Journal Reading

PERBANDINGAN SALINE ISOTONIK DAN HIPOTONIK SEBAGAI

TERAPI CAIRAN RUMATAN INTRAVENA PADA ANAK DIBAWAH 5
TAHUN YANG DIRAWAT DI BANGSAL PEDIATRI UMUM: SEBUAH
UJI ACAK TERKONTROL
Isotonic versus hypotonic saline as maintenance intravenous fluid therapy in children
under 5 years of age admitted to general paediatric wards: a randomised controlled trial

Disusun oleh:
Ananda Chaerunnisa Patti Sahusiwa
G99172036

Pembimbing:
dr. Fitri Hapsari Dewi, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK/PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Journal reading ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
/ RSUD Dr. Moewardi. Journal reading dengan judul:

Perbandingan Saline Isotonik dan Hipotonik Sebagai Terapi Cairan Rumatan

Intravena pada Anak Dibawah 5 Tahun yang Dirawat di Bangsal Pediatri Umum:
Sebuah Uji Acak Terkontrol
Isotonic versus hypotonic saline as maintenance intravenous fluid therapy in children
under 5 years of age admitted to general paediatric wards: a randomised controlled trial

Hari, tanggal: Rabu, 4 September 2019

Oleh:
Ananda Chaerunnisa Patti Sahusiwa
G99172036

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing

dr. Fitri Hapsari Dewi, Sp. An

2
 Perbandingan Saline Isotonik dan Hipotonik Sebagai Terapi Cairan
Rumatan Intravena pada Anak Dibawah 5 Tahun yang Dirawat di Bangsal
Pediatri Umum: Sebuah Uji Acak Terkontrol
Isotonic versus hypotonic saline as maintenance intravenous fluid therapy in children
under 5 years of age admitted to general paediatric wards: a randomised controlled trial

Manish Kumar, Kaustav Mitra, Rahul Jain

Department of Paediatrics, Chacha Nehru Bal Chikitsalaya, New Delhi, 2019

I. Abstrak

Latar Belakang: Untuk mencegah risiko hiponatremia iatrogenik pada anak-

anak yang dirawat di rumah sakit, cairan isotonik telah direkomendasikan
sebagai cairan rumatan intravena. Terdapat beberapa penelitian yang
membandingkan pemberian cairan setengah normal saline (hipotonik) dengan
normal saline (isotonik) sebagai perawatan cairan rumatan intravena di bangsal
pediatri umum.

Tujuan: Untuk membandingkan keamanan dan efisiensi dari pemberian cairan

isotonik dan hipotonik sebagai perawatan cairan rumatan intravena di bangsal
pediatri umum.

Metode: Anak-anak berusia antara 3 bulan - 5 tahun dengan persyaratan yang

telah diketahui sebelumnya untuk pemberian cairan rumatan intravena selama
24 jam diacak untuk menerima cairan hipotonik (0,45% saline dalam 5%
dekstrosa) atau isotonik (0,9% saline dalam 5% dekstrosa). Tujuan utama
adalah untuk membandingkan kejadian hiponatremia (natrium serum <135
mmol/L dengan penurunan minimal 4 mmol/L) pada 24 jam pada anak-anak
yang menerima cairan hipotonik dengan mereka yang menerima cairan
isotonik. Tujuan sekunder adalah untuk membandingkan kejadian hiponatremia
sedang (natrium <130 mmol/L), hiponatremia berat (natrium <125 mmol/L)
dan hiponatremia simptomatik, perubahan kadar natrium serum dan timbulnya
hipernatremia.

3
Hasil: Sebanyak 168 sampel diacak untuk menerima cairan isotonik (n=84) atau
cairan hipotonik (n=84). Lebih dari dua pertiga sampel menderita penyakit
pernapasan (radang paru-paru dan bronkiolitis) dan penyakit pada sistem saraf
(meningoenseflitis, kejang demam, dan epilepsi). Insiden hiponatremia dalam
12 jam pada sampel yang menerima cairan hipotonik sama dengan pada mereka
yang menerima cairan isotonik (6 vs 4,8%; Risiko relatif (RR) 1,2; 95% CI
0,3,0-4,8; p = 0,73). Meskipun kejadian hiponatremia dalam 24 jam pada anak-
anak yang menerima cairan hipotonik lebih tinggi daripada pada mereka yang
menerima cairan isotonik, perbedaannya tidak signifikan secara statistik (14,3
vs 6%; RR 2,6; 95% CI 0,9-7,8; p = 0,07). Satu anak dalam kelompok isotonik
dan satu dalam kelompok hipotonik masing-masing mengalami hiponatremia
sedang dan berat. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian
hipernatremia antara dua kelompok (RR 0,7; 95% CI 0,16-3,3).

Kesimpulan: Cairan hipotonik sebagai terapi cairan rumatan intravena tidak

menyebabkan peningkatan risiko hiponatremia secara signifikan pada pasien
bangsal pediatri umum di bawah 5 tahun.

4
II. Pendahuluan
Untuk pengobatan hospital-acquired hyponatraemia dengan cairan
rumatan hipotonik, Moritz dan Ayus merekomendasikan 0,9% saline dalam
dekstrosa sebagai cairan rumatan intravena pada anak-anak. Namun, muncul
kekhawatiran tentang peningkatan risiko hipernatremia dengan larutan
isotonik, dan protokol cairan berbasis fisiologis disarankan untuk menghindari
hiponatremia. Sebagai kesepakatan antara saline tradisional 0,18% dengan
peralihan total ke larutan isotonik, The National Patient Safety Agency, Inggris
merekomendasikan 0,45% saline sebagai cairan rumatan standar untuk
menghindari risiko hiponatremia berat. Sejak itu, banyak percobaan dan ulasan
menunjukkan peningkatan risiko hiponatremia yang signifikan pada anak-anak
yang menerima cairan rumatan hipotonik. Sebuah pedoman praktik klinis
terbaru tentang cairan rumatan pada anak-anak oleh American Academy of
Pediatrics merekomendasikan larutan isotonik sebagai terapi cairan rumatan
intravena pada anak-anak berusia 1 bulan hingga 18 tahun karena secara
signifikan dapat mengurangi risiko hiponatremia.
Karena sebagian besar penelitian telah dilakukan pada anak-anak pasca
operasi dan sakit kritis dengan menggunakan larutan hipotonik dengan
konsentrasi natrium variabel bervariasi dari 0,2% menjadi 0,45% saline,
rekomendasi saline isotonik sebagai terapi cairan rumatan intravena tidak
dapat digeneralisasi untuk semua anak yang dirawat di rumah sakit. Ada
beberapa penelitian yang membandingkan 0,45% saline dengan 0,9% saline
sebagai cairan rumatan intravena untuk menilai risiko hiponatremia, dan hanya
satu studi tersebut yang secara eksklusif dilakukan pada pasien bangsal pediatri
umum menggunakan 0,45% saline sebagai cairan hipotonik.
Penelitian ini bertujuan untuk menentukan keamanan dan efektivitas
normal saline isotonik dibandingkan dengan setengah normal saline hipotonik
sebagai terapi cairan rumatan intravena pada pasien yang dirawat di bangsal
pediatri.

5
III. Metode
Subjek dan Metode
Uji coba label terbuka dan terkontrol acak ini dilakukan pada bulan
November 2015 hingga Oktober 2016 di Chacha Nehru Bal Chikitsalaya,
sebuah rumah sakit anak dengan perawatan tersier di Delhi. Subjek penelitian
merupakan anak-anak berusia 3 bulan hingga 5 tahun yang datang ke
departemen darurat pediatrik dengan persyaratan yang sudah diketahui
sebelumnya untuk pemberian cairan intravena selama 24 jam. Adapun yang
diekslusikan dari penelitian ini antara lain: anak-anak yang telah menerima
cairan intravena dalam 24 jam terakhir, anak-anak dengan hiponatremia awal
(natrium serum < 135 mmol/L) atau hipernatremia (natrium serum > 145
mmol/L), dehidrasi yang membutuhkan bolus cairan, ketidakstabilan
hemodinamik, malnutrisi akut dan gangguan ginjal atau hati atau gagal jantung
kongestif. Ketidakstabilan hemodinamik didefinisikan sebagai adanya syok
saat datang yang membutuhkan bolus cairan dengan atau tanpa inotropik.
Malnutrisi berat akut didefinisikan berdasarkan kriteria WHO sebagai skor
weight-for-length/height <−3 SD.
Variabel outcome primer digunakan untuk membandingkan kejadian
hiponatremia pada anak-anak yang menerima 0,45% saline dalam 5%
dekstrosa dengan mereka yang menerima 0,9% saline dalam 5% dekstrosa
(selanjutnya masing-masing disebut sebagai setengah normal saline dan
normal saline). Hiponatremia didefinisikan sebagai natrium serum <135
mmol/L dengan penurunan minimal 4 mmol/L dari awal. ‘Hipotonik’ dan
‘isotonik’ akan digunakan masing-masing untuk setengah normal saline dan
normal saline. Variabel outcome sekunder adalah perbandingan kejadian
hyponatremia sedang (natrium serum <130 mmol/L), hiponatremia berat
(natrium serum <125 mmol/L) dan hiponatremia simptomatik (letargi,
perubahan sensoris atau kejang), perbedaan kadar natrium serum rata-rata
dalam 12 dan 24 jam, perubahan kadar natrium serum dari awal dan kejadian
hipernatremia (natrium serum> 145 mmol/L) pada kedua kelompok. Dengan
asumsi 20% kejadian hiponatremia dengan saline hipotonik, dihipotesiskan

6
bahwa kejadian hiponatremia akan berkurang menjadi 5% dengan penggunaan
normal saline isotonik. Ukuran sampel 76 dihitung pada setiap kelompok pada
tingkat alfa 0,05 dan kekuatan 80%. Dengan tingkat keluaran 10%, diputuskan
untuk menyertakan 84 anak untuk setiap kelompok.
Pengacakan blok dilakukan dengan blok ukuran variabel yang diijinkan
secara acak menggunakan www.randomisation.com, dan dihasilkan urutan
pengacakan. Urutan pengacakan ini ditranskripsi ke amplop tertutup berurutan
bernomor (SNOSE) yang diberi label sebagai kelompok perlakuan 1 atau 2
oleh seseorang yang tidak terlibat langsung dalam penelitian ini. Pada saat
pendaftaran, amplop yang berkaitan dengan nomor urut pasien dibuka dan
alokasi kelompok dilakukan sesuai dengan kelompok perlakuan yang tertulis
di dalam amplop. Anak-anak yang dialokasikan ke Grup 1 menerima normal
saline isotonik dan mereka di Grup 2 menerima setengah normal saline
hipotonik, keduanya pada tingkat rumatan standar.
Parameter demografi dasar, diagnosis klinis, antropometri dan
laboratorium dicatat. Kadar natrium serum selanjutnya diukur pada 12 dan 24
jam. Natrium serum diukur dengan metode selektif ion langsung dengan
Escheweler Combi Line analyzer. Anak-anak dimonitor untuk tanda-tanda
disnatraemia (kantuk, ensefalopati, kejang dan muntah) dan tanda-tanda
kelebihan cairan (bengkak pada wajah atau edema). Cairan intervensi
dihentikan sebelum 24 jam jika natrium serum menurun menjadi <130 mmol/L
atau meningkat menjadi > 150 mmol/L, peningkatan asupan oral atau
gambaran kelebihan cairan muncul. Pemantauan klinis dilanjutkan dan
natrium diukur pada 24 jam, bahkan setelah menghentikan cairan intravena.

Analisis Statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 23. Statistik
deskriptif dihitung berdasarkan frekuensi dengan persentase, rata-rata (SD)
atau median (IQR), sebagaimana yang dapat dipakai. Pearson's X2 atau
Fischer's Exact test digunakan untuk menguji signifikansi perbedaan antara
dua proporsi. Uji T sampel independen dan Mann-Whitney U-Test digunakan

7
 untuk menguji signifikansi antara dua rata-rata dan median, berturut-turut.
Signifikansi perbedaan pada kelompok yang sama dianalisis dengan uji-T
berpasangan, dan p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Persetujuan Etik
Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite Etika institusi dan
persetujuan berdasarkan informasi diberikan oleh semua orang tua. Uji coba
terdaftar dengan Clinical Trials Registry, India (CTRI / 2017/09/009639).

IV. Hasil
Dari 805 anak yang diskrining, 380 memenuhi kriteria inklusi dan
terdaftar untuk penelitian (Gambar 1), 212 anak dikeluarkan karena berbagai
alasan dan 168 sisanya secara acak dibagi menjadi dua kelompok: normal
saline isotonik (n = 84) dan setengah normal saline hipotonik (n = 84). Cairan
intravena dihentikan sebelum 24 jam pada enam dan delapan anak yang
menerima normal saline dan setengah normal saline, masing-masing, karena
perbaikan klinis dan penerimaan oral yang lebih baik. Cairan intervensi
dihentikan dan diubah menjadi normal saline pada satu anak yang menerima
setengah normal saline karena terjadi hiponatremia berat (natrium serum 124
mmol/L) dalam 12 jam terapi cairan. Tak satu pun dari anak-anak yang
menunjukkan gambaran kelebihan cairan. Analisis akhir dilakukan sesuai
dengan tujuan untuk diobati. Analisis per protokol juga dilakukan setelah
mengeksklusikan 15 anak-anak yang menunjukkan penyimpangan uji coba
karena mereka gagal menyelesaikan 24 jam cairan intervensi sesuai alokasi
kelompok.

8
Gambar 1. Bagan Alur Studi

Tabel 1. Parameter klinis awal, demografis, dan laboratorium.

Karakteristik dasar serupa pada kedua kelompok kecuali bahwa lebih

banyak anak berusia antara 12 dan 24 bulan dialokasikan untuk kelompok

9
isotonik (Tabel 1). Lebih dari separuh anak-anak memiliki penyakit
pernapasan (n=88), diikuti oleh penyakit neurologis (n=39). Pneumonia adalah
penyakit sistem pernapasan yang paling umum (n=61), diikuti oleh
bronchiolitis (n=11), empyema (n=8), mengi episodik akut (n=4), asma (n=2),
pneumotoraks (n=1) dan TB paru (n=1). Di sisi lain, kejang demam (n=14) dan
meningitis (n=13) adalah penyakit neurologis yang paling umum, diikuti oleh
epilepsi (n=5), ensefalitis (n=2), tumor intrakranial (n=1), stroke (n=1),
neurosistiserkosis (n=1) dan post diphtheric palatal palsy (n=1). Volume rata-
rata (SD) cairan intravena yang diberikan pada kelompok hipotonik dan
isotonik masing-masing adalah 93,8 (9,5) dan 93,3 (11) ml/kg/hari (p = 0,78).

Tabel 2. Hasil primer dan sekunder dalam dua kelompok studi.

Insiden hiponatremia dalam 12 jam pada anak-anak yang menerima

setengah normal saline sama dengan pada mereka yang menerima normal
saline (6 vs 4,8%; RR 1.2; 95% CI 0,3-4,8; p = 0,73). Meskipun kejadian
hiponatremia dalam 24 jam pada anak-anak yang menerima setengah normal
saline lebih tinggi daripada pada mereka yang menerima saline isotonik (14,3
vs 6%), perbedaannya tidak signifikan secara statistik (RR 2,6; 95% CI 0,9-
7,8; p = 0,07) (Tabel 2). Terdapat satu kasus masing-masing hiponatremia
sedang (natrium serum <130 mmol/L) dan berat (natrium serum <125 mmol/L)
pada 12 dan 24 jam terapi cairan dalam masing-masing kelompok isotonik dan
hipotonik. Anak yang mengalami hiponatremia sedang memiliki kadar natrium
serum awal 138 mmol/L yang menurun menjadi 131 dan 126 mmol/L masing-

10
masing dalam 12 dan 24 jam terapi cairan. Anak lain yang mengalami
hiponatremia berat memiliki kadar natrium serum awal 141 mmol/L yang
kemudian menurun menjadi 124 mmol/L dalam 12 jam terapi cairan. Cairan
intravena diubah menjadi saline isotonik, dan kadar natrium serum pada 24
jam adalah 133 mmol/L. Tak satu pun dari anak-anak di kedua kelompok
menunjukkan gambaran hiponatremia simptomatik. Analisis protokol per
insiden hiponatremia dalam 24 jam terapi cairan dilakukan setelah
mengeksklusikan 15 penyimpangan percobaan dan hasilnya mirip dengan
analisis “tujuan untuk mengobati”. Insiden hiponatremia pada 24 jam adalah
14,9 dan 6,3% pada anak yang masing-masing menerima cairan hipotonik dan
isotonik (RR 2,6; 95% CI 0,9-8,3; p = 0,08).
Tingkat rata-rata (SD) serum natrium dalam 12 jam pada kelompok
hipotonik dan isotonik masing-masing adalah 137,4 (3,2) dan 138,1 (2,7)
mmol/L, tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Namun, kadar
natrium serum rata-rata (SD) dalam 24 jam pada kelompok hipotonik secara
signifikan lebih rendah daripada pada kelompok isotonik [137,6 (4,0) vs 139,3
(4,4) mmol/L; p = 0,012] (Gambar 2).

Gambar 2. Kadar natrium serum pada 0, 12 dan 24 jam terapi cairan pada kedua
kelompok.

11
 Pada 12 jam pertama, kadar natrium serum pada kelompok isotonik telah
meningkat dari awal sebesar 0,94 mmol/L, namun mengalami penurunan
sebesar 0,49 mmol/L pada kelompok hipotonik (perubahan rata-rata dalam
serum natrium dari awal +1,5 mmol/L; p = 0,009). Pada 24 jam, kadar natrium
serum pada kelompok isotonik telah meningkat sebesar 2,14 mmol/L, tetapi
mengalami penurunan sebesar 0,24 mmol/L pada kelompok hipotonik (rerata
perubahan dalam serum natrium dari awal +2,38 mmol / L; p = 0,002) (Tabel
2). Analisis post hoc untuk mengukur perubahan kadar natrium serum dari
awal pada kelompok individu menunjukkan perubahan yang signifikan pada
kelompok isotonik pada 12 jam (+0,94 mmol / L; p = 0,005) dan 24 jam (+2
mmol / L; p <0,001), sedangkan tidak ada perubahan yang signifikan pada
kelompok hipotonik pada 12 jam (-0,49 mmol / L; p = 0,26) dan 24 jam (-0,24
mmol / L; p = 0,63).
Terdapat satu kasus hipernatremia (natrium > 145 mmol/L) pada
kelompok isotonik dan tidak terjadi pada kelompok hipotonik dalam 12 jam.
Namun, pada 24 jam, ada tiga dan empat kasus hipernatremia pada kelompok
isotonik dan hipotonik, masing-masing (RR 0,7; 95% CI 0,16-3,3). Satu anak
dalam kelompok hipotonik memiliki kadar natrium serum 150 mmol/L dan
satu anak dalam kelompok isotonik tingkat 158 mmol/L. Lima anak lain
dengan hipernatremia memiliki kadar natrium serum yang bervariasi antara
146 dan 149 mmol/L.

V. Diskusi
Bila dibandingkan dengan normal saline isotonik, setengah normal saline
hipotonik sebagai cairan rumatan intravena pada anak di bawah 5 tahun yang
dirawat di bangsal pediatri umum tidak menghasilkan risiko hiponatremia
yang meningkat secara signifikan. Sebaliknya, sebagian besar percobaan dan
ulasan terbaru telah menunjukkan peningkatan risiko hiponatremia secara
signifikan dengan saline hipotonik dan mendukung saline isotonik sebagai
cairan rumatan intravena. Peningkatan risiko hiponatremia dalam penelitian
sebelumnya bisa disebabkan oleh populasi penelitian yang heterogen, terutama

12
anak-anak pasca operasi dan sakit kritis, dan tingkat dan tonisitas cairan
hipotonik yang bervariasi (0,18-0,45%). Selain itu, mirip dengan penelitian
sebelumnya, peningkatan risiko hiponatremia sedang, hiponatremia berat
maupun hiponatremia simptomatis tidak diamati pada anak-anak yang
mendapatkan cairan hipotonik. Sebaliknya, dalam meta analisis pada tahun
2014, cairan hipotonik berhubungan dengan peningkatan risiko hiponatremia
sedang dan berat secara signifikan.
Pada penelitian ini, kejadian hiponatremia dalam 24 jam adalah 14,3%
pada kelompok hipotonik, yang serupa dengan penelitian yang dilakukan di
India lainnya. Namun, terdapat perbedaan pada populasi penelitian, definisi
hiponatremia dan tonisitas cairan. Demikian pula, dalam salah satu uji coba
terkontrol acak terbaru dan terbesar yang dilakukan di Australia, kejadian
hiponatremia sebesar 11% pada anak-anak yang menerima cairan perawatan
yang mengandung 77 mmol/L natrium. Insidensi hiponatremia yang lebih
tinggi (48-60%) dengan penggunaan cairan hipotonik (saline 0,2-0,45%
dengan laju infus yang bervariasi) dilaporkan dalam penelitian lain di India
mengenai anak-anak dengan pneumonia dan meningitis yang diketahui juga
berhubungan dengan peningkatan sekresi hormon anti diuretik (ADH), yang
mengakibatkan gangguan ekskresi air dan hiponatremia.
Dalam studi ini, tidak ada kelompok yang menunjukkan perbedaan yang
signifikan pada kadar natrium serum rata-rata dalam 12 jam, mirip dengan
penelitian sebelumnya. Namun, perbedaan yang signifikan tampak dalam 24
jam, yakni terjadi peningkatan natrium serum yang signifikan dalam
kelompok isotonik daripada penurunan natrium serum yang signifikan dalam
kelompok hipotonik. Sebaliknya, tidak ada perbedaan signifikan pada natrium
serum dalam 24 jam yang diamati antara dua kelompok dalam dua studi
sebelumnya, keduanya menggunakan saline 0,45% sebagai cairan hipotonik.
Temuan penting dalam penelitian ini adalah tidak adanya penurunan
signifikan kadar natrium serum dari baseline dalam 12 dan 24 jam pada
kelompok hipotonik yang mirip dengan dua penelitian sebelumnya yang juga
melaporkan tidak ada perubahan yang signifikan pada tingkat dan kadar

13
 natrium serum absolut dalam kelompok hipotonik. Namun, saline isotonik
dalam penelitian ini menghasilkan peningkatan yang signifikan pada serum
natrium dari baseline tetapi tidak secara signifikan meningkatkan risiko
hipernatremia, mirip dengan penelitian sebelumnya.
Penelitian ini dilakukan pada pasien bangsal pediatri umum
menggunakan setengah normal saline dibandingkan dengan normal saline
yang merupakan adegan yang lebih realistis dan praktis. Keterbatasan
penelitian termasuk tidak mengukur asupan cairan oral, output urin dan berat
setelah terapi cairan sebagai ukuran kelebihan cairan, dan anak-anak tidak
ditindaklanjuti setelah 24 jam terapi cairan untuk mendeteksi terjadinya
hiponatremia atau hipernatremia. Non estimasi kadar serum ADH dan
osmolalitas serum dan urin adalah keterbatasan lainnya.
Setengah normal saline sebagai terapi cairan rumatan intravena pada
anak di bawah 5 tahun di bangsal pediatri umum tidak menghasilkan risiko
hiponatremia yang meningkat secara signifikan dibandingkan dengan normal
saline isotonik. Namun, diperlukan penelitian lebih lanjut dengan ukuran
sampel yang lebih besar untuk menilai keamanan setengah normal saline
sebagai terapi cairan rumatan intravena pada populasi anak secara umum.
Anak-anak yang menerima normal saline sebagai cairan rumatan setelah 24
jam harus dipantau hipernatremia iatrogenik. Penelitian multisenter dengan
ukuran sampel yang memadai diperlukan untuk mendeteksi kejadian
hiponatremia sedang dan berat pada anak-anak yang menerima setengah saline
normal dibandingkan dengan saline isotonik.
VI. Hal yang Sudah Diketahui
Dibandingkan dengan cairan hipotonik, normal saline isotonik sebagai
cairan rumatan intravena pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit
mengurangi risiko hiponatremia.
VII. Hal yang Ditambahkan dalam Studi Ini
Setengah normal saline sebagai cairan rumatan intravena tidak
menyebabkan peningkatanrisiko hiponatremia secara signifikan pada pasien
anak umum di bawah usia 5 tahun.

14
 TELAAH KRITIS

A. Deskripsi umum
1. Desain : Studi uji acak terkontrol
2. Subyek : Sejumlah 168 pasien anak-anak berusia 3 bulan – 5 tahun
yang datang ke departemen pediatri darurat yang sudah diketahui
sebelumnya untuk pemberian cairan intravena selama 24 jam dijadikan
subjek untuk studi ini.
3. Judul : Judul jelas dan menggambarkan isi
4. Penulis : Penulis dan institusi asal ditulis jelas
5. Abstrak : Jelas, sesuai aturan, memuat tujuan, bahan metode, hasil
dan kesimpulan

B. Analisis PICO
1. Population : 168 pasien anak-anak berusia 3 bulan – 5 tahun yang datang
ke departemen pediatri darurat dengan penyakit yang berbeda-beda yang
membutuhkan pemberian cairan intravena selama 24 jam. Adapun yang
diekslusikan dari penelitian ini antara lain: anak-anak yang telah menerima
cairan intravena dalam 24 jam terakhir, anak-anak dengan hiponatremia awal
(natrium serum < 135 mmol/L) atau hipernatremia (natrium serum > 145
mmol/L), dehidrasi yang membutuhkan bolus cairan, ketidakstabilan
hemodinamik, malnutrisi akut dan gangguan ginjal atau hati atau gagal
jantung kongestif.
2. Intervention : Intervensi yang diberikan adalah pemberian dua cairan
rumatan intravena yang berbeda pada masing-masing kelompok kemudian
dievaluasi dalam 12 dan 24 jam. Dua cairan rumatan tersebut adalah larutan
hipotonik atau setengah normal saline yang berisi 0,45% saline dalam 5%
dekstrosa dan isotonik atau normal saline yang berisi 0,9% saline dalam 5%
dekstrosa. Kelompok dibentuk dengan menggunakan urutan pengacakan.
Anak-anak yang dialokasikan ke Grup 1 menerima normal saline isotonik

15
 dan mereka di Grup 2 menerima setengah normal saline hipotonik, keduanya
pada tingkat rumatan standar.
3. Comparation : Membandingkan kejadian hiponatremia pada anak-anak
yang menerima terapi cairan rumatan intravena hipotonik dan isotonik serta
kemungkinan kejadian hiponatremia sedang, hiponatremia berat,
hiponatremia simptomatik, perbedaan kadar natrium serum, serta timbulnya
hipernatremia pada masing-masing kelompok perlakuan.
4. Outcome : Untuk membandingkan keamanan dan efisiensi dari
pemberian cairan isotonik dan hipotonik sebagai perawatan cairan rumatan
intravena di bangsal pediatri umum agar dapat menentukan strategi terapi
cairan rumatan intravena yang optimal.

C. Analisis VIA
1. Validity:
 Did the study address a clearly focused issue?
Yes. Studi ini membahas keamanan dan efisiensi dari pemberian cairan
isotonik dan hipotonik dan kemungkinan munculnya risiko hiponatremia
maupun hipernatremia. Populasi yang ditargetkan yaitu populasi usia
anak-anak.
 Was the randomized controlled trial recruited in an acceptable way?
Yes. Seluruh pasien diacak dengan blok ukuran variabel yang diijinkan
menggunakan www.randomisation.com, dan dihasilkan urutan
pengacakan. Urutan pengacakan ini ditranskripsi ke amplop tertutup
berurutan bernomor (SNOSE) yang diberi label sebagai kelompok
perlakuan 1 atau 2 oleh seseorang yang tidak terlibat langsung dalam
penelitian ini. Pada saat pendaftaran, amplop yang berkaitan dengan
nomor urut pasien dibuka dan alokasi kelompok dilakukan sesuai dengan
kelompok perlakuan yang tertulis di dalam amplop.
 Was the exposure accurately measured to minimise bias?
Yes. Data outcome klinis yang dianalisis adalah data objektif dan
tervalidasi menggunakan alat medis yang sama. Seluruh subjek dalam

16
 masing-masing kelompok perlakuan diberikan perlakuan yang sama.
2. Importance:
What are the results of this study?
Hasil dari studi ini adalah larutan hipotonik sebagai alternatif terapi cairan
rumatan intravena tidak menyebabkan peningkatan risiko hiponatremia
secara signifikan.
3. Applicability:
 Sebagai dasar hipotesis penelitian dengan lingkup yang lebih besar
selanjutnya
 Can the results be applied to the local population?
No. Guideline terapi cairan rumatan pada pasien pediatri yang dipakai di
RSUD Dr. Moewardi mungkin berbeda dengan protokol terapi cairan
rumatan yang digunakan pada studi ini.

D. Level of Evidence
Level of evidence dari studi ini adalah 1B (Individual RCT (with narrow
confidence intervals)) (Burns et al., 2011).

17
 DAFTAR PUSTAKA

Burns, P. B., Rohrich, R. J., & Chung, K. C. The Levels of Evidence and their role
in Evidence-Based Medicine. Plastic and Reconstructive Surgery, 2011;
128(1), 305–310. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e318219c171
Choong K, Arora S, Cheng J, et al. Hypotonic Versus Isotonic Maintenance fluids
After Surgery For Children: A Randomised Controlled Trial. Pediatrics.
2011;128:857–866.
Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al. Clinical Practice Guideline: Maintenance
Intravenous fluids In Children. Pediatrics. 2018;142:e20183083.
Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic Versus Isotonic fluids In Hospitalised
Children: A Systematic Review And Meta-Analysis. J Pediatr.
2014;165:163–169.
Friedman JN, Beck CE, DeGroot J, et al. Comparison Of Isotonic And Hypotonic
Intravenous Maintenance fluids: A Randomised Clinical Trial. JAMA
Pediatr. 2015;169:445–451.
Holliday MA, Friedman AL, Segar WE, et al. Acute hospital-induced
hyponatraemia in children: a physiologic approach. J Pediatr.
2004;145:584–587.
Kannan L, Lodha R, Vivekanandhan S, et al. Intravenous fluid Regimen And
Hyponatraemia Among Children: A Randomised Controlled Trial. Pediatr
Nephrol. 2010;25:2303–2309.
McNab S, Duke T, South M, et al. 140 Mmol/L Of Sodium Versus 77 Mmol/L Of
Sodium In Maintenance Intravenous fluid Therapy For Children In Hospital
(PIMS): A Randomised Controlled Double-Blind Trial. Lancet.
2015;385:1190–1197.
Montañana PA, Modesto I Alapont V, Ap O, et al. The Use Of Isotonic fluid As
Maintenance Therapy Prevents Iatrogenic Hyponatraemia In Pediatrics: A
Randomised, Controlled Open Study. Pediatr Crit Care Med. 2008;9:589–
597.

18
Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatraemia: a case for
using isotonic saline. Pediatrics. 2003;111:227–230.
National Patient Safety Agency. Reducing The Risk of Hyponatraemia When
Administering Intravenous Infusions to Children. 2007. Patient Safety Alert
22 NPSA/ 2007/22. Available from:http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources
/?EntryId45=59809
Pemde HK, Dutta AK, Sodani R, et al. Isotonic Intra- Venous Maintenance fluid
Reduces Hospital Acquired Hyponatraemia In Young Children With Central
Nervous System Infections. Indian J Pediatr. 2015;82:13–18.
Ramanathan S, Kumar P, Mishra K, et al. Isotonic Versus Hypotonic Parenteral
Maintenance fluids In Very Severe Pneumonia. Indian J Pediatr.
2016;83:27–32.
Saba TG, Fairbairn J, Houghton F, et al. A Randomised Controlled Trial Of Isotonic
Versus Hypotonic Maintenance Intravenous fluids In Hospitalised Children.
BMC Pediatr. 2011;11:82.
Shamim A, Afzal K, Ali SM. Safety And Efficacy Of Isotonic (0.9%) Vs.
Hypotonic (0.18%) Saline As Main- Tenance Intravenous fluids In
Children: A Randomised Controlled Trial. Indian Pediatr. 2014;51:969–974.
Yung M, Keeley S. Randomised Controlled Trial of Intravenous Maintenance
fluids. J Paediatr Child Health. 2009;45:9–14.

19