R E H I D R A S I I N T R AV E N A C E P A T P A D A

ANAK DENGAN GASTROENTERITIS

AKUT DAN DEHIDRASI: TINJAUAN
S I S T E M AT I S D A N M E TA - A N A L I S I S

Pembimbing:
d r. E l v i a M a r y a n i , S p . A , M . S c .

Disusun Oleh:
Eki Adetya Nugraha J 5 1 0 1 9 5 11 5
Lintang Dwi Marti J510195024
Salma Alfiana J510195101
Te t a n a A r y S u b h a n J 5 1 0 1 8 1 1 2 8

K E PA N I T E R A A N K L I N I K B A G I A N I L M U K E S E H ATA N A N A K
R S U D I r. S O E K A R N O S U K O H A R J O
FA K U LTA S K E D O K T E R A N
U N I V E R S I TA S M U H A M M A D I YA H S U R A K A R TA
PENDAHULUAN
 Kejadian diare pada kelompok dibawah usia 5 tahun, acute gasteroenteritis (AGE)
merupakan penyebab kematian terbanyak kedua

Pada anak dengan AGE sedang berat, rehidrasi cairan isotonik oral atau IV untuk
perbaikan cairan dan defisit eletrolit merupakan tatalaksana yang diandalkan

Beberapa aspek tatalaksana rekomendasi saat Keputusan pemberian cairan oral ataupun IV
ini dinilai kontroversial: berdasarkan assessment derajat dehidrasi
 Pemberian minimal
100mls/kg setara Diberikan 2 tahap 3-
penggantian cairan pada 6 jam (berdasar usia)
10% dehidrasi
Guideline WHO
saat ini untuk
dehidrasi berat
(Plan C)
berdasarkan
pemberian cepat Pada syok
cairan isotonik hipovolemi:
IV. Plan C: Pada usia dibawah 12 pemberian awal bolus
bulan keatas: pemberian cairan (sampai 60
awal 30ml/kg diberikan ml/kg) rehidrasi
cepat 30-60menit, untuk anak diikuti 2
dilanjutkan 70ml/kg secara tahap plan C
pelan selama 2,5-5 jam (70ml/kg secara
perlahan selama 2,5-
5 jam)
Timbul kekhawatiran keamanan dari koreksi defisit cairan IV yang cepat. Satu-
satunya controlled trial (FEAST) yang menilai terapi bolus cairan pada anak-anak
dengan dugaan sepsis di sub-Sahara Afrika menunjukkan angka kematian yang
lebih tinggi secara signifikan pada anak-anak yang menerima terapi bolus cairan.

Terdapat ketidakpastian apakah rehidrasi IV yang cepat untuk memperbaiki

dehidrasi dan landasan standar tatalaksana pada kondisi ini aman. Oleh karena
itu pada jurnal ini dilakukan tinjauan sistematis terhadap bukti yang mendasari
pedoman saat ini untuk rehidrasi IV.
PICO
 PICO

Anak usia 0-18 tahun dengan

diagnosis AGE Dan dehidrasi sedang
atau berat

Population
 rehidrasi IV dg
larutan isotonis Pemberian rehidrasi
sodium chloride dengan kecepatan:
Intervention 0,9% atau ringer rapid dan
lactate untuk slow/standard
rehidrasi

larutan isotonis IV yang diberikan

Comparison dengan kecepatan yang berbeda
untuk rehidrasi
 Outcome

Outcome
MORTALITAS
primer :

 Efikasi outcome
•keberhasilan rehidrasi
•Lama rawat inap
Outcome •Rerata durasi diare dalam jam atau hari
sekunder : •Kegagalan terapi
 Safety outcome (selama 28 hari rehidrasi)
•Serious adverse event (selain kematian)
•Dysnatremia pada 4-6jam setelah rehidrasi IV awal
 Definisi Operasional

GEA (Gastroenteritis akut) adalah diare yang berlangsung dalam waktu

kurang 14 hari, ditandai dengan peningkatan volume, fekuensi dan
kandungan air pada feses.

Rehidrasi cepat adalah suatu tindakan rehidrasi IV dengan larutan

isotonis sodium chloride 0,9% atau ringer lactat dengan kecepatan 30-60
menit.

Rehidrasi lambat adalah suatu tindakan rehidrasi IV dengan larutan

isotonis sodium chloride 0,9% atau ringer lactat yang diberikan dengan
kecepatan 2,5 sampai 5 jam
Lanjutan definisi operasional...

Keberhasilan rehidrasi adalah suatu keberhasilan dari tindakan rehidrasi

yang ditandai dengan adanya kenaikan berat badan, perbaikan output
urin, peningkatan turgor kulit, peningkatan tingkat kesadaran, dapat
mampu menerima pemberian cairan secara oral.

Kegagalan terapi adalah suatu ketidakberhasilan dari tindakan rehidrasi

yang ditandai dengan tidak meningkatnya berat badan, tidak ada
perbaikan output urin, penurunan turgor kulit, tingkat kesadaran
menurun, dan tidak dapat menerima pemberian cairan secara oral.
METODE
Kriteria Pemilihan dan Proses
Anak-anak
Pasien denganberusia 0-18 tahun
dengan akut gastroenteritis dan
malnutrisi berat, serta
dehidrasi sedang-berat. Definisi
diare persisten
gastroenteritis atau
menggunakan
definisi dari EPSGHAN atau WHO.
kronis (>14 hari) sesuai
Kriteria dehidrasi sedang-berat
panduan
menggunakan WHO dieksklusi
panduan WHO

Populasi
Intervensi

Penelitian yang
Rehidrasi intravenadengan
menggunakan larutan
larutan isotonis(contoh
hipotonis diekslusi karena
NaCl 0,9% atau Ringer
tidak direkomendasikan
Laktat)
untuk rehidrasi intravena
Pembanding
Yang dibandingkan adalah kecepatan pemberian rehidrasi intravena larutan
isotonis (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat)

Luaran

Luaran primer: angka mortalitas anak

●
Efektifitas terapi
●
Waktu yang dibutuhkan sampai rehidrasi berhasil (sesuai parameter klinis: BB, perbaikan urinary output, kenaikan turgor kulit, perbaikan level kesadaran, dan dapat menerima intake oral
●
Lama perawatan di rumah sakit
●
Rata-rata durasi diare dalam jam atau hari
●
Faktor keamanan (dalam 28 hari setelah rehidrasi)
●
Proporsi serious adverse event (selain kematian)
●
Proporsi disnatremia dalam 4-6 jam setelah rehidrasi IV pertama

Luaran sekunder
Jenis Penelitian
Penelitian yang dimasukkan hanya Randomised Controlled Trials (RCTs)

Pemilihan Literatur
Terdapat dua reviewer yang secara bebas menyaring hasil dari pencarian literature dan menilai
kelayakan studi untuk dimasukkan dalam penelitian

Screening level 1 meliputi penyaringan secara luas judul dan abstrak penelitian

Screening level 2 dengan cara melakukan penilaian komprehensif pada keseluruhan naskah yang
memenuhi krteria inklusi atau pada kasus-kasus dimana penentuan keputusan tidak dapat dibuat
berdasarkan judul dan atau abstak saja

Peneliti membandingkan beberapa laporan dari penelitian yang sama, dan memilih yang paling
komrehensif

Data yang relevant dengan kriteria PICOS diekstraksi menggunakan lembaraan ekstraksi
Kriteria Restriksi

Kriteria Inklusi

●
Anak berusia 0-18 tahun
●
Terdiagnosis gastroenteritis dengan dehidrasi sedang atau berat

Kriteria Ekslusi

●
Pasien dengan malnutrisi (gizi buruk)
●
Pasien dengan diare persisten
Metode Pencarian

Pencarian Elektronik, dibatasi hanya pada publikasi berbahasa Inggris tanpa

memperhatikan tempat maupun tahun publikasi.

●
Ovid MEDLINE ® In-Process & Other Non-Indexed
Citations and Ovid MEDLINE (1946 – May 11, 2014)
●
Embase (1974 – May 2017)
●
Global Health (1973 – May 2017)
●
Global Health Library (Virtual Health Library)
●
Science Citation Index Expanded (SCIEXPANDED); and Conference Proceedings Citation
●
Index-Science (CPCI-S) (Web of Science)
(1945 – May 2017)
●
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)(1982 – May 2017)
●
Cochrane Database of Systematic Reviews (Issue 5 of 12, May 2017)
●
Cochrane Central Register of Controlled Trials (Issue 4 of 12, April 2017)
●
The Database of Abstracts of Reviews of Effects (Issue 2 of 4, April 2015)
●
ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov) (last accessed in May 2017).
●
The World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Portal (ICTRP) search portal (http://apps.who.int/trialsearch/)

Pencarian elektronik dilakukan pada 11 Mei 2017, pada:

Penilaian Bias
Digunakan The Cochrane Collaboration’s tool for assessing the risk of bias

Digunakan summary quality assessment pada tahap analisis untuk menginterpretasikan hasil

Penilaian Heterogenitas

Peneliti menilai statistic heterogenitas dengan memeriksa secara visual Forrest plots dan tes Chi-Squared
untuk heterogenitas (dengan p<0.1 signifikan) dan statistik I2 sebagai ukuran ketidakkonsistenan di seluruh
studi
Sintesis Data
Penelitian dinilai cukup homogen secara statistik (I2 <50%) dan model efek-
randomisasi di mana kami menemukan heterogenitas yang signifikan (I2>
50%)

Analisis Statistik

Peneliti melakukan analisis statistik menggunakan Review Manager 2014.

Untuk data dikotomis, peneliti melaporkan risiko relatif (RR) dengan interval
kepercayaan 95% (CI). Untuk data berkelanjutan, peneliti berencana untuk
menggunakan perbedaan rata-rata tertimbang (WMD)
HASIL
HASIL
 Pemilihan Penelitian
Included Studies
 Freedman, 2011
 Melibatkan
anak berusia 3-
11 bulan yang
mengalami
dehidrasi akibat
AGE dan
mereka yang
rehidrasi
oralnya belum
….
Included Studies

 Nager, 2008
 Melibatkan
anak berusia 3-
36 bulan
dengan dengan
completion rate
sebesar 95%
Included Studies

 Azarfar, 2014
 Melibatkan
anak-anak di
Tabriz Iran
Risiko Bias dalam Penelitian

 Hanya satu penelitian yang dinilai memiliki risiko bias

rendah sedangkan dua penelitian lainnya dinilai
memiliki kualitas metodologikal yang lebih rendah
 Hasil dari Included Studies

Terdapat heterogenitas yang signifikan pada desain dan luaran dari ketiga penelitian

Luaran Primer: tidak ada mortalitas yang dilaporkan pada ketiga penelitian

Luaran Sekunder
Faktor Keamanan: tidak ada laporan adverse event, selain kematian pada ketiga penelitian. Pemberian pengganti cairan
setelah 4 jam (Freedman, 2011. n=226) menunjukkan level Na serum yang serupa di kedua kelompok (cepat vs standart):
138 mmol/l vs 137.5 mmol/l; p:0.06
Hanya 1 anak pada tiap kelompok yang mengalami penurunan konsentrasi Na serum (5.8%, 138 mmol/l menjadi 130 mmol/l
pd kelompok terapi cepat dan 1.5%, 130 mmol/l menjadi 128 mmol/l pada kelompok terapi standart)
Hanya 1 anak pada tiap kelompok 1/114 (0.9%) vs 1/112 (0.9%) mengalami pergeseran IV cath yang menyebabkan
ekstravasasi
 Lanjutan Luaran Sekunder

●
Freedman
●
Pada 41/144 (36%) anak (kelompok rehidrasi cepat) vs 33/112 (29%) anak
(kelompok rehidrasi standart) terehidrasi setelah 2 jam terapi 6.5%, 95% CI -
5.7% to 18.7%;p = 0.32.
●
Pemanjangan masa terapi dilaporkan pada 59/114 (52%) anak (kelompok
rehidrasi cepat) vs 48 (112%) anak (kelompok rehidrasi standart), 8.9%,
21.0% to - 5.0%;p = 0.19.
●
Kebanyakan anak dengan rehidrasi IV cepat dirawat di RS (33 vs 19, p=0.04) dan
Efektifitas Terapi, (dari keadaan ini tetap terjadi walaupun anak yang dirawat karena asidosis metabolic
telah diekslusi
Kriteria yang Telah ●

●
Nager
Kegagalan terapi terjadi pada 1/46 (2%) anak pada kelompok rehidrasi cepat
Ditentukan) ●
vs 3/46 (6.5%) pada kelompok standart
Total 13/88 (14.8%) anak kembali setelah dipulangkan: 7/45 (15.6%) ultra
rapid dan 6/43 (14%) satndart
●
Azafar
●
Dua jam setelah dimulainya terapi IV, 63/75 (84%) anak (kelompok rehidrasi
cepat) vs 62/75 (82%) anak (kelompok trapi standart) terehidrasi atau telah
mengalami pengurangan keluhan muntah dan dinyatakan sembuh.
●
Dua anak (kelompok intervensi) dan 0 anak (kelompok standart) membutuhkan
pengulangan terapi setelah dipulangkan
Lanjutan Luaran Sekunder

Efektifitas ●
Freedman
Perubahan level bikarbonat serum sebelum dan

Terapi,
●

setelah terap sebesar 0.56 (1.9) vs -0.31 (2.2)

mmol/l, p=0.01

(dari
●
Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam (i)
rerata skor dehidrasi (ii) proporsi terehidrasi pada jam
ke 4 (iii) intake oral yang adekuat pada jam ke 2 dan 4

Kriteria ●
(iv) pemulangan oleh dokter pada jam ke 2 dan 4.
Nager
Tidak terdapat perbedaan signifikan pada

yang Tidak
●

penurunan denyut jantung (p=0.163), penambahan BB

(p=0.343), dan nilai rata-rata laboratorium Kalium,
Glukosa, BUN, Kreatinin, dan CO2 sebelum dan sesudah
Ditentukan ●
rehidrasi
Azafar

)
●
Tidak ada
 Meta Analisis

Tidak ada kejadian yang dilaporkan untuk luaran primer (angka mortalitas) dan luaran
sekunder (faktor keamanan)

Tidak ada penelitian yang melaporkan lama perawatan di rumah sakit atau rerata durasi diare

Efektifitas terapi cukup homogen untuk analisis gabungan dan menunjukkan perbedaan yang
tidak signifikan pada proporsi gegagalan terapi baik pada kelompok dengan rehidrasi cepat vs
standart (N = 468): RR 1.30 (95% CI: 0.87, 1.93)

Tidak terdapat perbedaan yang signifikan terkait perawatan kembali untuk kedua kelompok(N
= 439): RR 1.39 (95% C: 0.68, 2.85)

Hanya satu penelitian (Freedmen, 2011) melaporkan waktu peemulihan dari dehidrasi, dan menunjukkan tidak ada
perbedaan signifikan antara treatment assignment dengan keberhasilan rehidrasi dalam 2 jam(odds ratio 1.8 (95% CI
0.90–3.5); p = 0.10)
Meta Analisis
DISKUSI
Data dari tinjauan ini membuktikan kurangnya uji klinis untuk mendukung bukti yg
kuat pd tindakan rehidrasi intravena secara cepat pada anak-anak dengan dehidrasi
sedang hingga berat karena AGE (akut gastroenteritis).

Hanya ada tiga studi yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan sebelumnya.
Hanya satu studi yang melibatkan anak-anak dengan dehidrasi parah, sementara dua
studi lainnya hanya memasukkan anak-anak dengan dehidrasi sedang.
 Meta-analisis uji coba menunjukan:

1. Tidak ada keunggulan pada rehidrasi cepat atau ultra cepat dibandingkan dgn rehidrasi lambat.

2. Jumlah pasien relatif kecil

3. Data yang tersedia untuk menginformasikan atau mengevaluasi pedoman pengobatan saat ini menunjukkan sejumlah keterbatasan, antara lain :

Pertama : hanya satu percobaan yang cukup kuat untuk mendeteksi efek pengobatan. Dalam uji coba itu, ukuran sampel diperkirakan memberikan kekuatan 80%
untuk mendeteksi proporsi anak-anak yang mengalami hidrasi setelah dua jam post rehidrasi.

Kedua : uji coba yang dilakukan di ruang gawat darurat dengan sumber daya yang baik, sehingga tidak jelas apakah temuan ini akan berlaku untuk negara
berpenghasilan rendah dan menengah atau tidak.
 Percobaan FEAST yang dilakukan di sub-Sahara Afrika,
menunjukkan bahwa anak-anak yang diberi cairan bolus baik
saline atau albumin memiliki mortalitas 3,3% lebih tinggi
daripada anak-anak yang hanya menerima cairan rumatan.

Meskipun ada beberapa perbedaan fisiologis pada dehidrasi

intraseluler, AGE (acute gastroenteritis), syok dan gangguan
elektrolit sangat umum terjadi padakasus dehidrasi
intraseluler. Hal ini menunjukkan bahwa pedoman rehidrasi
cepat pd WHO saat ini harus secara formal dinilai melalui RCT
fase III.

Rencana WHO saat ini bertujuan untuk memberikan rejimen

rehidrasi yang lebih lambat (tanpa bolus cairan) menggunakan
volume total (100 ml / kg Ringer Laktat) selama 8 jam, tanpa
memandang usia. Hipotesis menunjukkan bahwa rehidrasi
yang lebih lambat sama efektifnya dgn rehidrasi cepat.
 SOLUSI

Tidak ada bukti uji coba untuk mendukung pedoman

WHO saat ini tentang rehidrasi intravena cepat pada
anak-anak dengan gastroenteritis akut yang dipersulit
oleh dehidrasi berat. Dan juga tidak ada bukti yang
relevan atau menguntungkan dari rehidrasi cepat.
THANK
YOU