Pembimbing :
Dr. Maria Ingrid Tjahjadi, Sp.S
Disusun oleh:
Dinda Puspita Dewi
112018011
Batang otak menempati fossa kranii posterior tengkorak. Bentuk batang otak seperti
batang dan menghubungkan medula spinalis yang sempit dengan otak depan yang lebar.
Batang otak mempunyai tiga fungsi utama yaitu (1) sebagai tempat lewatnya traktus asendens
dan desendens ke berbagai pusat yang lebih tinggi di otak depan (2) mengandung pusat-pusat
refleks penting yang mengatur pusat respirasi dan sistem kardiovaskuler serta pengendali
kesadaran dan (3) mengandung nukleus saraf kranial III sampai XII yang penting
Batang otak terletak paling kaudal dan secara filogenetik merupakan bagian otak
tertua. Secara keseluruhan, batang otak terbagi menjadi medula oblongata, pons, dan
mesensefalon, (otak tengah). Medula oblongata merupakan kelanjutan medula spinalis ke
arah rostral, sedangkan mesensefalon terletak terletak tepat di bawah diensefalon, pons
merupakan bagian tengah dari batang otak. Sepuluh dari 12 pasang nervus kranialis (N.III –
XII) keluar dari batang otak dan terutama berperan untuk persarafan kepala dan leher
Batang otak mengandung banyak jaras serabut, termasuk semua jaras asendens dan
desendens yang menghubungkan otak dengan perifer. Beberapa jaras ini menyilang garis
tengah ketika melewati batang otak dan beberapa diantaranya membentuk sinaps disini
sebelum melanjutkan perjalanan di sepanjang jarasnya. Karena batang otak mengandung
berbagai macam nukleus dan jaras saraf pada ruang yang sangat padat, bahkan lesi yang kecil
pada batang otak dapat menimbulkan berbagai tipe defisit neurologis secara simultan
Pengetahuan yang mendalam mengenai anatomi batang otak adalah hal yang penting
bagi seorang klinisi terutama untuk mendiagnosa dan mengobati suatu kondisi yang sering
mengancam nyawa pada region otak ini. Penulisan referat ini bertujuan untuk memberikan
gambaran umum dan menambah pengetahuan tentang neuroanatomi batang otak, sehingga
dapat dijadikan dasar untuk menentukan topikal diagnosis dan membuat diferensial diagnosis
pada kasus neurologi khususnya pada batang otak.
I. Batang Otak
Batang otak yang terdiri dari midbrain (mesensefalon), pons (metensefalon) dan
medula oblongata (mielensefalon). Batang otak memanjang dari persilangan traktus
piramidalis yaitu dari tingkat asal radiks C1 ke atas ke tingkat traktus optikus, dan pada
perjalanannya dari kiasma ke korpus genikulatum lateral, melingkupi krura serebri
mesensefalon. Sebuah sulkus horizontal menandai sambungan pentoserebelar. Sulkus yang
serupa terdapat pada tempat dimana pedunkulus mesensefalon bertemu dengan tepi rostral
dari pons. Batang otak merupakan tempat masuknya serat-serat nervus kranialis III
(okulomotorius) sampai nervus kranialis XII (hipoglosus).
Sesuai dengan adanya penjatahan tempat bagi lintasan asendens dan desendens, maka
batang otak telah dibagi dalam bagian ventral dan dorsal. Bagian dorsal dijuluki tegmentum
dan bagian ventralnya (pes atau basis). Dengan demikian dikenal pes medulae atau
tegmentum medulae,pes pontis dan tegmentum pontis lalu pes mesensefali (pes pedunkuli)
dan tegmentum mesensefali. Bagian terbawah (basis) batang otak terdapat jaras panjang
desendens (yakni jaras kortikospinal, kortikobulbar, frontopontin dan parietotemporopontin).
Di bagian tepi lateral tegmentum batang otak terdapat jaras panjang asendens. Tempat
tersebut di tingkat medula oblongata berbentuk segitiga di antara kutub lateral oliva inferior
dan korpus restiforme. Daerah segitiga itu dikenal sebagai sudut monakov, dimana tedapat
kelima lintasan asendens, yaitu (1) traktus spinotalamikus (2) traktus spinotektalis (3) traktus
spinoretikularis lateralis (4) traktus spinoserebelaris dorsalis dan (5) traktus spinoserebelaris
ventralis. Secara umum batang otak sesuai dengan perannya di bagi dalam tiga kategori
yaitu :
1. Sebagai tempat persinggahan nukleus yang dilewati oleh jaras asendens dan
desendens yang menuju serebrum, serebelum dan medula spinalis dan pengaturan
fungsi motoric dan sensori.
2. Memainkan peranan yang besar dalam sistem kesadaran, siklus tidur dan bangun,
mengontrol sistem pernapasan dan kardiovaskuler dan gerakan steriotipi.
3. Berhubungan dengan aktivitas nervus kranialis seperti gerakan mata, pendengaran dan
keseimbangan.
Gambar 2.1 Diensefalon dan Batang Otak
a. Mesensefalon
Batang otak dilalui oleh traktus piramidalis dan traktus ekstrapiramidalis. Traktus-
traktus ini berawal dari korteks sereberal yang secara berturut-turut berjalan turun memasuki
kapsula interna, krus serebri dan basis pons. Traktus ini berperan dalam mengantarkan impuls
untuk gerakan .
Gerakan fasik yang dibawa oleh traktus piramidalis terutama dibawa oleh traktus
kortikonuklearis. Serabut traktus kortikospinalis muncul sebagai akson sel-sel piramid yang
terletak di lapisan kelima korteks serebri. Sekitar sepertiga serabut ini berasal dari korteks
motorik primer (area 4), sepertiga lainnya dari area korteks motorik sekunder (area 6), dan
sepertiga dari lobus parietalis (area 3, 1, dan 2). Jadi dua pertiga serabut traktus
kortikospinalis berasal dari girus presentralis dan sepertiga dari girus postsentralis.
Gerakan tonik diatur oleh impuls ekstrapiramidalis yang merupakan suatu gerakan
massal. Tonus otot ditentukan oleh impuls ekstrapiramidalis sehingga susunan
ekstrapiramidalis menentukan postur tubuh dan anggota tubuh. Traktus ekstrapiramidalis ini
antara lain traktus tektospinalis, rubrospinalis, vestibulospinalis, dan retikulospinalis. Masing-
masing traktus ini memiliki unit fungsionalnya tersendiri dan berkerja secara sinergis.
Akson neuron-neuron di dalam nukleus ini menyilang garis tengah setinggi nukleus
ini menyilang garis tengah setinggi nukleus ini dan berjalan turun sebagai traktus
rubrospinalis melalui pons dan medula oblongata untuk masuk ke dalam kolumna alba
lateralis medula spinalis.Neuron-neuron nukleus ruber menerima impuls aferen melalui
hubungan dengan cortex cerebri dan cerebellum. Hal ini diyakini merupakan jaras tidak
langsung yang penting dan melalui jaras ini cortex cerebri dan cerebellum dapat
mempengrauhi aktivitas neuron motorik alfa dan gamma medula spinalis. Traktus ini
memfasilitasi aktivitas otot fleksor dan menghambat aktivitas otot ekstensor atau
antigravitasi.
Sirkuit yang kedua adalah sirkuit yang melalui substansia nigra pada mesensefalon,
dimana sifat sirkuit ini adalah inhibisi. Impuls bermula dari area korteks prefrontal dan 6 (pre
motor) kemudian ke putamen, berlanjut ke globus palidus internal. Setelah keluar dari globus
palidus, impuls ini sebagian berjalan ke nukleus subtalamikus, menuju ke talamus, sebagian
lainnya ke globus palidus eskternal. Dari globus palidus eksterna, impuls ada yang berjalan
langsung ke talamus atau tidak langsung dengan melalui substansia nigra lalu ke talamus.
Setalah tiba di talamus, impuls ini akan berjalan naik dan berakhir di area 4 dan 6 korteks
serebri. Pada sirkuit ini neurotrasmiter dopamin berperan penting dalam penghantaran
impuls. Impuls pada sirkuit ini akan menyebabkan inhibisi pada otot tipe I sehingga tonus
otot berkurang. Kelainan pada subtsansia nigra ini akan menyebabkan rigiditas seperti yang
terlihat pada penyakit Parkinson, kelainan pada subtalamikus akan menyebabkan
hemibalismus, kelainan pada globus palidus akan menyebabkan atetosis dan pada putamen
akan menyebabkan gerakan korea.
Formatio retikularis batang otak, ikut berperan dalam mengendalikan tonus otot.
Terdapat dua pusat yaitu pusat eksitasi yang berada dibagian dorsolateral dari batang otak
dan digalakkan oleh sistem ARAS, nukleus vestibularis dan korteks serebri dengan melalui
basal ganglia. Pusat inhibisi terdapat di medioventral dari medula oblongata, digalakkan oleh
impuls yang berasal dari area korteks serebri 4s dan dari nukleus dentatus serebelum.
Selanjutnya impuls ini akan dibawa oleh traktus retikulo spinal, merupakan traktus
polisinaps, ke kornu anterior, yang nantinya bersifat menggalakkan dan menghambat alfa dan
gama motorneuron. Traktus yang berasal dari pusat eksitasi tidak menyilang garis tengah
sedangkan dari pusat inhibisi sebaliknya akan menyilang garis tengah.
Pusat eksitasi akan mempengaruhi alfa dan gama motor neuron secara terus menerus
karena menerima impuls dari ARAS dan nukleus vestibularis. Dengan jalan ini ARAS selain
menimbulkan keadaan waspada, juga melalui jalur eksitasi akan menyedian landasan tonus
otot untun reaksi fight or flight.
Hal kebalikannya terjadi pada pusat inhibisi yang mana secara terus menerus
menerima impuls dari area 4s di korteks serebri. Selanjutnya impuls ini berjalan bersama
traktus piramidalis. Hal ini dapat terlihat ketika terjadi infark atau pendarahan pada kapsula
interna dimana impuls dari area 4s tidak dapat sampai ke pusat inhibisi, sehingga terjadi
ketidakkeseimbangan antara eksitasi dan inhibisi. Sehingga susunan gamma motor neuron
menjadi hiperaktif akibat perangsangan berlebih dari pusat eksitasi. Hal ini terlihat dari tonus
yang meningkat pada pasien stroke.
Peran monoamin dalam inhibisi nyeri menjelaskan kerja analgesik dari anti depresan
yang memblokir pengambilan kembali katekolamin dan serotonin. Aktifitas dari reseptor-
reseptor ini juga mengaktifkan secondary intracellular messenger, membuka saluran K+ dan
menghambat peningkatan konsentrasi intraselular.
b. Pons
Pons merupakan bagian kecil otak dengan ukuran panjang 2,5 cm. Sebagian besar
bagian anteriornya menonjol yang terletak di atas medula oblongata. Meskipun ukurannya
kecil, pons memiliki fungsi yang amat vital.
Pons memiliki fungsi utama sebagai pusat relay dalam sistem motorik. Semua impuls
yang berasal dari kortikal dan berkaitan dengan gerakan volunteer dihantarkan oleh nuklei
pontis ke korteks serebeli yang kemudian diproyeksikan kembali ke korteks serebri melalui
nukleus dentatus, pedunkulus serebelaris superior, dan thalamus (mekanisme umpan balik).
Sirkuit regulasi ini memungkinkan koordinasi gerakan volunteer halus dan tepat.
Gambar 2.4 Sirkuit regulasi serebelar yang melibatkan nuklei pontis
Dari gambar diatas dapat terlihat traktus pontoserebelaris menyilang di pons dan
kemudian berjalan di dalam berkas yang tebal, melalui pedunkulus serebri medius ke
hemisfer serebeli. Serabut-serabut ini berasal dari bagian basal nuklei pontis dan dengan
demikian merupakan kelanjutan setelah membentuk kontak sinaptik. Serabut-serabut ini
berasal dari semua lobus serebri tetapi yang terbanyak berasal dari lobus frontalis.
Serebelum dikatakan mempunyai fungsi sebagai pusat koordinasi yang mempertahankan
keseimbangan dan mengontrol tonus otot dan memastikan semua proses motorik terarah tepat
dan terkoordinasi dengan baik. Serebelum terhubung dengan pons terutama oleh bagian
serebroserebelum. Sereberoserebelum menerima sebgian besar input neuralnya secara tidak
langsung dari bagian korteks serebri yang luas terutama area Broadman 4 dan 6 (area motorik
dan premotorik) melalui traktus kortikopontis. Serebelum menerima peringatan lebih lanjut
dari semua gerakan volunteer yang direncanakan yang dimulai di korteks serebri sehingga
serebelum dapat segera mengirimkan impuls modulasi dan korektif kembali ke korteks
motorik melalui jaras dentatotalamokortikalis.
Peranan pons dalam fungsi sensorik tidak terlepas dari nuklei nervus kranialis yang
terletak di pons. Nukleus nervus kranialis tersebut yaitu nervus trigeminalis untuk sensorik
umum di area wajah, nervus fasialis untuk sensorik khusus pengecapan, nervus
vestibulokokhlearis untuk keseimbangan dan pendengaran.
1. Nervus Trigeminus
Nukleus sensorius prinsipalis nervi trigemini terletak di bagian posterior pons, yaitu di
lateral nukleus motorik. Nukleus ini tersambung ke bawah denagn nukleus spinalis
nervi trigemini. Nukleus spinalis ini berlanjut ke superior sebagai nukleus sensorik
utama nervus trigeminus di dalam pons dan membentang ke bawah sepanjang medula
oblongata kemudian masuk ke mdula spinalis sampai segmen C2. Nukleus
mesenfalikus terdiri dari sekelompok sel saraf unipolar yang terletak di bagian lateral
substansia grisea yang mengelilingi akuaduktus serebri. Nukleus ini membentang ke
inferior memasuki pons hingga mencapai nukleus sensorius prinsipalis nervi
trigemini. Nukleus motorik terletak di dalam pons, yaitu di medial nukleus sensorius
prinsipalis nervi trigemini.
Sensasi nyeri, suhu, raba, dan tekan dari kulit wajah serta membrane mukosa berjalan
di sepanjang akson yang badan selnya terletak di ganglion semiluanris atau ganglion
sensorik trigeminus. Prosesus sentralis sel-sel ini membentuk radiks sensorik nervus
trigeminus yang besar. Serabut ini kemudian terbagi menjadi cabang asendens dan
desendens ketika memasuki pons. Cabang asendens berakhir di nukleus ensorius
prinsipalis nervi trigemini, sedangkan cabang desendens berakhir di nukleus spinalis.
Untuk sensasi raba dan tekan dibawa terutama oleh serabut saraf yang berakhir di
nukleus sensorius utama. Sensari nyeri dan suhu dibawa oleh serabut ke nukelus
prinsipalis. Serabut sensorik dari nervus trigeminus cabang opthlamikus berakhir di
bagian inferior nukleus spinalis, serabut dari divisi maksilaris berakhir di bagian
tengah nukleus psinalis, sedangkan dari divisi mandibularis berakhir di bagian
superior nukleus spinalis.
Impuls-impuls propioseptif dari otot-otot pengunyah, otot-otot wajah, dan
ekstraokular diteruskan oleh serabut-serabut di dalam radiks sensorik nervus
trigeminus yang tidak melalui ganglion semilunaris atau ganglion trigeminus.
Serabut-serabut ini berasal dari sel-sel unipolar nukleus mesenfalikus. Akson neuron-
neuron nukleus sensorius prinsipalis dan nukleus spinalis serta prosesus sentralis sel-
sel di dalam nukleus mesenfalikus menyilang bidang median kemudian naik sebagai
lemniskus trigeminalis dan berakhir di nukleus ventroposteromedialis thalamus.
Akson sel-sel tersebut kemudian beralan melalui kapsula interna ke girus postsentralis
(area 3,1, dan 2) korteks serebri.
2. Nervus Fasialis
Nukleus sensorik nervus facialis adalah bagian atas dari nukleus traktus solitarii dan
terletak di dekat dengan nukleus motorik. Sensasi pengecap berjalan melalui akson-
akson perifer sel saraf yang terletak di ganglion genikulatum. Prosesus sentralis sel-
sel saraf ini bersinaps dengan sel-sel saraf di dalam nukleus. Serabut eferen
menyilang bidang median dan berjalan ke atas menuju nukleus ventralis
posteromedialis talami sisi kontralateral dan menuju nukleus hipotalamikus. Dari
thalamus, sel-sel tersebut melintasi kapsula interna dan korona radiata untuk berakhir
di area korteks pengecap di girus postsentralis bagian bawah.
c. Medula Oblongata
Medula oblongata bersambung dengan pons di superior dan dengan medula spinalis di
inferior. Tempat pertemuan medula oblongata dan medula spinalis adalah tempat asal radiks
anterior dan posterior nervus spinalis cervical I, yang berada setinggi foramen magnum.
Medula oblongata berbentuk kerucut, ujung yang lebar mengarah ke superior.
Setelah keluar dari pons, traktus kortikospinalis ini akan mengalami persilangan di
bagian median daripada medula oblongata, di daerah dekusasio piramidum. Traktus
kortikospinalis yang menyilang ini disebut traktus kortikospinalis lateralis yang selanjutnya
akan berjalan di funikulus lateralis medula spinalis, sedangkan traktus kortikospinalis anterior
yang tidak menyilang akan berjalan di daerah ventral medula spinalis. Sebagian besar traktus
kortikospinalis bersinaps dengan neuron penghubung, kemudian bersinaps dengan neuron
motorik alfa dan beberapa dengan neuron motorik gamma dan akan berperanan dalam fungsi
motorik pada ekstremitas yang berlawanan dengan hemisfer serebri.
Nukleus terbesar di kompleks olivaris adalah nukleus olivaris inferior dimana nukleus
ini seperti kantung kusut yang terbuka kearah medial, terjadi karena elevasi permukaan-
permukaan medula oblongata yang disebut oliva. Selain itu juga terdapat nukleus olivaris
accessorius medialis dan dorsalis yang lebih kecil. Serabut-serabut dari nukleus olivaris
inferior akan menyilang garis tengah dan masuk ke serebelum melalui pedunculus
cerebellaris inferior. Serabut- serabut aferen berasal dari medula spinalis, cortex serebelum
dan serebri (traktus spino-olivari). Oliva inferior menerima impuls aferen dari nukleus ruber
emsenfali melalui traktus tegmentalis sentralis. Struktur ini menerima input aferen alinnya
dari striatum, substansia grisea periakuaduktalis, formasio retikularis, dan korteks serebri
melalui traktus kortiko-olivaris yang berjalan bersama-sama traktus kortikospinalis. Serabut
eferen dari olive inferior akan menyilang garis tengah dan membentuk traktus
olivoserebelaris yang masuk ke serebelum melalui pedunculus serebelaris inferior dan
menghantarkan impuls ke seluruh korteks neoserebelaris.
3. Nervus N IX (Glossofaringeus)
Nukleus sensorik merupakan bagian dari traktus solitarii. Sensasi pengecap berjalan
melalui akson saraf perifer sel-sel saraf yang berjalan melalui akson perifer sel-sel
saraf yang terletak di dalam ganglion nervi glossofaringeus. Prosesus sentral sel-sel
ini bersinaps dengan sel-sel saraf di dalam nukleus. Serabut-serabut eferen kemudian
menyilang bidang median dan naik menuju kelompok nuklei ventralis talami sisi
kontralateral dan juga ke beberapa nukleus hipotalamus. Akson sel-sel thalamus ini
kemudian berjalan melalui kapsula interna dan korona radiate serta berakhir di bagian
bawah postsentralis.
Ada tiga kelompok nuklear yang mempunyai hubungan erat dengan kompleks inti
nervus okulomotorius yang berperan dalam gerakan okular vertikal dan rotatorik dan
pergerakan reflektorik yang melibatkan kepala dan mata.4
Pada gambar otot okuler mata dan persarafannya memperlihatkan inti nervus kranialis
III, IV dan VI serta persarafan otot-otot mata. Dalam gambar tersebut juga tampak hubungan
antara ketiga inti ini yang melewati fasikulus longitudinalis medialis. Baik dengan cara
melewati fasikulus ini atau dengan cara melewati jaras lainnya yang berkaitan erat masing-
masing dari ketiga susunan otot untuk tiap mata diinervasi secara timbal balik sehingga satu
otot dari setiap pasang otot itu akan berelaksasi sementara otot lainnya akan berkontraksi.
Pada gambar jaras penglihatan konjugat mata, memperlihatkan pengaturan kortikal terhadap
aparatus okulomotor, menunjukkan penyebaran sinyal yang asalnya dari area penglihatan
oksipital melewati traktus oksipitotektal dan traktus oksipitokolikular menuju area pretektal
dan kolikulus inferior pada batang otak.
Batang otak (brainstem) adalah struktur padat dengan nuklei saraf kranial, fasikula
saraf dan traktus asenden dan desenden yang sama-sama saling berdampingan. Batang otak
berada di bagian paling kaudal otak dan terletak pada tulang tengkorak yang memanjang
sampai ke tulang punggung atau sum-sum tulang belakang. Bagian ini mengatur fungsi dasar
manusia seperti mengatur pernapasan, denyut jantung, pencernaan, insting terhadap bahaya
dan sebagainya.1
Batang otak terbagi menjadi beberapa bagian yakni:
a) Mesensefalon : fungsi untuk mengontrol otak besar dan otak kecil, berfungsi
mengatur penglihatan seperti lensa mata, pupil mata dan kornea.
b) Pons : fungsi untuk mengontrol apakah kita sedang terjaga atau tertidur.
c) Medulla oblongata : fungsi untuk mengatur sirkulasi darah, denyut jantung,
pernapasan dan pencernaan.
Batang otak mengandung banyak jaras serabut, termasuk semua jaras asendens dan
desendens yang menghubungkan otak dengan perifer. Beberapa jaras ini menyilang garis
tengah ketika melewati batang otak dan beberapa di antaranya membentuk sinaps sebelum
melanjutkan perjalanan di sepanjang jarasnya. Terdapat banyak nuklei di batang otak yaitu:
Karena batang otak mengandung berbagai macam nuklei dan jaras saraf pada ruang
yang sangat padat, bahkan lesi yang kecil pada batang otak dapat menimbulkan berbagai tipe
defisit neurologis secara simultan (seperti pada berbagai sindroma vaskular batang-otak).1
SINDROMA SINDROMA PONS SINDROMA MEDULLA
MESENSEFALON OBLONGATA
Sindrom Weber Sindrom Foville- Sindrom Lateralis/
Sindrom Benedict Millard Gubler Wallenberg
Tegmentum pontis Sindrom Dejerine
kaudale
Tegmentum pontis
orale
Basis pontis kaudalis
Basis pontis bagian
tengah
A. Sindroma Mesenfalon
1. Sindrom Weber
Sindrom Weber merupakan suatu kumpulan gejala klinis dan tanda yang
meliputi kelumpuhan nervus okulomotorius (N.III) ipsilateral, hemiparesis
spastik kontralateral, rigiditas parkinsonism kontralateral (substansia nigra),
distaksia kontralateral (traktus kortikopontis) serta adanya defisit saraf
kranialis yang kemungkinan disebabkan adanya gangguan pada persarafan
supranuklear pada nervus VII, IX, X dan XII.3
Manifestasi Klinis:
Lesi ini biasanya bersifat unilateral dan mempengaruhi beberapa struktur
dalam otak tengah.3,5
Tabel 1. Kerusakan struktur batang otak dan efeknya.
KERUSAKAN STRUKTUR EFEK
Substansia nigra Kontralteral parkinsonism
Serabut kortikospinalis Kontralateral hemiparesis
Traktus kortikobulbaris Kerusakah pada otot-otot wajah bagian
bawah yang kontralateral dan fungsi
nervus hipoglosus (N.XII)
Serabut nervus okulomotorius Kelumpuhan nervus okulomotorius
(N.III) ipsilateral yang menyebabkan kelopak
mata terkulai dan pupil yang melebar.
Hal ini menyebabkan diplopia.
Lesi unilateral di mesensefalon mengakibatkan timbulnya hemiparesis atau
hemiparesis kontralateral. Lesi yang merusak bagian medial pedunkulus
serebri akan menimbulkan hemiparesis yang disertai paresis nervus
okulomotorius ipsilateral dengan pupil yang berdilatasi dan terfiksasi.
Kombinasi kedua jenis kelumpuhan ini dikenal dengan nama hemiparesis
alternans nervus okulomotorius atau sindroma dari Weber. Lesi pada daerah
fasikulus longitudinalis medialis akan mengakibatkan timbulnya hemiparesis
alternans nervus okulomotorius (N.III) yang diiringi juga dengan gejala yang
dinamakan oftalmoplegia internuklearis.3
2. Sindrom Benedict
Sindrom Benedickt merupakan sindrom neurologi paralisis nervus
okulomotorius (N.III) karena trauma pada N.III dan nukleus ruber. Hal ini
terjadi disebabkan tersumbatnya cabang-cabang interpedunkularis dari arteri
basilaris atau serebralis posterior atau keduanya pada otak tengah. Ini
digambarkan sebagai suatu kelumpuhan n. okulomorius ipsilateral yang
disertai oleh tremor berirama atau ritmik pada tangan kanan atau kaki bagian
kontralateral yang ditingkatkan oleh adanya gerakan mendadak atau tanpa
disengaja, dan menghilang ketika istirahat. Yang merupakan akibat dari
kerusakan pada nukleus ruber yang menuju keluar dari sisi yang berlawanan
ada hemisfer serebelum. Bisa juga terdapat hiperestesia kontralateral.
Manifestasi klinis:
• Kelumpuhan nervus III ipsilateral dengan midrasis dan terfiksasi
(gangguan serabut radiks nervus III)
• Gangguan sensasi raba, posisi dan getar kontralateral
• Gangguan diskriminasi dua titik (keterlibatan lemnikus medialis dan
traktus spino talamikus)4
• Hiperkinesia kontralateral (tremor, khorea, atetosis), akinesia
kontralateral
• Rigiditas kontralateral (substansia nigra)
Tabel 4. Kerusakan struktur batang dan efek yang terjadi.
Struktur yang terlibat Efek klinis
Lemnikus medialis Gangguan sensasi raba, posisi dan getar kontralateral.
Nukleus ruber Hiperkinesia kontralateral (korea atetosis)
Substansia nigra Akinesia (parkinsomnisme) kontralateral
Radiks n. Kelumpuhan n. okulomotorius ipsilateral dengan
okulomotorius pupil yang berdilatasi dan terfiksasi
Gambar 2.8. Letak lesi pada sindrom Weber dan Benedict.
B. Sindroma Pons
1. Sindrom Foville Millard Gubler (Sindrom basis pontis kaudalis)
Hemiplegia alternans akibat lesi di pons adalah selamanya kelumpuhan UMN
yang melibatkan belahan tubuh sisi kontralateral, yang berada dibawah tingkat
lesi yang berkombinasi dengan kelumpuhan LMN pada otot-otot yang disarafi
oleh nervus VI atau nervus VII.1,6
Manifestasi klinik:
Tabel 5. Lesi mengenai bagian dorsal pons sehingga menyebabkan:
Struktur yang terlibat Efek klinis
Lemnikus medialis Gangguan sensasi raba, posisi dan getar kontralateral.
Lemnikus lateralis Tuli
Nucleus n. fasialis Kelumpuhan n. fasialis perifer ipsilateral
Traktus spinitalamikus Analgesia dan termanestesia setengah tubuh
lateralis kontralateral
Traktus piramidalis Hemiplegia spastic kontralateral
N. abdusens Kelumpuhan n. abdusens perifer ipsilateral
2. Sindrom Dejerine
Sindrom Dejerin ini terjadi akibat oklusi ramus paramedianus arteria
vertebralis atau arteria basilaris, umumnya bilateral. 1,4,5
Manifestasi klinis:
Tabel 11. Kerusakan struktur batang dan efek yang terjadi: 1
Struktur yang terlibat Efek klinis
Fasikulus longitudinalis Nistagmus
Lemnikus medialis Gangguan sensasi raba, getar, dan posisi kontralateral
Oliva Mioritmia palatum dan posisi kontralateral
Nervus hipoglosus (nervus Kelumpuhan flasid nervus XII dengan hemiatrofi lidah
XII)
Traktus piramidalis Hemiplagia kontralateral (bukan spastik) tetapi
terdapat refleks Babinski
Herniasi supratentorial adalah hernia yang terjadi di atas notch tentorium dan infratentorial
pula merupakan hernia yang terjadi di bawahnya. Dalam 2 kelompok besar ini, hernia otak
dinamakan berdasarkan struktur atau lokasi lewatnya dan bergesernya otak; termasuklah
transtentorial, bergeser ke atas, tonsilar, sentral, singulata, dan herniasi transcalvaria. Herniasi
lobus temporal pada kedua-dua hemisfer cerebrii ditekan oleh notch pada tentorium cerebral.
Hernia transtentorium bisa terjadi apabila otak bergeser ke atas maupun ke bawah melewati
batas tentorium yang dikenali sebagai hernia transtentorium asendens dan desendens. Namun
hernia ini bisa menyebabkan robeknya arteri basilar atau nama lainnya arteri paramedian
sehingga berlaku perdarahan yang disebut ‘Duret Hemorrhage’. Herniasi ini selalunya
berakhir dengan kematian. Secara gambaran radiografi, hernia yang mengarah ke bawah
berkarakteristik sebagai obliterasi sisterna suprasellar dari hernia lobus temporal ke dalam
hiatus tentorium dengan kompresi pada pedunkulus cerebral. Hernia yang mengarah ke atas
secara radiografi berkarakteristik sebagai obliterasi sisterna quadrigeminal. Didapatkan
bahwa sindroma hipotensi intracranial adalah sangat mirip dengan hernia transtentorium yang
mengarah ke bawah.6,7
• Herniasi Uncal
Pada herniasi uncal, yaitu hernia transtentorium yang sering, bagian paling dalam
pada lobus temporal yaitu uncus bisa sangat terhimpit sehingga melewati tentorium dan
menyebabkan tekanan yang tinggi pada batang otak terutama midbrain. Tentorium
merupakan struktur dalam tengkorak kepala yang terbentuk dari lapisan meningea yaitu dura
mater. Jaringan bisa terkelupas dari korteks cerebral dimana proses ini dinamakan sebagai
dekortikasi. Uncus ini akan menekan nervus kranialis ke-3 yang berfungsi mengontrol input
parasimpatis pada organ mata. Keadaan ini akan mengganggu transmisi neural parasimpatis
sehingga menyebabkan pupil pada mata terkait akan berdilatasi dan gagal untuk berkonstriksi
apabila adanya respon cahaya seperti mana seharusnya. Maka dengan adanya gejala dilatasi
pupil yang tidak berespon dengan cahaya, itu merupakan tanda penting adanya peningkatan
tekanan intracranial. Dilatasi pupil sering diikuti dengan beberapa gejala lain kompresi
nervus kranialis ke-3 yaitu deviasi bola mata kearah atas dan bawah akibat dari hilangnya
innervasi ke semua otot motilitas kecuali otot rektus lateralis yang diinervasikan oleh nervus
kranialis ke-6 dan otot obliqus superior yang diinervasikan oleh nervus kranialis ke-4. Gejala
ini muncul karena fiber esentrik parasimpatik mengelilingi fiber motorik dari nervus kranialis
ke-3 dan makanya ia pertama yang terkompresi. Arteri kranialis juga akan tertekan semasa
herniasi. Kompresi terhadap arteri serebral posterior akan menyebabkan gangguan pada
fungsi penglihatan kontralateral yang dikenali sebagai homonimus kontralateral hemianopia.
Kemudian diikuti dengan symptom yang juga penting yaitu ‘false localizing sign’ yang
berakibat dari kompresi pada krus serebral kontralateral yang mengandung fiber kortikospinal
dan kortikobulbar desendens. Ini diikuti dengan hemiparesis ipsilateral. Berhubung traktus
kortikospinalis secara predominan menginnervasi otot flexor, maka kaki akan terlihat dalam
keadaan ekstensi. Dengan peningkatan tekanan intracranial, postur dekortikasi akan terlihat.
Herniasi tipe ini juga akan menyebabkan kerosakan pada batang otak, yang berefek letargi,
bradikardi, kelainan respiratori dan dilatasi pupil. Herniasi uncal akan berlanjut dengan
herniasi sentral sekiranya tidak ditangani.6,7
• Herniasi serebral
Peningkatan tekanan dalam fossa posterior akan menyebabkan serebelum bergeser ke
atas mendorong tentorium kearah atas atau dikenali sebagai herniasi serebral. Midbrain akan
terdorong ke tentorium. Keadaan ini juga akan menyebabkan midbrain terdorong ke bawah.
• Herniasi tonsillar
Pada herniasi tonsillar, yang juga dikenali sebagai herniasi serebral kea rah bawah,
tonsil serebral akan bergeser ke bawah masuk ke foramen magnum dan menyebabkan
kompresi pada distal batang otak dan proksimal dari korda spinalis servikal. Peningkatan
tekanan pada batang otak akan menyebabkan disfungsi dari system saraf pusat yang berperan
dalam mengontrol fungsi respiratori dan fungsi jantung.6
Herniasi tonsillar juga dikenali sebagai malformasi Chiari, atau Malformasi Arnold
Chiari (ACM). Sekurang-kurangnya terdapat tiga tipe malformasi Chiari yang ditemukan
yang mana masing-masing menimbulkan proses penyakit yang berbeda dengan symptom dan
prognosis yang berbeda. Kondisi ini bisa ditemukan dengan adanya pasien yang bersifat
asimptomatik dan ada pula yang bersifat berat sehingga mengancam nyawa. Makanya hernia
ini lebih sering didiagnosa berdasarkan gambaran radiologi dari pemeriksaan MRI kepala.
Ektopik Serebral merupakan suatu istilah yang digunakan oleh ahli radiologi untuk
mendiskripsikan tonsil serebral namun tidak secara khusus mendiskripsikan suatu malformasi
Chiari. Menurut definisi malformasi Chiari terdahulu menyatakan bahwa adanya gambaran
radiologi tonsillar serebral dengan penonjolan pada terdorongnya jaringan masuk ke dalam
foramen magnum sekurang-kurangnya 5mm di bawah foramen magnum. Namun beberapa
kasus melaporkan bahwa ada pasien yang dating hanya dengan symptom malformasi Chiari
tanpa gambaran radiografi herniasi tonsillar.6
Terdapat beberapa penyebab yang dihubungkan dengan kejadian herniasi tipe ini.
Antaranya berupa korda spinalis yang menonjol, filum terminalis yang menyempit secara
mendadak (menarik turun batang otak dan struktur di sekitarnya), penurunan atau malformasi
dari fossa posterior (bagian caudal dan dorsal dari tengkorak) sehingga tidak memberikan
ruang yang cukup untuk serebelum, hidrosefalus atau volume cairan serebrospinal yang tidak
normal sehingga mendorong tonsil keluar.7,8
Untuk evaluasi herniasi tonsillar yang lebih lanjut, pemeriksaan CINE flow
digunakan. Pemeriksaan MRI tipe ini memeriksa pengaliran cairan serebrospinal pada sendi
kranio-servikal. Bagi pasien yang dating dengan symptom hernia dimana dirasakan
berkurang pada posisi supine dan memburuk pada posisi berdiri, maka pemeriksaan MRI ini
• Herniasi Singulata
Pada herniasi singulata atau subfalcine, yaitu hernia yang paling sering, bagian paling
dalam pada lobus frontalis akan terdorong ke falx serebri. Hernia singulata bisa terjadi
apabila salah satu dari hemisfer membengkak dan menolak girus singulata kearah falx
serebri. Walaupun keadaan ini tidak terlalu menekan batang otak seperti tipe-tipe hernia yang
lain, namun bisa memberikan efek pada pembuluh darah yang berdekatan dengan lobus
frontalis tempat trauma yaitu arteri serebral anterior atau bisa berprogresif ke hernia sentral.
Kesan terhadap pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial yang
berbahaya sehingga bisa memburuk membentuk herniasi yang lebih berat. Gejala khas pada
hernia singulata tidak jelas. Namun seperti yang terjadi pada hernia uncal, hernia singulata
juga akan menyebabkan kelainan pada postur tubuh dan koma. Hernia singulata dipercayai
sering menjadi precursor terhadap tipe hernia yang lain.7,8
• Hernia Transcalvarial
Pada hernia transcalvarial, otak akan tertekan pada daerah fraktur atau bekas operasi.
Hernia ini juga dikenali sebagai hernia eksternal di mana ia terjadi sewaktu kranektomi atau
pada apa saja operasi yang melibatkan pengangkatan bagian tertentu tengkorak.6
Tanda yang sering pada hernia otak adalah postur tubuh yang abnormal dengan karakteristik
posisi ekstremitas bawah yang menjadi tanda khas terjadinya kerusakan otak yang berat.
Pasien ini akan mengalami penurunan kesadaran dengan ‘Glasgow Coma Scale’ antara 3
sampai 5. Satu atau kedua-dua pupil akan berdilatasi dan reflex cahaya negative atau tidak
berespon terhadap cahaya.1
Pada pemeriksaan neurologi, didapatkan penurunan derajat kesadaran. Tergantung dari
beratnya herniasi, gangguan pada satu atau beberapa refleks batang otak serta fungsi dari
nervus kranialis bias terjadi. Pasien juga akan menunjukkan ketidak mampuan untuk
bernapas secara konsisten dan didapatkan denyut jantung yang irregular.9
• Herniasi transtentorial
Herniasi transtentorial desendens akan menyebabkan symptom yang bervariasi. Kompresi
terhadap nervus kranialis ke-3 ipsilateral akan menyebabkan dilatasi pupil ipsilateral dan
pergerakan ekstraokuler yang abnormal. Kompresi traktus kortikospinal ipsilateral pada
batang otak akan menyebabkan hemiparesis kontralateral karena traktus menyilang pada
batas medulla. Hemiparesis ipsilateral juga bisa terjadi apbila terdapat massa yang cukup
besar sehingga menekan pedunkulus serebral kontralateral kea rah insisura.7,8
Komplikasi lain termasuklah terjadinya infark pada lobus occipitalis baik unilateral maupun
bilateral akibat dari penekanan terhadap arteri serebral posterior. Perdarahan batang otak juga
antara komplikasi lain yang timbul akibat dari penekanan pada daerah pembuluh darah
sehingga menyebabkan perforasi. Kompresi pada midbrain bisa berkomplikasi ke
hidrosefalus.7,8
• Herniasi Trantentorial Asendens.
Herniasi transtentorial asendens akan menyebabkan kompresi pada batang otak yang akan
menimbulkan symptom berupa mual, muntah yang mana bisa berprogressif sampai koma
sekiranya terjadi kerosakan yang mendadak pada intracranial. Pertumbuhan massa yang
perlahan pada fossa posterior akan menyebabkan perubahan pada anatomy intracranial secara
perlahan. Namun ini bukanlah termasuk kasus gawat darurat.7,8
• Herniasi Subfalkin/Singulata
Herniasi subfalkin tidak selalu menunjukkan gejala klinis yang berat. Tipe herniasi ini
akan menimbulkan gejala klinis seperti nyeri kepala, dan bisa berlanjut menjadi kelemahan
pada tungkai bawah yang kontralateral atau gejala infark pada lobus frontalis akibat dari
penekanan pada arteri serebral anterior.
• Herniasi Foramen Magnum/Tonsillar
Penekanan yang mendadak pada batang otak akan menyebabkan kecacatan dan
kematian. Walau bagaimanapun pasien yang dating dengan malformasi Arnold- Chiari 1 akan
menunujukkan gambaran symptom yang lebih sedikit dan bisa dengan gambaran disethesia
pada ekstremitas dengan fleksi servikal. Gambaran ini dikenali sebagai fenomena Lhermitte.
• Herniasi Sphenoid/Alar
Gejala klinis dari herniasi ini adalah sangat minimal dan walaupun tipe hernia ini
adalah yang paling sering terjadi, namun pasien sering datang dengan disertai tipe herniasi
yang lain.
• Herniasi Ekstrakranial
Hernia ini sering didapatkan post trauma dan operasi. Region otak yang mengalami
herniasi sering akan menjadi iskemik dan seterusnya infark.
V. Bridging Vein
Bridging vein yang berasal dari permukaan superolateral posterior lobus frontal,
parietal dan oksipital berjalan ke depan menuju sinus sagitalis superior dengan sudut
kemiringan. Pada cedera otak, pembuluh- pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak
menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami
robekan dan menyebabkan perdarahan subdural.
Daftar Pustaka
1. Snell RS. Batang Otak. Neuroanatomi Klinik ed 7. Jakarta 2013, egc. Hal 192-257
2. Froetscher M & Baehr M. Duus Topical Diagnosis in Neurology. 4th edition. 2005.
Stuttgart: Thieme.
3. Guyton, A.C., Hall, J.E. 2006. Text Book Of Medical Fisiologi. 11 Ed. Philadelpia:
Elsevier Sounder.
5. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit PT. Dian Rakyat. Jakarta;
2008. h31 – 156.