DRG.

ABCDE
Jl. Pabrik Tenun No. 101 B, Medan 20371
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Medan, 19 September 2020

Kepada Yth.
drg. EFGH, Sp. BM
di RSGM Prima
Medan

Dengan hormat,

Mohon dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap

penderita:
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telepon :
Anamnesis :
Gambaran klinis :
Diagnosis sementara :
Perawatan yang telah diberikan:

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(drg. ABCDE)
No. SIP--------------------
No. Telp-------------------

No. SIP dan No telp bisa diletakkan di bagian kop surat. Apabila sudah diletakkan di
kop surat, maka pada bagian penutup cukup tanda tangan dan nama jelas dokter
perujuk.