RESPONSI

VERUKA VULGARIS

Disusun Oleh: Indriantoro Haditomo G 0006095

Pembimbing: dr. Moerbono Mochtar, Sp.KK.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

STATUS RESPONSI ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN Pembimbing Nama Mahasiswa NIM : dr. Moerbono Mochtar, Sp.KK. : Indriantoro Haditomo : G0006095 VERUKA VULGARIS I. DEFINISI Veruka vulgaris atau dikenal juga dengan kutil virus atau common wart1 merupakan lesi kutaneus umum2 dan proliferasi jinak dari kulit dan mukosa yang disebabkan oleh infeksi human papilloma virus (HPV).3 Veruka vulgaris berupa papula dengan permukaan kasar, konsistensi keras, warna sama dengan kulit di sekitarnya, coklat atau keabu-abuan, tetapi selalu seragam, dan umumnya berdiameter kurang dari 1 cm. Veruka vulgaris dapat membentuk massa besar dengan koalesensi/penggabungan papula-papula.4 Sebagian besar veruka vulgaris tidak menunjukkan gejala. Meskipun dapat ditemukan dalam setiap bagian dari kulit,3 tetapi lebih sering ditemukan pada jari tangan, jari kaki, telapak dan permukaan dorsal tangan5 serta pada anak-anak terdapat juga di lutut.4,6 II. EPIDEMIOLOGI Tersebar kosmopolit dan transmisinya melalui kontak kulit maupun autoinokulasi.3,7 Veruka vulgaris dapat terjadi pada semua usia. Veruka dapat terjadi pada semua usia. Insiden meningkat pada masa sekolah dan puncaknya terjadi pada saat dewasa muda. Berdasarkan penelitian, 3-20% anak sekolah memiliki kutil (veruka), dari 1000 anak yang berusia di bawah 16 tahun yang mendatangi rumah sakit di Cambrige, United Kingdom pada tahun 1950-an terdapat 70% anak yang menderita veruka vulgaris, 24% plantar warts, 3,5% plane warts, 2% filiform warts dan 0,5% menderita anogenital warts. Masa inkubasi dapat bervariasi dari beberapa minggu hingga lebih dari satu tahun. Timbulnya veruka dapat terjadi setelah 20 bulan terinfeksi.8

Prevalensi terbanyak pada usia 5-20 tahun. Dan hanya 15% terjadi setelah usia 35 tahun. Seringnya merendam tangan ke dalam air merupakan faktor risiko terjadinya veruka vulgaris.9 Kebanyakan penelitian besar tidak menemukan bukti perbedaan jenis kelamin pada prevalensi kutil. Studi populasi menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan risiko virus kutil pada anak dengan dermatitis atopik. 10 Sekitar 65% dari kutil menghilang secara spontan dalam waktu dua tahun.6 III. ETIOLOGI Veruka vulgaris merupakan lesi kutaneus umum2 dan proliferasi jinak dari kulit dan mukosa yang disebabkan oleh infeksi human papilloma virus (HPV). Human papilloma virus termasuk dalam famili Papillomaviridae. HPV merupakan virus tanpa selaput (non-enveloped), doubel strain, sirkuler, dan virus DNA epitheliotropic dimana terdapat lebih dari 100 genotipe yang sudah teridentifikasi.3 Setidaknya 189 genotipe telah dilaporkan.11 Infeksi HPV yang paling sering menyebabkan veruka vulgaris adalah HPV-2,5,12 diikuti oleh HPV-4, HPV-7, HPV-26, HPV-27.5 HPV-7 adalah jenis yang paling sering menyebabkan kutil pada tukang daging dan juga penjual ikan dan unggas.6 IV. PATOGENESIS Munculnya infeksi HPV dapat disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk lokasi lesi, jumlah dari virus yang menginfeksi, frekuensi kontak dan status imun seseorang. Pengaruh imun dan genetik yang rentan terhadap infeksi HPV belum dapat dimengerti sepenuhnya. Penelitian infeksi papilloma virus pada hewan, dimana resistensi terhadap ancaman virus berhubungan dengan adanya neutralizing anti-capsid antibodies dan serum atau immunoglobulin G dari hewan yang resisten dapat menimbulkan proteksi melalui transfer pasif.13 Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus ke dalam epidermis yang viable yaitu melalui defek pada epitelium.Veruka dapat menyebar baik dengan kontak langsung ataupun tak langsung. Dapat melalui kulit yang trauma, abrasi maupun maserasi kulit merupakan predisposisi untuk inokulasi virus ini.Veruka biasanya terdapat pada pasien yang mendapatkan tranplantasi ginjal ataupun organ tubuh solid lainnya. Bisa juga pada pasien yang sedang mendapatkan terapi

imunosuppresan, yang dapat meningkatkan risiko terjadi keganasan kulit. Nongenital warts biasanya mengenai usia anak dan dewasa muda sedangkan anogenital warts transmisinya dapat terjadi melalui hubungan seksual.8,13 Dengan terobosan kecil pada permukaan epitel, HPV memasuki sel epitel melalui reseptor permukaan putatif dan berproliferasi. Hal ini menyebabkan infeksi virus persisten dengan metaplasia keratinosit, yang secara bertahap mengakumulasikan granul-granul keratohyalin dan terkelupas. Karena keratinosit yang terinfeksi virus tidak dihancurkan, virion HPV jarang terkena sel-sel Langerhans dari kulit, dan terhindar dari kekebalan sistemik. Hal ini memudahkan virus persisten dan membuat pertumbuhan terus-menerus dari kutil.14 V. GEJALA KLINIS Veruka vulgaris dimulai dengan papula kecil. Kemudian membesar, meninggi dalam kondisi verrucous dan diameter menjadi beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter.5 Papula dengan permukaan kasar, konsistensi keras, warna sama dengan kulit di sekitarnya, coklat atau keabu-abuan, tetapi selalu seragam.4 Biasanya berupa papula tunggal atau berkelompok.13 Sebagian besar veruka vulgaris tidak menunjukkan gejala. Meskipun dapat ditemukan dalam setiap bagian dari kulit,3 tetapi lebih sering ditemukan pada jari tangan, jari kaki, telapak dan permukaan dorsal tangan4 serta pada anak-anak terdapat juga di lutut.4,6 Ada beberapa jenis veruka vulgaris yang diberi nama sesuai dengan gambaran klinis, jenis virus dan area yang terkena.6 1. Plantar wart Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa elevasi yang berbeda, menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan dengan cara dikorek. Jika permukaan gesekan lesi keratotik menyebabkan petekie, diagnosisnya adalah kutil plantar. 2. Myrmecia

Bentuk kecil, nodul berbentuk kubah pada telapak kaki. Disebabkan oleh infeksi HPV-1 dan mungkin menyerupai moluskum kontagiosum. Hal ini juga disebut kutil palmoplantar dalam. 3. Pigmented wart Pigmented wart disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV60 dalam kasus yang jarang. Memiliki gambaran klinis vulgaris veruka dan pigmentasi kehitaman; pigmented wart juga disebut kutil hitam. 4. Punctate wart Disebabkan oleh infeksi HPV-63. Multipel, belang-belang, lesi keratotik putih 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki. 5. Filiform wart Panjang kecil, protrusi tipis dengan diameter beberapa milimeter terjadi pada daerah wajah, kepala atau leher. VI. DIAGNOSIS Diagnosis veruka vulgaris dibuat terutama berdasarkan temuan klinis12 dan dapt dibantu dengan gambaran histologis epidermis acanthotic dengan papillomatosis, hiperkeratosis dan parakeratosis, dengan rete ridges memanjang sering melengkung ke arah pusat kutil. Pembuluh kapiler kulit mungkin menonjol dan thrombosis. Mungkin ada keratinosit besar dengan inti pyknotic eksentrik dikelilingi oleh halo perinuklear (koilocytes merupakan karakteristik yang berhubungan dengan HPV papillomas). Sel yang terinfeksi HPV mungkin memiliki butiran kecil eosinofilik dan gumpalan menyebar dari butiran keratohyaline basofilik.10 VII. PENATALAKSANAAN Walaupun sekitar 65% dari kutil menghilang secara spontan dalam waktu dua tahun, ukuran dan distribusi kutil biasanya terus meningkat dan mungkin menjadi lebih resisten terhadap terapi.

Medikamentosa

Dua terapi yang umum dilakukan adalah pemberian asam salisilat dan tindakan krioterapi. Krioterapi merupakan pilihan utama untuk hampir semua veruka vulgaris. Krioterapy dengan nitrogen cair, diterapkan dengan kapastipped (atau cryogun) untuk membekukan kutil bersama dengan halo dari jaringan di sekitarnya adalah pengobatan umum dan efektif untuk kebanyakan kutil. Penerapan kriogen menginduksi kerusakan kulit dan pembuluh darah, yang menyebabkan nekrosis baik sel epidermal dan dermal. Biasanya, dua siklus pembekuan dilaksanakan, namun jumlah yang optimal dari aplikasi belum ditetapkan. Agen cryogenic relatif murah dan mudah diterapkan, biasanya tidak memerlukan anestesi, dan menyebabkan sedikit bekas luka setelah re-epitelisasi. Perlakuan tidak memiliki efek sistemik atau efek samping kulit. Perubahan pigmen biasa Cryotherapy terjadi tapi biasanya jangka pendek. Tinjauan sistematis sebaiknya dihindari pada anak-anak, sebagai orang tua menunjukkan bahwa cryotherapy tidak lebih baik dari asam salisilat topikal. mempertimbangkan efek samping dari rasa sakit, bengkak, dan terbakar berlebihan untuk kondisi jinak yang dapt sembuh sendiri. Kulit bekas luka cryotherapy anak-anak agresif. Tingkat penyembuhan cryotherapy sangat bervariasi, tergantung pada rejimen pengobatan. Secara umum, kutil dibekukan selama 10 sampai 30 detik sampai 1 - 2-mm es bola halo mengelilingi wilayah yang ditargetkan. Angka kesembuhan tertinggi tercapai ketika pengobatan terjadi pada frekuensi setiap dua sampai tiga minggu. Namun, tinjauan Cochrane melaporkan bahwa krioterapy tidak lebih efektif daripada pengobatan topikal sederhana untuk non kutil kulit kelamin.15 Asam salisilat 12-26% dengan atau tanpa asam laktat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris dimana efikasinya sebanding dengan krioterapi. Efek keratolitik asam salisilat mampu membantu mengurangi ketebalan veruka dan menstimulasi respon inflamasi. The Cochrane review mengidentifikasi terapi topikal dengan asam salisilat dianggap aman dan efektif dan melaporkan bahwa tidak ada bukti yang jelas untuk membuktikan bahwa terapi lain memiliki keuntungan dalam hal tingkat kesembuhan lebih tinggi atau efek samping lebih sedikit. Data yang diperoleh dari enam RCT menunjukkan

tingkat kesembuhan 75% pada mereka yang diobati dengan asam salisilat dibandingkan dengan 48% dalam kelompok kontrol. Menurut guideline lain daftar asam salisilat sebagai terapi lini pertama untuk kutil datar pada wajah, plantar wart, flat wart dan comon wart pada tangan.16 Glutaraldehid merupakan agen virusidal yang terdiri dari 10% glutaraldehid dalam etanol cair atau dalam formulasi bentuk gel. Pengobatan hanya terbatas pada lesi di tangan.Efek samping yang dapat terjadi adalah dermatitis kontak. Nekrosis kutaneus dapat terjadi walaupun sangat jarang.8,9,13 Bleomisin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka vulgaris terutama yang keras. Bleomisin yang digunakan memiliki konsentrasi 1 unit/ml yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat. Saat injeksi terasa nyeri sehingga pada beberapa pasien dapat diberikan anestesi lokal. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah timbulnya skar dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan yang luas.9,13 Simetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu meresolusi veruka vulgaris. Efikasi rendah yaitu 30%.9 Laser karbondioksida dapat digunakan untuk pengobatan beberapa variasi dari veruka baik pada kulit maupun mukosa. Kerusakan yang dihasilkan oleh laser CO2 telah digunakan untuk mengobati kutil virus. Periungual dan subungual wart, yang dapat sulit untuk diatasi dengan metode lain, mungkin sangat cocok untuk perawatan ini. Tingkat penyembuhan kutil individu dari 64 71% pada 12 bulan ini dilaporkan dalam dua kasus, tetapi nyeri pasca operasi dan bekas luka dapat terjadi.10 Non medikamentosa Jangan menyikat, menjepit, menyisir, atau mencukur daerah yang berkutil untuk menghindari penyebaran virus. Jangan menggunakan pemotong kuku yang sama pada kutil anda selagi anda gunakan pada kuku yang sehat. Jangan gigit kuku andi jika anda memiliki kutil didekat kuku. Jangan mencungkil kuku karena dapat menyebabkan virus. Rajin mencuci tangan dan kulit secara teratur dan benar.

 Mandi dua kali sehari sehingga kebersihan kulit senantiasa terjaga. Bila terdapat luka kecil atau luka parutan, bersihkan dengan sabun dan air hangat serta langsung dikeringkan. Kenakan selalu alas kaki, bila perlu yang tahan air atau anti selip terutama saat menggunakan fasilitas umum. VIII. PROGNOSIS Penyakit ini sering residif, walaupun diberikan pengobatan yang adekuat.7

DAFTAR PUSTAKA 1. Ogun EG, Ozel BF. Yumusak damakta verruka vulgaris :

Immunohistokimyasal Degerlendirmesi Olan Bir Olgu Sunumu. AD Tp Fakltesi Dergisi; 2007; 8(1) : 43-45 2. 3. 4. Nwabudike LC. Homeopathy in The Treatment of Verruca vulgaris. Proc. Rom. Acad.; Series B; 2010; 2 : 147149. Haroen MS, Purba HM, Kartadjukardi E, Sularsito SA. Giant verruca vulgaris: a case report. Med J Indones. 2009; Vol.18.h.135-138. Guerra-Tapia A, Gonzlez-Guerra E, Rodrguez-Cerdeira C. Common Clinical Manifestations of Human Papilloma Virus (HPV) Infection. The Open Dermatology Journal. 2009; 3: 103-110. 5. 6. Shimizu H. Viral Infection. Dalam : Shimizu's Textbook of Dermatology. 2007. 432-434. Leto MGP, Santos Jr GF, Porro AM, Tomimori J. Human Papillomavirus Infection: Etiopathogenesis, Molecular Biology and Clinical Manifestations. An Bras Dermatol. 2011;86(2):306-17 7. Handoko RP. Penyakit Virus. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, penyunting. Ilmu penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.h.112-113. 8. 25.37-55. 9. 10. 11. 12. James WD, Berger TG, Elston DM. Viral Disease. Dalam: Andrews diseases of the skin. Ed 10. 2006; 403-13. Serling JC, Handfield-Jones S, Hudson PM. Guidelines for The Management of Cutaneous Warts. British Journal of Dermatology. 2001; 144: 4-11. Gaston A, Garry RF. Topical vitamin A treatment of recalcitrant common warts. Virology Journal. 2012; 9:21. El-Sherif AI. Common viral warts: A case series and review. The Libyan Journal of Infectious Diseases. 2009;3;2: 49-53. Sterling JC. Virus Infections. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, penyunting. Rooks Text Book of Dermatology. Ed 7. Vol 2; 2004;

13.

Androphy EJ, Lowy DR. Warts. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Lffell Dj, penyunting. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Ed 7. Vol 2. New York: McGraw Hill Book Companies; 2008; h.1914-23.

14. 15. 16.

Leung L. Treating Common Wart. Australian Family Physician. 2010; 39 : 933-937. Fabbrocini G, Cacciapuoti S, Monfrecola G. Human Papillomavirus Infection in Child. The Open Dermatology Journal, 2009; 3 : 111-116. Bacelieri R, Johnson SM. Cutaneous Warts : An Evidence-Based Approach to Therapy. American Family Physician.. 2005; 72: 647-652.

STATUS PASIEN VERUKA VULGARIS A. ANAMNESIS 1. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Pmx RM : An. R : 6 Th : Perempuan : Islam : Jangganan RT 1/13 Kemiri Kebak Kramat Karanganyar : 6 Maret 2012 : 01116264

2. KELUHAN UTAMA Benjolan pada lutut kiri. 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kurang lebih sejak 3 tahun yang lalu muncul benjolan di lutut kiri seukuran kepala jarum pentul. Benjolan dirasakan makin lama makin membesar. Penderita tidak mengeluhkan gatal dan sakit pada benjolan tersebut. Pada daerah sekitar benjolan yang besar timbul juga bintil-bintil kecil. Penderita tidak mengeluhkan gatal dan sakit pada bintil-bintil tersebut. Oleh orang tua penderita diberi obat calusol kurang lebih 2 kali tetapi tidak ada perbaikan. Karena tidak perbaikan pasien dibawa orang tuanya berobat ke poli kulit dan kelamin RSDM. 4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU R. penyakit serupa R. alergi obat dan makanan R. asma, bersin-bersin pagi hari : disangkal : disangkal : disangkal

R. terapi sebelumnya

: calusol 2 kali

5. RIWAYAT KELUARGA R. sakit serupa R. alergi obat dan makanan R. asma 6. RIWAYAT KEBIASAAN Penderita mandi 2 kali sehari dengan selalu berganti pakaian dalam setiap habis mandi. Alat mandi (handuk dan sabun) dipakai bersama dan mandi menggunakan air PAM, ganti pakaian luar setiap 1 kali sehari. Penderita tidur di kamar sendiri. Sprei dan sarung bantal dicuci bila terlihat kotor. 7. RIWAYAT EKONOMI Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara yang masih duduk di sekolah dasar yang tinggal bersama-sama ayah, ibu dan kakaknya. B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis Keadaan umum Vital Sign Kepala Wajah Leher Telinga Thorax Abdomen Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Genu : baik, compos mentis, gizi kesan cukup :T N : 130/70 mmHg : 92 x/menit Rr : 20 x/menit T : afebril : (+) kakak : disangkal : disangkal

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal, KGB tidak membesar : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : lihat status dermatologi

Inguinal

: dalam batas normal

2. Status Dermatologis Regio Genu Sinistra: tampak papul miliar multipel sama dengan warna kulit, nodul lentikuler sama dengan warna kulit, permukaan verukosus, konsistensi keras.

C. DIAGNOSIS BANDING 1. Veruka vulgaris

2. Veruka plana 3. Molluscum contagiosum D. PEMERIKSAAN PENUNJANG E. DIAGNOSIS KERJA Veruka vulgaris F. TERAPI Non Medikamentosa Penjelasan mengenai penyakit dan terapinya: Edukasi tentang veruka bahwa walaupun sudah diterapi/diambil, tetap bisa residif dan muncul lagi. Di edukasi untuk tidak menggaruk lesi, bila terjadi lesi dapat menimbulkan lesi baru. Edukasi bahwa infeksi veruka berhubungan dengan lemahnya sistem imun dan terutama terjadi di usia anak dan remaja, sehingga perlu menjaga stamina dan ketahanan tubuh. Medikamentosa Asam Salisilat 40% Vaselin album

G. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam Ad Kosmetikum : baik : baik : baik : baik

H. STATUS DERMATOLOGI POST TERAPI (13 Maret 2012)

Regio Genu Sinistra: tampak papul miliar multipel sama dengan warna kulit, nodul lentikuler sama dengan warna kulit, permukaan verukosus, konsistensi lunak.

I. PLAN Electrocauterisasi dengan anestesi local lidokain Zalf Antibiotika (Gentamycin zalf eye) Post Electrocauterisasi