i

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA : PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN CKD DENGAN
ANEMIA DI RUANG AL MAUN
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disusun unuk memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :
RATNA YULI WARDANI
A32020197

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2020
 ii

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa “Asuhan Keperawatan Pada
Tn. S Dengan Masalah Keperawatan Utama : Perfusi jaringan perifer tidak efektif
pada pasein CKD dengan Anemia di Ruang Al Maun RS PKU Muhammadiyah
Sruweng”

Oleh :
RATNA YULI WARDANI
A32020197

Telah disetujui pada tanggal... Desember 2020

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Cahyu Saptiwi, M. Kep.Sp.KMB.phD Bisri Samsuri, S.Kep.Ns

 iii

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................ iii
BAB I .................................................................................................................... 1
LAPORAN PENDAHULUAN ............................................................................. 1
A. PENGERTIAN ............................................................................................. 1
B. BATASAN KARAKTERISTIK .................................................................. 2
C. FOKUS PENGKAJIAN ............................................................................... 2
D. PATOFISIOLOGI…………………………………………………………3
E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL.......................... 6
F. FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN ................................................. 5
BAB II………………………………………………………………………...... 8
A. PENGKAJIAN ........................................... Error! Bookmark not defined.
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG ............................................................... 15
C. ANALISIS DATA ...................................................................................... 18
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN ................ Error! Bookmark not defined.
E. INTERVENSI ............................................................................................. 18
F. PELAKSANAAN ....................................................................................... 24
G. EVALUASI (menggunakan SOAP) ........................................................... 27
BAB III................................................................................................................ 29
PEMBAHASAN ................................................................................................. 26
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 27
 1

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Perfusi perifer tidak efektif adalah penurunan sirkulasi

darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme
tubuh. (DPP PPNI, 2016).
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer merupakan
penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat menganggu
kesehatan (Herdman & Kamitsuru, 2015).
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer adalah keadaan
dimana individu mengalam atau beresiko mengalami suatu
penurunan dalam nutrisi dan pernapasan pada tingkat seluler
perifer suatu penurunan dalam suplay darah kapiler

B. ETIOLOGI

Penyebab :
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis, merokok,
gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis, diabetes
melitus, Hiperlipidemia)
 2

C. BATASAN KARAKTERISTIK
Pasien dengan perfusi perifer tidak efektif memiliki tanda dan gejala
mayor maupun minor sebagai berikut (PPNI, 2016):
1. Tanda dan gejala mayor :
a. Secara subjektif : -
b. Secara objektif :
o pengisian kapiler >3 detik
o nadi perifer menurun atau tidak teraba
o akral teraba dingin
o warna kulit pucat
o turgor kulit menurun

2. Tanda dan gejala minor :

a. Secara subjektif :
 Parastesia
 Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
b. Secara objektif :
 Edema
 Penyembuhan luka lambat
 Indeks ankle-brachial <0,90
 Bruit femoral

C. FOKUS PENGKAJIAN
Kaji riwayat penyakit yang diderita swbwlum menderita CKD
seperti diabetes militus, glomerulonefritis, hipertensi, rematik,
hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih dan traktus urinarius bagian
bawah, hal lain yang perlu dikaji antara lain:
a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan, apakah klien tau
tentang penyakitnya
 3

b. Nutrisi metabolik, apakah pasienmerasa mual muntah atau sulit

menelan
c. Eliminasi apakah BAB,BAK lancar
d. Aktivitas latihan, apakah memerlukan bantuan saat aktivitas
e. Tidur dan istirahat, apakah mengalami gangguan
f. Kognitif dan persepsi sensori, apakah mengalami nyeri (PQRST)
g. Persepsi dan konsep diri, bagaimana pandangan pasien terhadap
dirinya terkait penyakitnya.

D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN

Saat terjadi kegagalan ginjal terjadi kerusakan pada sebagian

nefron, nefron yang masih utuh menjadi hipertropi terjadi penurunan
GFR. Beban yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa
direabsorbsi yang mengakibatkan diuresis osmotik disertai poliuri dan
haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak
oliguri muncul disertai retensi produk sisa.
Fungsi renal menurun produk akhir metabolisme protein (yang
seharusnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun di dalam darah terjadi
uremia dan mempengaruhi sistem tubuh. Ginjaltidak mampu
mengkonsetrasi atau mengencerkan urin secara normal, natrium dan
cairan tertahan sehingga terjadi edema, gagal jantung, dan hipertensi.
Kerusakan pada ginjal juga mengakibatkan produksi eritropoetin
tidak adequat sehingga produksi sel darah merah menurun dan umur sel
darah merah lebih pendek sehingga terjadi aneia berat disertaikeletihan,
sngina dan sesak nafas. Sehingga sebagian besar pasien CKD mengalami
ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas sehari hari.
Menurunnya sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit.
Penurunan sel darah merah (anemia) ditandai dengan menurunnya
tingkat hemoglobin dan hematokrit. Penurunan sel darah merah
 4

(hemoglobin) menyebabkan penurunan jumlah oksigen yang dikirimkan

ke jaringan, biasanya ditandai dengan kelemahan, kelelahan, dispneu,
takikardia, ekstremitas dingin dan pucat. Menurunnya sel darah putih
(leukosit) kurang dari 4500-10000/mm3, penurunan sel darah putih ini
akan menyebabkan agranulositosis dan akhirnya menekan respon
inflamasi. Respon inflamasi yang tertekan akan menyebabkan infeksi dan
penurunan sistem imunitas fisik mekanik dimana dapat menyerang pada
selaput lendir, kulit, silia, dan saluran nafas sehingga
bila selaput lendirnya yang terkena maka akan
mengakibatkan ulserasi dan nyeri pada mulut serta faring,
sehingga mengalami kesulitan dalam menelan dan
menyebabkan penurunan masukan diet dalam tubuh
(Kimberly, 2011).
 5

Pathways

- Infeksi - penyakit metabolik

- Peradangan - nefropati
- Penyakit vaskuler - gangguan kongenital

Kerusakan nefron ginjal

Produksi eritropoetin menurun

Produkdi sel darah merah

Anemia berat

Suplay darah&oksigen metabolisme tubuh

Ke jaringan menurun

Perfusi jaringan perifer kelemahan fisik

Perfusi jaringan perifer tidak efektif intoleransi aktivitas

 6

E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Perfusi perifer tidak afektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
Hemoglobin (D.0009)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keidakseimbangan antar suplai
dan kebutuhan oksigen (D.0056)
 7

F. FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Kode Kode
NO SLKI
SIKI
SIKI
keperawatan SLKI

1 Perfusi perifer setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam,

tidak afektif I.02079 Perawatan sirkulasi (I.02079)
L.02011 masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi dengan
berhubungan kriteria hasil : Observasi :
dengan penurunan Perfusi perifer : 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi
konsentrasi Kriteria Hasil Skala perifer, edema, pengisian kapiler,
Hemoglobin warna, suhu)
1 2 3 4 5 2. Identifikasi faktor risiko gangguan
(D0009).
gejala dan tanda sirkulasi (diabetes, perokok, orang
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
mayor. tua, hipertensi, kadar kolesterol
Subyektif :- Kelemahan otot 1 2 3 4 5 tinggi
Terapeutik :
Obyektif : Gelisah 1 2 3 4 5 1. Hindari pemasangan infus dan
- pengisian pengambilan darah diarea
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5 keterbatasan perfusi.
kapiler >3
detik 2. Hindari pengukuran tekanan darah
- nadi perifer pada ekstremitas dengan
Keterangan :
menurun keterbatasan perfusi.
1 :Meningkat
atau Lakukan hidrasi
2 :Cukup meningkat
tidak teraba Edukasi :
3 : Sedang
- Gelisah 1. Anjurkan program diet untuk
4 : Cukup menurun
memperbaiki sirkulasi.
5 : Menurun
Kolaborasi :
 8

- akral teraba 1. Kolaborasi pemberian cairan infus

dingin kristaloid.
- warna kulit 2. Kolaborasi pemberian transfusi
pucat darah
- turgor kulit
menurun
Gejala dan tanda
minor.
Subyektif :
- Parastesia
- Nyeri
ekstremita
s
klaudikasi
intermiten)
Obyektif :
- Edema
- penyembuh
an luka
lambat
- indeks
ankle-
brachial
<0,90
- Bruit
femoral
9
 10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGKAJIAN

No : FRM – SKP/037
Tanggal : 19 oktober 2020
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG
Halaman : 1 dari 1

PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN
PASIEN

Tiba di ruangan : Tanggal ...28/...12./....2020...... Jam ...07.40......

Pengkajian : Tanggal ..28./...12/.2020......... Jam 09.00...... Didapat dari .Tn. S....... Hubungan pasien..........
Cara Masuk : □Jalan □Kursi Roda □ Lain – lain :√Brankard Asal Masuk : □ ETC □ Front Office
BAGIAN 1 PENGKAJIAN FISIK

GCS : E 4.... M .6... V 5.... Pupil : kanan .... mm*/kiri .... mm Reaksi cahaya : kanan
.... / kiri ..... .....
Suhu ...36,5.. oC Nadi ..90..x/mnt, teratur Pernafasan 20 x/mnt, teratur
Tekanan darah ....160.. / ..90.. mmHg BB 60 kg kg TB 165 cm

Kesadaran : √Komposmentis □ Apatis □ Somnolent □ Sporocoma

□ Koma

Kepala : □ mesosefal □ Asimetris □ Hematoma √ Tidak ada masalah

□ .........................

Rambut : □ Kotor √berminyak□ kering □ rontok

□ Tidak ada masalah□ .......................
Wajah : □ Asimetris □ bells palsy □ tic hecialls □ kelainan kongental

√tidak ada masalah

Mata : □ gangguan penglihatan □ sklera □ konjungtivita anemis □ anisokor

□ midruasis/mosla □ tidak ada reaksi cahaya √tidak ada masalah □ .............................

Telinga : □ berdengung □ nyeri □ tuli □ keluar cairan

√tidak ada masalah □ ....................................

Hidung : □ asimetris □ epistaksis √tidak ada masalah □ .............

Mulut : □ simeteris □ asimetris √ bibir pucat □ kelaianan kongenital tidak ada masalah
Gigi : □ karies □ goyang □ tambal □ gigi palsu

√tidak ada masalah □ ........................................

Lidah : □ kotor √ mukosa kering □ gerakan asimetris tidak ada masalah
 11

Tenggorokan : □ faring merah □ sakit menelan□tonsi membesar √tidak ada kelainan

□ .........................
Leher : □ pembesaran tiroid □ pembesaran vena jugulans □ kuku kuduk □ keterbatasan
gerak

√ tidak ada kelainan □ .......................................

Dada : □ asimetris □ retraksi √ tidak ada kelainan □ ....................................

Respirasi : √tidak ada kesulitan □ nyeri □ Batuk □ Dyspre

□ Sputum □ Tracheostomy □ Ranchi di paru
kanan/kiri □ Flases
□ Wheezing □ Napas pendek□ Haemaploe □ Bradipnea
□ takipnea □ Sleep Apnea □ Lain-lain,
Alat bantu nafas saat di rumah √ Tidak □ Ya, jika ya, sebutkan nama alatnya

Jantung √Suara S1/S2 normal ⃞ Murmur⃞ Gailop ⃞ Nyeri dada

⃞ Aritmia ⃞ Bradikardi ⃞ Pacemasker,
⃞ Tachikardi ⃞ Palpitasi ⃞ Lain – lain :.
Integumen : ⃞ Turgor : ....kering........ √ ⃞ Dingin ⃞ Bula
⃞ Luka tekan di ........................... stage ............................... Tidak ada kelainan
⃞ Fistula √⃞ Pucat ⃞ Baal ⃞ RL positif
⃞ Rash/kemerahan ⃞ Lesi ⃞ Luka parut
⃞ Diaphoresis/banyak berkeringat ⃞ Memar ⃞ Ada indikasi kekerasan fisik
⃞ Braden Score ..........

Ekstremitas √ Kekuatan otot Atas : kanan .3.../ kiri ..3..Bawah : kanan .3./kiri 3..........................
⃞ Kejang ⃞ Tremor ⃞ Piegi di ..................
⃞ Parase di ........................... ⃞ Tidak ada kelainan ⃞ Kelainan
kongenital ⃞ Inkoordinasi
⃞ Edema ⃞Rasa baal ⃞.....................
⃞ Lemah ⃞ Paralysis ⃞ Deformitas ⃞ Terkilir
⃞ Kemampuan menggenggam ⃞ Ya ⃞ Tidak
⃞ Kontraktur

Genetalia : ⃞ Kotor ⃞ Keputiha ⃞ Berbau √Tidak ada kelainan

BAGIAN II RIWAYAT KESEHATAN

Diagnosa Dokter saat masuk: .CKD dengan anemia berat............................................................................................................

Sebutkan alasan masuk RS :
.Pasien mengeluh lemes, mual, sesak nafas bila berjalan atau beraktifitas ................................................................................................
Riwayat kesehatan yang lalu (Rawat Inap) : .
Pasien mempunyai riwayat gagal ginjal sejak 9 bulan yang lalu dan pernah dirawat dengn keluhan yang sama, pasien sudah rutin cuci
darah sejak 6 bulan yang lalu. Paasien mengatakan sebelum sakit sering minum minuman penambah energi, saat ini pasien terlihat
 12

lemah, kulit pucat, CRT >3 detik, akral dingin, konjungtiva anemis, sesak bila beraktivitas, pasien hanya tiduran di tempat tidur,
aktivitas dibantu oleh keluarga
......................................................................................................................................................

Riwayat pengobatan saat di rumah√⃞ Tidak ⃞ Ya, jika Ya sebutkn:

CARA WAKTU DAN TANGGAL
NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI
PEMBERIAN TERAKHIR DIBERIKAN
- -

Riwayat Alergi : √Tidak ⃞ Ya

Bila ya : a. Alergi obat : ⃞ Tidak ⃞ Ya, jenis / nama
obat...............................................................................................................
b. Lain – lain : ⃞ Asma ⃞ Eksim kulit ⃞ Sabun ⃞ Makanan ⃞ X-Ray ⃞ Debu ⃞ Udara
⃞ ...........................................
Reaksi pertama yang timbul :...........................................................................................................

Riwayat Transfusi Darah : √⃞ Tidak ⃞ Pernah Reaksi Alergi? ⃞ Tidak ⃞ Ya, Jika ya, jelaskan reaksi
yang timbul ...................

Riwayat merokok : Apakah anda merokok? √⃞ Tidak ⃞ Ya Sigaret/Pipa/Kretek Jumlah/hari ....................

Lama ...................

Riwayat minum – minuman keras : apakah anda minum alkohol? √⃞Tidak ⃞ Ya Jenis .........................
Jumlah/hari .......................
Apakah alkohol/obat-obatan menyebabkan masalah dalam hidup anda? √ ⃞ Tidak ⃞ Ya (Refer untuk konselling)

Riwayat penggunaan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter) : □√ Tidak□ Ya Jelaskan
........................................................................
Riwayat pekerjaan ..wiraswasta.......................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga : □ Diabetes □ Kanker √ Hipertensi□ Jantung □ Tuberkollisis □ Anemia

□ ................................................
BAGIAN III : REVIEW PERSISTEM

A. KENYAMANAN
 13

Nyeri / Tidak nyaman :□ Ya √ Tidak

Intensitas Pada
Lokasi Lama Nyeri Faktor Pencetus Kualitas Nyeri Hal-hal yang menyebabkan nyeri hilang
( 0 – 10 ) Serangan

- - - - - - -

K KUALITAS POLA METODE PENGLIHATAN

E -
Y

Nyeri mempengaruhi : □Tidur □ Aktifitas fisik □ Emosi □ Nafsu makan □ Konsentrasi □ .........................................................
B. AKTIFITAS

Kemampuan melakukan aktifitas sehari – hari

□ Tidak tergantung □ Perlu pengawasan□ Ketergantungan Total□ √Bantaun sebagian
Aktifitas : □ Mandiri□√Bantu sebagian□ Bantu total
Berjalan : □√ Penurunan kekuatan dan / ROM □ Paralysis □ Sering jatuh □ Tidak ada kesulitan
□ Hilang keseimbangan □ Deformitas □ Riwayat patah tulang ........................................
□ Hilang keseimbangan □ Deformasi □ Riwayat patah tulang .........................................
Alat ambulantory : □ Walker □ Tongkat □√ Kursi Roda □ ................................................................
C. PROTEKSI

Status mental : □ Orientasi □ Agitasi □ Menyerang □ Tidak ada respon □ Letargi □√Kooperatif
□ Disorientasi : □ Orang □ Tempat □ Waktu□ Kejang – tipe dan frekuensi : .....................................................................

Pengkajian Restrain :
□√ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya □√ Tidak □ Ya, dimana _______________ tipe _________________________________
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
______________________________________________________________________
□ Strategi pelepasan restrain terdahulu ______________________________________________________________________
□ Diskusi dengan keluraga dan pasien mengenai kebuujakan penggunaan restrain
Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat di dalam form pengkajian khusus restrain.
Pengkajian resiko jatuh :
No Klasifikasi Skor Pencegahan pasien resiko jatuh sesuai pedoman :
□ Resiko Rendah (Skor 0 – 5)
1. Usia 0 □ Resiko Sedang (Skor 6 – 13)
□ Resiko Tinggi (Skor 14)
2. Riwayat jatuh 0

3. Aktifitas 1
 14

4. Difisit sensoris 1 Pengkajian resiko melarikan diri : √Tidak ada masalah

yang teridentpfikasi
5. Kognitif 1
Berjalan  Tidak  Ya, lengkapi pengkajian tersebut

6. Pola BAB/BAK 0  gangguan status mental:  Bingung  Demensia  Kejang

 Agilitasi  Menolak tinggal di rumah sakit
7. Mobilitas / Motorik 1  Tinggal di lingkungan yang di awasi:  Panti asuhan 
Memerlukan orang yang di rawat
8. Pengobatan 1
Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur/bet rail

9. Komorbidtas 0 √Tidak Ya  Bel mudah di jangkau keterangan:

Pengelihatan
10. Total 5

:  Kacamata  Lensa kotak  Glukoma  Diploma  Mata Palsu √Tidak ada masalah
 Keterangan:

Pendengaran :  Tuli  Terbatas √Tidak Ada Masalah Ada alat bantu/lokasi

 Nyeri  Tinitus  Pengeluaran cairan dari telingga, jelaskan
 Kapan terjadinya kehilangan pendengaran
D.NUTRISI

√ Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

 Masalah yang berhubungan dengan nutrisi:  Mendapat komoterapi  Hamil/menyusui 
Obesitas  Pasien operasi Usia > 65 tahun  Nausea  Vomitus  Malnutrisi
Makan : Sulit menelan  Nausea/Vomlitus/Diare >3 hari
 Air putih/Puasa/Asupan Yang Kurang > 3 hari  Distaga
Nutrisi Penganti :  Makan Melalui NGT, no  TPN/PPN
Berat badan :  Penurunan BB ( 5kg/6 Bln )
Penyakit :  DM yang tidak Terkontrol  Ganguan Saluran Orena  Terapi Diet 
Diet saat ini:BK RG ____________________________________ Makanan Kesukan : gorengan
E.ELIMINASI

BAB : √ Normal  Kontispasi  Diare Frekuensi BAB/Hari

 Inkrotinesia alvi  Ilaostomy  Colostomy, Jelaskan

BAK : √ Normal  Inkontinesia urine  Hematuria  Frekuensi  Urostomy  Disuris  Urin menetas
 Nokturia/Sering BAK di malam hari  Kater Tipe
 Ukuran Kateter
F. SEKSUAL/REPRODUKSI

Wanita : Hamil Type equation here.Tidak  Ya  Tidak dketahui Laki-laki :

Tanggal haid terahir : _________________________________________________ Masalah prostat : √ Tidak  Ya
Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) :
 15

Pemeriksaan Payudara sendiri : Type equation here.Tidak

Penggunaan alat Kontrasepsi, √ Ya,Jenis : .
Kelainan Reproduksi / Seksual, Jelaskan :
G. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara : √ Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan :

Bahasa sehari – hari :  Indonesia, aktif / pasif √ Daerah, sebutkan : Jawa _______ aktif / pasif
– lain, sebutkan : __________ aktif / pasif

Perlu penerjemah : √Tidak ____________________ Bahasa isyarat : √

Hambatan belajar : √ Hilang memori Konginif
……….

Cara Belajar yang di sukai :  Menulis Audio, Visul / gambar  Disukai √Demontrasi
…………..

√SMP – lainnya :
Potensial kebutuhan pembelajaran √ Pengobatan / Tindakan
 – lain, jelaskan :

Tingkat pendidikan □ TK □ SD √SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ lain-lainnya ................................

Potensial kebutuhan pembelajaran : □ Proses penyakit □√ Pengobatan / Tindakan □ Terapi / Obat

□ Nutrisi □Lain-lain, jelaskan : ...................................................................
H. RESPON EMOSI

□ Takut terhadapa terapi / pembedahan / lingkungan RS □ Marah / Tegang □ √Sedih □ Menangis □ Senang

□ Tidak mampu menahan Diri □√ Cemas □ Rendah Diri □ Gelisah □ Tenang □ Mudah tersinggung

I. RESPON KOGNITIF

Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita □ Tindakan pemeriksaan lanjut
□√Tindakan / pengobatan dan perawatan yang diberikan □ Perubahan aktifitas sehari-hari
□ Perencanaan diet dan menu □ Perawatan setelah di rumah

J. SISTEM SOSIAL

Pekerjaan : □√Wiraswasta □ Swasta □ Pegawai negeri □ Pensiun □ .....................................................................

Tinggal bersama : □ √Suami / Istri □ Orang tua □ Anak □ Teman □ Sendiri □ .....................................................
Kondisi lingkungan di rumah (khusus untuk pasien geriatri, anak dan penyakit tertentu) :
□ 1 lantai □ 2 lantai Kamar mandi di lantai 1 √□ Ya □ Tidak
Masuk ke rumah ada tangga □ Ya √ □ Tidak
Orang yang membantu perawatan setelah dirumah : Suami dan Anak...................................................................................................
Bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah : □ Mandi □ BAB/BAK □ Makan □ Berjalan / ambulansi
□ Perwatan luka □√ Pemberian obat
 16

BAGIAN IV PENGKAJIAN KHUSUS PENDERITA (DIISI DI HAL 6)

BAGIAN V DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien/injuri □ Nyeri □ Pola tidur □ Penanganan nutrisi

□ Jalan nafas / pertukaran gas □ Keperawatan diri □ Suhu tubuh √ Mobilitas / aktifitas □ Tumbuh kembang
□ Konflik peran √ Perfusi jaringan □ Eliminasi □ Pengetahuan / komunikasi
□ cemas
□ Keseimbanngan cairan / elektrolit □ Lain-lain : ..........................................................
Tanggal selesai pengkajian : 28 /12/2020 Pkl : 09.00 Tanggal selesai pengkajian : 29/ 12 / 2020 .. Pkl : ...12 .00...............
Perawat yang mengkaji 1 Perawat yang mengkaji II

(Ratna Yuli Wardani) (.............................................)

 17

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium tanggal 07-12-2020
NO Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Kesimpulan

1 SGOT 167 U/I 0-50 Abnormal

2 SGPT 315 U/I 0-50 Abnormal

3 Urea 105/dl 10-50 Abnormal

4 Creatinin 15,5mg/dl 0.8-1.4 Abnormal

5 Gula Darah 111 mg/dl 70-120 Normal

Sewaktu
6 Hemoglobin 4,6 g/dl 13.2-17.3 Abnormal

7 Leukosit Darah 13.200 /mm3 3.800-10.600 Abnormal

8 Trombosit Darah 237.000 150.000- Normal

/mm3 440.000
9 Hematokrit 22% 40-52 Normal

10 Eritrosit darah 2,62 jt/mm3 4.4jt-5.9jt Normal

2. Program Therapy

Pemberian therapy tgl 23-11-2020

NO JENIS OBAT DOSIS WAKTU PEMBERIAN

 18

1. Infus Nacl 0,9% 8 tpm

2. Injeksi furosemid 2 x 1 mg 06.00 18.00

ORAL

1. Amlodipin 1 x 10 mg 06.00

2. Irbesartan 1 x 150 mg 18.00

3. Asam folat 2x1 06.00 18.00

4. Bicnat 3x 1 06.00 14.00 22.00

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorak tanggal 28 Desember 2020

Kesan :
 Besar cor dan pulmo dalam batas normal

C. ANALISIS DATA
NO DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB DIAGNOSA KEP
 19

Ds/Do P+E+S/P+E
1 DS : - Perfusi Penurunan Perfusi perifer tidak
perifer konsentrasi efektif b.d
DO: Hb : 4,6 g/dl tidak efekt hemoglobin penurunan
CRT > 3 detik konsentrasi
Konjungtiva Hemoglobin
anemis, akral
dingin
Mukosa bibir
pucat
TD : 160/90
mmHg, N: 90
x/menit
RR : 20 x/menit, S
: 36,5ºC

2 DS : Pasien Intoleransi Ketidakseimbang Intoleransi aktifitas

mengatakan sesak aktifitas an antara suplai b.d
nafas saat berjalan dan kebutuhan Ketidakseimbangan
atau aktivitas oksigen antara suplai dan
kebutuhan oksigen
DO : Hb : 4,6g/dl
TD : 160/90
mmHg, N: 90
x/menit
RR : 20 x/menit, S
: 36,5ºC
 20

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak afektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hemoglobin (D.0009)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keidakseimbangan antar suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056)

E. INTERVENSI
NO Diagnosa Kode Kode
Keperawatan SLKI SLKI SIKI SIKI
1 Perfusi perifer L.02011 setelah dilakukan tindakan keperawatan I.02079 Perawatan sirkulasi
tidak selama 2 x 24 jam maka diharapkan perfusi Observasi
afektif b.d perifer tidak efektif teratasi dengan kriteria 1. Periksa sirkulasi perifer
penurunan hasil: (nadi perifer,
konsentrasi Perfusi Perifer: edema, pengisian kapiler,
Hemoglobin Kriteria Hasil Skala warna, suhu)
Awal Tuju 2. Identifikasi faktor risiko
an gangguan
Akral 2 5 sirkulasi (diabetes,
Turgor kulit 2 5 perokok, orang tua,
2 5 hipertensi, kadar
kolesterol tinggi
 21

Keterangan : Terapeutik :
1 : meningkat 1.Hindari pemasangan infus
2 : cukup meningkat dan
3 : sedang pengambilan darah diarea
4 : cukup menurun keterbatasan
5 : menurun perfusi.
2. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi.
3. Lakukan hidrasi
Edukasi :
1.Anjurkan program diet
untuk
memperbaiki sirkulasi.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
cairan infus
kristaloid.
 22

2. Kolaborasi
pemberian transfusi darah

2 Intoleransi aktifitas L.05047 Setelah dilakukan tindakan keperawatan I.05178 Manajemen Energi
b.d selama 2 x 24 jam maka diharapkan intoleransi Observasi :
Ketidk seimbangan aktifitas teratasi dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi gangguan
antara suplai dan Toleransi aktifitas: fungsi tubuh yang
kebutuhan oksigen Kriteria Hasil Skala mengakibatkan kelelahan
Awal Tuju 2. Monitor kelelahan fisik
an 3. Monitor pola dan jam
Keluhan lelah 2 5 tidur
Dipsneu saat aktivitas 2 5 Terapeutik :
Dipsneu setelah 2 5 1. Sediakan lingkungan
aktivitas nyaman dan rendah
stimulus (cahaya, suara,
Keterangan : unjungan)
1 : meningkat 2. Lakukan latihan rentang
2 : cukup meningkat gerak pasif dan/atau aktif
3 : sedang
4 : cukup menurun Edukasi :
 23

5 : menurun 1. Anjurkan tirah baring

2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi :
1. kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 24

F. IMPLEMENTASI
NO Dx kep Jam Implementasi Respon Paraf
1 1,2 28-12-2020 Melakukan verbeden, dan pengkajian Linen diganti dan pasien terlihat lebih
09.00 nyaman. Pasien mengatakan lemes, sesek
nafas saat berjalan, pasien terlihat lemah,
kulit pucat, konjungtiva anemis, akral
dingin, CRT>3 detik
1,2 09.30 Mengukur TTV TD : 160/90 mmHg, N: 90 x/menit
RR : 20 x/menit, S : 36,5º
Ratna
1 09.40 Melakukan Identifikasi faktor risiko Pasien mengatakan orang tua punya riwayat
gangguan sirkulasi
hipertensi
1,2 09.42 Mengganti cairan infus Infus Nacl 0,9% masuk, tetesan lancar

1,2 10.00 Memberikan tranfusi PRC 1 kolf Darah masuk, lancar tidak ada tanda alergi

1,2 10.30 Mengevaluasi darah masuk 30 menit Darah masuk lancar tidak ada tanda alergi
pertama TD : 150/100 mmHg, N: 90 x/menit
RR : 20 x/menit, S : 36,5º
1,2 11.00 Mengevakuasi darah masuk 1 jam Darah masuk lancar tidak ada tanda alergi
pertama
TD : 150/100 mmHg, N: 90 x/menit
RR : 20 x/menit, S : 36,5º
 25

2 11.30 Mengidentifikasi kelelahan fisik Pasien mengatakan lelah dan sesak saat
berjalan
29-12- 07,30 Mengkaji keluhan pasien Pasien mengatakan lebih enak kondisi Ratna
2020 tubuhnya stelah tranfusi 1kolf, selanjutnya
1,2 tranfusi 2 kolf nanti saat HD
07.40 Membagi snack dari rumah sakit Pasien menghabiskan snack yang diberikan
rumah sakit
1,2 07,50 Mengantar pasien keruang HD Pasien siap dilakukan HD

11.15 Mengambil pasien dari ruang HD Pasien terlihat lebih segar

11.30 Mengambil sample darah untuk Sample darah berhasil diambil dan diantar
pemeriksaan Hb post tranfusi 2kolf di ke laborat
ruang HD
1,2 Mengukut TTV TD : 150/90 mmHg, N : 80 x/menit, S :
36,5ºC, RR : 20 x/menit
1,2 11.35 Memotivasi keluarga agar menciptakan Pasien dan keluarga mengerti
lingkungan yang nyaman bagi pasien
(membatasi pengunjung, mengurangi
pencahayaan saat tidur)
 26

11.45 Melatih rentang gerakaktif dengan Pasien mampu berpindah ke kursi dengan
berpindah dari tempat tidur ke kursi sedikit bantuan
12.15 Memotivasi pasien agar melakukan Pasien mengerti
aktivitas secara bertahap
12.25 Mengganti cairan infus Infus Nacl 0,9% 8TPM masuk ratna

13.00 Mengevaluasi pemeriksaan Hb post Hb 7,8gr/dl

transfusi
 27

G. EVALUASI
NO Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
1 29-12- S: Pasien mengatakan lemas sudah berkurang
O : Transfusi darah masuk 3 kolf, cek Hb post transfusi 7,8 g/dl, TD : 150/90 mmHg, N :
2020
80x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5ºC, kulit masih terlihat pucat, akral mulai teraba
14.00 hangat sebagian, CRT>3detik
A : Masalah keperawatan perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
Kriteria Hasil Skala
Awal Tujuan Akhir
Akral 2 5 4
Turgor kulit 2 5 4 Ratna

P: lanjutkan intervensi
 Monitor TTV

2 S: pasien mengatakan masih sedikit sesek setelah beraktivitas

O : Hb : 7,8 g/dl, TD : 150/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5ºC

A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

ratna
 28

Kriteria Hasil Skala

Awal Tujuan Akhir
Keluhan lelah 2 5 3
Dipsneu saat aktivitas 2 5 3
Dipsneu setelah 2 5 3
aktivitas

P : Lanjutkan intervensi
 monitor kelelehan fisik
 Sediakan lingkungan yang nyaman
 Anjurkan latihan aktivitas secara bertahap
 29

BAB III

PEMBAHASAN

Pada penderita CKD masalah yang sering muncul yaitu anemia berat yang
menimbulkan gangguan perfusi perifer tidak efektif dan gangguan saat melakukan
aktivitas sehingga muncul masalah intoleransi aktivitas. Anemia berat terjadi
karena prodoksieritropoetin yang menurun sehingga produksi seldarah merah juga
menurun sehingga suplay darah dan oksigen ke jaringan tubuh juga berkurang.
Menurut Ismatullah Ahmad dalam jurnal ilmiahnya yang berjudul, TERAPI
ANEMIA PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK dipaparkan bahwa, anemia
sering dijumpai pada sebagian besar pasien gagal ginjal. Hanya 3% penderita yang
menjalani hemodialisa mempunyai hemoglobin normal dan 25% memerlukan
tranfusi berulang. Anemia pada CKD paling sering terjadi karena defisiensi
eritropoietin. Penatalaksanaan anemia secara adequat pada pasien CKd akan
meningkatkan kualitas hidup pasien.
Dalam kasus ini pasien rutin dilakukan hemodialisa 2x seminggu, dan
pasien juga mendapatkan tranfusi PRC 3 kolf sehingga kadar Hb meningkat dari
4,6gr/dl menjadi 7,9 gr/dl. Namun pasien masih merasa agak sesek setelah
beraktivitas, pasien diberikan edukasi agar bertahap dalam melakukan aktivitas
agar mengurangi sesak nafas setelah beraktivitas..
 30

DAFTAR PUSTAKA

Ismatullah, Ahmad. 2015. Manajemen Terapi Anemia Pada Pasien

Gagal Ginjal Kronik. Edisi 2. Jakarta: Journal Template
Pinandita, Iin. 2012. Pengaruh Teknik Relaksasi Genggam Jari Terhadap
Penurunan Intensitas Nyeri Pada Pasien Post Operasi Laparatomy. STIKes
Muhammadiyah Gombong
PPNI ( 2016 ): Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2018 ) : Standar Luaran Keperawatan Indonesia :Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2018 ) : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Nanda-I. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2018-2020/editor,
T.Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru; Alih Bahasa, Budi Anna Keliat,
Henny Suzana Mediani, Teuku Tahlil. ; Editor Penyelaras, Monica Ester,
Wuri Praptiani. – Ed. 11. - Jakarta : EGC, 2018.
31