FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG
PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN

Nama asesi :
Nama asesor :
Unit Kompetensi : Mengukur Tanda – Tanda Vital
Metode asesmen : 1. Metode Tertulis
2. Metode Observasi/Demontrasi
3. MetodeLisan

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan benar ?

2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang akan
di asess?

3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?

5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap

asesmen?

Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang dikumpulkan

6 hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta di akses hanya oleh
orang tertentu ?

Tanda tangan asesi: ……………………………… Tanggal:

Tanda tangan asesor : …………………………… Tanggal :