I. PENDAHULUAN
Dalam meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit perlu diterapkan suatu
standar pelayanan (SPO) sebagai dasar utama peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta keamanan kerja staf secara profesional berdasarkan
disiplin ilmu yang dimiliki, di setiap unit pelayanan RSUD I La Galigo.
Mutu pelayanan unit di rumah sakit dapat dinilai dengan cara melihat
kegiatan pelayanan yang diberikan dan dicatat dalam dokumen rekam medis
sebagai bukti proses pelayanan yang dilakukan oleh staf mulai pendaftaran
sampai dengan pasien keluar rumah sakit.
Untuk mewujudkan pelayanan yang bermutu setiap unit melakukan pelayanan
berdasarkan visi – misi RSUD I La Galigo.
III. TUJUAN
Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan keperawatan yang berorientasi pada pasien safety di
perawatan NICU (Mahalona IV)
Tujuan Khusus
1) Meningkatkan knowledge and skill
2) Meningkatkan budaya keselamatan pasien
3) Meningkatkan mutu standar pelayanan minimal
4) Terpenuhinya sarana dan fas
5) ilitas penunjang pelayanan keparawatan
1
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Tujuan Langkah kerja Anggar Waktu Tempat Pengukura
an n Mutu
Menurunkan Upaya Mengusulkan APBD Berdasarkan Berdasark Berdasarka
angka kematian penigkatan pelatihan atau undangan an n profil
bayi akibat Mutu dan Resusitasi BLUD atau brosur undangan indikator
1. Asfiksia keselamatan neonatus atau rumah sakit
Neonatorium. pasien Masukkan brosur
proposal ke
bagian
Penegembang
an SDM
Rumah Sakit 1
bulan – 2
minggu
sebelum
jadwal
kegiatan
Mengecek
fungsi Alat
Resusitasi dan
Infant warmer
Evaluasi dan
Analisis setiap
tahun
Kepatuhan
2. Sepsis petugas
Neonatorium memakai APD
Kepatuhan
petugas
dalam five
moment cuci
tangan
2
kerusakan alat pelayanan ke Kepala Seksi 2 Perawat
3
Kegiatan Tujuan Langkah kerja Anggaran Waktu Tempat Peserta
Kelengkapan Upaya 1. Identifikasi Non Setiap Ruang Kepala
pengkaian peningkatan staf/petugas budgeting shift rawat inap Ruangan
dokumentasi efektifitas yang menerima NICU Perawat
ASKEP dan pelayanan pasien Primer
Rekam Medis pasien 2. Lakukan Perawat
dalam 1 x 24 pemeriksaan Sekunder
Jam setelah status
pasien di rawat pengkajian,
inap rencana
Membuat intevensi,
laporan implementasi
sensus dan evaluasi
harian oleh 3. Udit
PIC data ketidaklengkepa
n status
Dokumentasi
ASKEP
4. Telusur
petugas/staf yg
menerima
pasien
5. Mengistruksikan
menyelesaikan
pedokumenatsi
an tersebut
6. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
4
waktu peningkatan keluarnya budgeting shift rawat inap Ruangan
pengembalian efektifitas pasien NICU Perawat
Rekam Medik pelayanan 2. Pemeriksaan Primer
pasien ke RM status Rekam Perawat
stelah pasien Madik pasien Sekunder
pulang dalam pulang di setiap
kurung waktu 2 shift
x 24 Jam 3. Perifikasi status
Membuat di rungan oleh
laporan tim,jika status
sensus lengkap
harian oleh dikembalik ke
PIC data RM dalam
waktu 2 x 24
4. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
5
Kegiatan Tujuan Langkah kerja Anggaran Waktu Tempat Peserta
Identifikasi Pasien Meningkatkan 1. Bertanya nama APD atau Setiap Ruang Kepala
Nama Lengkap dan Efektifitas lengkap pasien BLUD Shift rawat Ruangan
tanggal lahir pelayanan 2. Mengecek dan inap Perawat
Nama lengkap dan dan meyesuaikan NICU Primer
nomor medikal Keselamatan gelang identitas Perawat
record pasien 3. Menjelaskan Sekunder
Nama lengkap dan Rumah Sakit fungsi
alamat penggunaan
gelang ID
4. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
Komunikasi Efektif Meningkatkan Aplikasi Matode APD atau Setiap Ruang Kepala
Melakukan proses Efektifitas pelaporan BLUD Shift rawat Ruangan
peefback saat pelayanan S : ituasi inap Perawat
menerima instruksi dan B : ack Groud NICU Primer
vis telpon Keselamatan A : ssesment Perawat
Mencari critikal pasien R : ekomendasi Sekunder
result dalam waktu Rumah Sakit Aplikasi metode hasil
30 menit pelaporan
Menggunakan T : ulis
singkatan yang B : aca
dibakukan K : onfirmasi
Aplikasi metode hand
over
I : dentifikasi ID
R : iwayat
S : ituasi
A : ssesment
F : olluw Up
Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
Meningkatkan 1. Identifikasi jenis APD atau Setiap Ruang Kepala
Keamanan dan tempat BLUD Shift rawat Ruangan
Penggunaan dan kejadian inap Perawat
penyimpanan Obat 2. Bentuk tim NICU Primer
Tidak menyimpan invetigasi Perawat
elektrolit konsetrasi 3. Investigasi Sekunder
tinggi (KCL dan langsunng ke
NaCl > 9% tempat kejadian
4. Lakukan
pengkajian/invest
6
igasi
5. Grading dari
hasil pengkajian
6. Tentukan tingkat
penyelesian
investigasi
sederhana atau
lanjut ke RCA
7. Buat laporan
segera ke Tim
KKPRS
8. Melakukan tindak
lanjut ke direksi
atau
menyelesaikan
oleh tim KKPRS
9. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
MeningkatkanBenar Meningkatkan 1. Identifikasi jenis APBD Setiap Ruang Kepala
lokasi, benar pasien, Efektifitas dan tempat atau Shift rawat Ruangan
benar prosedur pasien pelayanan kejadian BLUD inap Perawat
operasi dan 2. Bentuk tim NICU Primer
Melakukan site Keselamatan invetigasi Perawat
marking pasien 3. Investigasi Sekunder
Menggunakan dan Rumah Sakit langsunng ke
melengkapi surgical tempat kejadian
cecklist 4. Lakukan
Melakukan time out pengkajian/invest
igasi
5. Grading dari
hasil pengkajian
6. Tentukan tingkat
penyelesian
investigasi
sederhana atau
lanjut ke RCA
7. Buat laporan
segera ke Tim
KKPRS
8. Melakukan tindak
7
lanjut ke direksi
atau
menyelesaikan
oleh tim KKPRS
9. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
Mengurangi Risiko Meningkatkan
Infeksi Efektifitas
Melakukan Five Moment pelayanan
Cuci Tangan : dan
1) Sebelum kontak Keselamatan
dengan pasien pasien dan
2) Sebelum melakukan staf Rumah
tindakan aseptik Sakit
3) Setelah kontak
dengan cairan tubuh
pasien
4) Setelah kontak
dengan pasien
5) Setelah kontak
dengan lingkungan
pasien
Mengurangi Risiko Meningkatkan 1. Identifikasi jenis APD atau Setiap Ruang Kepala
pasien cedera karena Efektifitas dan tempat BLUD Shift rawat Ruangan
jatuh pelayanan kejadian inap Perawat
a. Pengkajian berkala dan 2. Bentuk tim NICU Primer
pada pasien yang Keselamatan invetigasi Perawat
berisiko jatuh pasien 3. Investigasi Sekunder
b. Melakukan tindakan Rumah Sakit langsunng ke
untuk upaya tempat kejadian
pengurangan risiko 4. Lakukan
c. Laporan PIC Data pengkajian/invest
tentang igasi
KNC/KTD/KS risiko 5. Grading dari
pasien cedera akibat hasil pengkajian
jatuh 6. Tentukan tingkat
penyelesian
investigasi
sederhana atau
lanjut ke RCA
7. Buat laporan
segera ke Tim
8
KKPRS
8. Melakukan tindak
lanjut ke direksi
atau
menyelesaikan
oleh tim KKPRS
9. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
10.
Pantau dan
mengumpulkan
9
data praktek PPI.
Melakukan
evaluasi dan
analisis PDCA
Angka kejadian Upaya Identifikasi APBD dan Rawat Rawat Pasien
infekasi aliran meningkatkan pasien yang BLUD Inap Inap Rawat
darah perifer pencegahan mengalami Bedah Inapa
(Flebitis) infeksi dan infeksi aliran Kelas III Bedah
keselamatan darah perifer (Mahalona Kelas III
pasien Catat sebagai II) (Mahalona
laporan bulanan II)
dan laporkan ke
Kepala Ruangan
Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
V. SASARAN
No Kegiatan Indikator Target
1 Pengembangan SDM Staf Perawat (Ketua Tim) di Seluruh Staf di Ruang Rawat
Pelatihan staf perawat Ruang Rawat Inap NICU Inap NICU dalam kurung
1. Resusitasi Neonatus waktu 5 tahun
2. Perawatan BBLR
3. PMKP
4. PPI
kerusakan alat alat yang ditanggapi kurang kerusakan alat dalam 1 bulan
atau sama dengan 15 menit
dalam 1 bulan
Katepatan Waktu Kalibrasi alat Jumlah alat yang harus Jumlah seluruh alat yang
10
a. Kelengkapan pengkaian Jumlah rekam medik yang Jumlah rekam medik yang
dokumentasi ASKEP di Rekam disurvei dalam 1 bulan yang disurvei dalam 1 bulan
Medis dalam 1 x 24 Jam setelah diisi lengkap Dokumentasi
pasien di rawat inap Keperawatan
b. Ketepatan waktu pengembalian Jumlah rekam medik yang Jumlah rekam medik yang
Rekam Medik pasien ke RM stelah disurvei dalam 1 bulan yang disurvei dalam 1 bulan
pasien pulang dalam kurung waktu diisi lengkap dan kembalikan
2 x 24 Jam ke RM dalam kurung waktu 2
x 24 Jam
11
tangan Five Momen 6 langkah cuci Momnet cuci tangan.
tangan sebagaimana
dipersyaratkan
12
PROFIL INDIKATOR MUTU RUANG NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)
Profil indikator Mutu Ruang NICU (Mahalona IV) berdasarkan program kerja sebagai
berikut :
13
Ruang NICU: dibagi rata-rata jumlah pasien per shift dalam 1 bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula Ruang observasi: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1 bulan
dibagi rata-rata jumlah pasien per shift dalam 1 bulan
Ruang neonatologi khusus: rata-rata jumlah perawat per shift dalam
1 bulan dibagi rata-rata jumlah pasien per hshift dalam 1 bulan
Ruang NICU: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1 bulan
dibagi rata-rata jumlah pasien per shift dalam 1 bulan
Sumber Data NICU
Standar Ruang observasi: ≥ 0.25
Ruang neonatologi khusus: ≥ 0.25
Ruang NICU: ≥ 0.5
Target Ruang observasi: ≥ 0.25
Ruang neonatologi khusus: ≥ 0.25
Ruang NICU: ≥ 0.5
PIC PIC unit NICU
14
minimal 6m2/pasien
Frek.Pengumpulan Tiap 6 bulan
Data
Periode analisis 6 bulan
Numerator Ruang observasi: luas ruang observasi
Ruang neonatologi khusus:
luas ruang neonatologi khusus dibagi (rata-rata jumlah pasien
neonatologi khusus per hari selama 1 bulan)
Ruang NICU: luas ruang NICU dibagi (rata-rata jumlah pasien NICU
per hari selama 1 bulan)
Denominator Ruang observasi: Luas ruang observasi (m2)
Ruang neonatologi khusus: rata-rata jumlah pasien neonatologi
khusus per hari selama 1 bulan
Ruang NICU: rata-rata jumlah pasien NICU per hari selama 1 bulan
Inklusi Pasien neonates
Ruang perawatan pasien
Eksklusi -
Formula Ruang observasi: 1
Ruang neonatologi khusus:
luas ruang neonatologi khusus dibagi rata-rata jumlah pasien
neonatologi khusus per hari selama 1 bulan
Ruang NICU: luas ruang NICU dibagi rata-rata jumlah pasien NICU
per hari selama 1 bulan
Sumber Data NICU
Standar Ruang observasi: ≥ 6 m2
Ruang neonatologi khusus: ≥ 4 m2
Ruang NICU: ≥ 6 m2
Target Ruang observasi: ≥ 6 m2
Ruang neonatologi khusus: ≥ 4 m2
Ruang NICU: ≥ 6 m2
PIC PIC unit NICU
15
Area Manajerial
Kategori Indikator Sarana dan prasarana
Sasaran Strategis Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai best
practice dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif
Dimensi Mutu Efisien, efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Ketersediaan sarana dan prasarana yang siap pakai, tersedia dan
memiliki kinerja baik
Definisi Ketersediaan CPAP untuk penanganan neonates dengan distress
operasional napas dan indikasi pemasangan CPAP
Frek.Pengumpulan 6 bulan
Data
Numerator Jumlah neonatus yang membutuhkan CPAP dan diberi pemasangan
CPAP dalam 1 bulan
Denominator Jumlah neonatus yang membutuhkan CPAP dalam 1 bulan
Inklusi Neonatus
Distress napas dengan Downe score ≥4 atau Merintih
Eksklusi Apneu
Gasping
DS ≥7
Ada KI untuk CPAP (NEC, Hernia diafragmatika)
Formula (Jumlah neonatus yang membutuhkan CPAP dan diberi pemasangan
CPAP dalam 1 bulan dibagi jumlah neonatus yang membutuhkan
CPAP dalam 1 bulan) x 100%
Sumber Data Kartu kendali survei oleh staf NICU
Standar 100%
Target 2018 --> 70 %
2019 --> 80 %
2020 --> 90 %
2021 --> 100 %
PIC PIC di unit NICU
16
Area Manajerial
Kategori Indikator Sarana dan prasarana
Sasaran Strategis Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai best
practice dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif
Dimensi Mutu Efisien, efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Ketersediaan sarana dan prasarana yang siap pakai, tersedia dan
memiliki kinerja baik
Definisi Ketersediaan ventilator untuk penanganan neonates dengan gagal
operasional napas dan indikasi pemasangan ventilator
Frek.Pengumpulan 6 bulan
Data
Numerator Jumlah neonatus yang membutuhkan ventilator dan diberi pemasangan
ventilator dalam 1 bulan
Denominator Jumlah neonatus yang membutuhkan ventilator dalam 1 bulan
Inklusi Neonatus
Gagal napas (apneu, gasping, Distress napas dengan DS≥7, on CPAP
dengan fio2 ≥40%, memenuhi kriteria gagal napas menurut AGD)
Eksklusi -
Formula (Jumlah neonatus yang membutuhkan ventilator dan diberi
pemasangan ventilator dalam 1 bulan dibagi jumlah neonatus yang
membutuhkan ventilator dalam 1 bulan) x 100%
Sumber Data Kartu kendali survei oleh staf NICU
Standar 100%
Target 100%
PIC PIC data di unit NICU
17
operasional surfactant
Frek.Pengumpulan Tiap bulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator JUmlah pasien yang membutuhkan kateter umbilical setiap bulan
dan memperoleh kateter umbilical
JUmlah pasien yang membutuhkan ETT setiap bulan dan
memperoleh ETT
JUmlah pasien yang membutuhkan Surfactan setiap bulan dan
memperoleh surfactant
Denominator JUmlah pasien yang membutuhkan kateter umbilical setiap bulan
JUmlah pasien yang membutuhkan ETT setiap bulan
JUmlah pasien yang membutuhkan Surfactan setiap bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien yang membutuhkan kateter umbilical setiap bulan
dan memperoleh kateter umbilical / Jumlah pasien yang
membutuhkan kateter umbilical setiap bulan) x 100%
(Jumlah pasien yang membutuhkan ETT setiap bulan dan
memperoleh ETT/ Jumlah pasien yang membutuhkan ETT setiap
bulan) x 100%
(Jumlah pasien yang membutuhkan Surfactan setiap bulan dan
memperoleh Surfactan/ Jumlah pasien yang membutuhkan
surfactant setiap bulan) x 100%
Sumber Data NICU
Standar ETT: 100%
Kateter umbilical: ≥ 100%
Surfactan: ≥ 20%
Target ETT: 100%
Kateter umbilical: ≥ 100%
Surfactan: ≥ 20%
PIC PIC unit NICU
18
Angka kematian neonatus
Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani bayi
Definisi operasional Neonatus adalah adalah bayi usia 0 sd 28
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah Kematian neonatus
Denominator jumlah seluruh neonatus yang dirawat di NICU
Inklusi seluruh neonatus yang dirawat di NICU
Eksklusi -
Formula Jumlah Kematian neonatus dalam setahun
Sumber Data Rekam Medik
Standar < 20 neonatus per 1000 kelahiran (<2%)
PIC PIC NICU
19
Pengumpulan Data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani
Denominator jumlah BBLSR < 1500 gr yang ditangani Inklusi Bayi dengan Berat
Badan < 1500 gr
Inklusi Semua BBLSR <1500gr
Eksklusi -
Formula (Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani dibagi jumlah
BBLSR < 1500 gr yang ditangani) x 100%
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≥ 60%
PIC PIC NICU
20
Target > 90 %
PIC PIC di NICU
Referensi -
21