DIAGNOSIS AND

MANAGEMENT UPDATE
VERUCCA VULGARIS
Dr. Lucia devianty, SPKK
 Proliferasi jinak kulit atau mukosa akibat infeksi virus
Human Papilloma Virus (HPV).

Lesi muncul dimana saja pada permukaan kulit & lokasi

sering terkena: area jari tangan, lengan, siku, lutut atau lokasi
lain yg rentan terjadi trauma.

2
EPIDEMIOLOGI

Semua usia, laki Amerika serikat

Mempengaruhi
laki : perempuan 0,8% dan rusia 12,9%
7-12% populasi
= 1:1

Di di RSMH Prevalensi paling Meningkat pada

didapatkan : banyak usia anak pasien
0,62% sekolah imunocompromise

3
ETIOLOGI
HPV kutaneus terutama tipe 1,2,3,4,27 dan 57. HPV ini famili
papilloma virus DNA ( deoxyribonucleic acid) non enveloped double
stranded diameter 55 nm

4
FAKTOR RISIKO
Meningkat pada penggunaan
Penderita VV pada kaki
tempat permandian umum,
dapat disebabkan
adanya trauma & seseorang
berjalan kaki tanpa
dgn daya tahan tubuh
menggunakan alas.
menurun.

Pada studi observasional pada 140 remaja menemukan

prevalensi veruka pada kaki sebanyak 27 orang yang
menggunakan kamar mandi umum

5
PATOGENESIS
defek membran kulit, virus melalui kontak langsung dan tidak langsung

Memasukin stem cell merubah sel yang terinfeksi menjadi menyerupai

stem cell

DNA virus akan bergabung dengan DNA di dalam sel dengan bantuan protein
virus

Infeksi sel basal akan menyebabkan peningkatan proliferasi

menyebabkan hiperplasia sel

Muncul wart ( kutil) setelah 2-9 bulan setelah pasca inokulasi

6
 GAMBARAN KLINIS
VERUKA VULGARIS
Lesi bervariasi dengan tampilan
padat,asimtomatik hiperkeratotik
berwarna kulit sampai keabuan,
papul dengan permukaan kasar
(verukosa) ukuran 1-10 mm dapat
konfluens
Semua area kulit dapat terinfeksi
tapi umumnya di tangan dan di kaki &
area yg rentan terjadi trauma.

7
Beberapa tipe veruka yang memberikan gambaran klinis
yang khas sesuai tempat atau lokasi yang terkena
1. Veruka plantaris
veruka yang sering terjadi
pada telapak kaki berupa
papul yang tebal, endophytic
dan hiperkeratosis.
Bila beberapa veruka bersatu
membentuk gambaran
mozaic (mozaic wart)

8
2. Filiform wart

Tampak veruka jenis ini mempunyai

bentuk lebih panjang, tipis dan
protusion dgn ukuran diameter
beberapa milimeter dan sering
terjadi pada tempat lain spt wajah,
kepala dan leher.

9
3. Mymercia wart
Gambaran berupa papul kecil
dome shape nodul pada
telapak kaki disebabkan
HPV tipe I disebut deep
palmoplantar wart

10
4. Periungual wart

Wart tipe ini tampak

tebal dan tampak fisura,
gambaran lesi
cauliflower pada sekitar
nail plate. Biasanya
asimtomatik dan nyeri

11
 5. Veruka plana
Veruka vulgaris (wart) berwarna
kehitaman, lunak, berbentuk papul-
papul datar berdiameter 1-3mm,
terutama timbul di derah wajah,
leher, permukaan ekstensor lengan
bawah & tangan.

12
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan
histopatologik

13
 dermoskopi

pemeriksaan
menggunakan
dermoskopi didapatkan
gambaran “red or brown
dots” dan sangat
patognomonic mewakili
adanya thrombosed
capillary loops

14
 DIAGNOSIS
anamnesis Pemeriksaan fisik
Keluhan timbul veruka Tanda patognomonik : papul
pada kulit berwarna kulit permukaan
verukosa

Anak anak lebih banyak Dijumpai pada kulit dan

dari dewasa kuku serta mukosa
Digores dapat timbul
autoinokulasi sepanjang
Adanya faktor resiko goresan ( fenomena kobner
)

15
DIAGNOSIS BANDING VERUKA VULGARIS

1. Lichen planus
menyerupai flat wart
tapi bisa disertai
dengan lecy oral lesion
dan ada wickham
striae dengan distribusi
yang simetris

16
2. Keratosis seboroik
Tampak gambaran berupa
papul dan plak berwarna
coklat sampai hitam dapat
generalisata dan perabaan
tampak kenyal predileksi
biasanya di tubuh bagian
atas dan wajah.

17
3. Moloscum contangoisum
terlihat lesi solid dan tersebar
berupa papul papul
berdiameter 1- 2 mm. pada
bagian tengahnya terdapat
daerah umbilikasi disebut dele
berisi badan moluskum.

18
 PENATALAKSANAAN
 Edukasi
 Medikamentosa
 Terapi Bedah

19
 PENATALAKSANAAN
Pemilihan pengobatan berdasar lokasi, ukuran dan jumlah lesi
veruka, usia dan kerjasama pasien, keinginan pasien dan
pengalaman dokter.

Pengobatan ideal sebaiknya dapat mengeliminasi lesi tanpa

rasa nyeri, dapat diselesaikan dalam waktu 1-3 kali
pengobatan, tidak menimbulkan jaringan parut dan dapat
mencegah kekambuhan.

20
 Agen destruktif
1. Asam salisilat
• Chronchane : topikal menggunakan asam salisilat aman dan
efektif
• Guidline lain : asam salisilat ini lini pertama pengobatan
veruka vulgaris pada plantar dan di tangan
• Asam salisilat merupakan zat keratolitik tertua.
• Efeknya : mengurangi proliferasi epitel dan menormalisasi
keratinisasi yang terganggu.
• Topikal asam salisilat 12-50% : selama 12 minggu merupakan
pengobatan pilihan untuk dewasa dan anak anak.

21
• .
2. Tricloroacetic acid (TCA)
• Agen akustic ini dapat digunakan mengobati veruka
vulgaris.
• menyerupai asam salisilat dan dapat menyebabkan
desktruksi fokal pada epidermis.
• TCA menimbulkan erosi pada kulit dan membran
mukosa namun tidak diserap secara sistemik
• TCA diaplikasikan pada veruka vulgaris (kutil) dan
dibiarkan sampai terbentuk white frosting.

22
3. Larutan fenol 80 %
• Fenol dikenal juga dengan berbagai nama seperti, benzenol, hidroksi
benzen, mohidroksibenzen, monofenol dan oksibenzen adalah molekul
dengan rumus kimia C6H6O

• Fenol dalam konsentrasi rendah (2-3%) menyebabkan rasa terbakar dan

kemerahan pada kulit, sedangkan dalam konsentrasi tinggi (80-90%)
merupakan agen kaustik, menimbulkan krusta putih pada permukaan
kulit dan dapat berpenetrasi ke jaringan.

• Pada pengobatan dengan larutan fenol 80% pada pasien dengan wart
didapatkan angka kesembuhan setelah pengobatan selama 6 minggu

23
4. cantharidin
• Berasal dari blister beetle, cantharis vesicatoria, yang
menyebabkan kematian sel epidermal, acantolisis dan
pembentukan bula.
• Catharidin dapat digunakan dengan cara oclusiv selama 24
jam. Kesembuhan dilaporkan sebesar 80% untuk plantar dan
periungual wart.
• Aplikasi dari catharidin ini tidak nyeri dan tidak timbul skar
walaupun ada pembentukan bula.

24
 Agen virucidal
1. Cidofovir

• Pemakaian 1 % cidofovir gel menunjukkan kesembuhan

sebesar 76 % dengan angka relaps sebesar 35%
• pada peneltian yang dilakukan dengan penggunanan
elektrocauter dgn dilanjutkan pemakaian topikal cidofovir
gel 1 % menujukkan angka kesembuhan sebesar 100 %
dengan angka kekambuhan sebesar 27%.
• Efek samping berupa nyeri dan ulcerasi

25
2. formaldehyde
• Bersifat sebagai virucidal dan bekerja dengan menggangu lapisan
sel epidermis dan merusak virion. Tersedia dalam bentuk 0,7% gel
dan solutio 3 %
• digunakan dengan merendam plantar wart untuk mempercepat
penyembuhan.
• Aplikasi glutaraldehid dua kali sehari
• menyebabkan kulit berwarna dan kontak sensitivity. Efek samping
berupa kontak alergi

26
 Antimitotik terapi
1. Vitamin A topikal
• Penggunaan topikal vitamin A tidak menimbulkan nyeri dan skar.
• memerlukan waktu beberapa bulan untuk penyembuhan lesi.
• Vitamin A bekerja mengganggu replikasi HPV dan diferesiasi sel
epitel
• Pada penelitian Gupta, 2019 : penggunaan adapalene 0,1% gel
merupakan derivate retinoid dinyatakan aman dan efektif serta
dapat digunakan mengobati veruka (wart ) pada anak.
• Penelitian Lipke. 2006 : pengobatan veruka vulgaris dengan krim
treatinoin pada anak menunjukkan angka kesembuhan sebesar 85%.

27
2. Bleomisin
Alternative terapi untuk wart yang tidak responsive dibandingakn
terapi yang lain
bekerja dengan menghambat sintesis DNA dalam cell virus.
Bleomisin digunakan 15 unit vial yang dilarutkan ke dalam 30 ML salin
atau 0,15 unit yang di injeksikan pada veruka dan dapat diberikan
selama 3-4 minggu sampai tercapai kesembuhan.
Efek samping meliputi terbentuk rasa terbakar, eritem, nyeri, skar dan
hiperpigmentasi serta kerusakan pada kuku (nail demage).

28
 imunoterapi
1. 5 -Fluorouracil (5 FU)/ efudex
• Fluorouracil dapat digunakan topikal sebagai agen antiproliferatif
untuk pengobatan plantar wart dengan cara oclusi .
• Bekerja dengan cara menghambat sintesis DNA dan RNA virus
• Pada suatu studi placebo randomized control trial menyebutkan
bahwa sebanyak lebih dari 71 % menunjukkan respon komplit
dengan penggunakan fluorouracil .

29
2. Imiquimod ( aldara)
• topikal imun respon modifier dibuat dalam bentuk krim 5 %.
• Pada suatu studi menggunakan krim imiquimod rata rata
kesembuhan dicapai 88,9% pada kasus rekalsitran.
• Penggunaan pada anak dapat dipakai 2 kali sehari dengan
durasi berkisar 2-12 bulan.
• Pada satu studi yang terpisah menunjukkan juga hasil yang
sama., bahwa imiquimod yg digunakan 2 kali sehari selama
4 minggu menunjukan kesembuhan untuk kasus veruka
yang rekalsitran.

30
 3. Diphencyprone (DCP)
• Merupakan Sensitizer standar yg digunakan sebagai imunoterapi yg bersifat
nonmutagenic dan tersedia dalam cairan aceton. Dgn shef life 3-6 bulan pada
temperatur ruangan.
• Contac sensitizer yg lain adalah squaric dibutil ester ( SADBE) lebih mahal dan
kurang stabil dari DCP. Efek samping eritem dan terbentuk vesikel.
• Pada studi burkley dkk, pasien diberikan cairan DCP 2 % di lengan bawah setiap
10-14 hari dan diulang sampai 3 kali. Dengan konsentrasi cairan DCP diberikan
bertahap. Diberikan setiap 1-4 minggu. Dapat ditingkatkan bertahap jika tidak
ada respon.
• Dapat digunakan pada pasien dengan plantar wart, rekalsitrant, periungual wart.
42 dari 48 pasien yg mendapatkan pengobatan dgn DCP hasil 88 % menunjukkan
angka kesembuhan

31
 Tatalaksana sistemik
Cimetidine

• cimetidin sebagai H2 reseptor antagonist menyembuhkan

wart 82 % untuk kasus yang rekalsitran.

• berperan sebagai imunomodulating agen pada dosis yang

tinggi dapat menghambat supresi dari fungsi T cell dan
meningkatkan proliferasi dari sel limfosit.

32
Oral zinc sulfat
Pada studi pacebo control trial yang dilakukan al Gurairi, dkk
menunjukkan efikasi dari penggunaan oral zinc sulfat yaitu
pemeberian pada 40 pasien oral zinc sulfat 10 mg/ kg lalu
diikuti selama dua bulan. Hasil menunjukkan tampak perbaikan
pada kelompok yang diberikan Asupan zinc dan penyembuhan
didapatkan sebesar 87 %. Dibandingkan dengan kelompok
placebo

33
Tatalaksana topikal alternatif lain

Adhesivtherapy ( duct tape)

menggunakan lakban setiap hari pada wart (veruka).
Terapi yg efektif pengobatan veruka dapat
digunakan sebagai terapi alternatif selain
cryosurgery.

34
ES diakibatkan duct tape sangat
minimal, tidak terlalu nyeri, tidak
mahal dan teknik merupakan
modalitas yang aman dilakukan
pada anak anak.

35
Hyperthermia
Merendam permukaan wart dengan air panas pada
suhu 45-48 C selama 30-45 menit atau 3 kali
seminggu

36
Tatalaksana bedah
Cryotherapy ( bedah beku)

+ Cryotherapy merupakan pengobatan alternative untuk veruka vulgaris

dengan menggunakan nitrogen cair.

+ Alat ini menghasilkan aliran berupa cairan yang akan diarahkan pada
lesi atau dapat juga dengan aplikasi cotton tips aplikator atau
cryospray.

+ Veruka (wart) ini akan membeku ( frozen) dari tepi ke bagian tengah
meliputi kira kira 2 mm kulit yang normal pada veruka dan frezzing time
ini sekitar 3-5 detik

37
38
Bedah listrik/ electrodesiccation/ curretage
• Biasanya lebih efektif dari cryosurgery namun
menyakitkan dan lebih memungkinkan meninggalkan
bekas luka. (skar).

• sebelum tindakan dapat diberikan anestesi berupa

injeksi lidocaine pada lesi yang tebal, terutama pada
palmar atau plantar wart.

39
• Elektrosurgery menggunakan energy listrik dan menimbulkan
rasa panas untuk menghancurkan veruka dan
mengkoagulasikan protein jaringan yang terinfeksi.

• Penelitian Chang tahun 2012 menyebutkan bahwa pada 302

pasien dengan veruka (wart), 11 pasien dilakukan tindakan
dengan electrosurgery didapatkan 8 pasien tersebut
menunjukkan angka kesembuhan ( 72,2 %)

40
41
 Bedah Laser (64%)
• Salah satu terapi bedah laser adalah terapi laser
karbondioksida (CO2). laser Co 2 dapat menyebabkan ablasi
jaringan secara tepat melalui kerusakan termal dan evaporasi
jaringan secara efektif.

• Efek samping laser adalah timbul rasa gatal, nyeri tetapi tidak
memiliki efek secara sistemik.

+ Perawatan sangat mahal dan hanya untuk kasus veruka (wart

) yang besar atau sulit disembuhkan.

42
+ Diperlukan tindakan anestesi lokal dan berisiko terkena
infeksi nosocomial

• Bisa di lakukan pada wart ( kutil ) yang resisten, dan sering

meninggalkan bekas luka

+ Pada kasus seri menyebutkan angka rata rata kesembuhan

sebesar 64-71% selama 12 bulan dengan menggunakan terapi

laser. Biasanya berguna untuk kasus periungual rekalsitrans

43
 PROGNOSIS

Prognosis veruka vulgaris adalah bonam walaupun

dapat berulang (bersifat residif) dan dicari faktor
prdisposisi penyebab dan pasien harus menjaga
kebersihan diri dan lingkungan.

44
45