Diabetes insipidus

Pendahuluan

Diabtes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan.penyakit ini diakibatkan oleh berbagai
penyebab yang dapat mengganggu mekanisme neurohypophyseal-renul reflex sehingga
mengakibatkan kegagalan tubuh dalam mengkonversi kebanyakan kasus-kasus yang pernah ditemui
merupakan kasus idiopatik yang dapat bermanifestasi pada berbagai tingkatan umur dan jenis kelamin.

Patogenesis

Secara pathogenesis diabetes insipidus dibagi menjadi 2 jenis yaitu,diabetes insipidus sentral dan
diabetes insipidus nefrogenik.

1. Diabetes insipidus sentral

Diabetes insipidus sentral (DIS) disebabkan oleh kegagalan penglepasan hormone anti-diuretik
ADH yang secara fisiologi dapat merupakan kegagalan sintesis atau penyimpanan.secara
anatomis.kelainan ini terjadi akibat kerusakan nukleus supraotik,paraventricular dan filiformis
hipotalamus yang menyintesis ADH. Akibat kerusakan pada akson hipofisis kedalam sirkulasi jika
dibutuhkan
Secara biokimiawi. DIS terjadi karena ketidakanya sintesis ADH. Atau sintesis ADH yang
kuantitatif tidak mencukupi kebutuhan.atau kuantatif cukup tetapi merupakan ADH yang tidak
dapat berfungsi sebagaimana ADH yang normal. Sintesis neurofisin suatu binding protein yang
abnormal.juga dapat mengganggu pelepasan ADH selain itu diduga terdapat pula DIS akibat
adanya antibody terhadap ADH.karena pada pengukuran kadar ADH. Dalam serum secara
radioimununoassay, yang menjadi marker bagi ADH adalah neuro fisin yang secara fisiologis
tidak berfungsi. Maka kadar ADH yang normal atau meningkat belum dapat memastikan bahwa
fungsi ADH itu adalah normal atau meningkat. Termaksud dalam klarisifikasi DIS itu adalah
insipidius yang diakibatkan oleh kerusakan osineumseptor yang terdapat pada hipotalamus
anterior dan disebut verney.s omoreceptor cells yang berada diluar sawar darah otak.

2. Diabetes insipidius nefrogenik

Istilah diabetes nefronenik (DIN) dipakai pada diabetes insipidius yang tidak responsive terhadap
ADH eksogen. Secara fisiologis DIN dapat disebabkan oleh:
 Kegagalan pembentukan dan pemeliharan gradient osmotic dalam medulla renalis.
 Kegagalan utilisasi gradient pada keadaan dimana ADH berada dalam jumlah yang kucup
dan berfungsi normal.

Fisiologi mekanisme ekresi air

Dalam mengatur ekresi air,ginjal menikutsertakan mekanisme neurohypophyseal-renal reflex.
Komponen humoral dalam mekanisme ini adalah ADH yang disebut juga arginine vasopressin (AVP). AVP
disintesis oleh suatu molekul precursor dalam nukleus supraotik.varapentrikular dan sedikit pada
nukleus filiformis hipotalamus. Gramules pada reticulum endoplasmic dimana setiap granul tersebut
mengandung baik AVP maupun suatu molekul carrier yang disebut neurofisin. Granul-granul tadi
ditranformasikan melalui akson neuron hipotalamus yang berakhir pada hipofisis posterior. Penglepasan
AVP oleh hipofisis posterior terjadi melalui proses eksotisosis dimana baik AVP maupun neurofisin
dilepaskan kedalam sirkus.

Regulasi arginin vasopressin (AVP) secara osmotik dan non-osmotik

Dalam mengatur sintesis dan pelepasan AVP dipakai dua macam jalur yaiutu jalur osmotok dan
nonosmotik
 Jalur osmotik mengikut sertakan verney’s osmoreceptor cells yang berada didalam hipotalamus
aiterior. Diluar sawar darah otak. Dengan adanya deplesi cairan. Terjadi peningkatan osmolalitas
cairan ekstra sel (ECF) yang menyebabkan penurunan volume sel-sel osmoreseptor sehingga
terjadi stimulasi listrik yang mengakibatkan depolarisasi membrane sel, eksotosis dan
penglepasan AVP sebaliknya jika terjadi pemasukan air maka osmolitas ECF akan menurun dam
mengembangkan sel-sel osmoreseptor akan menghambat terjadinya stimulasi listrik dan
deplorisasi membrane sel stimulasi non-osmotik utama yang menyebabkan penglepasan AVP
sebaliknya jika terjadi pemasukan air maka osmolitas ECF akan menurun dan mengembangkan
sel-sel osmoreseptor akan menghambat terjadinya stimulasi listrik dan deplorisasi membrane
sel. Stimulasi non osmotik utama yang menyebabkan pelepasan AVP tanda adanya perubahan
osmolisasi ECF adalah deplesi volume ECF dan hipotensi. Stumulasi lain adalah keadaan-keadaan
dimana terjadi peningkatan stimulasi edregenerik termaksud rasa nyeri,takut,payah jantung dan
hipoksia. Evulusi filogenetik jalur non osmotic agaknya merupakan bagian yang integral dengan
reaksi terhadap stress. Dengan demikian AVP akan dilepaskan juga pada bagian berfungsi
sebagai ADH,AVP juga mempunyai efek vasokontristik.

MEKANISME HAUS

Meningkatan osmolitas plasma akan merangsang pusat haus,sebaiknya penurunan osmolitas plasma
akan menekan pusat haus. Seperti pada mekanisme pelengpasan AVP,pengaturan osmotok dan rasa
haus dipengharuhi oleh volume pusat sel haus dihipotalamus. Ambang rangsang pusat haus (295
mOsmol/kg bb) ternyata lebih tinggi daripada ambang rangsang osmotic penglepasan AVP (280
mOsmol/kg bb) hal ini merupakan suatu perlindungan terhadap deplesi air.

Terhadap juga suatu jalur non osmotic terhadap stimulus pusat haus. Diduga sistem renin-
angiotensis merupakan salah satu mediator sistem ini dan telah dibuktikan renin atau angiostenin
eksogen dapat menimbulkan rasa haus pada nefrektomi dapat menghilangkan rasa haus akibat deplesi
ECF.

MEKANISME AKSI SELULER ARGININ VASOPRESIN (AVP)

Mekanisme yang pasti bagaimana AVP dapat meningkatkan permeabilitas epithel col-lecting
duct terhadap air sampai sekarang belum jelas.kemungkinan setelah dilepaskan dari hipofisis posterior.
AVP masuk ke dalam ginjal dan terkait pada reseptornya di sisi contraluminial (plasma) collecting duct.
Penggabungan AVP dengan reseptornya mengaktifkan adenilkikasi membrane sel yang mengatasi
perubahan ATP menjadi Camp . Camp protein kinase kemudian muncul untuk melakukan fosforilasi
protein membrane sel yang kemudian meningkatkan pemebialitasi dengan cara melebarkan ukuran pori
dan memperbanyak jumlah pori. Terdapat suatu postase pada membrane yang dapat mukrofilamen
perupakan faktor yang penting pula pada proses demel.

MEKANISME KOSENTRASI
 ADH meningkatkan permebilitas tubulus distal dan collecting duct sehingga dapat berdifusi
secara pasif akibat adanya perbedaan kosentrasi. Terdapat ADH dalam sirkulasi, keluar dari tubulus
distal terjadi keseimbangan osmotik anatar tubulus dan korteks yang isotonis. SeJumlah urine yang
isotonis menyebabkan keseimbangan osmotic antara collecting ductdan medulla, maka air sercara
progresif akan direabsorbsi kemballi sehingga terbentuk urine yang kosentrasi.

MEKANISME DILUSI ( PELARUTAN)

Jika ADH tidak disekresi,misalnya pada orang dehidrasi baik.struktur-struktur distal tetap tidak
premeabel terhadap air. Dengan demikian sewaktu urin yang hipotonis melewati tubulus distal,na+ akan
lebih banyak lagi yang dikeluarkan sehingga osmolalitas urine semakin berkurang selanjutnya urin yang
sangat hipotonis memasuki collething duct yang juga relative tidak premeabel sehingga memungkinkan
rekresi sejumlah besar urin yang terdissulasi.

DIAGNOSA DINDING ANTARA POLIURIA DAN DIABETES INSIPIDIUS

Pada tahap pertama perlu dijawab pertanyaan dibawah ini:

 Apakah bahan utama yang membentuk urin pada poluris tersebut adalah air tanpa atau air zat-
zat yang terlarut.
 Apakah yang menyebabkan polyuria tersebut adalah pemasukan bahantersebut yang berlebihan
keginjal atau pengeluaran yang berlebihan.
 Apakah yang menyebabkan diuresis ini faktor renal atau eskternal

Pertama ditentukan apakah diuresis tersebut disebabkan oleh air atau zat-zat yang terlarut atau zat-zat
maka langka selanjutnya adalah menentukan jenis zat tersebut. Diuresis sudah dapat ditentukan berupa
air.zat tertentu atau kombinasi air dan zat yang tertentu. Apakah karena terjadi pemasukan yang
berlebihan atau pengurangan yang berlebihan.selanjutnya harus dipisahkan apakah gejala ini
disebabkan oleh faktor renal atau eksternal.

Cara sederhana menentukan pasien poiouria mengalami diuresis air atau zat adalah dengan
pengukuran berat jenis urine atau lebih baik lagi osmolalitas urin. Secara umum dieriusi air mumi (pure
water diuresis) mempunyai berat jenis kurang dari 1005 kurang dari 200 mOsmol/kg bb. Nilai yang
rendah pada manusia adalah 1001 atau 50 mOsmol/kg bb. Disebabkan aliran urine yang menyebabkan
reabsorbsi zat yang terlarut sangat terbatas sehingga disebut diuresis air mumi pada umunya minum zat
terlarut yang keluar bersama urine akan membuat berat jenis urine berkisar anatara 1010 atau 300
mOsmol/kg bb. Lebih tinggi karena karena akibat urine cepat sehingga reabrobsi juga terbatas yang
mendeteksi isomotik adalah diuresis zat terlarut atau kombinasi air dan zat terlarut.

PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK MENEGAKAN DIAGNOSA DIABETES INSIPIDIUS

Setelah dapat ditentukan bahwa poluris yang terjadi adalah diuresis air mumi langka selanjutnya
adalah untuk menentukan jenis penyakit yang menyebabkan untuk itu tersedia uji berikut

HICKEY-HARE ATAU CARTER-ROBBIONS TEST beri infus larutan garam hipertonis secara cepat kepada
orang normal akan menurunkan jumlah urine. Sedangkan pada diabetes insipidus urin akan menutup
atau bertambah turunnya jumlah urin pada pasien DIS dan menetapnya jumlah urin pada pasien DIN.
Pengurangan pada penguji ini adalah:

 Pada sebagian orang normal.pembebanan larutan garam akan menyebabkan terjadi diuresis
solute yang akan menghaburkan efek ADH
 Interpestasi pengujian coba ini adalah all or name sehingga tidak dapat membedakan defert
partial atrau kumplit

Fluid deprivation menurut martin goldbreng

 Sebelum pengujian di mulai,pasien diminta untuk mengosongkan kandung kencingnya

kemudian ditimbang berat badannya diperiksa vulum dan berat jenis atau osmolalitas urine
pertama
 Diambil simple plasma untuk diukur psmolalitanya.
 Pasien ditimbang setiap jam bila diuresis lebih dari 300 ml/iam atau setiap 3 jam diuresis
kurang dari 300 ml/jam
 Pasien diminta untuk membuang air kecil paling sedikit setiap jam
 Setiap simple urine sebaiknya diperiksa osmolitasnya dalam keadaan segar sample harus
disimbpan dalam botol yang tertup rapat.

Pengujian dilanjutkan dengan:

UJI NIKOTIN

 Pasien diminta untuk merokok dan menghisap dalam sebanyak banyaknya 3 batang dalam
waktu 15-20 menit.
 Teruskan pengukuran volum berat jenis dan osmolalitas setiap sample urine menurun
dibandingkan dengan sebelum diberikan nikotin.

Kemudian uji coba dilanjutkan dengan

UJI VASOPRESIN:

 Berikan pasien dalam minyak 5m intramuscular.

 Ukur volume berat jenis dan osmolalitas urine pada diuresis berikutnya atau 1 jam kemudian.

Pada orang normal

Akan terjadi peningkatan osmolaritas urin maksimal sampai 1000 mOsmol/lg berat badan. Tidak
adanya peningkatan osmolalitas lebih lanjut setelah pemberian nikotin dan pitresin menunjukan
adanya stimulasi pelepasan ADH yang maksimal dan respons ginjal yang makaimal terhadap
ADH.

Defect osmoreseptor

Pada defect parsisl terjadi sedikit peningkatan osmolaritas urine sama sekali. Peningkatan
osmolaritas urine setelah pemberian nikotom dan pitresin menunjukan bahwa stimulasi non-
osmotik dapat menyebabkan peningkatan sekresi ADH dan tubulus ginjal belum jenuh oleh ADH
endogen.
Defect regio hypoth.l.miconeurohy-popohyse_/1s

Pada partial fluid deprivation defect akan terjadi meningkatkan osmolatitas urin sedikit,
sedangkan pada defect komplit os-molaritas tidak akan meningkat osmolaritas urin setelah
pemberian nikotin dan pitresin akan meningkatkan osmolaritas urine. Hal inin menunjukan
adanya defect sentral dan respons tubular yang normal.

Defect respons tubular

Baik deprivation test. Nikitin dan pitresin, tidak akan menghasilkan peningkatan osmolaritas urin pada
defect tubular komplit. Pada partial fluid deprivation defect akan menyebabkan sedikit peningkatan
Molalitas urin sedangkan nikotin dan setelah dapat di tentukan apakah diabetes insipidus yang di derita
merupakan DIS atau DIS maka lanjutnya perlu di cari etiologinya walaupun sebagian besar idiopatik.
Untuk itu diperlukan anamnesis mengenai penyakit keluarga , trauma, opersi, radiasi, penyakit dahulu
dan pemeriksaan khusus lainya seperti ampimetri, foto sela tursika, foto BNO-IVP, ultrasonografi,
scanning dan lain lain atas indikasi. Daftar penyebab diabetes insipidus dapat dilihat seperti dalam tabel
di bawah ini.

Tabel 1. Etiologi Diabetes Insipidius yang Senitif Terdapat Vasopresin

A. Bentuk idiopatik
 Bentuk non-familiar
 Bentuk familiar
B. Pasca hipofisektomi
C. Trsums
 Frktur dasar tulang tengkorak
D. Tumor
 Karsinoma metastasis
 Kraniofaringioma
 Kista supraselor
 Pinealoma
E. Granuloma
 Sarkoid
 Tuberkolosis
 Sifilis
F. Infeksi
 Meningingitis
 Ensefalitis
 Landry
G. Vascular
 Trombosis atau pendarahan serebral
 Aneourisma serebral
 Paused purium neurosis ( seehan’s
H. Histiocydosis
 Granuloma eosinovilik
 Penyakit sehuller - christian
PENGOBATAN DIABETES INSPIDIUS

Pengobatan diabetes inspidius harus di sesuaikan dengan gejala yang di timbulkannya. Pada
pasien DIS parsial dengan mekanisme rasa haus yang utuh tidak di perlukan terapi apa” selama gejala
nokturia dan poliuria tidak menganggu tidur dan aktifitas sehari”. Tetapi pasien dengan gangguan pada
pusat rasa haus, di terapi dengan pengawasan yang ketat untuk mencegah terjadinya dehidrasi, ini juga
berlaku bagi orang orang yang dalam keadaan normal hanya menderita DIS parsial tetapi pada suatu
saat kehilangan kesadaran atau tidak dapat berkomunikasi.

Pada DIS yang komplit biasanya diperlukan terapi hormon pengganti ( hormonal replacemen),
DDAVP ( satu – desamino – 8 – d- arginine vasopressin ) merupakan obat pilihan utama untuk DIS.

Obat ini merupakan analog arginine vasopressin manusia sintetik, memunyai lama kerja yang panjang
dan hanya mempunyai sedikit efek samping jarang menimbulkan alergi dan hanya mempunyai sedikit
ressoreffec.

Vasopressin tannate dalam minyak ( campuran aliesine dan arginine vasopressin ) merupakan suntikan
setiap 3-4 hari. Vasoprissen dalam aqua hanya bersifat untuk diagnostik karena lama keriannya yang
pendek.

Selain terapi hormon pengganti dalam juga dipakai terapi ADJUANT yang secara fisiologis
mengatur keseimbangan air dengan cara :

 Mengurangi jumlah air ke tubulus distal dan collectiing duct

 Memacu pelepasan HDH endogen.
 Mengingatkan efek HDH endogen yang masih ada pada tubuh ginjal

OBAT OBATAN ADJUVANT YANG BIASA DIPAKAI ADALAH :

Diuretik Tiazid

menyebabkan suatu natriuresis, deplesi EFC ringan dan GFR. Hal ini disebabkan peningkatan reabsorsi
Na+ dan air pada nefron yang lebih proksimal sehingga menyebabkan berkurangnya air yang masuk ke
tubulus distal dan collecting duct. Tetapi penurunan EABV (Effective arterial blood volume ) dapat
menyebabkan terjadinya hipotensi ortotesik. Obat ini dapat dipapkai pad a Dis maupun DIN.

Klorpropamid

Meningkatkan efek ADH yang masih ada terhadap tubulus ginjal dan mungkin pula dapat meningkatkan
penglepasan ADH dari hipofisis.

Dengan demikian obat ini tidak dapat dipakai pada DIS komplit atau DIN. Efek samping yang harus di
perhatikan adalah timbulnya hipoglikemia.Dapat dikombinasi dengan tiazid untuk mencapai efek.

Penyebab Diabetes Insipidus Nefrogenetik yang Didapat

 A. Penyakit ginjal kronik
 Penyakit ginjal polikrinik
 Medullury cyatic disease
 Pielonefritis
 Obstruksi usteral
 Gagal ginjal lanjut
B. Gangguan elektrolit
 Hipokalemia
 Hiperkalsemia
C. Obat obatan
 Litium
 Demeklosiklin
 Asetoheksamid
 Tolazamid
 Glikurid
 Propoksifen
 Amfotarisin
 Vinblastin
 Kolkisin
D. Penyakit sickle-cell
E. Gangguan diet
 Intake air yang berlebihan
 Penurunan intake NaCI
 Penurunan intake protein
F. Lain Lain
 Multipel mieloma
 Amiloidosis
 Penyakit sjogren’s
 Sarkoidosis

Maksimal. Tidak ada sulfonilures yang lebih efektif dan kurang toksik dibandngkan dengan klopropamid
pengobatan diabetes inspiden.

Klofbirat

Seperti klopropamid,klofibrat juga meningkatkan penglepasan ADH endogen. Kekurangan klofibrat

dibandingkan dengan klorpropamid adalah harus diberikan 4 kali sehari, tetapi tidak menimbulkan
Hipoglemia.

Efek samping lain adalah gangguan saluran cerna, miositis,gangguan fungsi hati. Dapat dikombinasi
dengan tiazid dan klorpropamid untuk dapat memperoleh efek maksimal dan mengurangi efek samping
pada DIS parsial.

Karbamazepin
Suatu antivulsan yang terutama efektif dalam pengobatan ticdouloureux, mempunyai efek seperti
klofibrat tetapi hanya mempuyai sedikit kegunaan dan tidak dianjurkan untuk dipakai secara rutin.

Referensi

Goldberg, Martin. Abnormalities in the rensl excretion of water pathopysiology and differential
diagnosis. Med Clin North Am, Philadelphia, London, Toronto, Syney, WB Saunders Co 1963; 47:4:915-
26.

Leaf, Alexander. Diabetes insipidus. In: Cecil Textbook of Medicene. 15th ed, Tokyo, WB Saunders Co-
lgaku Shoin Ltd, 1979;2010-1.

Singer, Irwin. Differential diagnosis of polyuria and diabetes inspidius. Med Ciln North Am, Philadelphia,
London, Toronto, Syney, WB Saunders Co. March 1981 :65:2:303-20.

Schriwr, Robert W, Leaf, Alenxander. Effenct of hormones on water sodium chloride and potassium
metabolism. In: William’s (ed), of Endocrinology, Sixty ed, Tokyo, WB Saunders Co-Lgaku Ltd 1981 :
1032-6.