Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BELITANG II
KANTOR KEPALA DESA MARGO MULYO MAKMUR

SURAT KETERANGAN JALAN


Nomor : 551 / / 2016 / /20

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margo Mulyo Makmur Kecamatan
Belitang II Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur menerangkan bahwa :

1. Nama / Umur :……………………………………………………………


2. Alamat : ……………………………………………………………
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………
4. Barang yang dibawa : ……………………………………………………………
5. Nomor polisi : ……………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini di buat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Margo Mulyo Makmur,……………….20


Kepala Desa Margo Mulyo Makmur

SUMIDI

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


KECAMATAN BELITANG II
KANTOR KEPALA DESA MARGO MULYO MAKMUR

SURAT KETERANGAN JALAN


Nomor : 551 / / 2016 / /20

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margo Mulyo Makmur Kecamatan
Belitang II Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur menerangkan bahwa :

1. Nama / Umur :……………………………………………………………


2. Alamat : ……………………………………………………………
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………
4. Barang yang dibawa : ……………………………………………………………
5. Nomor polisi : ……………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini di buat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Margo Mulyo Makmur,……………….20


Kepala Desa Margo Mulyo Makmur

SUMIDI

Anda mungkin juga menyukai