CHECK LIST SANITASI PEMUKIMAN

N VARIABEL YANG DI AMATI Y TIDA KETERANGAN

O A K
Lokasi
1. Tidak terletak pada daerah bekas TPA
(Tempat Pembuangan Akhir)
atau tambang.

2. Tidak terletak pada daerah rawan
bencana alam seperti : Bantaran 
sungai, aliran lahar, tanah
longsor, gelombang tsunami,
daerah gempa,
dsb
3. Tidak terletak pada daerah rawan
kecelakaan dan daerah kebakaran
seperti jalur pendaratan

penerbangan
4. Penerangan dengan intensitas cukup

Konstruksi, Ruang dan Bangunan
Bangunan
5. Luas bangunan 21 m3 untuk 3 -4 orang

6. Tinggi / jarak dari lantai ke atap 2,7

meter

7. Luas kamar 3 x 3 meter untuk ≤ 2
orang 
8. Bangunan dilengkapi dengan
penangkal 
petir
9. Pagar kuat dan kokoh

1
0.
Dalam 1 unit hunian, terdapat :

a. Ruang KM/WC

b. Ruang dapur
c. Ruang keluarga
d. Kamar tidur
Lantai
1
1.
Kuat / utuh, kedap air, rata dan tidak

licin serta mudah dibersihkan


1
2.
Bersih tidak terlihat sampah

1
3.
Tidak ada debu pd dinding dan meja

1
4.
Bagian yang selalu kontak dengan air
tidak memungkinkan terjadinya 
genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)
Dinding
1
5.
Bertembok / berplester semen

1
6.
Berwarna terang

1
7.
Mudah dibersihkan

1
8.
Tidak ada retakan

Atap
1
9.
Langit-langit tertutup

2
0.
Atap dilengkapi dengan plafon
yang terbuat dari :Triplek, Asbes, 
Anyaman
bambu dan Lain – lain.
2
1.
Atap tidak bocor

2
2.
Platfon berwarna terang dan bersih

2
3.
Mudah dibersihkan

Langit – langit
2
4.
Tinggi langit-langit minimal 2,7 meter

dari lantai

2
5.
Kuat dan mudah dibersihkan

2
6.
Berwarna terang

Jendela
2
7.
Jendela terbuat dari : kaca nako, kaca

permanen, kayu, dll


2
8.
Masuk sinar matahari dari jendela

2
9.
Jendela mudah dibersihkan

Pintu
3
0.
Pintu terbuat dari bahan : kayu kuat

dan kokoh, fiber, dll


3
1.
Pintu dilengkapi dengan engsel diluar

3
2.
Pintu dilengkapi dengan kawat kasa

Ventilasi dan Jendela
3
3.
Tidak ada debu pada jendela dan

ruangan

3
4.
Ventilasi 10 % dari luas ruangan (5%

jika tidak ditutup pada malam hari)


3
5.
Terdapat ventilasi buatan (exhaust fan

/ AC)

3
6.
Udara yang masuk tidak tercemar

3
7.
Ventilasi dilengkapi dengan kawat

kassa

3
8.
Terjadi pertukaran udara dengan baik

Konstruksi balkon, beranda dan talang
3
9.
Tidak ada genangan air

4
0.
Tidak terdapat jentik di pot-pot dan

tempat lainnya

4
1.
Mudah dibersihkan

4
2.
Terdapat cahaya yang cukup

Lingkungan
4
3.
Lingkungan bersih tidak terlihat

sampah

4
4.
Lingkungan tidak memungkinkan
sebagai tempat 
bersarang/berkembang biaknya
serangga atau binatang
pengganggu
4
5.
Terdapat halaman dan / atau tempat

parkir

4
6.
Terdapat lampu penerang yang

mencukupi.

4
7.
Mampu menampung kendaraan
penghuni dan pengunjung. 
Sanitasi
Penyediaan Air Bersih
4
8.
Tempat penampungan air tertutup

4 Kualitas air secara fisik :
9.
5
0.
a. Tidak Berbau

5
1.
b. Tidak Berasa

5
2.
c. Tidak Berwarna

5
3.
Jarak dengan sumber pencemar > 11

meter

5
4.
Sumber air bersih :

a. PDAM
 A
b. Air tanah
5
5.
Jarak sumber air bersih dengan
saluran 
pipa pembuengan limbah >10 m
5
6.
Pipa pendistribusian air bersih tidak

bocor

Vektor dan Binatang Pengganggu
5 Pada saluran pembuangan :
7.
a. Terdapat perangkap binatang
b. Tidak terdapat lalat
c. Tidak ada tanda-tanda tikus
d. Tidak terlihat sarang kecoa
5 Pada tempat pewadahan :
8.
a. Tidak terdapat lalat
b. Tidak terlihat sarang kecoa
c. Indeks lalat kurang dari 20
ekor
5 Pada TPS :
9.
a. Tidak terlihat sarang kecoa
b. Tidak terdapat lalat
c. Tidak ada tanda-tanda tikus
6
0.
Pada lingkungan :

a. Dilakukan foging pada jangka


 waktu tertentu
b. Adanya kerja bakti  B
dengan jangka

priode tertentu
Sampah
6
1.
Terdapat container sampah

6
2.
Konstruksi container sampah

a. Kuat

b. Kedap air
c. Tertutup
d. Volume mencukupi
e. Mudah di bersihkan
f. Permukaan rata
6
3.
Tempat sampah berbentuk konus
(tidak 
bersudut)
6
4.
Terdapat pengolahan limbah
padat (seperti pemisahan sampah 
organik-
nonorganik)
6
5.
Tempat sampah dilapisi kantong
plastik 
6
6.
Tempat sampah tidak bocor

6
7.
Terdapat sarana dan prasarana
yang lengkap seperti alat angkut, 
pengki,
sapu, dll
6
8.
Terdapat rambu-rambu atau larangan

buang sampah sembarangan


6
9.
TPS selalu rutin dibersihkan atau

diangkut ke TPA

7
0.
Tempat sampah sesuai dengan

kapasitas

7
1.
Terdapat sarana pembuangan air

limbah

7 Sarana pembunagn limbah rumah
2.
tangga menggunakan :
 a. Pipa / Paralon

b. Cerobong asap
 A
c. Lain – lain.........
7
3.
Tedapat sarana pengelolaan limbah

sendiri

7
4.
Memiliki jamban

7
5.
Terdapat septic tank

Sarana dan Prasarana
7
6.
Memiliki taman bermain untuk
anak, sarana rekreasi keluarga  Tidak memiliki srana
rekreasi

dengan
kontruksi yang aman dari kecelakaan
7
7.
Drainase :

a. Mengalir dengan baik


b. Tertutup dengan rapih
c. Tidak berbau
d. Tidak terdapat adanya sampah
7
8.
Kontruksi jalan tidak membahayakan

kesehatan

7
9.
Kontruksi trotoar jalan tidak
membahayakan pejalan kaki 
dan
penyandang cacat
8
0.
Terdapat jembatan yang diberi pagar

pengaman

8
1.
Lampu penerangan jalan tidak

menyilaukan

8
2.
Memiliki akses terhadap sarana

pelayanan umum dan sosial


8
3.
Terdapat pepohonan untuk

penghijauan di sekitar rusun


Dari data diatas disimpulkan bahwa bangun rumah tersebut termasuk dalam kategori rumah sehat,
dengan persentase 71%
 TABEL PENGUKURAN INSPEKSI SANITASI LINGKUNGAN

No. Pengukuran :
Lokasi :

HASIL
N JENIS PARAMETER ALAT UKUR SATUAN
PENGUKUR
O
AN
C
1 Suhu Termometer …
.
Rh (%)
2 Kelembapan Hygrometer …
.
Lux
3 Pencahayaan Lux meter …
.
dB
4 Kebisingan Sound level …
meter .
Mg/m3
5 Debu HVS …
.

No. Pengukuran :
Lokasi :

HASIL
N JENIS PARAMETER ALAT UKUR SATUAN
PENGUKUR
O
AN
C
1 Suhu Termometer …
.
Rh (%)
2 Kelembapan Hygrometer …
.
Lux
3 Pencahayaan Lux meter …
.
dB
4 Kebisingan Sound level …
meter .
Mg/m3
5 Debu HVS …
.
 KUISIONER
KUISIONER SANITASI LINGKUNGAN PEMUKIMAN

I. DATA UMUM
Nama :
NADIA RAHAYU
Pekerjaan : mahasiswa

Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : 1. SD
2. SMP
3. SMA
4. PT 

II. DATA KHUSUS

1. SAMPAH
A. PENGETAHUAN
1. Apakah yang anda ketahui tentang sampah ?
a. Semua buangan yang berbentuk padat termasuk buangan yang berasal
dari perkantoran
b. Barang yang sudah tidak berguna lagi 
c. Barang yang ditumpuk diluar rumah

2. Menurut anda bagaimana syarat tempat sampah yang baik ?

a. Tertutup, kedap air dan kontruksinya kuat 
b. Terbuka, tidak kedap air dan terbuat dari kardus
c. Kantong plastic

3. Menurut anda apa tujuan menggunakan tempat sampah ?

a. Menghindari bersarangnya lalat dan tikus serta menghindari bau sampah 
b. Memudahkan petugas pengangkut sampah
c. Agar mudah dibuang
4. Menurut anda bagaimanakah cara membuang sampah yang baik ?
a. Sampah basah dan sampah kering dipisah 
b. Sampah basah dan sampah kering dicampur
c. Tidak tahu

5. Apa yang anda ketahui tentang akibat buruk yang ditimbulkan oleh sampah ?
a. Dapat menimbulkan penyakit, bau tidak sedap dan vektor penyakit 
b. Menimbulkan bau yang tidak sedap
c. Membuat pemandangan sekitar menjadi tidak bagus

6. Apa yang saudara ketahui tentang pemanfaatan sampah ?

a. Sampah dapat dijadikan berbagai kegunaan seperti pupuk kompos
ataupun kerajinan lainnya 
b. Sampah dapat dijadikan kompos

c. Sampah dapat dijual

7. Apa yang saudara ketahui tentang sampah organik ?

a. Sampah yang dapat membusuk atau terurai 
b. Sampah yang berasal dari makhluk hidup
c. Sampah kotoran hewan

8. Apa yang saudara ketahui tentang sampah anorganik ?

a. Sampah yang tidak dapat membusuk atau terurai 
b. Sampah plastik
c. Sampah yang berasal dari sisa produksi

9. Apa yang saudara ketahui tentang pemanfaatan sampah organik ?

a. Sampah dapat diolah menjadi pupuk kompos 
b. Sampah dapat dibakar
c. Sampah dapat dibuat kerajinan tangan
 10. Apa yang saudara ketahui tentang pemanfaatan sampah anorganik ?
a. Sampah dapat didaur ulang menjadi berbagai barang yang berguna 
b. Sampah dapat digunakan kembali
c. Sampah dapat dibakar

B. SIKAP
1. Setujukah anda bila ada tempat sampah disetiap rumah ?
a. Setuju 
b. Ragu - ragu
c. Tidak setuju

2. Setujukah anda bila pengangkutan sampah dilakukan setiap hari ?

a. Setuju 
b. Ragu - ragu
c. Tidak setuju

3. Setujukah anda jika setiap warga memisahkan sampah rumahnya masing-

masing antara sampah basah dan sampah kering ?
a. Setuju 

b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

4. Setujukah anda jika petugas kebersihan sampah harus menggunakan

pakaian kerja dan alat pelindung diri ?
a. Setuju 

b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

5. Setujukah anda menggunakan tempat sampah yang terpisah antara

sampah basah dan sampah kering ?
a. Setuju 

b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
6. Setujukan anda bila setiap rumah memiliki alat – alat kebersihan ?
a. Setuju 
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

7. Setujukah anda bila sampah rumah tangga yang bersifat organik dimanfaatkan
menjadi kompos ?
a. Setuju 

b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

8. Setujukah bila dilingkungan saudara mempunyai TPS umum yang baik

sesuai standarisasi sanitasi ?
a. Setuju 

b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

9. Setujukah bila dilingkungan saudara terdapat fasilitas untuk

pengolahan sampah ?
a. Setuju 

b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

10. Setujukah bila setiap minggu diadakan kerja bakti dilingkungan saudara ?
a. Setuju 
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
C. TINDAKAN
1. Kemana kah anda membuang sampah setiap harinya ?
a. Tempat sampah 
b. Kantong plastik
c. Kantong terbuka
2. Apa yang anda lakukan jika sampah di sekitar rumah berceceran ?
a. Diambil dan dibuang ke tempat sampah 
b. Menyuruh orang lain untuk mengambil sampah
c. Membiarkan saja

3. Apakah anda memisahkan sampah basah dan sampah kering ?

a. ya
b. Kadang-kadang 
c. Tidak

4. Jika dalam melakukan pengangkutan sampah, petugas kebersihan sering tidak

menggunakan APD, apa yang anda lakukan ?
a. Memberi saran 

b. Menegurnya
c. Membiarkan saja

5. Apa yang saudara lakukan setelah membuang sampah ?

a. Mencuci tangan dengan sabun 
b. Mengibaskan tangan
c. Langsung mengerjakaan pekerjaan lain

6. Apa yang anda lakukan, jika ada orang yang membuang sampah di xxx di sembarang
tempat?
a. Menegur. 
b. Memberi denda
c. Membiarkan saja
 7. Dimanakah anda membuang sampah diwilayah Rusun xxx ?
a. Di tempat sampah 
b. Di pot tanaman
c. Di sembarang tempat

8. Apa yang saudara lakukan jika ada sampah yang berserakan dan belum diangkut?
a. Langsung dibersihkan dan di buang di TPS 
b. Menyuruh orang untukmembersihkan
c. Dibiarkan saja

2. PENYEDIAAN AIR BERSIH

A. PENGETAHUAN

1. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan air bersih ?

a. Air yang telah memenuhi syarat kesehatan yang dapat dipergunakan sehari-hari 
b. Air yang bersih dan sejuk
c. Air yang berwarna putih

2. Menurut anda, apakah syarat fisik air bersih ?

a. Tidak berbau, tidak berwarna dan tidak berasa 
b. Tidak berbau dan tidak berasa
c. Berwarna dan tidak berasa

3. Menurut anda, apakah akibatnya bila anda mengkonsumsi air yang tidak memenuhi
syarat kesehatan ?
a. Dapat menimbulkan gangguan kesehatan 

b. Tidak berpengaruh dengan gangguan kesehatan

c. Air terasa tidak enak apabila dikonsumsi

B. SIKAP
1. Setujukah Anda jika diadakan pengukuran kualitas air bersih disekitar Rusun xx?
a. Setuju 
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
 2. Setujukah Anda jika diadakan pengawasan kualitas air bersih di Rusun xxx?
a. Setuju 
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

3. Apakah anda setuju air yang tidak bagus dapat mengganggu kesehatan?
a. Setuju 
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. TINDAKAN
1. Apakah pernah melakukan pengawasan terhadap kualitas air bersih dilingkungan Rusun
Harum ?
a. Pernah

b. Belum pernah 
c. Tidak pernah

2. Apa yang anda pernah melakukan uji kualitas air bersih secara sifat fisik (berasa,
berbau, berwarna)?
a. Pernah 

b. Belum pernah
c. Tidak pernah

3. Apakah anda sering melakukan pembersihan pada torren dan gronteng?

a. Pernah 
b. Belum pernah
c. Tidak pernah
2. PENGELOLAAN SAMPAH

A. PENGETAHUAN
1. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan sampah ?
a. Segala zat padat / semi padat yang dibuang atau terbuang, yang sudah tidak
terpakai lagi yang dapat membusuk maupun mudah membusuk kecuali kotoran
manusia
b. Segala sesuatu benda yang terdapat di tempat sampah 

c. Benda yang sudah dibuang

2. Menurut anda, apakah dampak yang ditimbulkan oleh sampah yang menumpuk ?
a. Adanya vektor pengganggu sehingga dapat menimbulkan penyakit berbasis
lingkungan 
b. Dapat menimbulkan pencemaran udara dan pengelihatan

c. Dapat menimbulkan pencemaran suara

3. Menurut anda, apakah ciri-ciri fisik tempat sampah yang baik ?

a. Kuat, kokoh, dan kedap air 
b. Kuat, besar dan mahal
c. Ringan, warna bagus, dan tidak kedap air

B. SIKAP
1. Setujukah Anda, jika penampungan sampah dibuat terpisah antara sampah basah
dengan sampah kering ?
a. Setuju 

b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

2. Setujukah Anda jika pengangkutan sampah pemnukiman dilakukan setiap hari ?

a. Setuju 
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
 3. Apakah anda setuju bila ada sangsi atau denda untuk orang yang memebuang sampah
sembarangan ?
a. Setuju 

b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. TINDAKAN
1. Apakah pernah melakukan pengawasan terhadap kualitas air bersih dilingkungan Rusun
xxx?
a. Pernah 

b. Belum pernah
c. Tidak pernah

2. Apa yang anda pernah melakukan uji kualitas air bersih secara sifat fisik (berasa, berbau,
berwarna)?
a. Pernah 

b. Belum pernah
c. Tidak pernah

3. Apakah anda sering melakukan pembersihan pada torren dan gronteng?

a. Pernah 
b. Belum pernah
c. Tidak pernah

3. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

A. PENGETAHUAN
1. Menurut anda apa yang dimaksud dengan air limbah?
a. Air yang membawa bahan terlarut atau bahan yang tersuspensi yang berasal dari
pemukiman. 
b. Air yang didalamnya terdapat sampah-sampah.

c. Air yang sudah kotor.

 2. Menurut anda, apakah penting adanya sistem pembuangan air limbah?
a. Penting 
b. Ragu-ragu
c. Tidak penting

3. Menurut anda, berasal dari manakah sumber air limbah yang berada di xxxx?
a. Hasil buangan aktivitas atau kegiatan masyarakat yang berada di Rusun Kebon
Kacang
b. Air bekas cucian dan air bersih 

c. Sampah-sampah berserakan

B. SIKAP
1. Setujukah Anda jika dibangun Sistem Pembuangan Air Limbah di lingkungan Rusun
xxx?
a. Setuju 

b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

2. Setujukah Anda jika dilakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap saluran

pembuangan air kotor?
a. Setuju 

b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

3. Setujukah anda jika saluran pembuangan air kotor diberi lubang pengontrol ?
a. Setuju 
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. TINDAKAN
1. Apa yang anda lakukan apabila septictank sudah penuh?
a. Mengecek dan segera menyedot dengan menggunakan jasa penyedotan septictank

b. Mengecek saj
 c. Membiarkannya

2. Apa yang anda lakukan apabila saluran wc tersumbat?

a. Mengecek dan segera membersihkan dengan alat penyedot kotoran 
b. Menyiram terus menerus menggunakan air
c. Membiarkannya

3. Apakah anda pernah membuang sampah yang sulit terurai ke dalam lubang wc ?
a. Tidak pernah 
b. Belum pernah
c. Pernah

4. PENGEENDALIAN VEKTOR
A. PENGETAHUAN
1. Menurut anda, bagaimana cara pengendalian serangga (kecoa) atau tikus ?
a. Dengan cara memberantas serangga atau tikus dengan bahan-bahan kimia yang
sesuai kadar dosisnya 
b. Dengan cara menggunakan perangkap-perangkap alat serangga

c. Dengan cara menutup tempat-tempat serangga

2. Menurut anda, dimanakah serangga (kecoa) atau tikus berkembangbiak ?

a. Pojok atau dipinggir-pinggir tembok dengan pencahayaan yang gelap 
b. Di pinggir-pinggir tembok dengan pencahayaan yang terang
c. Di tengah-tengah ruangan dengan pencahayaan yang kurang terang

3. Menurut anda, penyakit apa yang ditimbulkan dari serangga (kecoa) atau tikus ?
a. Diare dan keracunan 
b. Kembung
c. Flu burung
B. SIKAP
1. Setujukah Anda bila di lingkungan Rusun xxx dilakukan penyuluhan tentang PSN
(Pemberantasan Sarang Nyamuk)?
a. Setuju 
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

2. Setujukah Anda bila di lingkungan Rusun xxx dilakukan pembersihan ditempat yang
menjadi perkembangbiakan tikus, kecoa, dan nyamuk ?
a. Setuju 

b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

3. Setujukah anda, jika dilakukan pengendalian terhadap hewan penggangu (vektor)?

a. Setuju 
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. TINDAKAN
1. Berapa kali seminggu anda menguras bak mandi dan membersihkan kamar mandi?
a. 1 X seminggu 
b. 2 X seminggu
c. > 2 minggu

2. Apabila di lingkungan Rusun xxx diadakan penyuluhan tentang PSN (Pemberantasan

Sarang Nyamuk) apakah anda akan mengikutinya?
a. Mengikutinya dan melaksanakanny
b. Mengikutinya tapi tidak melaksanakannya 
c. Tidak perduli
 3. Apa yang anda lakukan jika terdapat vektor (Tikus, Kecoa, Lalat)?
a. Sesegera mungkin melakukan pengendalian vektor 
b. Memasang perangkap
c. Dibiarkan saja

5 PENYEHATAN UDARA
A. PENGETAHUAN
1. Apa yang anda ketahui tentang ventilasi?
a. Media pertukaran udara di dalam ruangan 

b. Tempat masuknya binatang penganggu

c. Pelengkap estetika rumah

2. Bagaimana ciri ventilasi yang baik?

a. Ditempatkan berhadapan antara 2 dinding ruangan
b. Ditempatkan di bagian depan rumah saja
c. Ditempatkan di atas jendela 

3. Penyakit apa saja yang disebabkan kualitas udara yang kurang baik?
a. ISPA,TBC, Bronkhitis 
b. Batuk, Bersin-bersin, Asma
c. Diare, sakit kepala, panas dalam

B. SIKAP
1. Setujukah anda apabila ventilasi dibersihkan setiap hari?
a. Setuju 
b. Kurang Setuju
c. Tidak Setuju

2. Setujukah anda apabila ada orang yang merokok di dalam rumah anda?
a. Setuju
b. Kurang Setuju 
c. Tidak Setuju
 3. Setujukah anda apabila kebersihan udara rumah dapat mempengaruhi kesehatan
penghuninya?
a. Setuju 
b. Kurang Setuju
c. Tidak Setuju

C. TINDAKAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah anda?
a. Ya 
b. Kadang-kadang
c. Tidak

2. Berapa intensitas anda membersihkan ventilasi?

a. Setiap hari
b. Seminggu sekal 
c. Sebulan sekali

3. Apakah setiap hari anda melakukan pengepelan lantai?

a. Ya
b. Kadang-kadang 
c. Tidak