Nomor : DL.02.

01/2/ 0217 /2021 21 Januari 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat

di
Tempat

Menindaklanjuti percepatan pelaksanaan vaksinasi COVID-19 yang ditetapkan oleh

Pemerintah, maka Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Jakarta akan
menyelenggarakan Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi COVID-19 di Puskesmas dan
Rumah Sakit di wilayah Provinsi Kalimantan Barat dengan menggunakan metode
distance learning (full online) sebanyak 400 peserta yang terbagi dalam 4 Angkatan
yang akan dilaksanakan pada tanggal 25 - 27 Januari 2021. Sehubungan dengan
hal tersebut, maka kami mohon Saudara dapat menugaskan calon peserta untuk
mengikuti pelatihan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Peserta pelatihan adalah tenaga vaksinator di fasilitas pelayanan kesehatan yang
akan ditunjuk sebagai sarana kesehatan yang akan melakukan vaksinasi COVID-19
dengan kriteria peserta:
a. Tenaga Dokter/ Perawat/ Bidan yang memiliki STR aktif
b. Berkomitmen menyelesaikan seluruh rangkaian pelatihan dan penugasan
c. Ditugaskan oleh pimpinan satuan kerja atas koordinasi dengan Dinas Kesehatan
setempat
2. Jumlah peserta pelatihan sesuai dengan kuota adalah sbb :

JUMLAH
NO PROVINSI ANGKATAN KONTAK
PESERTA
PERSON
Kalimantan Barat
Kota Pontianak,
1 XXXIV 100
Kab.Kubu Raya, Kab. Ratih D.W
Mempawah 081219618979
Kalimantan Barat
Kab.Sambas, Kota Dawud
2 XXXV 100
Singkawang, 081287351460
Bengkayang
Kalimantan Barat
3 Kab.Landak, Sanggau, XXXVI 100 Indah K.
Sekadau 082122553432
Kalimantan Barat
Kab.Kapuas Hulu,
4 XXXVII 100
Sintang, Melawi, Rahman
Ketapang, Kayong Utara 087886660604
 Berdasarkan hasil evaluasi gelombang sebelumnya, kami mohon Dinas Kesehatan
dapat menyampaikan daftar nama calon peserta sesuai dengan kuota yang telah
ditetapkan sebagai dasar panitia dalam menentukan kepesertaan.
Demikian disampaikan. Atas perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Laode Musafin
NIP. 197109171997031004

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kota Pontianak
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
4. Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
5. Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau
6. Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
7. Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu
8. Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkayang
9. Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
10. Dinas Kesehatan Kota Singkawang
11. Dinas Kesehatan Kabupaten Sekadau
12. Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi
13. Dinas Kesehatan Kabupaten Kayong Utara
14. Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya
 Lampiran 1 : Informasi kepesertaan
Nomor : DL.02.01/2/ /2021
Tanggal : Januari 2021

1. Peserta yang diterima adalah sesuai dengan penunjukan Dinas Kesehatan

2. Kewajiban Peserta
a. Bergabung dalam whatssapp group untuk update informasi
b. Mengisi registrasi online dengan melampirkan foto menggunakan baju putih,
berdasi dengan latar belakang warna merah
Batas registrasi Sabtu, 23 Januari 2021 pukul 18.00
c. Mengunggah/ upload Surat Tugas
d. Mengunggah/ upload SPTJM (hanya bagi yang akan melakukan klaim data)
e. Bergabung dalam classroom
➢ Menyelesaikan seluruh penugasan

Link Registrasi http://bit.ly/KalbarGelV (Kalbar Gel.V)

3. Hak Peserta
a. Mendapatkan pelatihan berkualitas

b. Pengantian paket data sebesar 100 ribu (dalam bentuk paket data) apabila
peserta melampirkan SPTJM sebagai keterangan peserta tidak mendapatkan
penggantian paket data selama pelatihan dari instansi masing-masing,
bermaterai 9000. (form terlampir)

4. Pelatihan dilaksanakan dengan menggunakan aplikasi zoom meeting

5. Peserta memastikan jaringan internet berjalan dengan baik selama pelatihan

6. Berpakaian rapi dan sopan

7. Diutamakan menggunakan laptop /PC untuk mengakses kegiatan

8. Hadir 15 menit sebelum acara dimulai.

9. Format nama peserta pada Zoom meeting dan Google Classroom Angkatan_Nama
Lengkap peserta (contoh : 34_Ahmad Budi).
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas

biaya paket data peserta dalam rangka Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi COVID-19 di
Puskesmas dan Rumah Sakit di Provinsi ……………………… TA 2021, dan tidak
menerima biaya paket data dari unit kerja saya.

Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut diatas
mengakibatkan terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian Negara sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari siapapun.

....................., ….. Januari 2021

Pelaksana,
Sertakan materai 9000
(6000+3000) atau (6000 + 6000)
..................................................
 FORMAT DAFTAR NAMA PESERTA
PELATIHAN TATA LAKSANA VAKSINASI COVID-19
PROVINSI KALIMANTAN BARAT AK.XXXIV
25 - 27 JANUARI 2021

Kabupaten/ Kota :
NAMA PESERTA NIP/ NIK UNIT KERJA KET

Penanggung Jawab

....................................