatan biasa, mereka bekerja lebih lama dari yang
diharapkan dan menumpuk di dalam tubuh. Hal ini menyebabkan
seseorang menjadi lebih sensitif terhadap obat-obatan dan efek
sampingnya.
• Hipertensi portal. Biasanya, darah dari usus dan limpa dibawa ke hati
melalui vena portal. Tetapi sirosis memperlambat aliran normal darah
melalui vena portal, yang meningkatkan tekanan di dalamnya. Kondisi
ini disebut hipertensi portal.
• Varices. Ketika aliran darah melalui vena portal melambat, darah dari
usus dan limpa kembali ke pembuluh darah di perut dan kerongkongan.
Pembuluh darah ini bisa membesar karena tidak dimaksudkan untuk
membawa darah sebanyak ini. Pembuluh darah yang membesar, yang
disebut varises, memiliki dinding tipis dan membawa tekanan tinggi,
sehingga lebih mungkin pecah. Jika pecah, akibatnya adalah masalah
perdarahan serius di perut bagian atas atau kerongkongan yang
membutuhkan perhatian medis segera.
• Resistensi insulin dan diabetes tipe 2. Sirosis menyebabkan resistensi
terhadap insulin. Hormon ini, diproduksi oleh pankreas, memungkinkan
glukosa darah digunakan sebagai energi oleh sel-sel tubuh. Jika Anda
memiliki resistensi insulin, otot, lemak, dan sel hati Anda tidak
menggunakan insulin dengan benar. Pankreas mencoba memenuhi
permintaan insulin dengan memproduksi lebih banyak. Akhirnya,
pankreas tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh akan insulin, dan
diabetes tipe 2 berkembang saat glukosa berlebih menumpuk di aliran
darah.

31
 • Kanker hati. Karsinoma hepatoseluler, sejenis kanker hati yang biasanya
disebabkan oleh sirosis, bermula di jaringan hati itu sendiri. Ini memiliki
angka kematian yang tinggi.
• Masalah pada organ lain. Sirosis dapat menyebabkan disfungsi sistem
kekebalan, yang menyebabkan infeksi. Cairan di perut (asites) dapat
terinfeksi oleh bakteri yang biasanya ada di usus. Sirosis juga dapat
menyebabkan impotensi, disfungsi dan kegagalan ginjal, dan
osteoporosis.

6. Tes Diagnostik
Beberapa tes berbeda memantau hati Anda dan membantu Anda
dan penyedia layanan kesehatan Anda memahami bagaimana sirosis
mempengaruhinya. Anda mungkin memiliki beberapa jenis tes berikut:
• Tes darah menilai cedera atau pembengkakan di hati dan seberapa baik
hati Anda bekerja. Tes ini memiliki nama seperti AST, ALT, GGT,
INR, albumin dan bilirubin.
• Tes pencitraan menentukan apakah hati memiliki bentuk atau ukuran
yang tidak normal dan juga mengukur seberapa baik darah mengalir
melaluinya. Ultrasonografi melihat bentuk dan ukuran hati Anda, serta
memeriksa cairan di hati dan memantau kanker. Jika ditemukan sesuatu
yang tidak biasa, tes lain seperti MRI dan CT scan dapat digunakan
untuk pengujian lebih lanjut.

Anda mungkin juga menjalani tes untuk memantau jaringan parut

(fibrosis) di hati Anda. Ada dua tes umum:
• FibroScan mengukur kekakuan hati menggunakan gelombang suara —
hati yang terluka lebih kaku daripada yang sehat. Ini adalah prosedur
yang cepat dan tidak menyakitkan.
• Biopsi hati melibatkan memasukkan jarum ke dalam tubuh untuk
mengambil sepotong kecil hati. Potongan tersebut kemudian dipelajari
di bawah mikroskop untuk mencari kerusakan. Bicaralah dengan
penyedia layanan kesehatan Anda tentang tes yang Anda perlukan,
seberapa sering Anda membutuhkannya, apa yang diharapkan selama
setiap tes dan bagaimana mempersiapkannya untuk masing-masing.

7. Pengobatan
Kerusakan hati akibat sirosis tidak dapat dipulihkan, tetapi
pengobatan dapat menghentikan atau menunda perkembangan lebih lanjut
dan mengurangi komplikasi. Perawatan tergantung pada penyebab sirosis
dan komplikasi yang dialami seseorang. Misalnya, sirosis akibat

32
penyalahgunaan alkohol ditangani dengan tidak mengonsumsi alkohol.
Perawatan untuk sirosis terkait hepatitis melibatkan obat-obatan yang
digunakan untuk mengobati berbagai jenis hepatitis, seperti interferon
untuk virus hepatitis dan kortikosteroid untuk hepatitis autoimun. Sirosis
yang disebabkan oleh penyakit Wilson, di mana tembaga menumpuk di
organ, diobati dengan obat untuk menghilangkan tembaga. Ini hanyalah
beberapa contoh — pengobatan untuk sirosis akibat penyakit lain
bergantung pada penyebab yang mendasari. Dalam semua kasus, apa pun
penyebabnya, Mengikuti diet sehat dan menghindari alkohol sangat
penting karena tubuh membutuhkan semua nutrisi yang dapat
diperolehnya, dan alkohol hanya akan menyebabkan lebih banyak
kerusakan hati. Aktivitas fisik ringan juga dapat membantu menghentikan
atau menunda sirosis. Perawatan juga akan mencakup pengobatan untuk
komplikasi. Misalnya, untuk asites dan edema, dokter mungkin
merekomendasikan diet rendah natrium atau penggunaan diuretik, yaitu
obat-obatan yang mengeluarkan cairan dari dalam tubuh. Antibiotik akan
diresepkan untuk infeksi, dan berbagai obat dapat membantu mengatasi
gatal. Protein menyebabkan racun terbentuk di saluran pencernaan, jadi
makan lebih sedikit protein akan membantu mengurangi penumpukan
racun di darah dan otak. Dokter mungkin juga meresepkan obat pencahar
untuk membantu menyerap racun dan mengeluarkannya dari usus. Untuk
hipertensi portal, dokter mungkin meresepkan obat tekanan darah seperti
beta-blocker. Jika varises berdarah, dokter dapat menyuntikkannya dengan
zat pembekuan atau melakukan ligasi karet gelang, yang menggunakan
alat khusus untuk menekan varises dan menghentikan pendarahan. Ketika
komplikasi tidak dapat dikendalikan atau ketika hati menjadi sangat rusak
karena jaringan parut sehingga benar-benar berhenti berfungsi, diperlukan
transplantasi hati. Dalam operasi transplantasi hati, hati yang sakit
diangkat dan diganti dengan yang sehat dari donor organ. Sekitar 80
hingga 90 persen pasien selamat dari transplantasi hati. Tingkat
kelangsungan hidup telah meningkat selama beberapa tahun terakhir
karena obat-obatan seperti siklosporin dan tacrolimus, yang menekan
sistem kekebalan dan mencegahnya menyerang dan merusak hati baru.
dokter dapat menyuntikkannya dengan zat pembekuan atau melakukan apa
yang disebut ligasi gelang karet, yang menggunakan alat khusus untuk
menekan varises dan menghentikan pendarahan. Ketika komplikasi tidak
dapat dikendalikan atau ketika hati menjadi sangat rusak karena jaringan
parut sehingga benar-benar berhenti berfungsi, diperlukan transplantasi
hati. Dalam operasi transplantasi hati, hati yang sakit diangkat dan diganti
dengan yang sehat dari donor organ. Sekitar 80 hingga 90 persen pasien

33
selamat dari transplantasi hati. Tingkat kelangsungan hidup telah
meningkat selama beberapa tahun terakhir karena obat-obatan seperti
siklosporin dan tacrolimus, yang menekan sistem kekebalan dan
mencegahnya menyerang dan merusak hati baru. dokter dapat
menyuntikkannya dengan zat pembekuan atau melakukan apa yang
disebut ligasi gelang karet, yang menggunakan alat khusus untuk menekan
varises dan menghentikan pendarahan. Ketika komplikasi tidak dapat
dikendalikan atau ketika hati menjadi sangat rusak karena jaringan parut
sehingga benar-benar berhenti berfungsi, diperlukan transplantasi hati.
Dalam operasi transplantasi hati, hati yang sakit diangkat dan diganti
dengan yang sehat dari donor organ. Sekitar 80 hingga 90 persen pasien
selamat dari transplantasi hati. Tingkat kelangsungan hidup telah
meningkat selama beberapa tahun terakhir karena obat-obatan seperti
siklosporin dan tacrolimus, yang menekan sistem kekebalan dan
mencegahnya menyerang dan merusak hati baru. yang menggunakan alat
khusus untuk memampatkan varises dan menghentikan pendarahan.
Ketika komplikasi tidak dapat dikendalikan atau ketika hati menjadi sangat
rusak karena jaringan parut sehingga benar-benar berhenti berfungsi,
diperlukan transplantasi hati. Dalam operasi transplantasi hati, hati yang
sakit diangkat dan diganti dengan yang sehat dari donor organ. Sekitar 80
hingga 90 persen pasien selamat dari transplantasi hati. Tingkat
kelangsungan hidup telah meningkat selama beberapa tahun terakhir
karena obat-obatan seperti siklosporin dan tacrolimus, yang menekan
sistem kekebalan dan mencegahnya menyerang dan merusak hati baru.
yang menggunakan alat khusus untuk memampatkan varises dan
menghentikan pendarahan. Ketika komplikasi tidak dapat dikendalikan
atau ketika hati menjadi sangat rusak karena jaringan parut sehingga
benar-benar berhenti berfungsi, diperlukan transplantasi hati. Dalam
operasi transplantasi hati, hati yang sakit diangkat dan diganti dengan yang
sehat dari donor organ. Sekitar 80 hingga 90 persen pasien selamat dari
transplantasi hati. Tingkat kelangsungan hidup telah meningkat selama
beberapa tahun terakhir karena obat-obatan seperti siklosporin dan
tacrolimus, yang menekan sistem kekebalan dan mencegahnya menyerang
dan merusak hati baru. hati yang sakit diangkat dan diganti dengan yang
sehat dari donor organ. Sekitar 80 hingga 90 persen pasien selamat dari
transplantasi hati. Tingkat kelangsungan hidup telah meningkat selama
beberapa tahun terakhir karena obat-obatan seperti siklosporin dan
tacrolimus, yang menekan sistem kekebalan dan mencegahnya menyerang
dan merusak hati baru. hati yang sakit diangkat dan diganti dengan yang
sehat dari donor organ. Sekitar 80 hingga 90 persen pasien selamat dari

34
 transplantasi hati. Tingkat kelangsungan hidup telah meningkat selama
beberapa tahun terakhir karena obat-obatan seperti siklosporin dan
tacrolimus, yang menekan sistem kekebalan dan mencegahnya menyerang
dan merusak hati baru.
Salah satu tujuan pengobatan adalah untuk menargetkan penyebab
sirosis. Misalnya, jika sirosis Anda disebabkan oleh virus hepatitis,
pengobatan infeksi akan menjadi bagian penting dari perawatan Anda.
Pengobatan hepatitis C dapat menyembuhkan infeksi pada banyak orang.
Perawatan untuk hepatitis B tidak menyembuhkan infeksi, tetapi dapat
membantu mengendalikan virus.
Tujuan pengobatan lainnya adalah untuk mengelola gejala dan
komplikasi sirosis. Pengobatan yang diminum oleh penderita sirosis
meliputi:
• Obat tekanan darah, seperti beta-blocker, digunakan untuk menurunkan
tekanan dalam pembuluh darah yang membawa darah melalui hati.
• Diuretik (pil air), seperti hydrochlorothiazide atau furosemide, digunakan
untuk mengurangi pembengkakan akibat asites dan edema.
• Laktulosa pencahar membantu membersihkan toksin amonia dari sistem
Anda. Ini membuat pikiran Anda tetap jernih dan mencegah
kebingungan atau kabut otak. Bicaralah dengan penyedia layanan
kesehatan Anda tentang mencari cara meminumnya yang sesuai untuk
Anda dan tidak mengganggu aktivitas sehari-hari Anda.

Varises pada pipa makanan (kerongkongan) dan perut, yang merupakan

komplikasi sirosis yang serius, biasanya dapat diobati. Dokter dapat
menggunakan berbagai prosedur untuk memperbaikinya dan dapat
meresepkan obat setelahnya untuk mempertahankan pengobatan.
Pembedahan, termasuk transplantasi hati, dapat menjadi pilihan dalam
kasus sirosis yang serius.

C. Hepatitis A
1. Definisi Hepatitis A
Hepatitis A adalah penyakit hati yang disebabkan oleh virus
hepatitis A. Virus ini menyebar terutama melalui konsumsi makanan atau
air yang terkontaminasi tinja orang yang terinfeksi. Penyakit ini erat
kaitannya dengan kurangnya penggunaan air bersih, sanitasi yang tidak
memadai dan kebersihan diri yang buruk. Berbeda dengan hepatitis B dan
C, infeksi hepatitis A tidak menyebabkan penyakit hati kronis dan jarang
berakibat fatal, tetapi dapat menimbulkan gejala yang melemahkan tubuh

35
 dan dapat menjadi hepatitis fulminan (gagal hati akut), yang dikaitkan
dengan kematian yang tinggi (WHO 2012).
Hepatitis A terjadi secara sporadis dan epidemi di seluruh dunia,
dengan kecenderungan berulang secara siklik. Setiap tahun diperkirakan
ada 1,4 juta kasus hepatitis A di seluruh dunia (WHO 2012).
Virus hepatitis A adalah salah satu penyebab paling sering dari
infeksi bawaan makanan. Wabah yang terkait dengan makanan atau air
yang terkontaminasi dapat meletus secara eksplosif, seperti epidemi di
Shanghai pada tahun 1988 yang mempengaruhi sekitar 300.000 orang. Di
Indonesia, berdasarkan data Kementerian Kesehatan, hepatitis A masih
menyumbang proporsi terbesar kasus hepatitis akut yang diobati, berkisar
antara 39,8 - 68,3% .1 di beberapa daerah seperti Jakarta, Bandung dan
Makassar, berkisar antara 35% - 45% pada usia 5 tahun (Puspa R, 2011).
Penyakit ini dapat menyebabkan konsekuensi ekonomi dan sosial
yang signifikan dalam masyarakat, karena dibutuhkan beberapa minggu
atau bulan bagi orang untuk pulih dari penyakit untuk kembali bekerja,
sekolah atau kehidupan sehari-hari. (WHO 2012).

2. Penyebab
Hepatitis A disebabkan oleh Virus Hepatitis-A (HAV). Umumnya
tidak sampai menyebabkan kerusakan jaringan hati. Mereka yang
terinfeksi virus ini, 99% bisa sembuh total. Virus HAV ini ditularkan
melalui fecal-oral (fecal: faeces, / feces, oral: mouth). Artinya penyebaran
dan penularan virus ini terjadi melalui kontaminasi makanan atau air oleh
virus HAV yang terdapat pada feses / feses penderita Hepatitis A.
Beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan penyebaran virus ini
antara lain:
•Sanitasi yang buruk .
• Kontak langsung dengan penderita.
• Berbagi jarum suntik.
• Berhubungan seks dengan seseorang, terutama seks anal.
• Pria yang berhubungan seks dengan pria.
• Bekerja di area yang berhubungan dengan kotoran, seperti talang
air. (Sari, 2008)

3. Faktor Risiko Hepatitis A

Penularan hepatitis A sering terjadi dari orang ke orang ,. Virus ini
menyebar melalui makanan atau air yang terkontaminasi kotoran orang
yang terinfeksi. Selain itu, hepatitis A dapat terjadi pada orang yang:
1. Hygine dan Sanitasi Lingkungan

36
 Kualitas sanitasi lingkungan yang rendah dan pencemaran sumber
air atau makanan yang dikonsumsi banyak orang memudahkan penularan
dan wabah hepatitis yang luar biasa A.Kebiasaan masyarakat yang
kurang memperhatikan kebersihan lingkungan seperti BAB di sungai
dapat meningkatkan penularan hepatitis A. dengan hepatitis A akan
mencemari lingkungan lain. Seperti air, tanah dan sebagainya.
2. Ekonomi
Tingkat sosial ekonomi masyarakat akan mempengaruhi
ketersediaan air bersih dan perilaku hidup sehat serta kemampuan untuk
memberikan atau memberikan vaksinasi hepatitis A. Masyarakat dengan
sosial ekonomi rendah pada umumnya jarang memperhatikan kualitas air
yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Kualitas air
yang buruk dapat terkontaminasi oleh virus hepatitis A. Selain itu,
keluarga dengan sosial ekonomi rendah umumnya memiliki tingkat
pengetahuan yang rendah, sehingga mereka tidak terlalu memikirkan
pentingnya vaksinasi hepatitis A. Sehingga hepatitis A dapat menyebar
dengan cepat dari satu orang ke orang lain.
3. Gaya Hidup Bersih dan Sehat
Pola hidup bersih dan sehat merupakan masyarakat yang sangat
berpengaruh dalam penularan hepatitis A. Pola hidup bersih dan sehat
yang rendah akan meningkatkan terjadinya penularan virus hepatitis A.
Hepatitis A dapat menular dengan cepat di tempat penitipan anak, virus
ini akan menyebar dengan cepat bila babysitter tidak mencuci tangannya
setelah mengganti popok bayi. Kesadaran akan cuci tangan juga sangat
penting dalam menangani penularan virus hepatitis. Kebiasaan buruk
seperti berbagi makanan dan perkakas penderita hepatitis A juga
merupakan salah satu media penularan penyakit hepatitis A.
4. Gaya Hidup
Gaya hidup masyarakat juga menjadi salah satu faktor risiko
terjadinya hepatitis. Kebiasaan makan sayur mentah, seperti sayur mayur
akan meningkatkan kemungkinan penularan hepatitis A. Bahan makanan
seperti sayur mayur yang terkontaminasi virus hepatitis A jika
dikonsumsi oleh virus akan berpindah ke manusia. Virus akan
menginfeksi manusia, menyebabkan hepatitis. (Aryana, 2015)

4. Etiologi
Virus hepatitis A akut adalah infeksi virus yang ditularkan melalui
transmisi enteral virus RNA yang berdiameter 27 nm. Virus ini bersifat
self limiting dan biasanya sembuh dengan sendirinya, lebih sering
menyerang individu yang tidak memiliki antibodi virus hepatitis A seperti

37
 pada anak-anak, namun infeksi juga dapat terjadi pada orang dewasa.
Fulminan (0,01%) jarang terjadi dan penularan hepatitis kronis tidak perlu
dikhawatirkan, tidak ada korelasi antara terjadinya karsinoma sel hati
primer. Career Healthy HAV tidak diketahui. Infeksi ini menyebabkan
penderita memiliki kekebalan seumur hidup.
HAV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih
protein, beberapa virus juga memiliki selubung membran luar. Virus ini
merupakan parasit obligat intraseluler, hanya dapat bereplikasi di dalam
sel karena asam nukleatnya tidak menyandikan banyak enzim yang
dibutuhkan untuk memetabolisme protein, karbohidrat, atau lipid untuk
menghasilkan fosfat berenergi tinggi. Biasanya asam nukleat virus
menyandikan protein yang dibutuhkan untuk replikasi dan membungkus
asam nukleatnya dalam bahan kimia sel inang. Replikasi HAV terbatas di
hati, tetapi virus ini ada di empedu, hati, feses dan darah selama masa
inkubasi dan fase akhir penyakit. HAV diklasifikasikan sebagai
picornavirus, subklasifikasi hepatovirus, diameter 27-28 nm berbentuk
kubus simetris, untai tunggal, molekul RNA linier 7,5 kb, pada manusia
terdiri dari satu serotipe, tiga atau lebih genotipe,

5. Gejala Hepatitis A
Masa inkubasi hepatitis A bervariasi antara 14-28 hari dengan
gejala klinis yang juga bervariasi dari asimtomatik hingga simptomatik,
tergantung usia. Pada anak usia <6 tahun, sekitar 70% kasus tidak
menunjukkan gejala spesifik, sedangkan pada kasus dewasa sekitar 85%
menunjukkan gejala dan memerlukan rawat inap. Gejala yang dapat terjadi
antara lain demam, tidak nafsu makan, diare, mual, rasa tidak nyaman
pada perut, urine berwarna gelap, dan kuning pada kulit dan mata. Secara

38
 umum, gejala berlangsung sekitar 2 bulan, tetapi dalam kasus tertentu
dapat berlanjut hingga 6 bulan.

6. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi dari infeksi
asimtomatik tanpa ikterus sampai yang sangat parah yaitu hepatitis
fulminan yang dapat menyebabkan kematian hanya dalam beberapa hari.
Gejala hepatitis akut terbagi menjadi 4 tahap yaitu fase inkubasi, fase
prodromal (pra ikterus), fase ikterus, dan fase penyembuhan
(penyembuhan).
1. Tahap Inkubasi. Merupakan waktu antara masuknya virus dan
timbulnya gejala atau penyakit kuning. Fase ini bervariasi dalam durasi
untuk setiap virus hepatitis. Lamanya fase ini tergantung dari dosis
inokulum yang ditransmisikan dan jalur penularannya, semakin besar
dosis inokulum maka fase inkubasinya akan semakin pendek. Pada
hepatitis A fase inkubasi bisa berlangsung selama 14-50 hari, dengan
rata-rata 28-30 hari.
2. Fase prodromal (pra ikterik). Fase antara timbulnya keluhan pertama
dan timbulnya penyakit kuning. Onsetnya bisa singkat atau berbahaya
yang ditandai dengan malaise umum, nyeri otot, nyeri sendi, kelelahan,
gejala pernapasan bagian atas, dan anoreksia. Mual, muntah dan
anoreksia berhubungan dengan perubahan penciuman dan rasa. Demam
ringan umumnya terjadi pada hepatitis A. Nyeri perut biasanya ringan
dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang-kadang
diperparah oleh aktivitas tetapi jarang menyebabkan kolesistitis. Gejala-
gejala ini seperti "infeksi flu demam". Pada anak-anak dan remaja
gejala gangguan pencernaan lebih dominan, sedangkan pada orang
dewasa lebih sering menunjukkan gejala penyakit kuning yang disertai
mialgia.
3. Fase Penyakit Kuning. Penyakit kuning terjadi setelah 5-10 hari,
tetapi juga dapat terjadi bersamaan dengan munculnya gejala. Dalam
banyak kasus, fase ini tidak terdeteksi. Akhir prodromal dan awal fase
klinis ditandai dengan urine berwarna coklat, dapat berkembang
urobilinogenuria persisten, proteinuria ringan dan mikrohaematuria.
Feses biasanya acholic, dengan ikterus (60-70% pada anak-anak, 80-
90% pada orang dewasa). Beberapa gejala mereda, tetapi demam masih
bisa terjadi. Dapat ditemukan hepatomegali, nyeri hati splenomegali.
Akhir dari masa inkubasi LDL dapat meningkat sebagai ekspresi
duplikasi virosit, peningkatan SGOP, SGPT, GDH. Niali Transaminase
biasanya tidak diperlukan untuk menentukan tingkat keparahannya.

39
 Peningkatan zat besi serum selalu merupakan ekspresi kerusakan sel
hati. AP dan LAP sedikit meningkat. RNA HAV terdeteksi sekitar 17
hari sebelum SHPT meningkat dan beberapa hari sebelum IgM HAV
muncul. Viremia berlangsung rata-rata selama 79 hari setelah
peningkatan GPT, durasinya sekitar 95 hari (IPD UI, 2009).
4. Fase pemulihan (penyembuhan). Ini dimulai dengan hilangnya
penyakit kuning dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan fungsi hati
yang abnormal tetap ada. Ada perasaan lebih sehat dan nafsu makan
kembali. Situasi akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu. Pada
hepatitis A, perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9
minggu. Pada 5-10% kasus perjalanan klinis mungkin lebih sulit
ditangani, hanya <1% menjadi fulminan. (Wicaksono, 2014)

Normalisasi serum asam empedu juga dianggap sebagai parameter

penyembuhan kilnis gejala:
 Hepatitis A Klasik: terjadi mendadak mendahului gejala prodromal
kira-kira satu minggu sebelum ikterus
 Kekambuhan Hepatitis A: Muncul 6-10 minggu setelah dinyatakan
sembuh secara klinis. Kebanyakan terjadi pada usia 20-40 tahun.
Gejala kekambuhan lebih ringan dari bentuk pertama.
 Hepatitis A kolestatik: Terjadi pada 10% pasien bergejala. Ditandai
dengan gejala hepatitis yang berkepanjangan dalam beberapa bulan
disertai panas, gatal dan ikterus.
 Hepatitis A berlarut-larut: Pada biopsi hati ditemukan peradangan
portal dengan nekrosis sedikit demi sedikit, fibrosis periportal, dan
hepatitis lobular.
 Fulminan hepatitis A: yang paling parah dan dapat menyebabkan
kematian, memberatnya ditandai dengan penyakit kuning,
ensefalopati, dan perpanjangan waktu protrombin.

7. Patogenesis
Dimulai dengan masuknya virus ke saluran pencernaan, kemudian
masuk ke aliran darah ke dalam hati (vena portal), kemudian menyerang
sel parenkim hati. Dalam sel parenkim hati terjadi replikasi yang
menyebabkan sel parenkim hati menjadi rusak. Setelah itu virus akan
keluar dan menyerang sel parenkim lain atau masuk ke saluran empedu
yang akan dikeluarkan bersama feses. Sel parenkim yang rusak akan
menstimulasi reaksi inflamasi yang ditandai dengan agregasi makrofag,
pembesaran sel kupfer yang akan menekan saluran empedu sehingga aliran

40
 bilirubin langsung terhambat, kemudian terjadi penurunan ekskresi
bilirubin ke usus.
Akibat kekurangan bilirubin langsung di usus sehingga
mengakibatkan terganggunya produksi asam empedu (produksi rendah)
sehingga proses pencernaan lemak terganggu (lemak bertahan lama di
lambung) yang menyebabkan ketegangan pada perut sehingga merangsang
saraf simpatis dan saraf parasimpatis sehingga terjadi aktivasi pusat
muntah yang berada di medula oblongata yang menyebabkan gejala mual,
muntah dan penurunan nafsu makan. (Kumar, 2007).
Menurut IPD (2009), patogenesis hepatitis A adalah HAV masuk
ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, ke dalam hepatosit,
dan bereplikasi dalam hepatosit yang melibatkan polimerase yang
bergantung pada RNA. Dari hati, HAV dieliminasi melalui sinusoid,
kanalikuli, ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis atau
laboratorium.
8. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan serologis:
IgM anti-HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6 bulan kemudian.
Anti-HAV positif tanpa anti-HAV IgM menunjukkan infeksi yang lalu
Tindakan Pencegahan
Untuk mencegah penularan virus HAV, hal yang bisa dilakukan adalah
menjaga kebersihan asupan makanan yang kita makan. Beberapa
kebiasaan baik yang dapat dilakukan untuk tujuan tersebut antara lain
membiasakan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan, menjaga
sanitasi makanan, dan menghindari makan makanan yang belum dikenal
kebersihan pengolahannya (makanan yang dijual dipinggir jalan, dsb).
Selain itu pencegahan Hepatitis A juga dapat dilakukan dengan pemberian
vaksin Hepatitis A (Sari, 2008)
Menurut WHO, cara terbaik untuk mencegah penularan Hepatitis
A adalah dengan meningkatkan sanitasi lingkungan dan vaksinasi. Aspek
sanitasi lingkungan penting agar penularan tidak cepat terjadi sedangkan
vaksinasi dimaksudkan sebagai proteksi. Di Indonesia terdapat undang-
undang yang menegaskan pentingnya vaksinasi untuk mencegah
berjangkitnya Hepatitis A.Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 42 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Imunisasi,
terdapat 3 jenis imunisasi diberikan kepada masyarakat terutama pada bayi
(untuk membentuk antibodi) yaitu imunisasi wajib, imunisasi tambahan
dan imunisasi pilihan.

41
 Sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 11 ayat 1 disebutkan bahwa
“Jenis imunisasi pillihan dapat berupa Haemophillus influenza tipe b
(Hib), Pneumococcal, Rotavirus, Varicella Influenza, Campak Ruble
Mumps, Demam Tifoid, Hepatitis A, Manusia Papilloma Virus (HPV) dan
Japanese Encephalitis ". Walaupun kedudukan Hepatitis A dalam
pelaksanaan vaksinasi hanya sebagai imunisasi tambahan, namun Hepatitis
A merupakan salah satu penyakit yang masuk dalam daftar penyakit yang
dapat dicegah melalui imunisasi dengan pemberian vaksin. Sebagaimana
tertuang dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1611 / Menkes / SK / XI / 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Imunisasi
adalah “jenis penyakit yang dapat dicegah melalui imunisasi termasuk
penyakit menular tertentu.
Vaksinasi hepatitis A harus diberikan untuk beberapa jenis kondisi
seperti:
Sebuah. Semua anak yang berusia dua tahun atau lebih
b. Anak-anak dan remaja usia 2-18 tahun yang tinggal di daerah yang rutin
dilakukan program vaksinasi karena tingginya kejadian penyakit
c. Penderita penyakit hati kronis: Vaksin Hepatitis A diharapkan dapat
menurunkan angka kejadian Hepatitis A, karena Hepatitis A merupakan
jenis penyakit yang penularannya sangat cepat. Selain itu, peningkatan
sanitasi lingkungan sangat diperlukan guna meminimalisir kejadian
Hepatitis A.

Hepatitis dapat menyerang siapa saja tanpa memandang usia atau

faktor ekonomi. Hepatitis bisa menyerang mulai dari balita, anak-anak
hingga dewasa. Untuk hepatitis A bila menyerang anak mulai dari 1-18
tahun dapat divaksinasi dengan pemberian vaksin dosis 2 atau 3 tetes dosis
vaksin sesuai dengan standar pengobatan. Sedangkan untuk orang dewasa
dengan vaksinasi lebih besar dengan masa vaksinasi 6-12 bulan setelah
dosis vaksin pertama. Dengan vaksinasi ini, tindakan pencegahan yang
efektif dapat berlangsung selama 15-20 tahun atau lebih. Pemberian vaksin
bertujuan untuk mencegah sebelum infeksi virus hepatitis A dan
memberikan perlindungan terhadap virus tersebut sedini mungkin 2-4
minggu setelah vaksinasi. (Harga, 2005)
Vaksinasi hepatitis A diberikan kepada:
1. Mereka yang menggunakan obat-obatan terlarang (psikotropika) dengan
menggunakan jarum suntik
2. Yang berprofesi sebagai pramusaji terutama yang memiliki makanan
kurang mendapatkan perhatian yang cukup terhadap keamanan dan
kebersihan makanan itu sendiri.

42
 3. Orang yang tinggal di pondok atau asrama yang setiap hari bersentuhan
langsung. Mungkin diantara para penghuni pesantren tersebut memiliki
riwayat penyakit hepatitis A.
4. Balita dan anak-anak yang mungkin tinggal di lingkungan yang berisiko
lebih tinggi terkena hepatitis.
5. Seseorang yang suka melakukan seks oral / anal.
6. Seseorang yang teridentifikasi mengidap penyakit hati kronis.

Menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar tempat tinggal

merupakan upaya awal yang sangat penting sebagai upaya pencegahan
dini sebelum tertular atau mengalami risiko hepatitis yang lebih tinggi.
Selalu jaga kebersihan dengan memulai langkah mudah salah satunya
dengan membiasakan mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh
sesuatu.
Namun bagi yang suka bepergian ke luar negeri dalam negeri yang
mungkin memiliki sanitasi yang buruk sebagai tindakan pencegahan tidak
ada salahnya untuk melakukan vaksinasi minimal 2 bulan sebelum
bepergian ke luar negeri. Namun, bagi mereka yang telah teridentifikasi
mengidap virus hepatitis A (HAV), imun globulin (IG) harus diberikan
sesegera mungkin dengan pemberian vaksin minimal 2 minggu setelah
virus hepatitis A.

10. Pemeriksaan penunjang

Sebuah. Pemeriksaan Serologis

Kehadiran IgM anti-HAV dalam serum pasien dianggap sebagai standar

emas untuk diagnosis infeksi hepatitis A.7 akut. Virus dan antibodi dapat
dideteksi dengan metode komersial RIA, EIA, atau ELISA. Pemeriksaan
di atas digunakan untuk mendeteksi anti-HAV IgM dan total anti-HAV
(IgM dan IgG). Anti-HAV IgM dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6
bulan setelahnya. Karena IgG anti-HAV bertahan seumur hidup setelah
infeksi akut, maka jika seseorang terdeteksi sebagai IgG anti-HAV positif
tanpa disertai IgM anti-HAV, hal itu menandakan adanya infeksi di masa
lalu. Uji imunitas HAV tidak dipengaruhi oleh pemberian imunoglobulin /
vaksinasi pasif, karena dosis profilaksis berada di bawah level dosis
deteksi.

b. Tes Cepat

43
 Deteksi antibodi dapat dilakukan melalui rapid test dengan metode
immunochromatographic assay, dengan alat diagnostik komersial yang
tersedia.22 Alat diagnostik ini memiliki 3 jalur yang telah dilapisi
antibodi, yaitu "G" (HAV IgG Test Line), "M" ( HAV IgM Test Line), dan
"C" (Control Line) terletak di permukaan membran. Garis "G" dan "M"
ungu akan muncul di jendela hasil jika tingkat IgG dan / atau IgM anti-
HAV yang memadai ada dalam sampel. Dengan menggunakan rapid test
dengan metode immunochromatographic assay didapatkan spesifisitas
dalam mendeteksi IgM anti-HAV hingga tingkat akurasi 98.0% dengan
tingkat sensitivitas 97.6%.

c. Ujian Penunjang Lainnya

Diagnosis hepatitis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan biokimiawi

fungsi hati (pemeriksaan laboratorium terhadap: bilirubin urin dan
urobilinogen, bilirubin serum total dan langsung, alanine transaminase
(ALT) dan aspartat transaminase (AST), alkaline phosphatase (ALP),
waktu protrombin ( PT), protein total, albumin serum, IgG, IgA, IgM, dan
jumlah sel darah lengkap). Jika tes laboratorium tidak memungkinkan,
bukti epidemiologi dapat membantu menegakkan diagnosis.

11. Pengobatan
Tidak ada pengobatan khusus untuk virus hepatitis A (HAV).
Perawatan diberikan secara suportif daripada kuratif langsung. Obat-
obatan yang mungkin diberikan antara lain analgesik, antiemetik, vaksin,
dan imunoglobulin. Pencegahan sebelum atau sesudah terpapar HAV
menjadi lebih penting. Tidak ada pengobatan khusus untuk Hepatitis A,
karena infeksinya sendiri biasanya akan sembuh sendiri. Pemberian
farmakoterapi untuk mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi.
Farmakoterapi atau obat yang biasa digunakan adalah analgesik antipiretik
atau pereda demam dan nyeri, antiemetik atau antimuntah, vaksin, dan
imunoglobulin. Tidak ada terapi khusus yang tersedia. Obat plekonaril
yang dipelajari antienteroviral (Disoxaril; ViroPharma) tidak memiliki
aktivitas melawan virus hepatitis A (HAV).
Rawat inap diindikasikan untuk pasien dengan dehidrasi yang
signifikan akibat muntah atau mereka yang menderita hepatitis fulminan.
Namun pada kasus berat lainnya dimana komplikasi kekurangan cairan
akibat muntah yang berlebihan dan terus menerus yang mengakibatkan
komplikasi defisiensi cairan dan elektrolit dianjurkan untuk perawatan di
rumah sakit. Konsultasi dengan subspesialis umumnya tidak diperlukan.

44
 Penderita hepatitis fulminan mungkin perlu berkonsultasi dengan
dokter anak atau spesialis perawatan intensif. Meskipun obat demam
asetaminofen dapat digunakan dengan aman untuk mengobati beberapa
gejala yang terkait dengan infeksi virus hepatitis A (HAV), dosisnya tidak
boleh lebih dari 4 gram sehari atau 8 tablet sehari. Pada anak usia 12 tahun
jangan melebihi 2 gram atau 4 tablet sehari. Untuk mengurangi dampak
kerusakan hati sekaligus mempercepat proses penyembuhan, maka
dilakukan istirahat yang cukup sehingga memberikan kekuatan pada
sistem kekebalan untuk melawan infeksi. Obat anti mual dapat diberikan
untuk mencegah mual dan muntah yang berlebihan. Rasa mual dan
muntah yang terganggu bisa menurunkan nafsu makan. Hal tersebut harus
segera diatasi karena asupan nutrisi sangat penting dalam proses
penyembuhan.
Pada hepatitis A, organ yang paling terganggu adalah liver atau
liver. Fungsi hati adalah untuk memetabolisme obat-obatan yang telah
digunakan di dalam tubuh. Karena jantung sedang mengalami perih, maka
obat- obatan yang tidak diperlukan serta alkohol dan sejenisnya sebaiknya
dihindari selama sakit. Beberapa peneliti percaya bahwa penggunaan
kortikosteroid dapat mempengaruhi pasien untuk mengembangkan
hepatitis A. Meskipun sangat jarang, komplikasi dapat sering terjadi
dengan infeksi hepatitis A seperti gagal ginjal akut, nefritis interstisial,
pankreatitis, aplasia sel darah merah, agranulositosis, aplasia sumsum
tulang, blok penyakit jantung sementara, sindrom Guillain-Barré, artritis
akut, penyakit Still, sindroma lupus, hepatitis autoimun dan sindrom
Sjögren, infeksi Hepatiosis A kambuh terjadi pada sekitar 3-20%
penderitanya. Setelah melewati fase infeksi akut, fase remisi berlangsung
selama 3-6 minggu. Kekambuhan terjadi setelah jangka waktu yang
singkat biasanya lebih dari 3 minggu dan gejalanya seperti gejala awal
meski gejalanya lebih ringan. Terdapat laporan kasus pasien transplantasi
hari ini karena kekambuhan dan disertai penyakit lain yang tidak membaik
dengan pengobatan (Children, 2012)

D. Pankreatitis
1. Definisi Pankreatitis
Pankreatitis adalah reaksi inflamasi kronis. Secara klinis, sepsis
akut ditandai dengan nyeri perut akut yang disertai dengan peningkatan
enzim pernafasan dalam darah dan urin. Patologi penyakit ini sangat
bervariasi dari yang sangat terbatas, syok berat yang menyertai gangguan
ginjal dan paru yang dapat menjadi kronis.

45
 Pada pankreatitis berat, enzim pankreas, bahan vasoaktif, dan zat
toksin lainnya keluar dari saluran pankreas dan masuk ke ruang pararenal
posterior, kantung kecil, dan rongga peritoneum.

2. Etiologi
Faktor yang menentukan luasnya kreatitis barat akut sebagian besar
tidak diketahui. Dalam hampir 80% kasus kreatitis akut, jaringan pankreas
menjadi meradang, masih hidup; kondisi ini disebut intertisreatreatitis, dan
sisanya berkembang menjadi nekrosis pankreas atau peripankreas.
Nekroetiologisis peripankreas diduga terjadi sebagai akibat aktivasi lipase
pankreas di jaringan lemak peripankreas; sedangkan penyebab nekrosis
pankreas multi-faktor meliputi kerusakan mikrosikulasi dan efek langsung
dari enzim pankreas. Ketika pankreas mengalami nekrosis, terutama jika
nekrosisnya luas, keadaan sistemik toksin akan tetap ada. Penyebabnya
tidak jelas, tetapi yang pasti adalah pelepasan enzim di pankreas dan racun
serta infeksi sekunder di jaringan nekrotik.

3. Epidemiologi
Penyebab dan frekuensi
Insiden sangat bervariasi dari satu negara ke negara lain dan juga di
satu tempat dengan tempat lain di negara yang sama. Hal ini disebabkan
selain karena faktor lingkungan yang sebenarnya (alkoholik, batu empedu,
dll). Di negara barat penyebab utamanya adalah penggunaan alkohol (80-
90% pada pria) dan batu empedu (75% pada wanita). Di barat ketika batu
empedu adalah penyebab utama kreatitis akut, sebagian besar usia adalah
sekitar 60 tahun dan lebih banyak pada wanita (75%) bila dikaitkan
dengan penyebab penggunaan alkohol yang berlebihan maka lebih banyak
pria (80-90%).

4. Patogenesis
Berbeda dengan berbagai faktor etiologi yang menyertai
pankreatitis akut, terdapat serangkaian kejadian patofisiologis yang
seragam yang terjadi pada permulaan penyakit ini. Kejadian ini didasarkan
pada aktivitas enzim di pankreas yang kemudian mengakibatkan
autodigesti organ.
Dalam keadaan normal pankreas dilindungi dari efek enzimatik
dari enzim pencernaannya sendiri. Enzim ini disintesis sebagian oleh
zimogen aktif dan diaktifkan oleh pemecahan rantai peptida secara
enzimatik. Enzim proteolitik (tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase,
elastase) dan fosfolipase A termasuk dalam kelompok ini. Enzim

46
 pencernaan lainnya, seperti amilase dan lipase, dinonaktifkan dan
disimpan dalam butiran zimogen sehingga diisolasi oleh membran
fosfolipid pada sel aslinya. Selain itu, terdapat inhibitor pada jaringan
pankreas, cairan pankreas dan serum sehingga dapat mengaktifkan
protease yang diaktifkan terlalu dini. Dalam proses pengaktifan enzim di
pankreas, peran penting terletak pada tripsin yang mengaktifkan semua
zimogen pemulung yang terlihat dalam proses pencernaan otomatis
(jimotripsinogen, proelastease, fosfolipase A). Hanya lipase aktif yang
tidak terganggu di tripsin. Aktivasi zimogen biasanya dimulai dengan
enterokinase di duodenum. Hal ini mengakibatkan aktivasi zimogen lain
dimulai. Jadi diduga bahwa aktivasi awal tripsinogen menjadi tripsin
merupakan pemicu kaskade enzim dan autodigesti pankreas.
Mekanisme yang memulai aktivasi enzim termasuk refluks isi
duodenum dan refluks cairan empedu, aktivasi sistem komplemen,
stimulus, sekresi enzim yang berlebihan. Isi duodenum merupakan
campuran enzim aktif pankreas, asam empedu, lisolestin dan lemak yang
telah mengalami emulsifikasi yang semuanya mampu menginduksi
kreatitis akut. Asam empedu memiliki efek deterjen pada sel-sel pankreas,
meningkatkan aktivasi lipase dan fosfolipase A, memecah lestin menjadi
lisolestin dan asam lemak serta secara spontan menginduksi tripcinogen
dalam jumlah kecil sehingga kemudian mengaktifkan prozim pankreas
lainnya. Melanjutkan perfusi asam empedu ke dalam pencipta ' duktus s
meningkatkan permeabilitas dan dengan demikian menginduksi sejumlah
kecil tripcinogen secara spontan sehingga selanjutnya mengaktifkan
prozim pankreas lain. perubahan struktural yang jelas.
Kelainan histologis utama yang ditemukan pada kreatitis akut
adalah koagulasi parenkim nekrotik dan piknosis nuklei asin nekrotik serta
timbulnya debris. Adanya faktor edema, perdarahan dan trombosis
menunjukkan adanya kerusakan pembuluh darah yang terjadi bersamaan.

5. Gambaran klinis
Dinyatakan bahwa kreatoritis akut dapat bersifat sangat ringan
sehingga hanya dapat ditemukan dengan pemeriksaan kadar enzim serum
dalam serum atau dapat ditemukan dengan pemeriksaan enzim pankreas
dalam serum atau dapat berupa sengatan yang parah dan fatal dalam waktu
singkat. tekan pada perut kanan atas karena rangsangan peritoneum,
kadang peritonitis sering terjadi. Mengurangi atau menghilangkan bising
usus mengindikasikan ileus paralitik. Dengan palpasi dalam, sebagian
besar dapat dirasakan seperti ada massa di epigastrium yang berhubungan
dengan pembengkakan pankreas dan peradangan pada infiltrat di sekitar

47
 pankreas. Temperatur yang tinggi menunjukkan kemungkinan kolesistisis
atau abses pankreas. Penyakit kuning ditemukan pada beberapa kasus,
terkadang asites yang berwarna seperti ekstrak daging dan efusi pleura
terutama bagian kiri.

6. Diagnosis
Diagnosis pankreatitis akut umumnya dapat ditegakkan jika pasien
dengan gejala sakit perut yang timbul tiba-tiba ditemukan:
1. Peningkatan serum atau urine amilase atau nilai lipase dalam serum
setidaknya tiga kali lipat dari harga normal tertinggi.
2. Atau temuan ultrasonografi yang sesuai untuk kreatitis akut.
3. Atau ditemukannya pembedahan / otopsi yang sesuai untuk kreatitis
akut.

Tes laboratorium bertujuan tidak hanya untuk menegakkan diagnosis,

tetapi juga untuk menentukan tingkat keparahan penyakit dan memantau
perjalanan penyakit, mengikuti terapi untuk melacak komplikasi dan
mengevaluasi fungsi pankreas yang tersisa.
Peningkatan amilase atau serum lipase masih menjadi kunci diagnosis.
Serum amilase hanya menunjukkan peningkatan yang signifikan yaitu
75%, mencapai maksimum dalam 24-36 jam dan kemudian menurun
dalam 24-36 jam. Pemeriksaan iso amilase lebih spesifik untuk
pankreatitis akut. Lipase serum meningkat 50% dan berlangsung lebih
lama yaitu 5-10 hari. Jumlah enzim yang cepat kembali meningkat
menjadi normal biasanya menunjukkan tanda-tanda prognosis yang baik,
peningkatan terus-menerus yang mengarah pada kecurigaan adanya
komplikasi seperti obstruksi pencipta yang terus berlanjut dan timbul
abses pseudokista pankreas atau nekrosis pankreas atau proses inflamasi
yang persisten.

7. Terapi
Farmakologi
Tujuan pengobatan pada pneumonia akut adalah untuk
menghentikan proses inflamasi dan autodigesti atau menstabilkan
setidaknya situasi klinis sehingga memberikan kesempatan untuk resolusi
penyakit.
Tindakan konservatif masih dianggap terapi dasar hanya untuk tahap
kreatitis akut dan terdiri dari:

48
 1. Pemberian analgesik kuat seperti petidine dan pentazokin beberapa kali
sehari. Morfin tidak dianjurkan karena menyebabkan spasme sphincter
oddi.
2. Pengreas diistirahatkan dengan cara pasien merasa puas
3. Pemberian nutrisi parenteral dengan total berupa cairan elektrolit,
nutrisi, cairan protein plasma.
4. Pengisapan cairan lambung pada kasus yang parah mengurangi
pelepasan gastrin dari lambunng untuk mengurangi rangsangan ke
pankreas. Pemasangan pipa untuk dekompresi jika ada ileus paralitik,
mengontrol muntah, mencegah aspirasi.

Antibiotik tidak diberikan dan diberikan secara rutin jika pasien

mengalami demam tinggi selama lebih dari 3 hari atau jika pasien
menderita pankreatitis karena batu empedu atau pencipta yang parah.

Prosedur operasi
Tindakan segera untuk eksplorasi bedah umumnya tidak dilakukan,
kecuali pada kasus yang parah dimana terdapat:
1. Memburuk sirkulasi dan fungsi paru setelah beberapa hari terapi
intensif.
2. Pada kasus pencipta hemoragik nekrosis disertai syok yang sulit diatasi.
3. Munculnya sepsi
4. Disfungsi ginjal progresif
5. Tanda-tanda peritonitis
6. Pendarahan usus yang parah.

Pembedahan juga dapat dilakukan setelah penyakit berkembang selama

beberapa waktu (kebanyakan setelah 2-3 minggu perawatan intensif) bila
timbul komplikasi seperti pembentukan pseudokista, atau abses,
pembentukan, fistula, ileus akibat obstruksi pada duodenum atau usus
besar, pada obstruktif. penyakit kuning dan perdarahan retroperitoneal
yang parah. atau usus.

8. mendukung investigasi

1. Pemeriksaan protein kreaktif (CRP)

Pemeriksaan protein C reaktif (CRP) secara luas dikenal sebagai indikator

tingkat keparahan panyakit. Nilai kadar puncak serum 48 jam setelah onset
penyakit merupakan faktor prognostik yang akurat, nilai lebih dari 150 mg / L
memiliki sensitivitas 80%, spesifisitas 76%, PPV / nilai prediksi positif 76%

49
 dan NPV? nilai prediksi negatif 86% sebagai indikator pangkreatitis akut dan
juga untuk menilai leukositosis, hemokonsetrat, dan penanda inflamasi.

2. Serum elektrolit, dan nitrogen urea Blodd, kreatinin, dan glukosa

Blodd urea nitrogen (BUN) meningkat pada saat masuk (> 20 mg / dl) atau
meningkat 24 jam setelahnya, mengidentifikasi kerusakan.

3. Amilase & lipase

Lipase serum biasanya meningkat lebih spesifik pada pangkreatitis daripada

amilase dan kadarnya bertahan hingga 12 hari. Sedangkan serum amilase
biasanya akan meningkat setelah 6-12 jam onset selama 3-5 hari (hingga 3 kali
lipat dari nilai normal).

4. Profil lipid

Pemeriksaan kolesterol total, LDH, HDL, dan trigliserida untuk mengevaluasi

kemungkinan penyebab yang mendasari.

5. Alkaline phosphatase, total bilirubin, serum glutamic-oxalocetic transaminase

(SGOT) dan serum glutamic-pyruvic transaminase (SGPT)

9. Jelaskan perspektif Islam menurut skenario!

۟ ُ‫وا زي َن َت ُك ْم ِعندَ ُك ِّل َمسْ ِج ٍد َو ُكل‬

۟ ُ
۞ ‫وا‬ ِ ‫ٰ َي َب ِن ٓى َءادَ َم ُخذ‬
‫ُوا َواَل ُتسْ ِرفُ َوآس‬۟ ‫ُُ َوٱ ْش َرب‬
Artinya: '' Hai anak Adam, pakailah pakaianmu yang indah di setiap
(memasuki) mesjid, makan dan minumlah, dan janganlah berlebih-lebihan.
Sesungguhnya Allah tidak menyukai orang-orang yang berlebih-lebihan. ''
(Al-A'raf 7:31)

Dari Karimah Al-Miqdad ibn Ma'di Kariba radhiyallahu 'anhu, dia berkata,
"Aku Mendengar Rasulullah Shallallahu 'alaihi wasallam bersabda, “Bukan
anak cucu Adam yang mengisi wadah yang lebih parah dari pada perutnya,
nyatanya suap sedikit saja sudah cukup untuk menguatkan tulang rusuknya.
Kalaupun harus mengisinya, maka 1/3 untuk makanan, 1/3 untuk minuman,
dan 1/3 untuk pernapasan. "

50
 REFERENSI

1. Schwartz, Seymour I. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi ke-6. Jakarta:

EGC
2. Apriliani. (2013). Anatomi dan Fisiologi Sistem Pencernaan.
3. ROBINSON S, VANIER T, DESFORGES JF, SCHMID R.2010. Penyakit
kuning pada thalassemia minor: konsekuensi dari "eritropoiesis yang tidak
efektif". PA: saunders elsevier: 502 - 523.
4. Guyton A. C, Hall JE 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.
Jakarta: EGC.
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: EGC
6. Price SA, Wilson LM, 1995. Patofisiologi - Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 4. Jakarta: EGC

51
7. WBecker, DE 2010. Mual, muntah dan cegukan: Tinjauan mekanisme dan
pengobatan. Kemajuan anestesi. 57 (4), 150-157
8. jurnal GEH universitas sumatera utara
9. Effendi, dasril. 2011.Kolesistitis.Riau pulau: sekolah kedokteran di
universitas riau. Rumah Sakit Umum Arifin Achmad Pekanbaru.
10. Anami, Khairun. 2011. Referat Kolesistitis. Fakultas Kedokteran.Universitas
Riau.
Yamarni, Laia. 2015. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Kolesistitis.
Universitas Pelita Harapan
11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
12. Jurnal NSLHD. Sirosis Hati. Buklet Informasi Pasien. Pemerintah NSW.
Kesehatan Distrik Kesehatan Lokal Sydney Utara. Departemen
Gastroenterologi & Hepatologi
13. Jurnal Med Umich. Sirosis Hati: Alat untuk Pasien. Sistem Kesehatan
Universitas Michigan
14. Jurnal CATIE. Memahami Sirosis Hati: Langkah Pertama untuk Yang Baru
Didiagnosis. Asosiasi Perawat Hepatologi Kanada
15. Anonim. Gambaran Umum Usia Hepatitis. 2009 Diakses 14 November 2015
Aryana IKG, dkk. Faktor Risiko Terjangkitnya Hepatitis A Luar Biasa di SD
Negeri Selulung dan Blantih, Anak-anak Tumbuh. 2012. Penatalaksanaan
Hepatitis A. Saat Ini
16. Hincliff, Sue. 2000. Kamus Keperawatan. Jakarta: EGC
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1611 / Menkes /
SK / XI / 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Imunisasi Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi.
18. Kumar, Cotran, Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta: EGC
19. L. Kasper MD, Dennis dkk. 2005. Harrisons Principle Of Internal Medicine
Edisi 16 & 17. Amerika Serikat: Mc Graw Hill
20. Pusat Publikasi Departemen Penyakit Dalam FKUI. 2010.

52
21. Harga & Wilson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Penyakit Jakarta:
EGC
22. Puspa R. 2011. Pendekatan Diagnostik dan Hepatitis Akut. Arjawinangun
23. Sari, Wening. 2008. Rawat Diri Anda, Hepatitis. Jakarta: Spreader Plus
24. Satgas Imunisasi Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011. Pedoman Imunisasi di
Indonesia.
25. Speer, Kathleen M. 2005. Rencana Asuhan Keperawatan Anak. Jakarta:
EGC.
26. Suwitra. 2010. Viral Hepatitis Akut dalam Buku Ajar Kedokteran Ed IV Vol.
Jakarta: Pusat Masalah Penyakit di Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
27. Alwi, I., Setiati, S., Setiyohadi, B., Simadibrata, M., & Sudoyo, AW (2009).
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Volume 1, edisi ke-5. Jakarta:
InternaPublishing.

53