Surat Keterangan

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Achmad Alaydrus, Sp. KJ selaku Dokter pengapu di
RPSBM Kota Pekalongan  menerangkan bahwa, saudara :

Nama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Umur : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................

Kondisi kesehatan jiwa dari Pasien tersebut sudah memenuhi syarat untuk rawat jalan.

Demikian surat keterangan sakit ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, ........................................
Dokter Pemeriksa,

dr. Achmad Alaydrus, Sp. KJ