JURNAL INDONESIA

Pemberian Volume Bolus Cairan Terbatas Pada Syok

Septik Dini: Hasil Uji Coba Pilot Pemberian Cairan Pada Syok

Oleh:

Afriliana Mulyani

Pembimbing:

dr. Muh Supriatna, Sp.A(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN

ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2019

1
 Pemberian Volume Bolus Cairan Terbatas Pada Syok Septik Dini: Hasil Uji
Coba Pilot Pemberian Cairan Pada Syok

Diterjemahkan dari

Restricted Fluid bolus volume in early septic shock: result of te Fluids in shock
pilot trial

David Philip Inwald,1 Ruth Canter,2 Kerry Woolfall,3 Paul Mouncey,2 Zohra Zenasni,2
Caitlin O’Hara,3 Anjali Carter,4 Nicola Jones,4 Mark D Lyttle, 5,6 Simon Nadel,1Mark J
Peters,7 David A Harrison,2 Kathryn M Rowan,2 atas nama PERUKI (Paediatric
Emergency Research in the UK and Ireland) dan PICS SG (Paediatric Intensive Care
Society Study Group)

ABSTRAK

Tujuan : Untuk menentukan kemungkinan kelayakan cairan pada syok, uji coba
terkontrol secara acak (RCT) pemberian volume cairan bolus terbatas (10 mL / kg)
dibandingkan dengan pemberian volume cairan yang direkomendasikan (20 mL / kg).
Desain : RCT pilot selama sembilan bulan dengan studi perspektif metode campuran.
Tempat : 13 rumah sakit di Inggris.
Pasien : Anak-anak yang datang ke unit gawat darurat dengan dugaan infeksi dan syok
setelah pemberian 20 mL / kg cairan.
Intervensi : Pasien dilakukan randomisasi alokasi secara acak dengan rasio (1: 1) untuk
selanjutnya mendapatkan bolus cairan 10 atau 20 mL / kg setiap 15 menit hingga 4 jam
jika masih syok.
Ukuran hasil utama : Didasarkan pada kriteria kemajuan, termasuk rekrutmen dan
retensi, kepatuhan terhadap protokol, pemisahan,potensi pengukuran hasil uji coba, serta
perspektif orang tua dan staf.
Hasil :Tujuh puluh lima subjek diacak; dua dieksklusi dari penelitian. 23 (59%) dari 39
subjek dalam kelompok 10 mL / kg dan 25 (74%) dari 34 subjek dalam kelompok 20 mL
/ kg pada penelitian ini membutuhkan bolus tunggal sebelum syok teratasi. 79% bolus
diberikan sesuai protokol dalam kelompok 10 mL / kg dan 55% dalam kelompok 20 mL
/ kg. Volume cairan bolus pada penelitian ini setelah 4 jam adalah 44% lebih rendah pada
kelompok 10 mL / kg (rata-rata 14,5 vs 27,5 mL / kg). Skor Indeks Kematian Anak -2
adalah 2,1 (IQR 1,6-2,7) pada kelompok 10 mL / kg dan 2,0 (IQR 1,6-2,5) pada kelompok

2
20 mL / kg. Tidak ada kematian. Lama perawatan di rumah sakit, perawatan di unit
perawatan intensif anak (PICU) dan hari keluar dari PICU pada hari ke 30 tidak berbeda
secara signifikan antara kedua kelompok. Dalam penelitian perspektif, penelitian ini
umumnya didukung, meskipun ada beberapa masalah yang dijelaskan berhubungan
dengan kepatuhan protokol.
Kesimpulan : Subjek penelitian tidak sebaik seperti yang diharapkan.
Uji coba yang lebih besar sulit dilakukan dengan desain seperti ini saat ini di Inggris.

LATAR BELAKANG

Resusitasi cairan bolus yang cepat merupakan salah satu bagian dari manajemen
pada anak yang mengalami syok septik. Pedoman klinis dari American College of Critical
Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support 2019 (ACCM-PALS)
merekomendasikan resusitasi cairan dengan bolus 20 mL / kg, hingga total 200 mL / kg
pada 1 jam pertama.1 Namun, rekomendasi ini sekarang menjadi kontroversial; karena hal
tersebut didasarkan pada penelitian observasional retrospektif, dan beberapa hanya
melibatkan sejumlah kecil subjek penelitian, 2-4 dan audit data telah menunjukkan bahwa
rekomendasi tersebut sering tidak diikuti.

Di Afrika, sebuah uji coba terkontrol acak (RCT) multisenter, berupa uji coba
Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST), membandingkan resusitasi bolus
cairan 20 mL / kg dengan cairan maintenance pada lebih dari 3000 anak-anak dengan
infeksi berat.6 Studi tersebut melaporkan kejadian 35 % kematian lebih tinggi terkait
dengan resusitasi bolus cairan. Meskipun sudah dilakukan di Afrika dalam setting
berpenghasilan rendah, uji coba FEAST menyoroti masih kurangnya bukti untuk
resusitasi bolus cairan untuk anak-anak di negara berpenghasilan menengah dan
berpenghasilan tinggi. 8

Belum ada percobaan yang membandingkan strategi resusitasi cairan bolus

terbatas dengan resusitasi cairan bolus yang direkomendasikan pada anak-anak dengan
syok septik di negara-negara berpenghasilan tinggi. Di Inggris, anak-anak yang datang ke
unit gawat darurat (IGD) dengan sepsis berat dan dikonsulkan ke perawatan intensif anak
dilaporkan memiliki angka kematian hingga 17% .9 Dengan adanya data tersebut
menunjukkan bahwa pemberian cairan yang berlebihan dikaitkan dengan hasil yang lebih

3
 10-14
buruk pada anak di unit perawatan intensif (PICU), jumlah volume optimal cairan
untuk resusitasi pada anak-anak yang mengalami syok septik masih menjadi pertanyaan
penting yang belum terjawab.

Untuk mengatasi masalah ini, telah dikembangkan uji coba Fluids in Shock
(FiSh), yang bertujuan untuk mengevaluasi apakah volume bolus cairan terbatas (10 mL
/ kg), dibandingkan dengan volume bolus cairan yang saat ini direkomendasikan (20 mL
/ kg), memberikan hasil yang lebih baik untuk anak-anak yang datang ke Unit Gawat
Darurat di Inggris dengan dugaan syok septik. Hasil studi kelayakan kualitatif awal kami
telah dilaporkan sebelumnya.15 Makalah ini melaporkan hasil uji coba eksternal dan studi
perspektif dari orang tua dan staf.

METODE

DESAIN PENELITIAN

Desain penelitian adalah RCT pilot yang pragmatis, terbuka, dan melibatkan multisenter.
Uji coba pilot disponsori oleh Imperial College Health-care NHS Trust dan
dikoordinasikan oleh Unit Uji Coba Klinis Pusat Penelitian & Audit Nasional (CTU).
Nomor registrasi uji coba ISRCTN adalah 15244462. Protokol ini tersedia di
https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/programmes/hta/ 1304105 / # /.

UJI COBA PILOT

SITUS DAN SUBJEK PENELITIAN

Situs penelitian diatur dalam model 'hub dan spoke' di tiga wilayah di Inggris.
'Hub' adalah empat rumah sakit regional dengan PICU (dua rumah sakit mencakup
wilayah yang sama), tiga di antaranya juga memiliki IGD terintegrasi. ‘Spoke’ adalah
sembilan rumah sakit umum daerah dengan IGD tetapi bukan PICU yang terhubung
dengan 'hub' PICU oleh layanan PICU regional. IGD yang berpartisipasi adalah situs yang
aktif berpartisipasi dalam penelitian dan merupakan bagian dari Penelitian Emergensi
Anak di jaringan Britania Raya & Irlandia.16 Pelatihan ekstensif diberikan untuk tim di
situs penelitian, termasuk kunjungan awal lokasi dari CTU dan pelatihan lokal staf klinis
melalui staf penelitian mereka sendiri.

4
 Kriteria inklusi meliputi usia subjek lebih dari 37 minggu (usia kehamilan
terkoreksi) dan kurang dari 16 tahun; kecurigaan infeksi secara klinis; dan tanda-tanda
syok — didefinisikan sebagai hipotensi yang disesuaikan dengan usia (tekanan darah
sistolik kurang dari lima persentil sesuai usia atau waktu pengisian ulang kapiler lebih
besar dari atau sama dengan 3 detik) —setelah menerima 20 mL / kg cairan bolus. Data
TD sistolik percentil kelima diberikan ke situs penelitian dalam bentuk kartu pita usia
berukuran dompet sebagai referensi cepat (<1 minggu: <60 mm Hg; 1 minggu hingga <1
tahun: <70 mm Hg; 1 hingga <2 tahun: <75 mm Hg; 2 hingga <5 tahun: <80 mm Hg; 5
hingga <12 tahun: <85 mm Hg; dan ≥12 tahun: <90 mm Hg). Kriteria eksklusi adalah
subjek yang sebelumnya telah menerima lebih dari 20 mL / kg cairan bolus; kondisi di
mana resusitasi bolus cairan harus dibatasi; atau resusitasi penuh aktif bukan merupakan
tujuan perawatan saat ini.

PENGACAKAN DAN INTERVENSI PENELITIAN

Pasien yang memenuhi syarat kemudian dilakukan pengacakan saat berada di

tempat asesmen awal (misalnya, unit asesmen pediatrik atau IGD) dan dialokasikan
dalam rasio 1: 1 untuk 10 mL / kg atau 20 mL / kg bolus selama periode resusitasi 4 jam,
tanpa persetujuan sebelumnya. Periode resusitasi dibagi dalam siklus 15 menit, dengan
satu bolus 10 mL / kg atau 20 mL / kg yang akan diberikan dalam setiap siklus. Jumlah
maksimum cairan yang dapat diberikan per bolus adalah 500 mL (untuk kelompok 10 mL
/ kg bolus) atau 1000 mL (untuk kelompok 20 mL / kg bolus). Jenis cairan dan intervensi
lain diserahkan berdasarkan kebijaksanaan dokter yang merawat. Pada akhir setiap siklus,
jika tanda-tanda syok masih ada, maka bolus tambahan diberikan dengan volume yang
sama dalam siklus 15 menit berikutnya.

Pada peserta yang tanda-tanda syoknya sudah tidak ada atau yang menunjukkan
tanda-tanda kelebihan cairan (edema paru - rhonki basah pada auskultasi atau cairan
edema paru dalam tabung endotrakheal — atau hepatomegali yang baru muncul atau
meningkat), pemberian bolus cairan lebih lanjut dihentikan. Jika, dalam periode resusitasi
4 jam, terdapat indikasi pemberian bolus cairan, yaitu, tanda-tanda syok muncul, dan
tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan, siklus kembali direkomendasikan dengan bolus
cairan yang dialokasikan sampai akhir periode intervensi 4 jam. Setelah periode ini,
perawatan lebih lanjut adalah atas kebijakan dokter yang merawat.

5
 Jumlah maksimum cairan yang dapat diberikan dalam protokol uji coba, terlepas
dari alokasi, adalah 120 mL / kg (tidak termasuk 20 mL / kg bolus sebelum pengacakan).

PERSETUJUAN

Seorang anggota tim peneliti di situs penelitian mendatangi orang tua / perwakilan
legal dari pasien segera setelah pengacakan untuk meminta persetujuan untuk
penggunaan data penelitian, sesuai dengan pedoman dalam studi kelayakan FiSh15 dan di
tempat lain.17–21 Hal tersebut dikenal sebagai penelitian tanpa persetujuan sebelumnya
(RWPC), metodologi yang sering digunakan dalam uji coba manajemen emergensi.22 23
15
Metodologi khusus FiSh RWPC dikembangkan selama studi kelayakan untuk semua
kemungkinan situasi, termasuk pemulangan awal atau kematian subjek penelitian.

UKURAN HASIL

Tujuan dari uji coba ini adalah untuk menguji apakah semua proses dapat bekerja
bersama , dan untuk menginformasikan desain dan pelaksanaan uji coba FiSh secara
penuh (harus menjadi rekomendasi dari pilot). Ukuran hasil berdasarkan dari kriteria
kemajuan yang akan dinilai oleh pilot, dan termasuk rekrutmen dan retensi, kepatuhan
terhadap protokol dan demonstrasi pemisahan antar kelompok, distribusi ukuran hasil
potensial uji coba, serta perspektif orang tua dan staf.

Hal ini ditentukan oleh proporsi subjek yang memenuhi syarat yang direkrut,
jumlah subjek yang direkrut per lokasi per bulan, proporsi orang tua / perwakilan legal
dari pasien yang menolak persetujuan, proporsi cairan yang diberikan dengan volume
yang benar dan waktu selama periode intervensi (setidaknya 80% dari resusitasi cairan
bolus diberikan pada volume dan waktu yang tepat ± 10%), volume total cairan yang
diterima selama periode intervensi pada masing-masing kelompok perlakuan (volume
total absolut cairan yang diberikan selama jam pertama dan 4 jam pertama lebih rendah
(paling sedikit 25% ) dalam kelompok 10 mL / kg), karakteristik ukuran hasil potensial
dan efek samping yang diamati, serta perspektif orang tua dan staf.

6
 Pengumpulan data dilakukan melalui basis data elektronik yang aman dan
terpecaya. Situs penelitian mengumpulkan data di seluruh rumah sakit untuk setiap pasien
masuk yang memenuhi kriteria inklusi, data awal-termasuk Indeks Kematian Anak
(PIM2r; versi skor PIM2 yang telah dikalibrasi ulang, skor keparahan penyakit di PICU
24
yang memberikan angka risiko populasi kematian) intervensi, fisiologi, lokasi
perawatan hingga keluar dari rumah sakit dan bertahan hidup pada hari ke 30. Untuk
peserta yang dirawat di PICU, data harian diperoleh melalui Jaringan Audit Perawatan
Intensif Anak, audit klinis nasional Inggris untuk perawatan intensif anak.

ANALISIS STATISTIK

Uji coba ditetapkan sebagai RCT pilot kecil tanpa hasil utama yang telah
ditentukan, dan oleh karena itu tidak dilakukan perhitungan kekuatan penelitian untuk
menentukan ukuran sampel. Sebagai gantinya, ukuran sampel dipastikan adekuat untuk
memperkirakan parameter yang akan diuji.26 Berdasarkan data yang tersedia, diantisipasi
bahwa 12 IGD akan merekrut sekitar satu subjek penelitian per bulan, yaitu, total 108
subjek selama 9 bulan.

Semua analisis statistik didokumentasikan dalam Rencana Analisis Statistik

(tersedia dari https://www.icnarc.org/Our-Research/ Studies / Fish / Study-Documents).
Analisis statistik didasarkan pada prinsip ‘bertujuan untuk mengobati’. Semua tes yang
digunakan adalah dua sisi dengan tingkat signifikansi ditetapkan pada p <0,05 dan tanpa
penyesuaian untuk data multiple. Analisis akhir dilakukan dengan menggunakan Stata /
SE V.14.0.

STUDI PERSPEKTIF

Ini adalah studi metode campuran yang bertujuan untuk mengeksplorasi pengalaman
orang tua dan staf dan pandangan tentang uji coba pilot. Para peserta adalah staf dari situs
penelitian dan orang tua dari anak-anak yang dipilih secara acak. Kuesioner dan panduan
topik dikembangkan dengan menggunakan penelitian sebelumnya17 dan temuan dari studi
kelayakan.15 Data kuantitatif dikumpulkan dari fokus grup menggunakan sistem tombol
pemungutan suara, bersama dengan diskusi kualitatif yang direkam. Informed consent
telah diperoleh. Wawancara berlanjut sampai tidak ada tema baru yang dapat
diidentifikasi, dengan demikian telah tercapai kejenuhan data.27 Analisis data kualitatif

7
dilakukan sesuai dengan metodologi yang diuraikan dalam studi kelayakan.14 Data
kuantitatif dianalisis menggunakan statistik deskriptif sederhana. Sintesis data bersifat
pragmatis dan mengacu pada pendekatan komparatif konstan.28 29

HASIL

UJI COBA PILOT

SITUS, SUBJEK, DAN REKRUTMEN PENELITIAN

Uji coba pilot dilakukan di 13 rumah sakit dari Juli 2016 hingga April 2017,
dengan tindak lanjut selesai pada 31 Mei 2017. Secara total, 297 pasien yang telah
menerima cairan bolus dengan berbagai volume telah diskrining. Delapan puluh delapan
(29,8%) menerima cairan bolus kurang dari 20 mL / kg, sedangkan 108 (51,7%) tidak
memenuhi tanda-tanda klinis syok yang ditentukan setelah menerima 20 mL / kg. Ada 18
(17,8%) pasien yang memenuhi satu atau lebih kriteria eksklusi.

Secara keseluruhan, 75 (90,4%) dari 83 pasien yang memenuhi syarat direkrut ke

dalam penelitian, 40 subjek ke dalam kelompok 10 mL / kg dan 35 subjek ke dalam
kelompok 20 mL / kg. Dua subjek ditarik dari penelitian (Gambar 1) karena orang tua /
perwakilan legal dari pasien tidak memberikan persetujuan. Laju rekrutmen secara
keseluruhan adalah 0,9 subjek per situs per bulan (95% CI 0,7 hingga 1,2), meskipun
sebagian besar rekrutmen dilakukan oleh tiga situs penelitian. Rekrutmen dihentikan pada
akhir periode 9 bulan yang ditentukan sejak pembukaan situs pertama.

Karakteristik dasar kedua kelompok serupa, meskipun ada beberapa

ketidakseimbangan dalam usia dan berat badan (Tabel 1). Mayoritas peserta memenuhi
kriteria syok yaitu CRT ≥ 3 detik (76,9% dalam kelompok 10 mL / kg, 88,2% dalam
kelompok 20 mL / kg). Skor PIM2r tidak berbeda pada seluruh kelompok perlakuan
tetapi lebih rendah dari yang diharapkan. Nilai PIM2r rata-rata adalah 2,1%.

Tiga puluh tujuh subjek (51,3% dalam kelompok 10 mL / kg, 50% dalam
kelompok 20 mL / kg) mengalami infeksi yang telah dikonfirmasi oleh tim peneliti di
situs penelitian, yaitu dengan hasil mikroskopik bakteri, virus atau jamur, kultur, PCR

8
 atau tes immunofluoresensi positif. Namun, dari lima di antaranya, jenis organisme tidak
dicatat. Dari 32 yang tersisa, 13 terinfeksi bakteri (Tabel 1),dan hanya satu yang dapat
dicegah dengan vaksin. Ada 18 subjek terinfeksi virus, yang sebagian besar adalah virus
patogen saluran napas. Satu pasien menderita malaria falciparum.

297 anak dan bayi diskrining

196 tidak memenuhi kriteria inklusi

88 menerima bolus inisial <20 ml/kg
108 tidak lagi syok setelah bolus inisial
18 memenuhi kriteria eksklusi
12 menerima bolus inisial <20 ml/kg
3 memiliki kondisi dimana resusitasi cairan
bolus harus dibatasi
2 menerima bolus inisial <20 ml/kg dan
memiliki kondisi dimana resusitasi cairan
bolus harus dibatasi
1 tidak mendapatkan resusitasi aktif penuh
untuk tujuan perawatan saat ini
8 memenuhi syarat tapi tidak diacak
6 hilang
2 memiliki masalah logistik penelitian

75 anak dan bayi diacak

40 diberikan bolus terbatas 35 diberikan bolus rekomendasi

39 memenuhi syarat untuk dianalisis 34 memenuhi syarat untuk dianalisis

1 tidak diperoleh persetujuan 1 tidak diperoleh persetujuan

Gambar 1. Diagram alur Uji Coba Standar Pelaporan

9
Tabel 1. Karakteristik Dasar Pasien berdasarkan Kelompok Terapi
10 mL/kg 20 mL/kg
Karakteristik (n=39) (n=34)

Usia (bulan)
Median (IQR) 11 (1–35) 2 (1–17)
Jenis kelamin, n (%)
Laki-laki 24 (61.5) 18 (52.9)
Perempuan 15 (38.5) 16 (47.1)
Berat badan (kg)
Median (IQR) 9 (5–13) 5 (4–10)
Kriteria syok terpenuhi, n (%)
CRT* saja 30 (76.9) 30 (88.2)
Hipotensi saja 2 (5.1) 2 (5.9)
CRT* dan hipotensi 1 (2.6) 2 (5.9)
Tidak ada 6 (15.4) 0 (0.0)
TD sistolik (mm Hg)
Median (IQR) 102 (91–114) 104 (89–115)
CRT (detik)
Median (IQR) 3 (3–4) 3 (3–4)
Skor PIM2r (2016) (%)
Median (IQR) 2.1 (1.6–2.7) 2.0 (1.6–2.5)
Infeksi terkonfirmasi, n (%)
Tidak 19 (48.7) 17 (50.0)
Ya 20 (51.3) 17 (50.0)
Organisme
Bakteri, n (%) 5 (31.3) 8 (50.0)
Escherichia coli 1 (6.3) 4 (25.0)
Enterococcus faecalis 2 (12.5) 0 (0.0)
Group A streptococcus 1 (6.3) 1 (6.3)
Group B streptococcus 0 (0.0) 1 (6.3)
Staphylococcus aureus 1 (6.3) 0 (0.0)
Meningococcus 0 (0.0) 1 (6.3)
Gram-positive coccus (unspecified) 0 (0.0) 1 (6.3)
Virus , n (%) 10 (62.5) 8 (50.0)
Respiratory syncytial virus 5 (31.3) 3 (18.8)
Rhinovirus 2 (12.5) 3 (18.8)
Influenza A 0 (0.0) 1 (6.3)
Metapneumovirus 1 (6.3) 0 (0.0)
Enterovirus 1 (6.3) 1 (6.3)
Rotavirus 1 (6.3) 0 (0.0)
Lainnya, n (%) 1 (6.3) 0 (0.0)
Falciparum malaria 1 (6.3) 0 (0.0)

*CRT≥3 detik.
TD, tekanan darah; CRT, capillary refill time; PIM2r, Paediatric Index of Mortality, versi
dikalibrasi ulang.

10
KETAATAN PADA PROTOKOL DAN PEMISAHAN

Semua peserta dalam kelompok 20 mL / kg menerima bolus cairan pertama. Tiga

subjek dalam kelompok 10 mL / kg tidak menerima bolus cairan pertama, meskipun
diidentifikasi dengan benar sebagai syok, hal ini karena dianggap mereka tidak lagi
memerlukan cairan setelah pengacakan. Dari bolus berikutnya, satu subjek dalam
kelompok 20 mL / kg diberikan bolus cairan meskipun kriteria syok tidak terpenuhi. Total
lima subjek (tiga dari kelompok 10 mL / kg dan dua dari kelompok 20 mL / kg) yang
memenuhi kriteria syok, namun tidak menerima cairan bolus yang sudah dialokasikan
(Tabel 2).

Tabel 2. Penyimpangan Protokol berdasarkan Kelompok Terapi

10 mL/kg 20 mL/kg

Variabel (n=39) (n=34)

Tidak menerima bolus pertama Pasien, n (%) 3 (7.7) 0 (0.0)

Dari bolus berikutnya

Bolus diberikan, kriteria syok Deviasi, n 0 1

tidak terpenuhi Pasien, n (%) 0 (0.0) 1 (2.9)

Kriteria syok terpenuhi, bolus Deviasi, n 3 2

Tidak diberikan Pasien, n (%) 3 (7.7) 2 (5.9)

Mayoritas peserta dalam kedua kelompok menerima satu bolus cairan, 23 (59%)
pada kelompok 10 mL / kg dan 25 (74%) pada kelompok 20 mL / kg. Selama total periode
intervensi 4 jam, hanya empat pasien yang menerima empat atau lebih cairan bolus. Tujuh
puluh persen subjek hanya membutuhkan satu bolus cairan dan hanya 11% yang
membutuhkan lebih dari dua bolus cairan.

Penilaian salah satu kriteria kemajuan yaitu ‘pemisahan’ menunjukkan bahwa

volume total rata-rata cairan pada penelitian yang diberikan selama jam pertama adalah
38% lebih rendah (13,5 vs 20,7 mL / kg) , dan selama seluruh periode intervensi 4 jam
adalah 44% lebih rendah (rata-rata 14,5 vs 27,5 mL / kg) pada kelompok 10 mL / kg
dibandingkan dengan kelompok 20 mL / kg. Pada akhir periode intervensi 4 jam, hal ini

11
sesuai dengan perbedaan rata-rata yang signifikan secara statistik −11,2 mL / kg (95% CI
–16,6 hingga -5,8 mL / kg; p <0,001). Sehubungan dengan kriteria kemajuan ‘kepatuhan’,
secara keseluruhan, 37 (78,7%) dari 47 bolus diberikan sesuai dengan volume yang benar
dan dalam waktu 15 menit pada kelompok 10 mL / kg, sedangkan 24 (54,5%) dari 44
bolus diberikan seseuai dengan volume yang benar dan dalam waktu 15 menit pada
kelompok 20 mL / kg (Tabel 3).

Tabel 3. Pemberian Terapi berdasarkan Kelompok

Variabel 10 mL/kg 20 mL/kg

Pasien (n) 39 34
Jumlah bolus studi yang
diberikan, n(%) pasien
0 3 (7.7) 0 (0.0)
1 23 (59.0) 25 (73.5)
2 8 (20.5) 6 (17.6)
3 3 (7.7) 1 (2.9)
4 atau lebih 2 (5.1) 2 (5.9)
Total volume cairan studi yang
diterima dalam 1 jam pertama
(ml/kg)*
Mean (SD) 13.5 (8.0) 20.7 (8.3)
Total volume cairan studi yang
diterima selama periode intervensi
(ml/kg)*
Mean (SD) 14.5 (11.1) 25.7 (12.0)
Total jumlah bolus yang diberikan†
≤15 menit 38 (80.9) 30 (68.2)
16-20 menit 7 (14.9) 5 (11.4)
21-30 menit 2 (4.3) 1 (2.3)
> 30 menit 0 (0.0) 8 (18.2)
Pemberian bolus studi dalam 15
menit berdasarkan kelompok usia ,
n (%) bolus ‡
<1 tahun 24/27
3 (88.9) 22/29
3 (75.9)
1 hingga <2 tahun 7/9 (77.8) 2/3 (66.7)
2 hingga <5 tahun 6/7 (85.7) 2/4 (50.0)
≥5 tahun 1 /4 (25.0) 4/8 (50.0)
Bolus cairan studi yang diterima
dengan volume yang tepat dan
dalam waktu 15 menit, n(%) bolus‡
Tidak 10 (21.3) 20 (45.5)
Ya 37 (78.7) 24 (54.5)
* P <0,001 (uji-t).
†Semua bolus penelitian adalah salin normal kecuali 4 plasmalyte dan 4 bolus Solusi Hartmann.
‡ ± 10%.
§ Waktu pemberian tidak dilaporkan untuk 15 bolus (11 dalam 10 mL / kg kelompok, 4 dalam 20
mL / kg kelompok).

12
 UKURAN HASIL POTENSIAL UNTUK PERCOBAAN DI MASA MENDATANG

Tidak ada kematian dan tidak ada efek samping serius yang dilaporkan. Dua pasien dalam
kelompok 20 mL / kg mengalami tanda-tanda kelebihan cairan setelah bolus cairan studi
pertama, dan akibatnya tidak menerima bolus kedua meskipun masih tetap dalam kondisi
syok. Secara keseluruhan, 29% subjek dirawat di PICU. Seperti yang diharapkan dalam
uji coba kecil ini, durasi lama tinggal di rumah sakit, transfer ke PICU, lama tinggal di
PICU dan jumlah hari keluar dari PICU dan masih bertahan hidup hingga 30 hari tidak
berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (tabel 4).

Tabel 4. Ukuran Hasil Potensial berdasarkan Kelompok Terapi

10 mL/kg 20 mL/kg Perbedaan

Ukuran hasil potensial (n=39) (n=34) (95% CI)

Kematian di rumah sakit, n/N (%) 0/39 (0.0) 0/34 (0.0) NA

Lama tinggal di rumah sakit (hari), median (IQR) (N) 4 (3–7) (39) 5 (4–8) (34) −1 (−2.5 to 0.5)

Transfer ke PICU, n/N (%) 10/39 (25.6) 11/34 (32.4) −6.7 (−27.6 to 14.1)

45 (18–143) 119 (52–228)

Lama tinggal di PICU (jam), median (IQR) (N) (10) (11) −65 (−171 to 41)

Jumlah hari bertahan hidup dan keluar dari PICU hingga 30 hari post
randomisasi, mean (SD) (N) 28.9 (2.4) (39) 27.9 (3.6) (34) 1.0 (−0.4 to 2.4)

Receipt of mechanical ventilation, n/N* (%) 4/36 (11.1) 8/32 (25.0) −13.9 (−32.1 to 4.3)

Durasi venitlasi mekanik (hari), median (IQR) (N)* 6 (4–8) (4) 5.5 (4–8.5) (8) 0 (−5.9 to 5.9)

Jumlah hari bertahan hidup dan lepas dari ventilasi mekanik hingga 30 hari
post randomisasi, mean (SD) (N) 29.3 (2.1) (36) 28.5 (2.7) (32) 0.8 (-0.4 to 2.0)

−12.8 (−26.5 to
Menerima inotropik, n/N* (%) 1/36 (2.8) 5/32 (15.6) 0.8)

Kematian pada 30 hari post randomisasi, n/N (%) 0/39 (0.0) 0/34 (0.0) NA

* Data dukungan organ hilang untuk tiga pasien dalam kelompok 10 mL / kg dan dua
pasien dalam kelompok 20 mL / kg yang ditransfer ke PICU yang tidak berpartisipasi
dalam uji coba pilot.

NA, tidak tersedia; PICU, unit perawatan intensif anak.

13
STUDI PERSPEKTIF

Sebanyak 52 (69%) dari 75 orang tua dari subjek memberikan persetujuan untuk
mengisi kuesioner atau mengambil bagian dalam wawancara telepon. Dari jumlah
tersebut, 45 (87%) orang tua (34 ibu, 11 ayah) dari 44 keluarga menyelesaikan kuesioner
sebelum meninggalkan rumah sakit. Kejenuhan data dicapai pada 20 (38%) dari 52
wawancara dengan orang tua (19 ibu, 1 ayah; 26,5 (rata-rata) hari sejak anak masuk
rumah sakit). Ada tiga kelompok fokus 'hub' uji coba (20 staf) dan wawancara telepon
dengan 7 (35%) dari 20 staf yang diundang (sampai titik kejenuhan data), termasuk 14
(52%) dari 27 perawat dan 13 (48%) dari 27 dokter dari 7 (58%) dari 12 situs penelitian
(untuk analisis tematik, lihat file tambahan online).

Data wawancara dan kuesioner menunjukkan beberapa orang tua terkejut

mengetahui bahwa anak mereka telah terdaftar dalam uji coba pilot tanpa persetujuan
sebelumnya (file tambahan online). Namun, pemaparan yang jelas dari staf situs peneliti
tentang RWPC dan sifat intervensi tampaknya mampu mendapatkan dukungan orang tua.

Situs pelatihan telah menyiapkan staf untuk perekrutan subjek dan RWPC.
Metode pengacakan dilakukan secara langsung. Namun, beberapa staf klinis merasa sulit
untuk melengkapi formulir laporan kasus saat merawat anak. Staf juga menggambarkan
masalah yang melekat pada protokol, termasuk pemberian 20 mL / kg bolus dalam siklus
15 menit dan adanya perbedaan pikiran di antara sejumlah kecil klinisi ketika seorang
anak secara acak dialokasikan volume cairan bolus 20 mL / kg karena kekhawatiran
tentang kelebihan cairan.

DISKUSI

Uji coba pilot berhasil dilakukan. Skrining log menunjukkan bahwa lebih dari
90% pasien yang memenuhi syarat yang dilakukan pengacakan di seluruh lokasi
penelitian selama periode penelitian dengan tingkat rekrutmen 0,9 subjek per situs per
bulan, yang mana sangat dekat dengan tingkat rekrutmen yang diharapkan yaitu 1 per
situs per bulan.

Namun, situs dibuka selama periode 4 bulan daripada sekaligus dalam satu waktu,
sehingga mengurangi total rekrutmen yang diharapkan dari 108 menjadi 84. Rekrutmen

14
paling banyak dilakukan terutama oleh tiga situs penelitian, yang merekrut 38 dari 75
peserta. Pembukaan situs secara bersamaan sekaligus mungkin akan diperlukan dalam
desain uji coba FiSh yang lebih besar, menargetkan situs-situs yang kemungkinan besar
akan memperoleh sejumlah besar pasien yang memenuhi syarat. Proses RWPC berjalan
dengan lancar, tanpa ada orang tua yang menolak izin. Hal ini kemungkinan disebabkan
oleh metodologi FiSh RWPC yang telah disampaikan lebih dahulu.15 Tidak ada peserta
yang meninggal selama penelitian, sehingga prosedur untuk menindaklanjuti kematian
anak tidak dilakukan.

Intervensi diberikan sesuai dengan protokol pada sebagian besar peserta.

Kepatuhan terhadap volume dan waktu hampir mencapai target kriteria kemajuan 80%
pada kelompok 10 mL / kg tetapi tidak sebaik pada kelompok 20 mL / kg. Ini tampaknya
disebabkan oleh kesulitan dalam memberikan 20 mL / kg bolus dalam jangka waktu 15
menit, terutama pada periode segera setelah pengacakan. Ada juga beberapa saran dari
studi perspektif, yang menunjukkan bahwa beberapa opini dokter tidak seimbang, lebih
mendukung cairan bolus 10 mL / kg daripada 20 mL /, meskipun pedoman ACCM-PALS
yang baru-baru ini diperbarui terus merekomendasikan 20 mL / kg bolus. Meskipun
terdapat halangan berikut, namun pemisahan antara kelompok dapat tercapai, dengan
volume cairan yang diberikan (dalam mL / kg) 35% lebih rendah pada jam pertama dan
44% lebih rendah selama periode 4 jam keseluruhan dalam kelompok 10 mL / kg. Jika
percobaan dengan skala lebih besar dapat dilakukan, algoritma resusitasi mungkin dapat
dimodifikasi untuk meningkatkan kepatuhan dengan memungkinkan periode yang lebih
lama dalam pemberian bolus studi.

Meskipun proses uji coba dianggap layak dilakukan, namun populasi subjek
penelitian memiliki tingkat keparahan penyakit yang lebih rendah dari yang diharapkan
dari data sebelumnya9, berdampak pada kelayakan studi yang lebih besar. Ini mungkin
merupakan konsekuensi dari kriteria inklusi yang terlalu longgar dalam konteks semakin
banyaknya populasi yang diimunisasi. Sebuah penelitian di Eropa baru-baru ini
menunjukkan bahwa beban penyakit dari infeksi berat terutama pada anak-anak di bawah
5 tahun dan sebagian besar disebabkan oleh infeksi meningokokus dan pneumokokus
yang dapat dicegah dengan vaksin.31 Namun, di Inggris, program vaksinasi anak telah
menghasilkan pengurangan yang besar dalam insiden kedua penyakit kelompok B

15
meningokokus 32 dan penyakit pneumokokus invasif.33 Memang, hanya satu pasien yang
direkrut ke dalam uji coba pilot FiSh yang memiliki infeksi yang dapat dicegah dengan
vaksin. Dengan demikian, jika kriteria inklusi FiSh harus diubah untuk membatasi anak
dengan sakit yang lebih parah, maka jumlah anak yang memenuhi syarat pasti akan
berkurang, yang akan berdampak pada apakah mungkin dapat menyelesaikan uji coba
skala besar dalam kerangka waktu yang dapat diterima di Inggris.

Tinjauan sistematis terbaru34 mengidentifikasi hanya satu RCT, selain FEAST,

yang menyelidiki terapi cairan bolus dengan volume yang berbeda-beda pada anak-anak
dengan syok septik.35 Namun, penelitian ini adalah penelitian kecil, dengan pusat studi
tunggal di India. Dengan demikian, pada saat penulisan, strategi optimal untuk resusitasi
cairan bolus pada anak-anak dengan syok septik di negara-negara berpenghasilan tinggi
masih belum diketahui.

KESIMPULAN

Uji coba FiSh yang lebih besar, dengan desain saat ini di Inggris, sulit untuk dilakukan.
Penelitian observasional lebih lanjut diperlukan untuk menentukan epidemiologi infeksi
berat pada anak di Inggris pada era pasca-vaksinasi.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1 Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic
support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College
of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009;37:666–88.
2 Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic
shock. JAMA 1991;266:1242–5.
3 Booy R, Habibi P, Nadel S, et al. Reduction in case fatality rate from meningococcal
disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child 2001;85:386–90.
4 Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, et al. Early reversal of pediatric-neonatal septic
shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics
2003;112:793–9.
5 Inwald DP, Tasker RC, Peters MJ, et al. Emergency management of children with
severe sepsis in the United Kingdom: the results of the Paediatric Intensive Care Society
sepsis audit. Arch Dis Child 2009;94:348–53.
6 Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Mortality after fluid bolus in African children
with severe infection. N Engl J Med 2011;364:2483–95.
7 Hilton AK, Bellomo R. A critique of fluid bolus resuscitation in severe sepsis. Crit Care
2012;16:302.
8 Myburgh J, Finfer S. Causes of death after fluid bolus resuscitation: new insights from
FEAST. BMC Med 2013;11:67.
9 Cvetkovic M, Lutman D, Ramnarayan P, et al. Timing of death in children referred for
intensive care with severe sepsis: implications for interventional studies. Pediatr Crit Care
Med 2015;16:410–7.
10 Inwald DP, Butt W, Tasker RC. Fluid resuscitation of shock in children: what, whence
and whither? Intensive Care Med 2015;41:1457–9.
11 Flori HR, Church G, Liu KD, et al. Positive fluid balance is associated with higher
mortality and prolonged mechanical ventilation in pediatric patients with acute lung
injury. Crit Care Res Pract 2011;2011:1–5.
12 Valentine SL, Sapru A, Higgerson RA, et al. Fluid balance in critically ill children
with acute lung injury. Crit Care Med 2012;40:2883–9.
13 Sinitsky L, Walls D, Nadel S, et al. Fluid overload at 48 hours is associated with
respiratory morbidity but not mortality in a general PICU: retrospective cohort study.
Pediatr Crit Care Med 2015;16:205–9.
14 Bhaskar P, Dhar AV, Thompson M, et al. Early fluid accumulation in children with
shock and ICU mortality: a matched case-control study. Intensive Care Med
2015;41:1445–53.

17
 15 O’Hara CB, Canter RR, Mouncey PR, et al. A qualitative feasibility study to inform
a randomised controlled trial of fluid bolus therapy in septic shock. Arch Dis Child
2018;103:28–32.
16 Lyttle MD, O’Sullivan R, Hartshorn S, et al. Pediatric Emergency Research in the UK
and Ireland (PERUKI): developing a collaborative for multicentre research. Arch Dis
Child 2014;99:602–3.
17 Woolfall K, Frith L, Gamble C, et al. How parents and practitioners experience
research without prior consent (deferred consent) for emergency research involving
children with life threatening conditions: a mixed method study. BMJ Open
2015;5:e008522.
18 Molyneux S, Njue M, Boga M, et al. ’The words will pass with the blowing wind’:
staff and parent views of the deferred consent process, with prior assent, used in an
emergency fluids trial in two African hospitals. PLoS One 2013;8:e54894.
19 Woolfall K, Frith L, Gamble C, et al. How experience makes a difference:
practitioners’ views on the use of deferred consent in paediatric and neonatal emergency
care trials. BMC Med Ethics 2013;14:45.
20 Woolfall K, Frith L, Dawson A, et al. Fifteen-minute consultation: an evidence-based
approach to research without prior consent (deferred consent) in neonatal and paediatric
critical care trials. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;101:49–53.
21 Maitland K, Molyneux S, Boga M, et al. Use of deferred consent for severely ill
children in a multi-centre phase III trial. Trials 2011;12:90.
22 Brierley J, Larcher V. Emergency research in children: options for ethical recruitment.
J Med Ethics 2011;37:429–32.
23 Jansen TC, Kompanje EJ, Bakker J. Deferred proxy consent in emergency critical
care research: ethically valid and practically feasible. Crit Care Med 2009;37:S65–S68.
24 Slater A, Shann F, Pearson G. Paediatric Index of Mortality (PIM) Study Group.
PIM2: a revised version of the Paediatric Index of Mortality. Intensive Care Med
2003;29:278–85. 25 Annual report of the paediatric intensive care audit network. Leeds:
University of Leeds and University of Leicester, 2016.
26 Sim J, Lewis M. The size of a pilot study for a clinical trial should be calculated in
relation to considerations of precision and efficiency. J Clin Epidemiol 2012;65:301–8.
27 Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research
(COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care
2007;19:349–57.
28 Onwuegbuzie AJ, Leech NL. On Becoming a pragmatic researcher: the importance
of combining quantitative and qualitative research methodologies. Int J Soc Res Methodol
2005;8:375–87.
29 Boeije H. A purposeful approach to the constant comparative method in the analysis
of qualitative interviews. Quality and Quantity 2002;36:391–409.

18
 30 Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. Clinical practice parameters for
hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med
2017;45:1061–93.
31 Martinón-Torres F, Salas A, Rivero-Calle I, et al. Life-threatening infections in
children in Europe (the EUCLIDS Project): a prospective cohort study. Lancet Child
Adolesc Health 2018;2:404–14.
32 Parikh SR, Andrews NJ, Beebeejaun K, et al. Effectiveness and impact of a reduced
infant schedule of 4CMenB vaccine against group B meningococcal disease in England:
a national observational cohort study. Lancet 2016;388:2775–82.
33 Public Health England. Immunisation against infectious disease and Children's
Health, 2013.
34 Gelbart B, Glassford NJ, Bellomo R. Fluid bolus therapy-based resuscitation for
severe sepsis in hospitalized children: a systematic review. Pediatr Crit Care Med
2015;16:e297–307.
35 Santhanam I, Sangareddi S, Venkataraman S, et al. A prospective randomized
controlled study of two fluid regimens in the initial management of septic shock in the
emergency department. Pediatr Emerg Care 2008;24:647–55.

19
 TELAAH KRITIS
KAJIAN STRUKTUR PENULISAN MAKALAH

1. Judul
 Menarik minat untuk membaca jurnal tersebut
 Terdiri dari 16 kata
 Cukup Informatif sudah menggambarkan desain dari penelitian
 Tidak menggunakan singkatan
 Tidak menyebutkan waktu penelitian dengan jelas

2. Penulis dan Institusi

 Nama penulis, institusi, dan alamat korespondensi ditulis sesuai dengan kaidah
jurnal

3. Abstrak
 Abstrak terstruktur mulai dari komponen tujuan, metode, hasil dan kesimpulan,
serta latar belakang.
 Tidak terdapat singkatan yang tidak baku pada abstrak
 Kurang informatif, terdiri dari 274 kata dimana sesuai batasan harusnya maksimal
250 kata
 Pada penelitian ini abstraknya tidak terdapat kata kunci

4. Pendahuluan
 Terdiri dari empat paragraf, paragraf bagian pertama hingga ke tiga berisi
mengenai latar belakang masalah, paragraf keempat mengenai tujuan
dilakukannya penelitian ini.
 Pendahuluan didukung pustaka yang relevan
 Tidak lebih dari 1 halaman

5. Hipotesis
 Hipotesis pada penelitian tersebut tidak disampaikan secara eksplisit

20
6. Metode
 Desain penelitian : RCT Randomized Control Trial
 Tujuan penelitian :
Untuk mengevaluasi pemberian volume bolus cairan terbatas dibandingkan
dengan volume cairan yang sesuai rekomendasi memberikan hasil yang baik pada
pasien dengan syok septik.
 Tempat : Ruang Instalasi Gawat Darurat pada 13 rumah sakit di Inggris.
 Waktu penelitian : Juli 2016 hingga April 2017
 Populasi target :
Anak dengan syok septik
 Populasi terjangkau :
Anak dengan syok septik di Instalasi Gawat Darurat periode Juli 2016 hingga
April 2017
 Sampel :
Anak dengan syok septik di Instalasi Gawat Darurat periode Juli 2016 hingga
April 2017 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
 Teknik pengambilan sampel: Pengambilan sampel dilakukan randomisasi alokasi
1:1
 Rincian intervensi :
 Pasien yang memenuhi syarat kemudian dilakukan pengacakan saat berada di
tempat asesmen awal (misalnya, unit asesmen pediatrik atau IGD) dan
dialokasikan dalam rasio 1: 1 untuk 10 mL / kg atau 20 mL / kg bolus selama
periode resusitasi 4 jam, tanpa persetujuan sebelumnya. Periode resusitasi
dibagi dalam siklus 15 menit, dengan satu bolus 10 mL / kg atau 20 mL / kg
yang akan diberikan dalam setiap siklus. Jumlah maksimum cairan yang dapat
diberikan per bolus adalah 500 mL (untuk kelompok 10 mL / kg bolus) atau
1000 mL (untuk kelompok 20 mL / kg bolus). Jenis cairan dan intervensi lain
diserahkan berdasarkan kebijaksanaan dokter yang merawat. Pada akhir setiap
siklus, jika tanda-tanda syok masih ada, maka bolus tambahan diberikan dengan
volume yang sama dalam siklus 15 menit berikutnya.

21
 Kriteria inklusi :
 usia subjek lebih dari 37 minggu (usia kehamilan terkoreksi)
 kurang dari 16 tahun
 kecurigaan infeksi secara klinis
 tanda-tanda syok — didefinisikan sebagai hipotensi yang disesuaikan
dengan usia (tekanan darah sistolik kurang dari lima persentil sesuai usia
atau waktu pengisian ulang kapiler lebih besar dari atau sama dengan 3
detik)
 Kriteria eksklusi :
 Subjek yang sebelumnya telah menerima lebih dari 20 mL / kg cairan bolus
 Kondisi di mana resusitasi bolus cairan harus dibatasi
 Resusitasi penuh aktif bukan merupakan tujuan perawatan saat ini
 Penentuan jumlah sampel : Disebutkan menggunakan rumus statistik yang
membandingkan antara 2 proporsi yang tidak berpasangan, pada penelitian ini
tidak menyebtkan rumus serta tidak menyebutkan pula nila power dan estimasi
sampel.
Persetujuan etik : Seorang anggota tim peneliti di situs penelitian mendatangi
orang tua / perwakilan legal dari pasien segera setelah pengacakan untuk meminta
persetujuan untuk penggunaan data penelitian, sesuai dengan pedoman dalam
studi kelayakan FiSh dan di tempat lain. Hal tersebut dikenal sebagai penelitian
tanpa persetujuan sebelumnya (RWPC), metodologi yang sering digunakan dalam
uji coba manajemen emergensi. Metodologi khusus FiSh RWPC dikembangkan
selama studi kelayakan untuk semua kemungkinan situasi, termasuk pemulangan
awal atau kematian subjek penelitian.

 Analisis statistik :
 Data dengan skala kategorikal disajikan dalam bentuk frekuensi dan
presentase.
 Data dengan skala numerik disajikan dalam bentuk rerata dan standar
deviasi
 Untuk analisis bivariate menggunakan uji Uji t tidak berpasangan, dan
analisis multiple.
 Menggunakan software Stata/ SE V.14.0 (StataCorp Texas).

22
  Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

7. Hasil penelitian
 Hasil penelitian disajikan dalam urutan yang logis dan informatif dalam bentuk
teks, dan tabel. Terdapat 4 tabel pada artikel tersebut, tidak lebih dari 4 tabel.
Penyajian hasil penelitian tanpa komentar.
 Tabel 1: Berisi mengenai karakteristik dasar pada kelompok penelitian yang
mencakup karakteristik.
 Tabel 2 : Penyimpangan Protokol berdasarkan Kelompok Terapi
 Tabel 3 : Pemberian Terapi berdasarkan Kelompok
 Tabel 4 : Ukuran Hasil Potensial berdasarkan Kelompok Terapi
 Gambar 1: Bagan CONSORT
 Penulisan tabel sudah tepat: Judul terletak di bagian atas tabel tanpa diakhiri titik,
penulisan tabel diakhiri dengan angka arab dan bukan romawi. Tabel yang
digunakan adalah tabel terbuka dengan adanya garis horizontal tanpa disertai garis
kolom vertical, catatan kaki dituliskan dibawah tabel dengan tanda seperlunya,
menjabarkan juga keterangan singkatan dalam tabel. Tabel yang dicantumkan
cukup informatif.
 Penulisan gambar tepat: judul gambar terletak dibawah gambar dan terdapat
nomor gambar
8. Diskusi
 Diskusi penelitian menjelaskan hal-hal yang relevan dengan penelitian dan tidak
mengulang hal yang sudah dikemukakan pada hasil dan peneliti telah
membandingkan dengan hasil penelitian sebelumnya
 Peneliti mencantumkan kekurangan dari penelitian ini dan mencantumkan
mengenai apa yang harus dilakukan untuk penelitian kedepannya.
9. Kesimpulan
 Kesimpulan pada paragraf terakhir keterbatasan penelitian , tidak menjadi sub bab
tersendiri
 Kesimpulan tidak menjawab pertanyaan penelitian.
 Terdapat saran untuk penelitian selanjutnya

23
10. Ucapan terima kasih
 Ucapan terima kasih disebutkan dengan jelas, proporsional dan wajar
10. Daftar pustaka
 Mengacu pada sistem Vancouver dan ditulis secara benar sesuai kaidah penelitian

24
 TELAAH KRITIS UJI KLINIS

1. Apakah pertanyaan penelitian atau hipotesis pada penelitian ini?

 Pertanyaan maupun hipotesis penelitian ini tidak disebutkan secara jelas oleh
peneliti tetapi secara tersirat pertanyaan penelitian ini adalah “ Bagaimana
kelayakan pemberian cairan pada syok septik dengan pemberian 10 cc/kg
dibandingkan dengan bolus cairan 20cc/kgBB?”

2. Apakah metode penelitian yang digunakan? Apakah metode yang dipilih sesuai
dengan rumusan masalah penelitian?
 Metode penelitian yang digunakan adalah uji coba terkontrol secara acak
(RCT)
3. Apakah populasi target? Apakah populasi terjangkau dan metode sampling?
 Populasi target: Anak dengan syok septik
 Populasi terjangkau :
Anak dengan syok septik di Instalasi Gawat Darurat periode Juli 2016 hingga
April 2017
Sampel :
Anak dengan syok septik di Instalasi Gawat Darurat periode Juli 2016 hingga
April 2017 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
 Teknik sampling : consecutive sampling
 Teknik randomisasi : dilakukan randomisasi alokasi 1:1
 Rincian intervensi : Pasien yang memenuhi syarat kemudian dilakukan
pengacakan saat berada di tempat asesmen awal (misalnya, unit asesmen
pediatrik atau IGD) dan dialokasikan dalam rasio 1: 1 untuk 10 mL / kg atau
20 mL / kg bolus selama periode resusitasi 4 jam, tanpa persetujuan
sebelumnya. Periode resusitasi dibagi dalam siklus 15 menit, dengan satu
bolus 10 mL / kg atau 20 mL / kg yang akan diberikan dalam setiap siklus.
Jumlah maksimum cairan yang dapat diberikan per bolus adalah 500 mL
(untuk kelompok 10 mL / kg bolus) atau 1000 mL (untuk kelompok 20 mL /
kg bolus). Jenis cairan dan intervensi lain diserahkan berdasarkan
kebijaksanaan dokter yang merawat.

25
 Pada akhir setiap siklus, jika tanda-tanda syok masih ada, maka bolus
tambahan diberikan dengan volume yang sama dalam siklus 15 menit
berikutnya.
 Kriteria inklusi :
 usia subjek lebih dari 37 minggu (usia kehamilan terkoreksi)
 kurang dari 16 tahun
 kecurigaan infeksi secara klinis
 tanda-tanda syok — didefinisikan sebagai hipotensi yang disesuaikan
dengan usia (tekanan darah sistolik kurang dari lima persentil sesuai usia
atau waktu pengisian ulang kapiler lebih besar dari atau sama dengan 3
detik)
 Kriteria Eksklusi:
 Subjek yang sebelumnya telah menerima lebih dari 20 mL / kg cairan bolus
 Kondisi di mana resusitasi bolus cairan harus dibatasi
 Resusitasi penuh aktif bukan merupakan tujuan perawatan saat ini
4. Apakah study factor dan bagaimana cara pengukurannya?
Study factor dalam penelitian ini adalah pemberian cairan resusitasi bolus kristaloid
10 ml/kgBB dibandingkan dengan 20 ml/kgBB. Pasien dialokasikan secara acak
dengan rasio (1: 1) untuk lebih lanjut mendapatkan 10 atau 20 mL / kg bolus cairan
setiap 15 menit hingga 4 jam jika masih syok.

5. Apakah outcome factor dan bagaimana cara pengukurannya?

Outcome factor:
 Hasil keluaran pasien tersebut diantaranya: jumlah kematian di rumah sakit, lama
tinggal dirumah sakit, lama tinggal di PICU, jumlah transfer ke PICU dan jumlah
hari bertahan hidup saat keluar dari PICU, penggunaan ventilator mekanik dan
durasi penggnaan ventilator mekanik, jumlah hari bertahan hidup dan terlepas dari
ventilator mekanik, kematian pada 30 hari post uji coba serta pasien mendapatkan
inotropik.

26
  Cara pengukuran:
Cara pengukuran nya dengan cara setelah dilakukan intervensi pasien selanjutnya
diamati, kemudian dengan kuesioner atau wawancara telepon keluraga pasien
diberi pertanyaan mengenai hasil keluaran pasien tersebutt
6. Apa saja bias yang relevan pada penelitian ini?
Bias yang relevan pada penelitian tersebut meliputi:
 Bias seleksi:
 Bias prevalens atau insidens (Neyman’s bias): studi tersebut melibatkan
mengenai pasien di ruang perawatan intensif anak dimana pada umumnya
memiliki angka mortalitas yang tinggi dan penyakit yang kompleks yang
akan memberikan efek keluaran yang berbeda.
 Membership bias: Terdapat faktor lain pada anak yang mengalami sakit
kritis yang berhubungan dan mempengaruhi respon cairan dan keluaran
pasien.
 Bias pengukuran: Pada penelitian tersebut terdapat bias pengukuran
dimana respon utuk mengukur anak tersebut syok sudah teratasi atau
belum masih bersifat subjektif.
7. Bagaimana cara penghitungan sampel? Apakah kekuatan penelitian
disebutkan?
 Cara penghitungan sampel pada penelitian ini dtidak disebutkan
menggunakan rumus statistik hanya disebutkan membandingkan proporsi
dari dua kelompok yang tidak berpasangan. Angka ekspektasi dan power
penelitian tidak dijelaskan secara eksplisit oleh peneliti. Didapatkan
estimasi besar sampel adalah 108 pada kedua kelompok..
8. Apakah metode statistik dijelaskan?
 Metode statistik pada penelitian ini dijelaskan, menggunakan metode uji acak
terkendali.

27
  Analisis statistik :
 Data dengan skala kategorikal disajikan dalam bentuk frekuensi dan
persentase
 Data dengan skala continues disajikan dalam bentuk rerata dan simpang
baku
 Menggunakan uji t tidak berpasangan
 Menggunakan software Stata v 14 (StataCorp Texas)
 Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.
9. Apa kesimpulan yang didapatkan oleh peneliti dari pertanyaan penelitian?
Apakah mereka menemukan hipotesis baru?
 Kesimpulan pada penelitian ini adalah tidak terdapat signifikansi secara
statistik antara pemberian cairan secara restriktif (10 cc/kgBB) dengan cairan
standar bolus (20 cc/kgBB). Hal ini dikarenakan subjek pada penelitian ini
kurang.
 Perlu adanya penelitian observasional lebih lanjut diperlukan untuk
menentukan epidemiologi infeksi berat pada anak di Inggris pada era pasca-
vaksinasi.

28
 EVIDENCE BASED MEDICINE

1. Apakah pertanyaan peneltian atau hipotesis penelitian ini?

Pertanyaan maupun hipotesis penelitian ini tidak disebutkan secara jelas oleh peneliti
tetapi secara tersirat pertanyaan penelitian ini adalah “ Bagaimana perbandingan
pemberian cairan pada tatalaksana awal syok septik?”
2. Kemana penelitian ini ditujukan?
Penelitian ini ditujukan pada anak dengan sepsis untuk mengetahui penatalaksaan
syok septik dengan pemberian bolus cairan dibandingkan dengan restriksi cairan
dengan bolus 10 cc/kgBB, karena masih tingginya kematian pada syok septik terkait
dengan resusitasi bolus cairan.
3. Apakah PICO pada penelitian ini sudah cukup ?
PICO penelitian ini sudah cukup untuk menjawab pertanyaan penelitian
 P: Population : Anak dengan syok septik yang dirawat di Ruang
Intensif Anak periode Juli 2016 hingga April 2017
o I: Intervensi: Pemberian restriksi bolus cairan dengan pemberian
10cc/kgBB pada pasien dengan syok septik.
o C: Comparison: Pemberian bolus cairan sesuai standar yaitu dengan
20 cc/kgBB pada pasein dengan syok sepsis.
o O: Outcome: Jumlah kematian di rumah sakit, lama tinggal dirumah sakit,
lama tinggal di PICU, jumlah transfer ke PICU dan jumlah hari bertahan
hidup saat keluar dari PICU, penggunaan ventilator mekanik dan durasi
penggnaan ventilator mekanik, jumlah hari bertahan hidup dan terlepas
dari ventilator mekanik, kematian pada 30 hari post uji coba serta pasien
mendapatkan inotropik.
4. Seberapa jauh penelitian ini sudah dilakukan?
Belum pernah dilakukan penelitian mengenai pemberian cairan restriksi
10cc/kgBB dibandingkan dengan 20cc/kgBB. Penelitian dari shantanam et
all(2008) membahas mengenai studi prospektif secara RCT menyatakan bahwa
tidak ada perbedaan secara signifikans antara pemberian cairan 40 cc/kgBB yang
kemudian dilanjutkan dengan dopamin dibandingkan dengan pemberian
20cc/kgBB yang kemudian dilanjutkan dengan pemberian dopamine.

29
 5. Apa hasil penelitian ini ?
Hasil dari penelitian tersebut adalah tidak adanya perbedaan yang signifikans secara
statistik antara pemberian terapi cairan secara resriktif dengan 10cc/kgBB
dibandingkan dengan 20 cc/kgBB pad pasien dengan syok septik.

VALIDITAS
1. Apakah pasien yang diberikan perlakuan dilakukan secara acak? Dan apakah
daftar pengacakan tersembunyi?
Iya , pasien yang diberikan perlakuan dilakukan secara acak, setiap pasien yang masuk
kriteria inklusi secara acak dengan perbandingan 1:1 dilakukan bolus cairan yang
berbeda-beda, ada yang menerima sesuai restriksi caira yaitu 10 cc/kgBB dan ada yang
menerima 20 cc/kgBB. Penelitian ini dilakukan secara sembunyi.

2. Apakah semua pasien yang ikut dalam penelitian diperhitungkan hingga akhir?
Iya, semua pasien yang ikut dalam penelitian diperhitungkan hingga akhir. Pada awal
penelitian didapatkan sebanyak 108 kemudian menjadi 84 kemudian dilakukan
pengamatan dari awal pemberian cairan hingga 30 hari.

3. Apakah pasien dan peneliti dalam keadaan “blind” terhadap terapi yang mereka
terima?
Tidak,pasien dalam keadaan “blind” terhadap terapi yang diterima, tetapi peneliti tahu
mengenai uji coba yang akan diberikan.
4. Karakteristik dasar pasien
Apakah pasien memiliki karakteristik dasar yang sama pada awal penelitian ?
Ya. Pasien memiliki karektiristik dasar yang sama pada saat awal penelitian karena telah
dilakukan matching

30
5. Perlakuan yang sama
Di luar perlakuan eksperimental, apakah semua pasien mendapatkan perlakuan
yang sama ?
Tidak, diluar pemberian bolus cairan mereka mendapatkan terapi yang berbeda sesuai
dengan penyakit dasarnya.

IMPORTANCY
Seberapa besar efek dari penelitian ini?
Efek penelitian ini sangat penting sekali untuk menentukan cairan yang digunakan sesuai
dengan Pedoman klinis dari American College of Critical Care Medicine-Pediatric
Advanced Life Support 2019 (ACCM-PALS) merekomendasikan resusitasi cairan
dengan bolus 20 mL / kg, hingga total 200 mL / kg pada 1 jam pertama. Namun,
rekomendasi ini sekarang menjadi kontroversial; karena berdasarkan pada studi
observasional retrospektif, dan beberapa penelitian dan audit data telah menunjukkan
bahwa rekomendasi tersebut sering tidak diikuti. Dengan adanya penelitian ini,
diharapkan terdapat rekomendasi yang baru.

Apakah hasil penelitian dapat menjawab masalah di lingkungan saya ?

Ya

APPLICABILITY
1. Apakah keadaan pasien saya sangat berbeda dengan penelitian tersebut hingga
hasil penelitian ini tidak dapat diterapkan ?
Tidak. Karakteristik klinis pasien dalam penelitian tersebut tidak jauh berbeda
dengan karakteristik klinis pasien pasien yang di Instalasi Gawat Darurat dan Rawat
Intensif Anak yang ditemukan di RSUP dr. Kariadi.

2. Apakah perlakuan yang diberikan dapat dilakukan dengan mudah di

lingkungan saya ?
Tidak. Pada penelitian ini tidak dapat dilakukan dengan mudah karena di RSUP dr.
Kariadi terdapat PPK yang harus dipatuhi, jika ingin dilakukan harus dengan syarat
adanya persetujuan dari orang tua dan dari komite medis rumah sakit.

31
3. Apakah potensi manfaat yang ada pada terapi ini lebih besar dari potensi
bahaya untuk pasien saya ?
Ya. Potensi manfaat pada penelitian tersebut lebih besar daripada potensi bahaya
yakni potensi manfaatnya yaitu memberikan keyakinan pada klinisi bahwa
pemberian cairan secara bolus dapat diberikan baik secara 10 cc/kgBB maupun 20
cc/kgBB karena pada dasarnya ketakutan untuk terjadinya overload dengan
pemberian 20cc/kgBB dapat disingkirkan.

32