Ulser Oral sebagai Presentasi Sifilis Sekunder

Ringkasan

Insiden sifilis meningkat, dan biasanya muncul pada pasien dengan faktor risiko yang diketahui, sering ke
dokter genitourinari. Pasien yang datang ke dokter spesialis kulit atau dokter spesialis mata
kemungkinan besar akan mengalami sifilis sekunder, dengan potensi komplikasi yang terkait. Karenanya,
pengenalan dini sangat penting untuk membatasi penyakit dan risiko penyebaran kontak lebih lanjut.
Dalam ulasan ini, kami menyertakan dua riwayat kasus yang menunjukkan nilai mengenali tanda-tanda
oral. Selain itu, kami meninjau rekomendasi diagnostik dan terapeutik yang diterima saat ini .

Pengantar

Sifilis adalah infeksi bakteri sistemik yang disebabkan oleh spirochaete Treponema pallidum, dan
pertama kali dilaporkan di Italia pada akhir abad ke-15. Ada epidemi sifilis besar pada tahun 1940-an,
terkait dengan masa perang, dan ini diikuti oleh penurunan pada awal era antibiotik. Namun, baru-baru
ini telah terjadi peningkatan jumlah kasus yang dilaporkan pada populasi barat, terutama di antara laki-
laki yang berhubungan seks dengan laki-laki (LSL) . 2,3

Gambaran klinis sifilis tahap awal dan sifilis tahap lanjut sangat beragam, yang berarti bahwa
diagnosis sering dapat ditunda atau bahkan tidak terjawab. Sifilis ditularkan melalui kontak langsung
dengan lesi infeksi, hampir selalu melalui seksual, atau melalui transplasental selama kehamilan. Pada
pasien heteroseksual, masuknya bakteri biasanya bersifat genital atau oral, tetapi pada LSL, hal ini sering
bersifat ekstragenital (anal, rektal, oral). 4 Dari tahap primer dan seterusnya, bakteri menyebar melalui
darah dan limfatik. Public Health England (PHE) telah melaporkan peningkatan 12% pada sifilis antara
tahun 2015 dan 2016 dan secara keseluruhan meningkat 97% sejak 2012, terutama pada LSL.

Pedoman Sifilis 2015 dari British Assosciation for Sexual Health and HIV menyebut fase laten
primer, sekunder dan awal (dalam 2 tahun pertama infeksi) sifilis sebagai sifilis tahap awal, dan biasanya
sifilis lanjut laten atau Tersier- sebagai tahap lanjut sifilis. Tahap primer sangat menular, dengan chancre
biasanya mempengaruhi kelenjar penis / vulva atau bibir dan lidah. Hingga 40% pasien pada tahap ini
bisa tidak terdiagnosis, 6 dan tahap ini mungkin berlalu tanpa disadari oleh pasien. Tanpa pengobatan,
lesi sembuh dalam 3-8 minggu tetapi infeksi bakteri dapat berkembang, dan sifilis sekunder akan muncul
pada 25% pasien. Sifilis sekunder adalah penyakit sistemik dan karenanya dapat timbul pada berbagai
spesialisasi.

Dokter harus menyimpan sifilis dalam daftar diagnosis banding mereka. Namun, hingga 15%
pasien, tes skrining VDRL (tes nontreponemal) awal mungkin negatif, sehingga diagnosis mungkin
terlewatkan. Sebagian besar laboratorium UK sekarang melakukan skrining dengan tes treponemal.
Tabel 1 menyoroti dua kasus yang menantang diagnostik yang dirujuk ke Dermatologi setelah dilihat
oleh berbagai spesialisasi medis lainnya. Kedua kasus disajikan dengan ulserasi oral sebagai gejala utama
mereka, tetapi pengambilan riwayat yang hati-hati dan fitur lainnya meningkatkan kecurigaan terhadap
kemungkinan sifilis sekunder.
Tabel 1. Laporan kasus seorang pasien dengan ulserasi pada mulut yang persisten, dan yang kedua dirujuk ke
Departemen Telinga, Hidung dan Tenggorokan untuk ulserasi orofaringeal.
Pasien 1
Presentasi Pria Arab 45 tahun dengan riwayat selama 2
bulan adanya lesi yang menetap pada oral,
genital dan kulit wajah.
Riwayat Rawat inap tinggal di Kuwait selama 3 bulan
dengan hepatitis yang tidak dijelaskan.
Pernah mengunjungi sejumlah dokter kulit
dan klinik kesehatan seksual mengenai ulser
pada mulutnya. Tes serologis untuk HIV dan
sifilis (VDRL) negatif. Tes HSV1 / 2 positif
Pengobatan Sebelumnya Aciclovir 800 mg 5x/hari selama 4 minggu
Riwayat Medis Diabetes tipe 2, graft bypass arteri koroner.
Pengobatan: metformin, sitagliptin,
glimepiride, bisoprolol, indapamide, aspirin,
candesartan dan rosuvastatin, tidak ada
yang bertepatan dengan timbulnya ulserasi
oralnya.
Riwayat Seksual Menikah dengan 2 anak
Temuan Klinis Tidak ada limfadenopati servikal atau
inguinalis (lihat
Gambar 1)
Pemeriksaan Tes darah termasuk serologi sifilis
Biopsi mukosa untuk histologi dan
imunofluoresensi langsung
Hasil peningkatan jumlah sel putih 16 x 10 9/ L,
peningkatan serum IgG 19,76 g / L (kisaran
normal 7-16 g / L).
Serologi HSV tipe 1 dan 2 positif dan
serologi HIV negatif. RPR (titer 1:64) dan
TPHA-positif, mengkonfirmasikan infeksi
treponemal.
Hasil : Histologi Laporan histopatologi awal tidak dapat
disimpulkan dan pewarnaan PAS negatif
untuk jamur (Gambar 3a, b).
Immunostaining berikutnya dengan rabbit
polyclonal antibody untuk TPRPA
mengungkapkan banyak mikroorganisme
(Gambar 3c) diidentifikasi sebagai
spirochaetes (Gambar. 3d).
Pengobatan Penisilin benzatin tidak tersedia dan
pengobatan dengan doksisiklin 100 mg dua
kali sehari selama 14 hari diberikan,
menghasilkan penyembuhan cepat lesi oral
dan genital. Pasien kembali ke negara
asalnya untuk manajemen dan tindak lanjut
lebih lanjut
Pasien 2
Pria Australia berusia 50 tahun dengan
riwayat sakit tenggorokan menetap selama
3 bulan meskipun menggunakan antibiotik
oral dan flukonazol
Telah mengunjungi dokter mata dan dokter
bedah THT
Prednisolone dan antibiotic jangka pendek
Diagnosis terbaru sarkoidosis okular
berdasarkan presentasi awal panuveitis dan
peningkatan kadar enzim serum
angiotensinconverting. Pernah mengalami
uveitis anterior kiri yang berespons baik
terhadap steroid topikal, tetapi beberapa
hari kemudian, penyakit okularnya
berkembang menjadi vitritis yang ditandai
dengan gangguan penglihatan unilateral.
Dia merespons prednisolon oral dengan
buruk
LSL. Tes HIV terbaru negatif.
Manifestasi oral (Gbr. 2a). Tidak teraba
adanya limfadenopati servikal atau
menyeluruh tetapi memiliki ruam
makulopapular menyeluruh
Tes darah termasuk serologi sifilis
RPR (1:128) dan TPPA mengkonfirmasikan
infeksi treponemal
-
Diukur kembali oleh Ophthalmology atas
permintaan Dermatologi; diagnosis
neurosifilis okular telah dikonfirmasi dan
ketika vitritis kiri sembuh, pasien dilaporkan
memiliki lesi epitel berpigmen dan oklusi
vena retina yang khas pada uveitis sifilis
(Gambar 2b, c). Pasien alergi terhadap
penisilin karena itu dimulai dengan
doksisiklin 200 mg dua kali sehari selama 28
hari sambil terus menggunakan prednisolon.
Ketajaman visual kiri yang diperbaiki
meningkat dari 6/36 menjadi 6/9
THT, telinga, hidung dan tenggorokan; HIV, virus human immunodeficiency; HSV, virus herpes simpleks; LSL, pria yang berhubungan seks
dengan pria; PAS, asam-periodik-Schiff; RPR, reagin plasma cepat; TPHA, uji hemaglutinasi Treponema pallidum; TPPA, partikel Treponema
pallidum uji aglutinasi; TPRPA, Treponema pallidum rabbit polyclonal antibody; VDRL, Laboratorium Penelitian Penyakit Venereal

Gambar.1 Pasien 1 memiliki patch mukosa yang luas

dengan dasar kuning-abu-abu di daerah ulserasi dan
tepi serpiginosa terlihat pada commissure bibir.
Ulser lunak ketika palpasi dan menunjukkan
peningkatan margin.
Gambar. 2 (a) Ulserasi simetris pada palatum lunak
dengan peningkatan margin halus; (B) fundus kanan
normal; (c) perubahan epitel pigmen fokal retina dan
oklusi vena retina khas chorioretinitis sifilis di fundus
kiri.

Gambaran Klinis
 Lesi orofaringeal tidak biasa terjadi pada sifilis sekunder tetapi dengan tidak adanya faktor risiko
yang diketahui, seperti pada dua pasien imunokompeten kami, mereka mungkin diabaikan. 9 Diagnosis
banding pasien yang mengalami ulserasi oral persisten atipikal harus mencakup sifilis, dan Tabel 2
menunjukkan memungkinan diagnosis banding.

Manifestasi oral dapat berupa ulserasi atau lesi pseudomembran seperti patch mukosa,
keratosis, plak, atau gummata yang lebih jarang. Kulit palmar / plantar secara bersamaan dapat
menunjukkan erupsi symmetrical coppery makulopapules. Lesi kulit nodular juga dapat terjadi, dan
biasanya terlihat pada wajah, anggota badan, dan punggung. Pasien juga dapat melaporkan adanya
demam, malaise, mialgia dan penurunan berat badan, dengan berbagai gejala tidak spesifik. Komplikasi
sistemik sifilis juga harus dipertimbangkan, karena gejala sisa mungkin berlangsung lama dan serius.
Hepatitis sementara hanya dengan peningkatan sedikit alkali fosfatase, dan jarang adanya
glomerulonefritis atau splenomegali yang juga dapat terjadi sebagai akibat sifilis sekunder. Pada Pasien 1
(Tabel 1), riwayat hepatitis, meskipun sementara, kemungkinan telah dikaitkan dengan sifilis sekunder.
Adachi et al. menunjukkan bahwa 39% dari pasien mereka memiliki kelainan hati pada sifilis tahap
awal.11

Pada Pasien 2 (Tabel 1) diagnosis dugaan sarcoid sarkuler dibuat berdasarkan pan-uveitis dan
peningkatan serum angiotensin-converting enzyme. Namun, keduanya dapat hadir dalam sifilis
sekunder dan harus dipertimbangkan dalam konteks klinis yang lebih luas. Neurosifilis okular adalah
manifestasi yang jarang tetapi dapat muncul sebagai awal (meningovaskular sebagai bagian dari sifilis
sekunder) atau tahap akhir (tab, paresis umum atau meningovaskular sebagai bagian dari infeksi tersier)
dan membawa risiko kebutaan permanen. Diperkirakan bahwa 1,1% kasus uveitis disebabkan oleh
sifilis.12 Tanda okular lainnya mungkin termasuk neuropati optik, keratitis interstitial dan keterlibatan
retina.13 Selain itu, 1-2% pasien dengan sifilis sekunder mungkin memiliki gejala neurologis seperti
meningitis akut dan kelumpuhan saraf kranial. Semua pasien dengan gejala neurologis pada sifilis yang
dicurigai atau dikonfirmasi harus menjalani pemeriksaan neurologis lengkap.

Pasien dengan human immunodeficiency virus (HIV) dapat datang dengan sifilis yang lebih
atipikal dan berkembang menjadi sifilis sekunder tanpa deteksi dini. Karena koinfeksi dengan HIV,
gambaran klinis dapat meniru bahwa itu merupakan infeksi oportunistik. Perbedaan lain mungkin
termasuk sifilis sekunder yang lebih parah dengan keterlibatan neurologis sebelumnya. 15 Catatan
khusus, penyakit mata mungkin menjadi tanda pada mereka dengan sifilis dan koinfeksi HIV. 16,17 Oleh
karena itu, pasien harus dikonseling dan dites untuk HIV jika statusnya belum diketahui. Deteksi dini
sangat penting, karena keparahan penyakit mata juga telah terbukti lebih tinggi ketika koinfeksi HIV
hadir. Menariknya Pasien 2, seorang pria HIV-negatif, menunjukkan adanya sifilis okular.
Gambar.3 Pasien 1. (a) Diskontinuitas epitel mukosa ditutupi oleh eksudat fibrinosa yang mengandung infiltrat
neutrofil padat, sedangkan infiltrat subepitel sebagian besar terdiri dari sel plasma; (B) fibrin di atas epitel ulserasi
dengan infiltrat neutrofil padat. Haematoxylin dan eosin, perbesaran asli (a) x 40; (B) x 1600. (c, d) menunjukkan
Treponema rabbit polyclonal antibody immunostaining (c) pewarnaan terkemuka di corium dalam area ulserasi
dan (d) beberapa spirochaetes. Pembesaran asli (a) x 80; (B) x 320.

Tabel 2. Diagnosis Banding dari Lesi Oral Mukosa yang diduga Sifilis.

Aphthae atipikal
Infeksi bakteri seperti sifilis
Infeksi jamur seperti paracoccidiomycosis
Peradangan granulomatosa
Autoimun: pemphigus / pemphigoid
Karsinoma sel skuamosa
Traumatik Ulser
Manifestasi terkait obat
Bullous atau Lichen Planus ulseratif
Diagnosis

Diagnosis sifilis didasarkan pada riwayat seksual lengkap, pemeriksaan klinis, tes serologis, dan
pemeriksaan histopatologis.6 Tes laboratorium indirect terhadap serum atau cairan serebrospinal masih
yang paling sering digunakan. Sifilis dapat terlewatkan jika tes serologis yang tepat tidak dilakukan pada
permulaan. T. pallidum dapat menginfeksi organ apa pun dan menghasilkan penyakit klinis dengan
gejala relaps dan remisi, sehingga menyulitkan diagnosis pada mereka yang dianggap berisiko rendah.

Pada sifilis primer, VDRL positif hingga 75% dari kasus, tetapi seperti pada pasien pertama kami,
mungkin ada negatif palsu. Ini juga dapat terjadi pada penyakit sekunder atau lanjut dan disebut
fenomena prozon. Serologi sifilis harus mencakup uji nontreponemal (NTT) dan tes Treponema (TT).
Algoritma sifilis tradisional menggunakan NTT diikuti oleh TT, sedangkan algoritma yang lebih baru
diterima menggunakan TT termasuk immunoassay enzim sebagai first-line testing. Sampel positif
kemudian menjalani NTT kuantitatif4,20,21 (Tabel 3).

Tabel 3. Ringkasan dari Tes Serologi untuk Sifilis

NTT; mengukur respons antibodi dalam
kaitannya dengan pelepasan kardiolipin dari
sel inang yang rusak
VDRL Mengukur antibodi IgG dan IgM.
Penggunaan utama adalah dalam pengujian
cairan CSF.
Jika positif, maka tes TT positif diperlukan
untuk mengkonfirmasi diagnosis.
Negatif palsu dapat terjadi karena prozon.
Mungkin negatif pada sifilis lanjut

Mengukur antibodi IgG dan IgM.

TT: tes dapat mendeteksi antibodi IgM atau
IgG. TT bertindak sebagai uji konfirmasi
ketika
NTT positif. Gunakan T. pallidum atau nya
komponen sebagai antigen
Digunakan pada sampel serum.
Berguna dalam memantau pengobatan
sifilis.
RPR Negatif palsu dapat terjadi karena prozon.
Mungkin negatif pada sifilis lanjut
EIA (berdasarkan antigen treponemal Menggunakan sampel serum. Dapat
rekombinan), TPHA, digunakan sebagai tes skrining atau
TPPA, FTA-ABS konfirmasi. Hasil positif dapat mewakili sifilis
yang sebelumnya diobati atau tidak diobati.
Jika salah satu dari tes ini positif, harus
ditindaklanjuti dengan TT yang berbeda dan
ini pada gilirannya harus diikuti oleh NTT.

CSF, cairan serebrospinal; EIA, enzim immunoassay; FTA-ABS, uji serapan antibodi treponemal fluoresen; NTT, tes nontreponemal; RPR, reagin
plasma cepat; TPHA, uji hemaglutinasi Treponema pallidum; TPPA, uji aglutinasi partikel Treponema pallidum; TT, tes Treponema; VDRL,
Laboratorium Penelitian Penyakit Venereal.

Pengobatan

Pengobatan sifilis tergantung pada stadium penyakit (Tabel 4). Pada sifilis awal pada pasien
imunokompeten, pengobatan paling efektif melalui rute parenteral (dosis tunggal benzathine penicillin
2,4 MU), karena memastikan bioavailabilitas dan tingkat antibiotik treponemacidal serum terus menerus
selama setidaknya 7 hari. 22 Namun, hal itu tanpa izin di UK dan karena itu perlu didiskusikan dan
didokumentasikan dengan pasien sebelum perawatan. Pada pasien yang alergi terhadap penisilin, atau
jika rute nonintramuskuler lebih disukai, agen lini kedua seperti doksisiklin harus digunakan. Respon
pengobatan diukur baik secara klinis dan serologis, dengan tujuan mencapai pengurangan empat kali
lipat atau lebih besar dalam rapid plasma regain titre.

Pasien dengan keterlibatan okular harus dikelola melalui jalur neurosifilis, 4,12,23 termasuk penilaian
neurologis penuh, pertimbangan baseline computer computed tomography / magnetic resonance
imaging scan, pungsi lumbal dan dosis pengobatan yang lebih tinggi (Tabel 4).

Tabel 4. Gambaran umum rekomendasi pengobatan: diadaptasi dari Pedoman Nasional UK tentang Sifilis 2015.
Tahap Sifilis Pengobatan Komentar
Awal (Primer/ Sekunder) Benzathine penicillin 2.4 MU IM dosis NB: doxycycline menggantikan semua
tunggal (pengobatan yang disarankan) ATAU tetrasiklin lainnya. terapi acrolide harus
prokain penisilin G 600 000 U IM setiap hari digunakan sebagai upaya terakhir.
selama 10 hari ATAU doksisiklin 100 mg PO Pengobatan pasien HIV-negatif dan HIV-
BD selama 14 hari ATAU ceftriaxone 500 mg positif harus mengikuti rejimen yang sama
IM setiap hari selama 10 hari ATAU
amoksisilin 500 mg PO QDS plus probenecid
500 mg selama 14 hari
Late latent (gummatous Benzathine penicillin 2.4 MU IM setiap
syphilis dan melibatkan CVS) minggu selama 3 minggu (tiga dosis) -
(disarankan) ATAU prokain penicillin
600.000 U IM OD selama 14 hari ATAU
doksisiklin 100 mg PO BD selama 28 hari
ATAU amoksisilin 2 g PO TDS ditambah
probabidid 500 mg QDS selama 28 hari
ATAU
Neurosifilis Procaine penicillin 1,8-2,4 MU IM OD plus Steroid harus diberikan dengan semua
probenecid 500 mg PO QDS selama 14 hari antibiotik antitreponemal untuk sifilis
ATAU benzylpenicillin 10,8-14,4 g setiap hari kardiovaskular dan neurologis; 40-60 mg
(diberikan 1,8-2,4 g IV setiap 4 jam selama prednisolon OD selama 3 hari, mulai 24 jam
14 hari) (baik rejimen yang disarankan) sebelum antibiotik
ATAU secara alternatif doxycycline 200 mg
PO BD selama 28 hari ATAU amoksisilin 2 g
PO TDS plus probenecid 500 mg PO QDS
selama 28 hari ATAU ceftriaxone 2 g IM atau
IV OD selama 10–14 hari

BD, dua kali sehari; CVS; sistem kardiovaskular; THT, telinga, hidung dan tenggorokan; HIV, virus human immunodeficiency; PO, per os (lisan);
IM, intramuskular, IV, intravena; QDS, empat kali sehari; TDS, tiga kali sehari.

Kesimpulan

Dua kasus yang disajikan di sini menekankan perlunya mempertimbangkan sifilis sejak dini pada pasien
dengan lesi / ulserasi oral atipikal.24 Kedua kasus menunjukkan ulserasi oral persisten yang relatif tidak
nyeri. Biopsi lesi yang tidak diduga sering membutuhkan pewarnaan khusus. 25 Leuci et al. meninjau
manifestasi oral sifilis dalam tahap primer, sekunder dan tersier, dan menemukan mereka ada di 17%,
58% dan 25% dari kasus masing-masing. Fenotipe klinis berkisar dari chancre khas pada tahap primer
hingga patch mukosa, keratosis, mucosistis dan chancres pada tahap sekunder dan tersier. Singkatnya,
diagnosis dini dan pengobatan sifilis sangat penting untuk mencegah penyebaran kontak lebih lanjut dan
komplikasi penyakit.