Refarat Granuloma Annulare
Refarat Granuloma Annulare
I. DEFINISI
Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan
subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur
namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit
ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita
daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30
tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari
pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai
granuloma annulare pada tahun 1902.
Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian
didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar
matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat
menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak
membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus
yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit
kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi.
Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare:
a. Granuloma annulare tipe lokal
b. Granuloma annulare tipe general
c. Granuloma annulare tipe subkutan
d. Granuloma annulare tipe perforasi
e. Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)
II. ETIOLOGI
Granuloma annulare adalah penyakit yang tidak diketahui
penyebabnya.Beberapa faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu :
Trauma ringan nonspesifik
Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus. Sebuah
penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma
pada 25% anak-anak. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi
auricular. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing, ikan
1
gurita, serangga. Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi
pada orang dengan tato yang telah lama.
Infeksi dan imunisasi
Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas
luka herpes zoster, kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. Hal
ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Tipe lokal, general,
dan perforasi dari granuloma annulare dapat terjadi dalam hubungan dengan
infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Namun, pada kasus lainnya
granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus,
hepatitis kronis B, dan hepatitis C.
Paparan sinar matahari
Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi
pada area kulit yang sering terpapar matahari. Granuloma annulare
fotosensitif telah diamati dengan pada pasien dengan infeksi HIV. Satu
pasien yang mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen
maka penyakitnya menjadi meluas, namun demikian fototerapi juga telah
digunakan untuk mengobati granuloma annulare.
Obat-Obatan
Granuloma annulare seperti obat reaksi dilaporkan untuk gold terapi
dan pengobatan dengan allopurinol, diclofenac, quinidine, intranasal
calcitonin, dam amlodipine. Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait
dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor, calcium
channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda
tetapi bisa menyerupai granuloma annulare.
Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid
Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan
diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. Apakah terdapat
hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan
perdebatan. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin
independent), tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan
diabetes tipe 2 (non-insulin dependent).
2
Granuloma annulare juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien
dengan tiroiditis, hypothiroidism, dan adenoma tiroid.
Keganasan
Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien
dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan
limfoma non-Hodgkin, termasuk mikosis fungoides, limfoma lennert,
penyakit sel B, dan sel T. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan
hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare
baik secara klinis maupun histopatologi.
III. PATOGENESIS
Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Patogenesis yang
menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi
inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. Beberapa patogenesis yang
telah diteliti, yaitu :
1. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi
granulomatosis.
2. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag
dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat.
3. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan
luka/cedera pada jaringan.
IV. DIAGNOSIS
Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis
yang mendalam. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa
faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Selain anamnesis diagnosis
ditegakan berdasarkan gejala klinis, dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi
standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya
yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang
lainnya. Berdasarkan gambaran klinisnya granuloma annulare dibagi menjadi :
3
1. Tipe lokal
Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular atau arcuate.
Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau violaseus.
Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. Batas lesi annular tegas pada saat
dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam
lingkaran komplit atau sebagian. Papul padat atau nodul juga biasanya
nampak. Predileksinya pada punggung kaki dan tangan, pergelangan tangan
dan kaki, dan tungkai bawah. Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain
termasuk kelopak mata. Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan
dan telapak kaki.
4
Gambar : Granuloma annulare tipe general. Beberapa
papul dan plak kecil annular.
3. Tipe subkutan
Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak, tapi bisa juga
terjadi pada pasien dewasa. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas
tegas, biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan
jaringan subkutan. Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3,5 cm. Predileksi pada
tungkai kaki bagian depan, pergelangan kaki, punggung kaki, pantat dan
tangan. Nodul pada kulit kepala, kelopak mata, lingkaran mata, dapat
menyulitkan diagnosis penyakit ini. Granuloma annulare subkutan dapat
juga ditemukan pada penis. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau
mungkin berulang setelah eksisi.
5
Gambar : Granuloma annulare tipe subkutan
4. Tipe perforasi
Tipe ini jarang ditemukan, hanya sekitar 5% dari kasus
GA.Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik
kolagen. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau
terdapat pada tubuh dan ekstremitas. Tipe ini juga telah ditemukan pada
orang dengan skar herpes zoster dan orang yang bertato. Biasanya lesinya
atropi dan hiperpigmentasi.
5. Tipe patch
Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem, merah
kecoklatan, atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran berbentuk
anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa, utamanya mereka yang
berumur antara 30-70 tahun. Eritema yang meluas juga telah dilaporkan
pada pasien yang positif menderita HIV.
6
Gambar : Tipe patch(1)
7
Gambar : (a) Granuloma dan sel raksasa Langhans,
(b) Musin, (c) sel raksasa Langhans.
Gambar : A. Pola palisade. Sebuah granuloma annulare pada pembesaran menunjukkan histiosit
epithelioid membentuk nodul pada dermis bagian atas. Histiosit tersebut tersusun
dalam pola palisade dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang
lebih gelap.
B. Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit berbentuk palisade di
sekitar anuclear dermis ditandai dengan perubahan kolagen berubah akibat deposit
asam mukopolisakarida (musin).
B
A
8
Studi laboratorium tidak memiliki kontribusi yang besar pada pasien
dengan granuloma annulare. Namun, jika anamnesis menyeluruh sulit
didapatkan atau penyakit sistemik dianggap mungkin, evaluasi laboratorium
yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik
lainnya.
Pemeriksaan Pencitraan
Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam
mendiagnosis granuloma annulare. Namun, radiografi, CT scan, atau MRI
mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan atipikal.
Pemeriksaan radiografi pada granuloma annulare subkutan
menunjukkan massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi. Pada CT scan,
granuloma annulare subkutan muncul sebagai gambaran yang sulit untuk
didefinisikan dengan peningkatan variabel redaman dan variabel kontras.
Pada MRI, granuloma annulare subkutan muncul sebagai massa dengan
batas tidak tegas yang terbatas pada jaringan subkutan. Temuan MRI
mungkin sugestif, tetapi tidak diagnostik.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Tinea Corporis
Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang tersusun annular
terlihat, diagnosis selalu bisa ditegakkan. Dari papul tersebut diagnosis
biasanya mudah untuk ditegakkan. Namun demikian, granuloma annulare
mungkin bisa disalahartikan dengan tinea, meskipun secara klinis tinea
lebih kepada inflamasi, batas annularnya bersisik, dan plak eritem atau
papul pada kulit yang tidak berambut.
9
Gambar : Tinea Corporis.
2. Sarcoidosis
Untuk granuloma annulare tipe subkutan, diagnosis banding nodul
subkutan kulit kepala dan kaki pada anak-anak cukup luas, bahkan
termasuk trauma, dan infeksi tumor. Diagnostik dengan cara biopsi
biasanya akan diperlukan. Pada orang dewasa, lesi nodular harus
dibedakan dari sarkoidosis.
Lesi sarkoidosis secara umum dapat dikenali sebagai nodul atau
plak dengan infiltrasi yang lebih besar dari yang diperkirakan dari
penampakannya. Namun, ada kecenderungan membentuk lesi yang anular.
Lesi annular utamanya muncul pada stadium yang kronik. Mereka
dibentuk oleh perkembangan dari pinggiran dan tengah yang bersih. Ini
biasanya muncul di dahi, wajah, dan leher. Bagian tengahnya bisa
kehilangan pigmen dan membentuk skar.
Gambar : Sarcoidosis.
10
Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan
oleh Darier pada tahun 1916 sebagai nonscaling, annular, erupsi
eritematosa. Predileksinya di bokong, paha, dan kaki. Etiologi penyakit
ini tidak diketahui, tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari
infeksi atau keganasan yang mendasari. Darier menjelaskan dua bentuk
yang berbeda, yakni:
b. Bentuk yang dalam, dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak
bersisik.
4. Molluscum Contagiosum
Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi termasuk
moluskum kontagiosum. Masa inkubasinya berkisar 14 hari sampai 6
bulan. Lesinya mengkilat, seperti mutiara, setengah bola, bentuk papul
yang memiliki pori di tengah. Itu dapat dilihat dengan dermatoskop
apabila diameternya kurang dari 1 mm. Membesar dengan perlahan hingga
mencapai 5-10 mm dalam 6-12 minggu. Setelah trauma ataupun secara
11
spontan dalam beberapa bulan, inflamasi mengakibatkan terjadinya
supurasi, kulit mengeras, dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut.
VI. PENATALAKSANAAN
Lesi yang ada kadang-kadang asimptomatik dan dapat terjadi penyembuhan
spontan, tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus.
Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan tanpa
meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu sampai
bertahun-tahun. Steroid topikal atau injeksi steroid terkadang dapat membantu
penyembuhan dan merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal.
Injeksi triamsinolone suspensi intralesi efektif untuk lesi tunggal,
kebanyakan kasus membaik dalam 3 sampai 7 bulan. Pemberian steroid topikal
super poten atau takrolimus topikal 0,1% dua kali sehari selama 2 minggu
mungkin saja efektif pada beberapa pasien, khususnya pada lesi makula yang
banyak. Dalam laporan kasus baru-baru ini, tacrolimus topikal dan pimecrolimus
memberikan hasil yang baik. Insiden efek samping pada obat-obatan tersebut juga
sangat rendah.
Granuloma annulare tipe lokal umumnya asimptomatik, sehingga
pengobatan biasanya tidak diperlukan. Namun demikian, banyak pasien tetap
mengeluhkan dari segi kosmetikanya dan ingin mendapatkan penanganan. Untuk
pasien tersebut, pilihan terapi termasuk injeksi kortikosteroid intralesi dengan 2,5-
5,0 mg per triamsinolon mL, kortikosteroid topikal bawah oklusi, bedak beku, dan
elektrodefikasi. Pasien harus diperingatkan bahwa semua perawatan ini dapat
12
menyebabkan skar dan atrofi. Satu studi pada 31 pasien dengan granuloma
annulare tipe lokal menunjukkan 81 persen resolusi setelah pengobatan dengan
nitrogen cairan atau nitrous oxide.
Terapi sistemik diperlukan untuk granuloma annulare tipe general, dan
berbagai perawatan telah diusulkan. Kemungkinan manfaat dari pengobatan, yang
tidak jelas karena kurangnya uji klinis, harus seimbang terhadap toksisitas yang
signifikan dari sebagian besar perawatan ini. Oleh karena itu, dokter keluarga
harus melanjutkan dengan hati-hati dan harus mempertimbangkan konsultasi
dengan dokter kulit.
13
Psoralen oral (misalnya, Anthralin dan psoralen A plus ultraviolet (PUVA) terapi
telah dilaporkan efektif dalam studi dengan total enam pasien. Namun, jangka
panjang terapi PUVA membawa resiko peningkatan insiden kanker kulit
nonmelanoma. Vitamin E dikombinasikan dengan lipoxygenase inhibitor 5 telah
dicoba dan berhasil, tetapi hanya pada tiga pasien.
Ester asam fumarat yang juga digunakan untuk terapi psoriasis, ditemukan
juga efektif pada granuloma annulare. Hal ini berdasarkan studi yang dilakukan
pada 8 pasien. Setengah dari peserta studi menghentikan terapi karena efek
samping gastrointestinal.
VII. PROGNOSIS
Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh
spontan dan tanpa relaps. Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa
minggu atau menetap selama beberapa tahun. Kebanyakan menghilang dalam 2
tahun. Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau
tahun kemudian, seringkali pada tempat yang sama. Granuloma annulare yang
generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. Granuloma annulare yang
perforasi prognosisnya kurang baik. Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan
mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata.
14
15