Indikasi Dilasi Tuba Eustachia
Indikasi Dilasi Tuba Eustachia
Tujuan Ulasan:
Dilasi tuba Eustachia merupakan tindakan pembedahan yang kontroversial sasaran dari
tindakan ini, yaitu untuk disfungsi tuba eustachius yang obstruktif, merupakan diagnosa
Dalam 10 tahun terakhir, tuboplasti Eustachia dengan dilasi balon (balloon dilation
dilakukan. Ulasan ini diarahkan untuk mengidentifikasi pasien yang dapat memperoleh
Temuan Terkini
Uji random controlled trial (RCT) terhadapat BDET yang dipublikasi dalam 2 tahun terakhir
menunjukkan perbaikan yang signifikan secara statistik terkait gejala berdasarkan nilai
ETDQ-7 dan konversi dari nilai timpanogram yang abnormal (Tipe B dan tipe C) menjadi
Kesimpulan
Berdasarkan ulasan dari bukti-bukti yang dikumpulkan, indikasi dilasi tuba Eustachia dengan
menggunakan BDET yang disarankan untuk seorang pasien adalah: sensasi penuh aural lebih
dari 12 minggu; timpanogram tipe B atau tipe C; ETDQ-7 dengan nilai rerata 2; dan terapi
yang gagal termasuk di antaranya valsava maneuver dan penggunaan steroid nasal selama 4
Kata Kunci
melegakan obstruksi tuba Eustachia dengan memulihkan ventilasi telinga bagian tengah.
Sejak tahun 2004, 3 jenis tindakan pembedahan telah digunakan, (1) tuboplasti
dengan laser, (2) tuboplasti dengan microdebrider, dan (3) tuboplasti Eustachia dengan dilasi
balloon (BDET). Tuboplasti menggunakan laser dan microdebrider tidak digunakan secara
luas.
Sejak pelaporan pertamanya pada tahun 2010, pemanfaatan BDET telah diadopsi
secara luas oleh Eropa dan Amerika Serikat. BDET dideskripsikan sebagai penempatan
kateter balon dengan menggunakan endoskopi trans-nasal melalui tuba Eustachia guna dilasi
Sebuah ulasan sistematis dipublikasikan pada tahun 2018 yang menganalisa 1155
pasien, melaporkan tingkat keberhasilan 64% hingga 94% pada masa follow-up hingga 50
bulan. Ulasan tersebut menyimpulkan bahwa BDET dapat menjadi pengobatan yang berguna
pada pasien dengan disfungsi tuba Eustachia (ET dysfunction/ETD), dan uji RCT dengan
menggunakan plasebo perlu untuk dilakukan. Pada tahun 2014, sebuah editorial dalam jurnal
otolaringologi mendiskripsikan BDET sebagai alat terapi medis dan seperti halnya laser dan
robot, harus melewati evaluasi yang menyeluruh untuk menjawab berbagai pertanyaan-
pertanyaan seperti: “Apakah tindakan ini telah disetujui?”, “Apakah bermanfaat?”, “Apakah
tindakan ini aman?”, “Adakah conflict of interest?” dan “Apakah resiko yang dihadapi
Publikasi terkini dari dua buah uji RCT pada tahun 2017, 2018 dan 2019 (follow up
12 bulan dari seri uji tahun 2017) dan sebuah pernyataan konsensus klinis dapat membantu
membahas kontroversi yang muncul akibat penggunaan alat medis yang relatif bagi ini.
Ulasan ini bertujuan untuk mengenali pasien-pasien yang dapat memperoleh manfaat
dari BDETdengan menganalisa dua uji RCT yang disebut diatas. Dengan itu, indikasi
Dilasi tuba Eustachia (Eustachian Tube Dilation/ETD) sulit untuk diartikan. ETD
merupakan diagnosis klinis yang ditegakkan berdasarkan interpretasi dari beragam gejala
yang mengarahkan klinisi untuk menyimpulkan adanya fungsi tuba Eustachia yang abnormal.
Dampak dari ETD pada interpretasinya yang paling sederhana mengakibatkan gangguan
patologis yang dapat mengakibatkan ETD. Beberapa faktor, baik tunggal maupun gabungan,
yang menyebabkan gangguan patologis pada ETD diantaranya faktor mikroba, imunologis,
lingkungan dan faktor genetis yang disertai kemungkinan jangka pendek terjadinya
perkembangan terjadinya otitis media dengan efusi (OME), retraksi atau perforasi membran
timpani, dan kemungkinan jangka panjang terjadinya atelektasis telinga bagian tengah, otitis
media supuratif kronik dan kolesteatoma. Kondisi umum yang dapat berkontribusi terhadap
laringofaringeal.
Ditemukan sebuah konsensus mengenai pembagian kategori ETD yang dapat dibagi
menjadi 3: obstruktif, patulous (menyebar) dan yang disebabkan oleh perubahan tekanan.
Disfungsi yang paling umum terjadi adalah ETD obstruktif (obstructive Eustachian tube
dysfunction/OETD). OETD juga dikenal sebagai ETD dilatorik akan tetapi istilah ETD
obstruktif lebih digunakan karena menjelaskan patofisiologi penyebab dengan cara yang
intuitif. Obstruktif merujuk kepada ketidakmampuan dari tuba Eustachia untuk membuka
dengan sempurna, sehingga menyebabkan terjadinya tekanan negatif pada telinga tengah.
ETD menyebar (patulous) diartikan sebagai ketidakmampuan tuba Eustachia untuk menutup
sehingga mengakibatkan terjadinya autofoni yang merupakan kondisi yang tidak umum
ditemukan. ETD karena perubahan tekanan terjadi sebagai akibat dari ketidak mampuan tuba
Eustachia buka dengan sempurna ketika terjadinya perubahan tekanan lingkungan sekitar
yang tiba-tiba, yang dapat terjadi saat di atas pesawat terbang, saat scuba diving atau turun
dalam lift dengan kecepatan yang tinggi dari gedung yang tinggi.
Tanda dan gejala ETD yang tidak bertahan melebihi 3 bulan dikategorisasikan
sebagai ETD akut, sedangkan tanda dan gejala yang melebihi durasi 3 bulan
Gejala ETD termasuk diantaranya rasa penuh pada telinga, otalgia, tinitus, dan
hilangnya pendengaran. OETD akut yang terjadi sebagai akibat dari infeksi saluran
pernafasan atas menjadi pengalaman universal dari kebanyakan individu. Tanda dari ETD
yang dapat timbul diantaranya retraksi membran timpani yang dapat dilihat pada observasi
dengan otoskop, dan imobilitas dari membran timpani yang dapat dilihat pada timpanometri.
Observasi dengan otoskop bersifat subyektif dan merupakan metode penilaian patensi tuba
Eustachia yang tidak sensitif. Meskipun timpanometri dapat diandalkan dalam menilai OME,
terdapat sedikit data mengenai reliabilitas penilaiannya terhadap ETD yang tidak berkaitan
dengan OME. Beberapa penelitian telah menemukan bahwa tekanan pada telinga tengah
sedikit lebih negatif pada indinvidu yang sehat. Tekanan telinga tengah yang diukur dengan
timpanometri dapat sangat beragam bila diukur dalam rentang waktu beberapa jam. Oleh
ETD yang patulous merupakan kontraindikasi dari BDET. BDET dapat memperbaiki
kondisi ETD akibat perubahan tekanan. Kontroversi dan indikasi dari BDET untuk OETD
merupakan fokus dari ulasan ini. Yang menjadi perhatian pada ulasan ini adalah kriteria
OETD merupakan diagnosa klinis yang tidak memiliki satu alat diagnostik uji yang
handal, sehingga menyebabkan kesulitan dalam melakuan seleksi pasien untuk dilakukan
Perspektif dari riwayat percobaan terdahulu dapat memberikan sedikit gambaran yang
lebih jelas. Pada tahun 2004, pada penggunaan yang off-label (bukan merupakan indikasi
penggunaan sebenarnya), balon distal pada kateter thermodilusi Swan-Ganz digunakan oleh
tim medis dari Tiongkok untuk mendilasi tuba Eustachia pada 37 pasien yang mengalami
OME pasca-iradiasi. Percobaan ini membuahkan hasil yang cukup baik dengan tingkat
kesembuhan sebesar 43.2%. Ketika penggunaan BDET menjadi tersedia untuk masyarakat
umum pada tahun 2010, para ahli otolaringologis menentukan standar emas keberhasilan
BDET sebagai membaiknya OME tanpa menggunakan selang timpanostomi. Hal ini
Pada 2 uji RCT terdahulu, pengukuran respon terhadap BDET 6 minggu pasca
tindakan, untuk salah satu uji RCT adalah perubahan rerata nilai gejala dalam kuesioner
tipe B atau C ke tipe A) pada uji RCT lainnya. Follow-up pada cohort pasien-pasien ini
dengan timpanogram yang kembali normal setelah 52 minggu membahas skor ETDQ-7 dan
status timpanogram dengan mengecualikan pasien kontrol yang memilih untuk berpindah ke
BDET. Kedua uji RCT menerima pembiayaandari perusahaan yang terlibat dalam produksi
pertanyaan berdasarkan pelaporan pasien guna menilai derajat gejala dari ETD. 7 pertanyaan
gejala telinga yang dialami pasien dinilai dari 1-2 (tidak ada gangguan), 3-5 (gangguan
ringan), hingga 6-7 (gangguan berat). Kuesioner ini menanyakan gejala yang muncul dalam
1 bulan terakhir, bagaimana gejala-gejala yang dirasakan mengganggu pasien: tekanan dalam
telinga; nyeri pada telinga; rasa tersumbat pada telinga atau seperti sedang berada di dalam
air; gejala telinga yang timbul saat sedang pilek atau sinusitis; sensasi suara popping atau
crackling di dalam telinga; telinga yang berdenging; dan sensasi seperti pendengaran yang
tertutup. Nilai keseluruhan merupakan rerata dari nilai ketujuh pertanyaan. Derajat gejala
dikategorisasikan sebagai ringan (1-2), sedang (3-5) dan berat (6-7). ETDQ-7 tidak bersifat
Sangat memungkinkan seorang merasakan gejala ETD tanpa adanya hasil ujia ETD
yang positif.
ETD yang obyektif (persentase dari tekanan telinga bagian tengah yang di ekuilibrasikan
setelah 5 kali penelanan baik selama uji dalam ruang tekanan dimana pasien terpapar
terhadap tekanan atmosfir, kondisi hiperbarik, dan sebaliknya (untuk membran timpani yang
intak) atau selama uji inflasi-deflasi dimana telinga pasien di tutup dengan probe yang
memberikan tekanan yang berbeda (untuk membran timpai yang tidak intak). Studi ini yang
meneliti 55 orang subyek menyimpulkan bahwa nilai ETDQ-7 memiliki korelasi yang lebih
Pada uji RCT yang menggunakan gejala yang menghilang sebagai respon pengobatan
BDET 60 pasien dipilih (31 pasien yang diinvestigasi, 29 pasien sebagai kontrol). Semua
pasien berusia 18 tahun ke atas, yang terdiagnosa ETD selama 12 tahun atau lebih dengan 3
atau lebih gejala ETD (nyeri telinga, tekanan telinga, tinitus, sensasi suara crackling atau
popping, pendengaran yang tertutup dan sensasi telinga tersumbat). Pasien-pasien ini tidak
memberikan respon terhadap pengobatan dengan steroid intranasal atau dengan satu siklus
steroid oral yang diberikan selama paling sedikit 4 minggu sebelum dilakukannya penelitian.
Pasien-pasien yang terpilih yang memiliki nilai ETDQ-7 3 atau lebih mewakili gejala sedang
Pada uji RCT dengan menggunakan timpanogram yang kembali normal sebagai tolak
ukur keberhasilan pengobatan dengan BDET, 323 pasien direkrut, dimana 162 diantaranya
dipilih secara acak ke dalam kategori investigasi, 81 dipilih ke dalam kategori lead-in
(dimana BDET dilakukan agar operator terbiasa), dan 80 lainnya sebagai kontrol. Pasien-
pasien ini berusia 22 tahun ke atas, terdiagnosa dengan gejala ETD yang persisten selama
lebih dari 12 minggu dan tidak memberikan respon terhadap pengobatan dengan steroid
intranasal atau dengan satu siklus steroid oral yang diberikan selama paling sedikit 90 hari
sebelum dilakukannya penelitian. Pasien-pasien yang terpilih yang memiliki nilai ETDQ-7
2.1 atau lebih dan memiliki hasil timpanogram yang abnormal (tipe B atau C). Pengobatan
dengan steroid intranasal terus diberikan pada kelompok kontrol selama 6 minggu.
Pada uji RCT dimana pasien mengalami perbaikan gejala, pada titik akhir utama 6
minggu, 31 kelompok BDET menunjukkan penurunan nilai EDTQ-7 yang signifikan secara
statistik (dari 4.6 menjadi 1.7) dibandingkan kelompok kontrol (dari 5.0 menjadi 4.4).
peserta yang tukar silang pasca titik akhir utama 6 minggu) menunjukkan ETDQ-7 yang
kemungkinan terjadinya efek plasebo tidak dapat disingkirkan sepenuhnya. Uji RCT
mengenai perbaikan gejala juga melaporkan hasil positif mengenai hasil sekunder seperti
Pada uji RCT mengenai normalisasi timpanogram, pada titik akhir utama 6 minggu,
51.8% (72 pasien dari 139) pada kelompok BDET menunjukkan timpanogram tipe A yang
normal dibandingkan grup kontrol (13.9%) (P<0.0001). Pada minggu ke 24, normalisasi
timpanogram meningkat menjadi 62.2% pada kelompok BDET. Tidak terdapat pembanding
dari kelompok kontrol pada minggu ke 24 karena mayoritas pasien pada kelompok ini
bertukar silang ke kelompok BDET. Sebagai tambahan, pada minggu ke-6 nilai ETDQ-7
dilaporkan normal (<2.1) pada 56.2% (77 dari 137 pasien) pada kelompok BDET
Pada pemeriksaan follow-up terhadap kohort diatas, timpanogram tipe A yang normal
pada minggu ke 52 ditemukan pada 55.5% (71 dari 128 pasien) dibandingkan temuan pada
minggu ke 6 yang sebesar 57.3% (71/124). Hasil ini memberikan kesan bahwa BDET juga
Pada uji RCT dengan normalisasi timpanogram juga melaporkan hasil positif terhadap
dampak sekunder seperti inflamasi lapisan mukosa pada bukaan tuba Eustachia dan valsava
Kedua penelitian ini tidak menyertakan pasien dengan riwayat operasi kepala dan
leher dalam kurun waktu 3-4 bulan sebelumnya, ETD yang patulous, ditemukan tuba
Eustachia atau yang memerlukan tindakan operasi untuk membuka saluran tersebut.
Pada kelompok RCT dengan perbaikan gejala, yang disertakan dalam kriteria eksklusi
diantaranya adalah penyakit Meniere, rhinosinusitis kronik, alergi atau penyakit reflux yang
tidak terkontrol dengan pengobatan dan bukti CT-scan adanya arteri karotis yang ruptur.
kriteria eksklusi adalah tindakan pada hidung, sinus atau telinga yang dilakukan pada saat
penelitian, riwayat radiasi, hilangnya pendengaran yang fluktiatif, otitis media akut atau
kronik yang aktif, timpanosklerosis, infeksi saluran pernafasan akut, bibir sumbing atau
riwayat operasi perbaikan bibir sumbing, riwayat penyakit mukosa yang sistemik atau
kelainan defisiensi imun, intoleransi terhadap protokol pengobatan, operasi tuba Eustachia
terdahulu, dan kontraksi otot dilatorik yang terbatas pada pemeriksaan endoskopi tuba
Eustachia. Kriteria eksklusi ini mengakui kondisi-kondisi yang dapat mempengarui fungsi
Uji-uji RCT ini dirancang guna menguji keberhasilan balon meringankan obstruksi
lapisan mukosa sepanjang bagian kartilago dari tuba Eustachia. Didalilkan dari bukti
sebelumnya bahwa penggunaan balon dapat menyebabkan cidera sobekan atau cidera
remukan pada lapisan epitel tuba dengan lapisan basal intak yang dapat sembuh dengan
alat BDET hasil uji RCT, yang menggunakan normalisasi timpanogram sebagai titik akhir
utama.
Tindakan ini berfungsi pada pasien yang mengeluhan rasa penuh pada telinga, gejala
yang relatif non-spesifik. Terdapat sebuah daftar yang panjang mengenai kriteria eksklusi
Belum ditemukan kejadian ETD patulous atau cidera arteri karotis. Komplikasi yang
terlaporkan diantaranya otitis media akut, peningkatan tinitus, emfisema preauricular, rhinitis,
hemotimpanum (akibat dari refluks darah ke dalam rongga telinga tengah), dan laserasi
Konflik kepentingan bersifat spesifik terhadap dinamika pasien, dokter, penyedia jasa
asuransi dan produsen BDET dan berada di luar lingkup ulasan ini.
Apakah tindakan ini patut dilakukan bergantung pada derajat sensasi penuh pada
telinga yang dirasakan pada pasien dan antisipasi dokter terhadap pengharapan pasien.
Komentar
dan nilai timpanometri (objektif). Kekhawatiran awal dari ini adalah trauma mukosa diantara
lumen yang sangat sempit pada bagian kartilago dari tuba Eustachius yang mengakibatkan
scarring ireversibel dan obstruksi permanen yang belum banyak dilaporkan pada studi lain.
Patofosiologi ETD sangat kompleks. Tidak ada modalitas investigasi visual atau
klinis sederhana yang tersedia secara langsung untuk mengukur ukuran dan fungsi untuk
membuka lumen tuba Eustachius yang sangat sempit. Panjang tuba Eustachius dapat
dipengaruhi oleh kelainan mukosa pada kedua ujung tuba Eustachius dan pada segmen tulang
dan tulang rawan pada tuba Eustachius, otot peritubal dapat dipengaruhi oleh radiasi atau
oleh perkembangan celah langit-langit atau mungkin terdapat ekstrinsik kompresi, misalnya
hipertrofi adenoid.
Resolusi OME bukanlah target dari RCT BDET, itu mungkin menjadi hasil yang
menguntungkan secara kebetulan, tetapi tujuan utama adalah resolusi gejala ETD. ETD sudah
merupakan kondisi yang sulit untuk didefinisikan, jadi tidak termasuk kondisi intrinsik dan
ekstrinsik yang diketahui dan melaporkan pengurangan gejala yang signifikan dengan
Konklusi
Dua RCT yang terbaru ini menunjukkan signifikansi statistik untuk perbaikan gejala
(diukur dengan skor ETDQ-7) dan hasil timpanometri (konversi ke tipe A) pada pasien
tertentu dengan OETD. Sebuah laporan baru-baru ini memuji BDET dengan anestesi lokal
telah mengusulkan kandidat ideal untuk BDET. Sesuai dengan proposal tersebut, penulis
menyarankan bahwa indikasi dilatasi tuba Eustachius oleh BDET adalah untuk pasien yang
mengalami SEMUA hal berikut: aural penuh lebih dari 12 minggu; tipe B atau C
timpanogram; ETDQ-7 skor rata-rata lebih dari 2; manajemen medis yang gagal termasuk
manuver Valsava dan steroid nasal selama 4 minggu atau steroid oral selama 1 minggu.