DATA IBU HAMIL KEK

WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO TAHUN 2010

NO DESA SASARAN BUMIL KEK %

1 Songbanyu 46 1 2,17
2 Karangawen 21 1 4,76
3 Jerukwudel 24 2 8,33
4 Balong 48 4 8,33
5 Jepitu 57 4 7,01
6 Tileng 56 7 12,5
7 Pucung 44 3 6,8
8 Nglindur 36 5 13,88
Jumlah 332 27 8,13

DATA IBU HAMIL ANEMIA

WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO TAHUN 2010

NO DESA SASARAN BUMIL %

ANEMIA
1 Nglindur 36 4 11,11
2 Songbanyu 46 1 2,17
3 Krangawen 21 1 4,76
4 Jerukwudel 24 1 4,6
5 Balong 48 3 6,25
6 Jepitu 57 2 3,50
7 Pucung 44 3 6,8
8 Tileng 56 6 10,71
Jumlah 332 21 6,32

DAFTAR PEMBERIAN VIT.A ANAK BALITA

BULAN PEBRUARI 2011
UPT PUSKESMAS GIRISUBO.

No Desa Jumlah Sasaran Jumlah yang %

menerima
6-11 12-60 6-11 12-60 6-11 12-60
1 Balong 20 160 20 160 100 100
2 Jepitu 22 140 22 135 100 96,42
3 Karangawen 9 43 9 43 100 100
4 Tileng 37 168 37 167 100 99,40
5 Nglindur 20 129 20 125 100 96,89
6 Jerukwudel 6 81 6 76 100 93,82
7 Pucung 22 131 22 126 100 96,18
8 Songbanyu 24 156 24 154 100 98,71
Jumlah 160 1008 160 986 100 97,81
 DAFTAR ANAK BALITA
DARI KELUARGA MISKIN UMUR 12 – 24 BULAN.

Dusun :
Desa :

NO Nama Balita Tgl.Lahir Umur BB TB Nama Alamat

(bln) Orangtua
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui
Kader Posyandu
 SIKLUS MENU SATU MINGGU

NO HARI PAGI SIANG SORE

1 Senin Nasi putih Nasi putih Nasi putih
Teri goreng Telor dadar Tongkol goreng
Tahu bacem Tempe goreng Tahu goreng
Pecel sayuran Sayur lodeh labu siam Tomis boncis
Buah Buah Buah
2 Selasa Nasi goreng Nasi putih Nasi putih
Telor dadar Ikan tongkol bunbu Teri goreng
Lalapan ketimun rujak Tempe bacem
Krupuk Tahu bacem Pecel sayuran
Buah Sayur asem Buah
Buah
3 Rabu Nasi putih Nasi putih Nasi putih
Telor ceplok Pepes ikan Ikan tongkol
Tomis kacang panjang Tempe bacem goreng
Buah Sayur lodeh Tahu bacem
Buah Oseng Boncis
Buah
4 Kamis Nasi putih Nasi Putih Nasi putih
Telor dadar Ayam goreng Teri Goreng
Tempe goreng Tahu bacem Tempe bacem
Tomis boncis Sayur lodeh terong Pecel sayuran
Buah Buah Buah

5 Jumat Nasi goreng Nasi putih Nasi putih

Teri goreng Ikan tuna bumbu rujak Telor dadar
Lalapan ketimun Tempe bacem Tahu bacem
Krupuk Sayur asem Tomis Boncis
Buah Buah Buah
6 Sabtu Nasi putih Nasi putih Nasi putih
Pepes ikan teri Bumbu rujak telor Udang goreng
Tempe goreng Tahu bacem Tempe bacem
Tomis kacang panjang Sayur bening Pecel sayuran.
Buah Buah Buah
7 Minggu Nasi goreng Nasi putih Nasi putih
Telor dadar Pepes ikan Ikan tongkol
Lalapan Tempe bacem goreng
Buah Sayur lodeh Tahu bacem
Buah Oseng Boncis
Buah
 BIODATA PESERTA.

NAMA : KASNO,Amd. Gizi.

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI.

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GUNUNGKIDUL,16 DESEMBER 1963.

PENDIDIKAN TERAKHIR : D III GIZI.

NIP : 19631216198903 1 008.

INSTANSI : UPT PUSKESMAS GIRISUBO.

ALAMAT : DUWET,KARANGWUNI,RONGKOP,

NO TELPON KANTOR :

NO HP :

ALAMAT E-MAIL :-

13 PESAN DASAR GIZI SEIMBANG

1. MAKANLAH ANEKA RAGAM MAKANAN
2. MAKANLAH MAKANAN UNTUK MEMENUHI KECUPAN ENERGI.
3. MAKANLAH MAKANAN SUMBER KARBOHIDRAT SETENGAH DARI
KEBUTUHAN ENERGI.
4. BATASI KONSUMSI LEMAK DAN MINYAK SAMPAI SEPEREMPAT
DARI KECUKUPAN ENERGI.
5. GUNAKAN GARAM BERYODIUM.
6. MAKANLAH MAKANAN SUMBER ZAT BESI.
 7. BERIKAN ASI SAJA PADA BAYI SAMPAI UMUR 6 BULAN DAN
TAMBAHKAN MP-ASI SESUDAHNYA.
8. BIASAKAN MAKAN PAGI.
9. MINUMLAH AIR BERSIH YANG AMAN DAN CUKUP JUMLAHNYA.
10.LAKUKAN AKTIVITAS FISIK SECARA TERATUR.
11.HINDARI MINUM MINUMAN BERALKOHOL.
12.MAKAN LAH MAKANAN YANG AMAN BAGI KESEHATAN.
13.BACALAH LABEL PADA MAKANAN YANG DI KEMAS.

PEMANTAUAN STATUS GIZI ANAK SEKOLAH TINGKAT SD / MI

WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO TAHUN 2011.

SDN/MI :……………………/ KELAS :………..

Jenis
N Nama siswa kelamin TB BB Status Gizi
L P Buruk Kurang Baik Lebih
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
18
20
21
22
23
 REKAP HASIL PEMANTAUAN STATUS GIZI TINGKAT SD/MI
WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO BULAN JULI 2011.

Jml.Siswa Status Gizi Status Gizi

No SD/MI Jml.Siswa diukur Siswa Kls.I Siswa Kls.II
Kls.I Kls.II Kls.I Kls.II K B L K B L
1 SDN Nglindur 15 20 15 20 1 12 2 2 18 -
2 SDN Wotawati 15 21 15 21 - 12 3 - 16 5
3 SDN Tileng II 12 16 12 16 1 10 1 4 9 3
4 SDN Tegalrejo 12 10 12 9 - 11 1 - 8 1
5 SDN Balong III 7 8 7 8 1 6 - 1 7 -
6 SDN Jepitu III 17 16 17 16 - 12 5 - 16 -
7 SDN Songbanyu I 12 16 11 16 - 10 1 - 16 -
8 SDN Pucung 14 13 14 13 - 13 1 1 10 2
jumlah 104 120 103 119 3 86 14 8 100 11

DAFTAR PEMBERIAN VIT.A ANAK BALITA

BULAN AGUSTUS 2011
UPT PUSKESMAS GIRISUBO.

No Desa Jumlah Sasaran Jumlah yang %

menerima
6-11 12-60 6-11 12-60 6-11 12-60
1 Balong 19 179 19 178 100 99
2 Jepitu 30 134 30 134 100 100
3 Karangawen 9 47 9 45 100 95
4 Tileng 26 187 26 183 100 97
5 Nglindur 16 142 16 140 100 98
6 Jerukwudel 6 77 6 71 100 92
7 Pucung 22 116 22 116 100 100
8 Songbanyu 16 150 16 147 100 98
Jumlah 144 1032 144 1014 100 98
 DAFTAR SASARAN PENERIMA PMT BALITA GIZI BURUK/KURANG
DANA DARI DAU DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL
TAHUN : 2011.
Puskesmas : Girisubo.
Kabupaten : Gunungkidul.
No Nama Balita Nama Orangtua Usia L/P Alamat BB
1 Supramono Sriningsih 31 L Piji,Balong 9
2 Aqila Sulastri 34 P Ngrombo I,Balong 9
3 Andar Agustya Suprapti 16 L Ngrombo I,Balong 7,5
4 Nurul Aisyah Sujirahayu 14 P Ngelo,Balong 6,5
5 Naila Nurfitri Yuli Sudarwati 24 P Nglaban,Jepitu 8,8
6 Alifa Murni.S Kusmiyati 50 P Nglaban,Jepitu 11,5
7 Rifa Rokhimawati Mujirah 37 P Pendowo,Jepiti 10,7
8 Nisla Ertika R Warmi 43 P Pendowo,Jepitu 11,4
9 Okta Pandu W Widarsih 47 L Nglindur wetan 11,5
10 Sepi Mayasari Siti 48 P Wuni,Nglindur 11,1
11 Tiya Budi Sri Sulismi 44 L Bandung,Songbanyu 11,5
12 Apnan Fausi Prihatin 41 L Joho,Songbanyu 10,6
13 Tri Ayuningsih Katno 38 P Selang,Songbanyu 11,1

DAFTAR SASARAN PENERIMA PMT IBU HAMIL KEK/ANEMIA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDL
 TAHUN 2011
Puskesmas : Girisubo.
Kabupaten : Gunungkidul.
Periode : Satu ( I ).

No Nama Ibu Usia Nama Suami Alamat Lila Hb

(Bln)
1 Ny.Sugiyarti 6 Minta Irwanta Pudak,Jerkwudel 22 -
2 Ny.Samirahayu 6 Budiyanto Nreyung,Pucung 17 -
3 Ny.Sri Widyastuti 5 Mulyono Wuni,Nglindur 23 -
4 Ny.Rusmini 3 Widodo Wuni,Nglindur 23 -

DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PAKET PMT PEMULIHAN

BALITA GIZI BURUK/KURANG UMUR 6-36 BLN
DIANAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2011.

No Nama Barang Satuan Jumlah

1 Susu Laktona 2 dus 4
2 Biskuat bks 30

...........................................................2011
Penerima

( )
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PAKET PMT PEMULIHAN IBU HAMIL KEK/ANEMIA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2011.

No Nama Barang Satuan Jumlah

1 Susu Laktona Ibu dus 3
2 Gula jawa kg 1
3 Kacang hijau kg 1,5
4 Teri nasi kg 0,25

…………………………….2011.
Penerima.

( )
 DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PAKET PMT PEMULIHAN
BALITA GIZI BURUK/KURANG UMUR 37-60 BLN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2011.

No Nama barang Satuan Jumlah

1 Susu laktona 3 dus 4
2 Biskuat bks 30

………………………….2011
Penerima

( )

PELACAKAN ANAK BALITA GIZI BURUK DAN KURANG

DI WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO BULAN OKTOBER 2011.

No Nama Anak L/P Tgl.Lahir Umur BB Nama Ortu Alamat

(bln)
1 Ashari Hidayat L 04-09-06 59 11,8 Sulastri Jangan mati,Jepitu
2 Aqila P 10-11-08 34 9 Sulastri Ngrombo I,Balong
3 Andar Agustyo L 10-05-10 15 7,2 Suprapti Ngrombo I,Balong
4 Ika Mumpuni P 04-05-07 51 10,6 Pujiati Sawah,Tileng
5 Fadli Yusuf L 08-12-06 56 11,4 Karsiyem Mandesan,Tileng
6 Oktavia WS P 19-11-09 23 8,6 Ika Wahyu Gangsalan kidul,Nglindur
7 Adelia P 01-01-08 45 11,7 Febriani Sumur,Ngilndur
8 Fansa P 11-08-09 26 8,8 Dika Wuni,Nglindur
9 Dewi P 08-06-07 52 12,1 Wantiyem Wuni,Nglindur
10 Mafida Dwi Rosgita P 22-04-08 41 10 Mugiyana Bendo,Jerukwudel
11 Fitri P 14-10-07 48 11.6 Wasirah Nujo,Pucung
12 Celsi P 28-05-09 29 9,4 Siti Nujo,Pucung
13 Tiya Budi L 26-01-08 44 11,5 Sri Sulismi Bandung,Songbanyu
14 Apnan Fauzi L 27-04-08 41 10,6 Prihatin Joho,Songbanyu
15 Tri Ayuningsih P 11-07-08 38 11,1 Katno Selang,Songbanyu
16 Viqri L 01-11-06 54 13,5 Karsiyem Tegalrejo,karangawen

Mengetahui Petugas Gizi

Kepala UPT Puskesmas Girisubo

Susilo Yulianto,SKM.M.Kes. Kasno

NIP:197207161999031007 NIP : 196312161989031008

DAFTAR SAMPEL IBU HAMIL

PUSKESMAS GIRISUBO
No Nama Ibu Hamil Nama Suami Alamat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Kepala Puskesmas Girisubo

( )

DAFTAR SAMPEL PKG

UPT PUSKESMAS GIRISUBO TAHUN 2011
No Nama KK Alamat
1 P.Paijan Nglindur
2 P.Widodo Nglindur
 3 P.Giyono Jerukwudel
4 P.Jupriyadi Pucung
5 P.Mukino Tileng
6 P.Parjo Suwito Tileng
7 B.Kardisa Jepitu
8 P.Sukir Jepitu
9 P.Adi Winoto Jepitu
10 P.Piran Jepitu
11 B.Murdiyah Songbanyu
12 P.Wagimin Jerukwudel
13 P.Parwanto Pucung
14 P.Sukarmin Pucung
15 P.Suramto Pucung
16 P.Ngarpin Pucung
17 Mudiyanto Pucung
18 P.Rubiyo Tileng
19 P.Kardi Tileng
20 P.Timin Tileng

BUKTI PENERIMAAN BARANG/SARAN POSYANDU

DI WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO TAHUN 2011.
Desa songbanyu :
No Nama Alamat Tanda tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14

Keterangan :
Setiap Posyandu Mendapatkan :
 1 Buku Pegangan Kader
 1 Buku Pemantauan Pertumbuhan
 1 Buku Sistim Informasi Posyandu ( SIP )

Mengetahui Yang Menyerahkan

Kepala UPT Puskesmas Girisubo

Susilo Yulianto,SKM.M.Kes. Kasno

NIP : 19720716199903 1 007 NIP : 19631216198903 1 008.

DAFTAR HADIR PETUGAS PELACAKAN

 UPT PUSKESMAS GIRISUBO.

NO TANGGAL NAMA PETUGAS JABATAN TANDA TANGAN

PELACAKAN
1 30 – 1 – 2012 Sunarti, Amd.Keb Bidan 1.

Girisubo tgl. 21 April 2012.

Mengetahui Petugas
Kepala UPT Puskesmas Girisubo

SUSILO YULIANTO,SKM.M.Kes. SUMIYATI,Amd.Keb.

NIP : 19720716199903 1 007. NIP : 196604241985 11 2001

DAFTAR HADIR PESERTA DALAM RANGKA IMPLEMENTASI

KELAS IBU BALITA DI DUSUN PUGERAN DESA TILENG
UPT PUSKESMAS GIRISUBO TANGGAL 30 SEPTEMBER 2013

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 Suyanti Pugeran 1
2 Partiyem Pugeran 2
3 Sumarni Pugeran 3
4 Rakinem Pugeran 4
5 Sugiyanti Pugeran 5
6 Lestari Pugeran 6
7 Sartini Pugeran 7
8 Miyatun Pugeran 8
9 Umiyati Pugeran 9
10 Ika Rahyani Pugeran 10
11 Katini Mandesan 11
12 Leni R Mandesan 12
13 Dwi Estin Mandesan 13
14 Suminah Mandesan 14
15 Nanik S Mandesan 15
16 Ismiati Mandesan 16
17 Anik S Mandesan 17
18 Mutini Mandesan 18
19 Endah D Mandesan 19
20 Sakinem Mandesan 20

Mengetahui
Kepala UPT puskesmas Girisubo

SUSILO YULIANTO,SKM,M.Kes.
NIP : 197207161999031007.
 HASIL PEMBERIAN VIT. A ANAK BALITA
DIWILAYAH PUSKESMAS GIRISUBO BULAN FEBRUARI 2014.

Jml.Sasaran Dapat Vit.A Jml Sasaran Dapat Vit.A

% %
(L) (L) (P) (P)
No Desa
6 – 11 12 – 60 6 – 11 12 – 60 6 – 11 12 – 60 6 – 11 12 – 60
bl bl bl bl bl bl bl bl
1 Jepitu 8 56 8 56 100 5 57 5 57 100
2 Balong 7 63 7 63 100 9 63 9 63 100
3 Tileng 9 72 9 72 100 5 62 5 62 100
4 Jerukwudel 3 25 3 25 100 7 32 7 32 100
5 Songbanyu 11 56 11 56 100 11 70 11 70 100
6 Nglindur 7 46 7 46 100 7 57 7 57 100
7 Karangawen 2 25 2 25 100 0 20 0 20 100
8 Pucung 6 52 6 52 100 1 46 1 46 100

Jumlah 53 395 53 359 100 45 407 45 407 100

Mengetahui Petugas Gizi

Kepala UPT Puskesmas Girisubo

SUPRIYONO.AMKL,SKM K A S N O.
NIP : 196303141987031008. NIP : 196312161989031008

BUKTI PENERIMAAN HONOR KADER

DALAM RANGKA PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM TINGKAT MASYARAKAT
DESA PUCUNG
PUSKESMAS GIRISUBO BULAN MARET 2014.

No Nama Jumlah PPh. 6 % Yang Tanda tangan

Penerimaan Diterima
1 Puji Astuti Rp.15.000,- Rp.900,- Rp.14.100,- 1
2 Sumarsi Rp.15.000,- Rp.900,- Rp.14.100,- 2
3 Sukiti Rp.15.000,- Rp.900,- Rp.14.100,- 3
4 Warsini Rp.15.000,- Rp.900,- Rp.14.100,- 4
5 Suliyanti Rp.15.000,- Rp.900,- Rp.14.100,- 5
6 Suparti Rp.15.000,- Rp.900,- Rp.14.100,- 6
7 Harningsih Rp.15.000,- Rp.900,- Rp.14.100,- 7
 8 Susilah Rp.15.000,- Rp.900,- Rp.14.100,- 8
9 Suratmi Rp.15.000,- Rp.900,- Rp.14.100,- 9
10 Tupon Rp.15.000,- Rp.900,- Rp.14.100,- 10
Jumlah Rp.150.000,- Rp.9000,- Rp.141.000,-

Girisubo,29 Maret 2014

Mengetahui Petugas Gizi
Kepala Puskesmas Girisubo

SUPRIYONO,AMKL.SKM KASNO
NIP : 196303141987031008. NIP : 196312161989031008.

BUKTI PENERIMAAN PMT PEMULIHAN ANAK BALITA

GIZI BURUK DAN KURANG DANA BOK
TAHAP III BULAN DESEMBER 2016
DI WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUB0.

No Nama Balita Nama Orang tua Alamat Tanda tangan

1 Arif Pratama Wiwik Sentul Tileng 1
2 Muhammad Iqbal Suratin Sawah Tileng 2
3 Adqa Rina Yuli Lestari Pugeran Tileng 3
4 Okta Rehan Loso Mandesan Tileng 4
5 Kiki Praditya Priono Mandesan Tileng 5
6 Dea Aprilia Sartiyem Ngelo II Balong 6
7 Riska Dwi Cahyani Suliyah Ngelo II Balong 7
8 Adelia Maulida Katiyem Ngawar awar Balong 8
9 Afifah Tina Ngrombo II Balong 9
10 Hana Mutiara Atik Ngrombo II Balong 10
11 Anisa Sulisti Ngrombo I Balong 11
12 Grisilda Winarsi Widoro Balong 12
13 Reihan Adi Devanandra Wiani Putat Songbanyu 13
14 Dayu Sinari Wiwik Wiyarti Pudak A Jerukwudel 14
15 Andini Tania Azzahra Eni Novitasari Pudak B Jerukwudel 15

Mengetahui Petugas Gizi

Kepala UPT Puskesmas Girisubo
 SUGONDO,S.ST.MM K A S N O.
NIP : 197005091990031004 NIP : 196312161989031008.

DAFTAR ANAK BALITA DAPAT PMT PEMULIHAN

DI WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO
TAHUN 2016.
No Nama Balita Nama Orang tua Alamat
1 Arif Pratama Wiwik Sentul Tileng
2 Muhammad Iqbal Suratin Sawah Tileng
3 Adqa Rina Yuli Lestari Pugeran Tileng
4 Okta Rehan Loso Mandesan Tileng
5 Kiki Praditya Priono Mandesan Tileng
6 Dea Aprilia Sartiyem Ngelo II Balong
7 Riska Dwi Cahyani Suliyah Ngelo II Balong
8 Adelia Maulida Katiyem Ngawar awar Balong
9 Afifah Tina Ngrombo II Balong
10 Hana Mutiara Atik Ngrombo II Balong
11 Anisa Sulisti Ngrombo I Balong
12 Grisilda Winarsi Widoro Balong
13 Reihan Adi Devanandra Wiani Putat Songbanyu
14 Dayu Sinari Wiwik Wiyarti Pudak A Jerukwudel
15 Andini Tania Azzahra Eni Novitasari Pudak B Jerukwudel
 DAFTAR IBU HAMIL DAPAT PMT
DANA DAU PROPINSI.

NO NAMA IBU HAMIL ALAMAT

1 Fitri Purwasih Karanglor,Jepitu
2 Septi Dwi Arianai Jepitu
3 Erna Septati Ngrombo I,Balong
4 Desi Vianatalia Nglindur Wetan
5 Ribut Wahyuni Duwet,Jerukwudel
6 Mistiyem Papringan,Tileng
7 Ronita Wulansari Manggung,Tileng
 HASIL PEMBERIAN VIT. A ANAK BALITA
DIWILAYAH PUSKESMAS GIRISUBO BULAN FEBRUARI 2017

Jml.Sasaran Dapat Vit.A Jml Sasaran Dapat Vit.A

% %
(L) (L) (P) (P)
No Desa
6 – 11 12 – 60 6 – 11 12 – 60 6 – 11 12 – 60 6 – 11 12 – 60
bl bl bl bl bl bl bl bl
1 Balong 7 72 7 72 100 9 82 9 82 100
2 Jepitu 6 59 6 59 100 6 48 6 48 100
3 Karangawen 3 22 3 22 100 0 23 0 23 100
4 Tileng 22 80 22 80 100 11 78 11 78 100
5 Nglindur 3 56 3 56 100 5 51 5 51 100
6 Jerukwudel 4 29 4 29 100 3 40 3 40 100
7 Pucung 9 43 9 43 100 6 33 6 33 100
8 Songbanyu 13 57 13 57 100 5 71 5 71 100

Jumlah 57 418 57 418 100 45 426 45 426 100

Mengetahui Petugas Gizi

Kepala UPT Puskesmas Girisubo

SUGONDO,SST,MM K A S N O.
NIP : 197005091990031004. NIP : 196312161989031008
 DAFTAR ANAK BALITA DAPAT PMT PEMULIHAN
DI WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO
TAHUN 2017
No Nama Balita Nama Orang tua Alamat
1 Raihan Adi Pratama Wiyani Putat Songbanyu
2 Ariftama Nugraha Wiwik Purwasih Sentul Tileng
3 Mutiara Azizah Surami Teken Tileng
4 Raka Mahaswara Yatinem Senggani
5 Rafi Daniswara Yatinem Senggani

SIKLUS MENU SATU MINGGU

NO HARI PAGI SIANG SORE

1 Senin Nasi putih Nasi putih Nasi putih
Pepes ikan Bumbu rujak ikan Ikan goreng
 Tahu bacem Tempe goreng Tahu goreng
Pecel sayuran Sayur lodeh labu siam Tomis boncis
Buah Buah Buah
2 Selasa Nasi goreng Nasi putih Nasi putih
Telor dadar Daging ayam goring. Teri goreng
Lalapan ketimun Tahu bacem Tempe bacem
Krupuk Sayur asem Pecel sayuran
Buah Buah Buah
3 Rabu Nasi putih Nasi putih Nasi putih
Telor ceplok Pepes ikan Ikan tongkol
Tomis kacang panjang Tempe bacem goreng
Buah Sayur lodeh Tahu bacem
Buah Oseng Boncis
Buah
4 Kamis Nasi putih Nasi Putih Nasi putih
Telor dadar Bumbu rujak ikan tuna Teri Goreng
Tempe goreng Tahu bacem Tempe bacem
Tomis boncis Sayur bening Pecel sayuran
Buah Sambal trasi Buah
Buah
5 Jumat Nasi goreng Nasi putih Nasi putih
Teri goreng Ikan goreng Telor dadar
Lalapan ketimun Tempe bacem Tahu bacem
Krupuk Sayur asem Tomis Boncis
Buah Buah Buah
6 Sabtu Nasi putih Nasi putih Nasi putih
Pepes ikan teri Bumbu rujak telor Udang goreng
Tempe goreng Tahu bacem Tempe bacem
Tomis kacang panjang Sayur bening Pecel sayuran.
Buah Buah Buah
7 Minggu Nasi goreng Nasi putih Nasi putih
Telor dadar Pepes ikan Ikan tongkol
Lalapan Tempe bacem goreng
Buah Sayur lodeh Tahu bacem
Buah Oseng Boncis
Buah

REKAPITULASI HASIL PENDATAAN SASARAN MP – ASI

ANAK UMUR 6 – 24 BULAN
DARI KELUARGA MISKIN DI UPT PUSKESMAS GIRISUBO TAHUN 2017.
 STATUS GIZI
No DESA JML.BALITA
BURUK KURANG BAIK LEBIH
1 Balong 38 0 0 38 0
2 Jepitu 24 0 0 24 0
3 Karangawen 5 0 1 4 0
4 Tileng 30 0 1 27 2
5 Nglindur 18 0 1 14 3
6 Jerukwudel 12 0 0 12 0
7 Pucung 20 0 0 19 1
8 Songbanyu 28 0 0 22 6
JUMLAH 175 0 3 160 12

Mengetahui Petugas Gizi

Kepala UPT Puskesmas Girisubo Puskesmas Girisubo

SUGONDO,SST.MM KASNO
NIP : 197005091990031004. NIP : 196312161989031008.

HASIL SWEEPING PSG

UPT PUSKESMAS GIRISUBO TAHUN 2017

Jumlah balita yang Jumlah.balita yang Jumlah.balita Jumlah.total balita

No Desa ada di PSG hasil sweeping di PSG
L P Jml. L P Jml. L P Jml. L P Jml.
1 Balong 88 109 197 62 67 129 13 21 34 75 88 163
2 Jepitu 87 61 148 35 41 76 26 14 39 61 55 116
3 Karangawen 30 22 52 14 22 36 8 3 11 22 25 47
4 Tileng 118 93 211 66 77 143 26 8 34 92 85 177
5 Nglindur 67 59 126 55 43 98 6 8 14 61 61 122
6 Jerukwudel 39 57 96 23 25 48 8 16 24 31 41 72
7 Pucung 63 56 119 41 16 57 11 20 21 52 36 88
8 Songbanyu 95 93 188 57 53 110 19 20 39 76 73 149
Jumlah 587 550 1137 353 344 697 117 110 216 470 464 934

Mengetahui Petugas Gizi

Kepala UPT Puskesmas Girisubo

SUGONDO,SST,MM. KASNO
NIP : 197005091990031004. NIP : 196312161989031008.

SASARAN IBU HAMIL DALAM RANGKA PSG NASIONAL

WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO
TAHUN 2017.

Umur
No Nama ibu hamil Umur LLA Nama suami Alamat
kehamilan
1 Nursiti Eka Wulandari 34 12 mg 25 Maryono Manggung
2 Niken Ciptiani 18 11 mg 22 Riki Dwi Candra Ngrombo
3 Wiwik Ayu Setyani 20 10 mg 26 Beni Sunaryo Ploso
4 Anisti Puspita Jeni Puti 29 26 mg 23 Sigit Fitri Aji Tileng
5 Tri Mutika 18 10 mg 27 Wahyu Dwi Haryadi Manggung
6 Rika Febriani 20 17 mg 20 Depi Priadi Ngasem
7 Damayanti 30 7 mg 26 Andri Prastyo Teken
8 Sulami 35 12 mg 32 Ngatiran Nanas
 9 Welas Prihati 30 12 mg 26 Suryanto Ngalangombo
10 Supraptilah 24 26 mg 26 Miswan Budianto Sentul

SASARAN ANAK BALITA PSG NASIONAL

DIWILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO TAHUN 2017.

Jenis
Tanggal
No Nama Anak Kelamin Nama Orang Tua Alamat
Lahir
L P
1 Akbar Deni Pratama L Reni 27/04/2013 Banagung
2 Adelina Tiara Oktavia P Widiyaningsih 29/10/2013 Banagung
3 Aska Nugraha L Purwanti 24/01/2016 Banagung
4 Safira Kaila Wilda P Sugiyarti 28/04/2014 Ploso
5 Asilela Veliana P Wisti Yuliana 07/02/2015 Ploso
6 Arinda Nofendiyani P Watini 10/11/2013 Ploso
7 Aska Ramadan Geovara L Suratini 29/6/2014 Ploso
8 Rahman Hakim L Yuyun 20/09/2013 Teken
9 Raditya Ilham L Raras Y Antika 08/11/2015 Teken
10 Eka Arya Abimanyu L Anita Yulianati 12/11/2014 Teken
11 Rohmi Alia R P Yuni Patmawati 03/06/2016 Tileng
12 Nafesa Resti P Sumartini 23/11/2014 Tileng
13 Arif Tama Nugraha L Wiwik Purwasih 21/01/2015 Sentul
14 Amanda Adelia P P Wiwik Suparwanti 23/06/2013 Sentul
 15 Novian Ainnur Rachman L Winanti 11/11/2013 Sawah
16 Muhammad Iqbal L Sutini 01/05/2013 Sawah
17 Ana Fitria P Suginem 03/03/2016 Sawah
18 Surya Aedhi Fiarta L Surtini 20/02/2016 Ngrombo
19 Evita Rindiani P Emi Wahyuningsih 11/08/2015 Ngrombo
20 Aldi Nur Fauzi L Wastirah 04/05/2016 Ngringin

DAFTAR IBU HAMIL KEK DAPAT PMT PEMILAHAN

DANA DAU PROPINSI 2017

No Nama Bumil Nama Suami Alamat LL Setalah dpt PMT Setelah dpt PMT Setelah dpt PMT
tahap I tahap II tahap III
LL BB TB LL BB TB LL BB TB
1 Nindika S. Ari Pambudi Bendo 22 22 50 154 23 55 154 23 55 154
2 Ribut Wahyuni Subardi Duwet 22,5 21 49 155 22 52 155 23 54 155
3 Erma Septiani Tri Pornoma Ngrombo I 21 22 54 161 22 55 161 24 58 161
4 Nanik Sugeng Ngasem 21,5 22,5 56 160 24 65 160 24 67 160
5 Prima R Sumardiyanto Tegalrejo 21 23 48 155 23 49 155 23 51 155
6 Lasmini Heri Suryanto Pucung 18,5 22 50 156 23 52 156 24 53 156
7 Mistiyem Adi Suwarto Papringan 20 20 46 157 21 48 157 23 50 157
8 Ranita W Sulisdiyantoro Manggung 22 22 53 155 24 55 155 24 56 155
9 Septi Dwi A Priyanto Jepitu 20 21 50 153 23 52 153 23 52 153
10 Sarina Bayu Banagung 20 20 42 147 21 45 147 23 47 147
11 Eli Nawang P Dwi Santoso Pucung 22 23 51 155 23 51 155 24 54 155
12 Desi Vianatalia Arum Nglindur W 20 22 49 157 24 51 157 24 53 157
13 Debi Prastyana Giri Gabugan I 18 19 42 150 20 42 150 22 43 150
14 Erniati Bandung sby 22 23 50 155 23 50 155 24 52 155
15 Niken Nurdiana Wasito Bandung sby 21 23 48 154 25 52 154 26 57 154
16 Ayuk W Lilik Selang 20 23 51 157 23 51 157 24 53 157
17 Fitri Purwasih Danang A Karanglor 22 22 43 143 23 45 143 23 45 143
18 Eka Yuniarti Supianto Langsep 23 21 46 154 22 47 154 24 49 154
19 Wiani Slamet W. Putat 21 22 57 159 22 57 159 24 50 159
20 Lia Erviani Ibnu Susanto Papringan 21 21 44 154 22 46 154 23 46 154
21 Mursini Supin Gangsalan L 22 22 41 147 23 45 147 23 45 147

Mengetahui Petugas Gizi

Kepala UPT Puskesmas Girisubo

SUGONDO,SST.MM. KASNO
NIP : 197005091990031004 NIP : 196312161989031008.

HASIL DAN BUKTI PENERIMAAN VIT A ANAK BALITA

WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO
BULAN FEBRUARI 2017.

No Desa Jml.Sasaran Dapat Vit. A % Jml Sasaran Dpat Vit.A % Tanda tangan
L L P P
6-11 12-60 6-11 12-60 6-11 12-60 6-11 12-60
bl bl bl bl bl. bl bl bl
1 Balong 7 72 7 72 100 9 82 9 82 100 1
2 Jepitu 6 59 6 59 100 6 48 6 48 100 2
3 Karangawen 3 22 3 22 100 0 23 0 23 100 3
4 Tileng 22 80 22 80 100 11 78 11 78 100 4
5 Nglindur 3 56 3 56 100 5 51 5 51 100 5
6 Jerukwudel 4 29 4 29 100 3 40 3 40 100 6
7 Pucung 9 43 9 43 100 6 33 6 33 100 7
8 Songbanyu 13 57 13 57 100 5 71 5 71 100 8
Jumlah 57 418 57 418 100 45 426 45 426 100
 Mengetahui Petugas Gizi
Kepala UPT Puskesmas Girisubo

SUGONDO,SST.MM. KASNO
NIP : 197005091990031004 NIP : 196312161989031008.

HASIL DAN BUKTI PENERIMAAN VIT A ANAK BALITA

WILAYAH UPT PUSKESMAS GIRISUBO
BULAN AGUSTUS 2017.

No Desa Jml.Sasaran Dapat Vit. A % Jml Sasaran Dpat Vit.A % Tanda tangan
L L P P
6-11 12-60 6-11 12-60 6-11 12-60 6-11 12-60
bl bl bl bl bl. bl bl bl
1 Balong 4 69 4 69 100 12 74 12 74 100 1
2 Jepitu 7 58 7 58 100 4 54 4 54 100 2
3 Karangawen 2 20 2 20 100 2 21 2 21 100 3
4 Tileng 10 91 10 91 100 7 85 7 85 100 4
5 Nglindur 3 55 3 55 100 4 51 4 51 100 5
6 Jerukwudel 5 32 5 32 100 7 37 7 37 100 6
7 Pucung 8 49 8 49 100 8 35 8 35 100 7
8 Songbanyu 11 65 11 65 100 11 67 11 67 100 8
Jumlah 50 449 50 449 100 55 424 55 424 100
 Mengetahui Petugas Gizi
Kepala UPT Puskesmas Girisubo

SUGONDO,SST.MM. KASNO
NIP : 197005091990031004 NIP : 196312161989031008.

HASIL PEMBERIAN VIT.A ANAK BALITA

DIWILAYAH PUSKESMAS GIRISUBO BULAN AGUSTUS 2017

No Desa Jml.sasaran Dapat Vit.A % Jml.sasaran Dapat Vit.A %

L L P P
6-11 12-60 6-11 12-60 6-11 12-60 6-11 12-60 100
1 Balong 4 69 4 69 100 12 74 12 74 100
2 Jepitu 7 58 7 58 100 4 54 4 54 100
3 Karangawen 2 20 2 20 100 2 21 2 21 100
4 Tileng 10 91 10 91 100 7 85 7 85 100
5 Nglindur 3 55 3 55 100 4 51 4 51 100
6 Jerukwudel 5 32 5 32 100 7 37 7 37 100
7 Pucung 8 49 8 49 100 8 35 8 35 100
8 Songbanyu 11 65 11 65 100 11 67 11 67 100
Jumlah 50 449 50 449 100 55 424 55 424 100

Mengetahui Petugas Gizi

Kepala UPT Puskesmas Girisubo
 SUGONDO,SST.MM. KASNO
NIP : 197005091990031004 NIP : 196312161989031008.

SURAT PERJANJIAN JUAL BELI TANAH

Pada hari ini Kamis Tanggal dua puluh delapan bulan September tahun dua ribu tujuh
belas melakukan perjanjian jual beli sebidang tanah pekarangan.
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

I . Nama :…………………….Umur :…………Tahun Alamat : Duwet RT 11 RW

03 Desa Karangwuni Kecamatan Rongkop. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Pemilik sebidang Tanah pekarangan dengan nomor sertifikat hak milik :
…………..Luas…..........m2 yang terletak di dusun Duwet RT. 11,RW 03 Desa
Karangwuni Kecamatan Rongkop Kabupaten
Gunungkidul.==================================================
II Nama : Kasno, AMG Umur : 53 Tahun Alamat : Duwet RT 11 RW 03 Desa
Karangwuni Kecamatan Rongkop. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA selaku
Pembeli sebidang Tanah pekarangan dengan nomor sertifikat hak milik :
……………….luas…......m2 yang terletak di Dusun Duwet RT. 11,RW 03 Desa
Karangwuni Kecamatan Rongkop Kabupaten
Gunungkidul.==================================================
Dengan ini PIHAK PERTAMA menjual Sebidang Tanah pekarangan dengan nomor
sertifikat hak milik :……………….luas…......m2 yang terletak di dusun Duwet RT.
11,RW 03 Desa Karangwuni Kecamatan Rongkop Kabupaten Gunungkidul Kepada
PIHAK KEDUA selaku Pembeli sebidang Tanah pekarangan dengan nomor
sertifikat hak milik :……………….luas…......m2 yang terletak di dusun Duwet RT.
11,RW 03 Desa Karangwuni Kecamatan Rongkop Kabupaten Gunungkidul dengan
harga RP 110.000.000,00 (Harga Seratus sepuluh Juta Rupiah).=========
Demikian Surat perjanjian Ini di buat tanpa adanya paksaan dari Pihak
manapun=====================================================
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PEMBELI PENJUAL

Metrai 6000

Kasno, A.MG ………………….

Saksi
1……………………… (…………………..)
2. ……………………… (…………………..)
3. ……………………… (…………………..)
4. ……………………… (…………………..)
5. ……………………… (…………………..)
6. ……………………… (…………………..)
7. ……………………… (…………………..)

HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BULAN JAN s/d JULI.

DESA S K D N T BGM
L P L P L P L P L P L P
BALONG
JEPITU
KARANGAWEN
TILENG
NGLINDUR
JERUKWUDEL
PUCUNG
SONGBANYU
 BUKTI PENERIMAAN PMT PEMULIHAN
PADA IBU HAMIL KEK DI WILAYAH PUSKESMAS GIRISUBO
TAHAP III BULAN JUNI TAHUN 2018.

No Nama ibu hamil umur Nama suami Alamat Tanda tangan

1 Sumiatmi 20 Weni Susanto Ngringin 1.
2 Tria rahma 21 Pardal Ngalangombo 2.
3 Ribut Wahyuni 19 Subardi Duwet 3.
4 Sudarsih 36 Taryono Langsep 4.
5 Sukirah 37 Sukirmanto Ngelo I 5.
6 Maeliyati 22 Subeniyanto Sentul 6.
7 Rahmawati 18 Bodeng Untoro Mandesan 7.

Mngetahui Petugas Gizi

Kepala UPT Puskesmas Girisubo
 Sugondo,S.ST,MM. K a s n o.
NIP : 197005091990031004. NIP : 196312161989031008.

SIKLUS MENU / DIET 7 HARI

Menu Pagi Siang Sore

I Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur
Ayam bumbu rujak Daging empal Ikan lele goring
Tempe bacwem Tahu bacem Tempe bacem
Sayur bening Sayur lodeh jepan Tomis boncis,wortel
Buah Buah Buah
II Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim /Bubur Nasi,tim/Bubur
Daging empal, tahu bumbu Ayam bumbu rujak,tempe Daging semur,tahu bacem,tomis
semur,Tomis kacang panjang, bacem,sop sayuran bayam,wortel boncis,wortel
Buah Buah Buah
III Nasi, Tim/Bubur Nasi,Tim,Bubur Nasi, Tim/Bubur
Telor bumbu rujak,Tempe Ikan lele goring Daging ayam opor
bacem,sop sayuran, Tahu bacem,sayur lodeh Tempe bacem,tomis kangkung
Buah Buah Buah

IV Nasi,Tim/bubur,Ikan bandeng Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur

goring,Tahu bacem,Tomis Ayam bumbu rujak,Tempe Daging empal,Tahu bacem,
wortel,boncis, bacem,Sop sayuran Sayur lodeh
Buah Buah Buah
V Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur
 Telor Bumbu semur Ikan Lele goring,Tahu Opor Ayam,Tempe bacem,Sop
Prekedel,Tomis kangkung, bacem,Sayur lodeh sayuran Wortel,Oyong,
Buah Buah Buah

VI Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur

Ayam goreng tepung Ikan bandeng goring,Tempe Daging empal,Tahu
Tahu bacem,Sayur lodeh bacem,Sop Sayuran, bacem,Tomis Wortel,Boncis
Buah Buah Buah
VII Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur
Telor bumbu rujak,Tempe Ikan Lele Goreng,Perkedel,Tahu Ayam bumbu rujak,Tempe
bacem,Tomis Kangkug bacem, Sop sayuran bacem,Sayur lodeh
Buah Buah Buah

SIKLUS MENU / DIET 7 HARI

Menu Pagi Siang Sore

I Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur
Ayam bumbu rujak Daging empal Ikan lele goring
Tempe bacwem Tahu bacem Tempe bacem
Sayur bening Sayur lodeh jepan Tomis boncis,wortel
Buah Buah Buah
II Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim /Bubur Nasi,tim/Bubur
Daging empal, tahu bumbu Ayam bumbu rujak,tempe Daging semur,tahu bacem,tomis
semur,Tomis kacang panjang, bacem,sop sayuran bayam,wortel boncis,wortel
Buah Buah Buah
III Nasi, Tim/Bubur Nasi,Tim,Bubur Nasi, Tim/Bubur
Telor bumbu rujak,Tempe Ikan lele goring Daging ayam opor
bacem,sop sayuran, Tahu bacem,sayur lodeh Tempe bacem,tomis kangkung
Buah Buah Buah

IV Nasi,Tim/bubur,Ikan bandeng Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur

 goring,Tahu bacem,Tomis Ayam bumbu rujak,Tempe Daging empal,Tahu bacem,
wortel,boncis, bacem,Sop sayuran Sayur lodeh
Buah Buah Buah
V Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur
Telor Bumbu semur Ikan Lele goring,Tahu Opor Ayam,Tempe bacem,Sop
Prekedel,Tomis kangkung, bacem,Sayur lodeh sayuran Wortel,Oyong,
Buah Buah Buah

VI Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur

Ayam goreng tepung Ikan bandeng goring,Tempe Daging empal,Tahu
Tahu bacem,Sayur lodeh bacem,Sop Sayuran, bacem,Tomis Wortel,Boncis
Buah Buah Buah
VII Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur Nasi,Tim/Bubur
Telor bumbu rujak,Tempe Ikan Lele Goreng,Perkedel,Tahu Ayam bumbu rujak,Tempe
bacem,Tomis Kangkug bacem, Sop sayuran bacem,Sayur lodeh
Buah Buah Buah