TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

DISUSUN OLEH :

Nama : R
NPM :
Kelas : Siang (Ambon)
Semester : IV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MALUKU HUSADA
AMBON
2020

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Vertigo merupakan kasus yang sering di temui. Secara tidak langsung

kita pun pernah mengalami vertigo ini. Kata vertigo berhasal dari bahasa

Yunani ”vertere”  yang artinya memutar. Vertigo termasuk kedalam

gangguan keseimbangan yang dinyatakan sebagai pusing, pening,

sempoyongan, rasa seperti melayang atau dunia seperti mengjungkir balik.

Kasus vertigo di Amerika adalah 64 orang tiap 100.000, dengan presentasi

wanita lebih banyak dari pada pria. Vertigo juga lebih sering terdapat pada

usia yang lebih tua yaitu di atas 50 tahun.

1
 Vertigo terjadi pada sekitar 32 % kasus, dan sampai dengan 56,4 %

pada populasi orangtua. Sementara itu, angka kejadian vertigo pada

anak-anak tidak diketahui, tetapi dari studi yang lebih baru pada populasi

anak sekolah di Skotlandia dilaporkan sekitar 15 % anak paling tidak pernah

merasakan sekali serangan pusing dalam periode satu tahun. Sebagian besar

(hampir 50%) diketahui sebagai “ paroksimal vertigo” yang disertai

dengan gejala- gejala migrain (pucat, mual, fonofobia, dan fotofobia)

Vertigo merupakan salah satu gejala sakit kepala yang sering disertai

pusing yang berputar. Menurut data di Amerika keluhan pusing merupakan

alasan 5,6 juta orang berkunjung ke klinik. Menurut beberapa penelitian

menyatakan bahwa 1/3 orang mengeluhkan pusing mengalami vertigo.

Angka kejadian vertigo sendiri tidak banyak hanya 4,9% (vertigo terkait

migrain sebanyak 0,89% dan benign paroxysmal positional vertigo

(BPPV) sebanyak 1,6%). Walaupun vertigo bukan merupakan salah satu

penyakit yang banyak dikenal orang dan dengan angka kejadian yang

tinggi, namun seseorang dengan vertigo dapat berbahaya karena

berisiko jatuh saat beraktivitas akibat gangguan keseimbangan hingga

kehilangan kesadaran/pingsan.

Pada tahun 2009 di Indonesia angka kejadian vertigo sangat tinggi

sekitar 50% dari orang tua yang berumur 75 tahun ( Miralza Diza, 2008),

pada tahun 2010, 50% dari usia 40-50 tahun dan juga merupakan keluhan

nomor tiga paling sering dikemukakan oleh penderita yang datang ke praktek

umum.

2
B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis mengambil rumusan

masalah sebagai berikut :

1. Apa definisi dari Vertigo?

2. Bagaimana anatomi dan fisiologi Vertigo?

3. Bagaimana etiologi Vertigo?

4. Apa saja klasifikasi Vertigo ?

5. Apa saja faktor resiko Vertigo?

6. Apa manifestasi klinik Vertigo?

7. Bagaimana patofisiologi Vertigo?

8. Bagaimana tes diagnostik Vertigo?

9. Bagaimana terapi Vertigo?

10. Bagaimana penatalaksanaan Vertigo?

11. Apa komplikasi Vertigo?

12. Bagaimana cara memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan Vertigo?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum :

Tujuan umum dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas

pembuatan makalah mata kuliah keperawatan medikal bedah 1.

2. Tujuan Khusus :

Tujuan khusus penulisan makalah ini adalah :

a. Untuk mengetahui anatomi dan fisiologi Vertigo

b. Untuk memahami definisi dari Vertigo

3
 c. Mengetahui etiologi Vertigo

d. Untuk mengetahui klasifikasi dari Vertigo

e. Untuk mengetahui faktor resiko Vertigo

f. Dapat mengetahui manifestasi klinik Vertigo

g. Memahami patofisiologi Vertigo

h. Untuk mengetahui tes diagnostik Vertigo

i. Mengetahui terapi untuk Vertigo

j. Mengetahui penatalaksanaan Vertigo

k. Mengeteahui komplikasi Vertigo

l. Mengetahui dan memahami cara memberikan asuhan

keperawatan pada pasien dengan gangguan Vertigo

BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi

”Vertere” suatu istilah dalam bahasa latin yang merupakan bahasa lain

dari vertigo, yang artinya memutar. Vertigo dalam kamus bahasa

diterjemahkan dengan pusing. Definisi vertigo adalah gerakan  (sirkuler atau

linier), atau gerakan sebenarnya dari tubuh atau lingkungan sekitarnya diikuti

atau tanpa diikuti dengan gejala dari organ yang berada di bawah pengaruh

saraf otonom dan mata (nistagmus).Sedangkan menurut Gowers Kapita

Selekta neurologi, 2005, mendefinisikan vertigo adalah setiap gerakan atau

4
 rasa gerakan tubuh penderita atau objek-objek disekitar penderita yang

bersangkutan dengan gangguan sistem keseimbangan (ekuilibrum).

Vertigo adalah perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar,

atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang

biasanya disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan.Vertigo bisa

berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam

bahkan hari. Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi

vertigo bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali.

B. Anatomi dan fisiologi

Gambar sel saraf

1. Jaringan Saraf

5
a. Neuron

Neuron adalah suatu sel saraf dan merupakan unit anatomi dan

fungsional sistem persarafan.

Neuron terdiri dari:

1) Badan sel

Secara relatif badan sel lebih besar dan mengelilingi

nukleus yang di dalamnya terdapat nukleolus. Di

sekelilingnya terdapat perikarion yang berisi neurofilamen

yang berkelompok yang disebut neurofibril. Di luarnya

berhubungan dengan dendrit dan akson yang memberikan

dukungan terhadap proses-proses fisiologis.

2) Dendrit

Dendrit adalah tonjolan yang menghantarkan informasi

menuju badan sel. Merupakan bagian yang menjulur keluar

dari badan sel dan menjalar ke segala arah. Khususnya di

korteks serebri dan serebellum, dendrit mempunyai tonjolan-

tonjolan kecil bulat, yang disebut tonjolan dendrit.

3) Akson

Tonjolan tunggal dan panjang yang menghantarkan

informasi keluar dari badan sel disebut akson. Dendrit dan

akson secara kolektif sering disebut sebagai serabut saraf atau

tonjolan saraf. Kemampuan untuk menerima, menyampaikan

6
 dan meneruskan pesan-pesan neural disebabkan sifat khusus

membran sel neuron yang mudah dirangsang dan dapat

menghantarkan pesan elektrokimia.

Klasifikasi sruktural neuron

Klasifikasi sruktural neuron berdasarkan pada hubungan

antara dendrit, badan sel dan akson mencakup:

1) Neuron tanpa akson

Secara struktur lebih kecil dan tidak mempunyai akson.

Neuron ini belokasi pada otak dan beberapa organ perasa

khusus

2) Neuron bipolar

Ukuran dari neuron bipolar lebih kecil dibandingkan dengan

neuron unipolar dan multipolar. Neuron bipolar sangat jarang

ada, tetapi meraka ada di dalam rongga perasa khusus, neuron

ini menyiarkan ulang informasi tentang penglihatan,

penciuman dan pendengaran dari sel-sel yang peka terhadap

rangsang ke neuron-neuron lainnya.

3) Neuron unipolar

Di dalam suatu neuron unipolar, dendrit dan akson

melakukan proses secara berlanjutan. Dalam suatu neuron,

segmen awal dari cabang dendrit membawa aksi potensial

dan neuron ini memiliki akson. Beberapa neuron sensorik

dari saraf tepi merupakn neuron unipolar dan sinaps neuron

berakhir di sistem saraf pusat (SSP).

7
4) Neuron multipolar

Neuron multipolar lebih banyak memiliki dendrit dan dengan

satu akson. Neuron ini merupakan tipe neuron yang sebagian

besar berada di SSP. Contoh tipe neuron ini adalah seluruh

neuron motorik yang mengendalikan otot rangka.

Klasifikasi fungsional

1) Neuron sensorik

Neuron sensorik merupakan neuron unipolar atau disebut

juga dengan serabut aferen yang menghubungkan antara

reseptor sensorik dan batang otak atau otak. Neuron ini

mengumpulkan informasi dengan memperhatikan lingkungan

luar tubuh. Tubuh manusia memiliki sekitar 10 juta neuron

sensorik. Neuron sensorik somatis melakukan pengawasan di

luar tubuh dan neuron sensorik viseral memonitor kondisi di

dalam tubuh.

Reseptor sensoorik yang lebih spesifik meliputi:

a) Eksteroseptor, menyediakan informasi tentang kondisi

lingkungan luar dan lingkunagan yang didapat dari

indera seperti penglihatan, penciuman, pendengaran dan

peraba.

b) Proprioseptor, memonitor keadaan posisi dan pergerakan

otot rangka dan sendi.

8
 c) Interoseptor, memonitor kondisi sistem pencernaan,

pernapasan, kardiovaskuler, perkemihan, reproduksi,

serta beberapa sensasi perasa dan rasa nyeri.

2) Neuron motorik

Neuron motorik atau neuron eferen membawa instruksi-

instruksi dari SSP menuju efektor perifer. Tubuh manusia

memiliki sekitar 500 ribu neuron motorik. Akson-akson

pembawa pesan dari SSP yang disebut dengan serabut eferen,

terdiri atas sistem saraf somatis (SSS) dan sistem saraf

otonom (SSO).

3) Interneuron

Interneuron atau neuron eferen berada di antara neuron

sensorik dan motorik. Interneuron terdapat di seluruh otak

dan batang otak. Tubuh manusia memiliki 20 juta interneuron

dan berespons untuk mendistribusikan setiap informasi dari

neuron sensorik dan mengkoordinasikan aktivitas motorik.

b. Neuroglia

Neuroglia adalah Penyokong, pelindung neuron-neuron SSP

dan sebagai sumber nutrisi bagi neuron-neuron otak dan medula

spinalis. Ada empat sel neuroglia yaitu:

a) Mikroglia, sel ini ditemukan di seluruh SSP dan dianggap

berperan penting dalam proses melawan infeksi.

b) Ependimal, berperan dalam produksi cairan serebrospinal

(CSS).

9
 c) Astroglia, berperan sebagai barier darah-otak, memperbaiki

kerusakan jaringan neuron dan menjaga perubahan

interstisial.

d) Oligodendroglia, berperan dalam menghasilkan mielin.

c. Sel Schwann

Sel schwann membentuk mielin maupun neurolema saraf tepi.

Membren plasma sel schwann secara konsentris mengelilingi

tonjolan neuron sistem saraf tepi (SST).

d. Mielin

Mielin merupakan suatu kompleks protein yang mengisolasi

tonjolan saraf. Mielin menghalangi aliran ion natrium dan kalium

melintasi membran neuronal dengan hampir sempurna. Selubung

meilin tidak kontinu di sepanjang tonjolan saraf, dan terdapat

celah-celah yang tidak memiliki mielin, yang disebut nodus

Renvier.

e. Transmisi sinaps

Neuron menyalurkan sinyal-sinyal saraf ke seluruh tubuh.

Kejadian listrik ini yang kita kenal dengan impuls saraf. Impuls

saraf bersifat listrik di sepanjang neuron dan bersifat kimia di

antara neuron.

Neuron tidak bersambung satu sama lain. Tempat dimana

neuron mengadakan kontak dengan neuron lain atau dengan organ

efektor disebut sinaps. Sinaps merupakan satu-satunya tempat

dimana suatu impuls dapat lewat dari suatu neuron ke neuron

10
 lainnya atau efektor. Agar proses ini menjadi efektif, maka sebuah

pesan tidak selalu harus melalui perjalanan melalui akson, tetapi

bisa ditransmisikan melalui jalan lain untuk menuju sel lainnya.

Sinaps bisa bersifat elektrik untuk melakukan kontak antarsel

atau bersifat kimia dengan melibatkan neurotransmiter.

1) Sinaps listrik

Sinaps-sinaps listrik terletak di SSP dan SST, tetapi sinaps-

sinaps tersebut jarang ada. Sinaps ini sering ada di pusat otak,

termasuk di vestibular nuklei, dan juga ditemukan di mata dan

sekitar di ganglia SSP.

2) Sinaps kimia

Situasi dari sinaps kimia jauh lebih dinamis dibandingkan

dengan sinaps listrik, karena sel-sel tidak berpasangan. Pada

sinaps kimia, suatu potensial aksi dapat muncul dengan atau

melepaskan sejumlah neurotransmiter menuju neuron

postsinaps. Kondisi ini akan mengintervensi sel-sel postsinaps

sehingga lebih sensitif terhadap stimulus yang muncul.

f. Neurotransmiter

Neurotransmiter merupakan zat kimia yang disintesis dalam

neuron dan disimpan dalam gelembung sinaptik pada ujung akson.

Zat kimia ini dilepaskan dari akson terminal melalui eksositosis

dan juga direabsorpsi untuk daur ulang.

Neurotransmiter merupakan cara komunikasi antarneuron.

Setiap neuron melepaskan satu transmiter. Zat-zat kimia ini

11
 menyebabkan perubahan permeabilitas sel neuron, sehingga

dengan bantuan zat-zat kimia ini, neuron dapat lebih mudah dalam

menyalurkan impuls, tergantung dari jenis neuron dan trnsmiter

tersebut (Ganong, 1999).

2. Otak

Otak dilapisi oleh selaput otak yang disebut selaput meninges.

Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan durameter, lapusan

araknoid, dan lapisan piameter.

a. Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling luar dari

otak dan bersifat tidak kenyal. Lapisan ini melekat langsung

dengan tulang tengkorak. Berfungsi untuk melindungi jaringan-

jaringan yang halus dari otak dan medula spinalis.

b. Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian tengah dan

terdiri dari lapisan yang berbentuk jaring laba-laba. Ruangan dalam

lapisan ini disebut dengan ruang subaraknoid dan memiliki cairan

yang disebut cairan serebrospinal. Lapisan ini berfungsi untuk

melindungi otak dan medulla spinalis dari guncangan.

c. Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling dalam dari otak

dan melekat langsung pada otak. Lapisan ini banyak memiliki

pembuluh darah. Berfungsi untuk melindungi otak secara langsung.

Otak dibagi menjadi 3 bagian besar : serebrum, serebellum dan

batang otak. Semua berada dalam satu bagian struktur tubuh yang

disebut tengkorak, yang melindungi otak dan cedera.

a. Serebrum

12
 Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Pada

cerebrum terletak pusat 2 saraf yang mengatur semua kegiatan

sensorik dan motorik juga mengatur proses penalaran intelegensia

dan ingatan.

Di bagi menjadi 4 lobus yaitu :

1) Frontalis (lobus terbesar), terletak pada fossa anterior. Area ini

mengontrol perilaku individu, membuat keputusan,

kepribadian dan menahan diri.

2) Parietalis (lobus sensorik). Area ini menginterpretasikan

sensasi kecuali sensasi baru. Lobus parietal mengatur individu

mampu mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya.

3) Temporalis, mengintegrasikan sensasi, kecap, bau dan

pendengaran, ingatan jangka pendek sangat berhubungan

dengan daerah ini.

4) Oksipital, terletak pada lobus posterior hemisfer serebri.

Bagian ini bertanggung jawab untuk menginterpretasikan

penglihatan.

b. Serebellum

Terletak pada fosa kranii posterior dan ditutupi oleh dura

meter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium, yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum.

Fungsi serebellum yaitu:

13
 1) Mengatur otot-otot postural tubuh. Serebellum

mengkoordinasi penyesuaian secara cepat dan otomatis

dengan memelihara keseimbangan tubuh.

2) Melakukan program akan gerakan-gerakan pada keadaan

sadar dan bawah sadar.

c. Batang otak

Ke arah kaudal batang otak berlanjut sebagai medula spinalis dan

kebagiab rostral berhubungan langsung dengan pusat-pusat otak

yang lebih tinggi. Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas

adalah medula oblongata, pons dan mensensefalon (otak tengah).

Di sepanjang batang otak banyak ditemukan jaras-jaras yang

berjalan naik dan turun. Batang otak merupakn pusat transmiter

dan refleks dari SSP.

1) Pons berbentuk jembatan serabut-serabut yang

menghubungkan kedua hemisfer hemisfer serebellum, serta

menghubungkan mensensefalon di sebalah atas dengan

medula oblongata di bawah. Pons merupakan mata rantai

penghubung yang penting pada jaras kortikoserebelaris yang

menyatukan hemisfer serebri dan sereblellum. Bagian bawah

pons berperan dalam pengaturan pernapasan.

2) Medulla oblongata merupak pusat reflek yang penting untuk

jantung, vasokonstriktor, pernapasan, bersin, batuk, menelan,

pengeluaran air liur dan muntah.

14
 3) Mensensefalon (otak tengah) merupakan bagian pendek dari

batang otak yang letaknya di atas pons. Secara fisiologis

mensensefalon mempunyai peran yang penting dalam

pengaturan respons-respons tubuh.

d. Diensefalon

Diensefalon memproses ransang sensori dan membantu

memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap ransang-

ransang tersebut. Diensefalon dibagi menjadi empat bagian yaitu

talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus Diencephalon

sebagai pusat penyambung sensasi bau yang diterima. Semua

impuls memori sensasi dan nyeri melalui bagian ini.

1) Talamus, talamus merupak stasiun transmiter yang penting

dalam otak dan juga merupakan pengintegrasi subkortikal yang

penting

2) Hipotalamus, hipotalamus terletak di bawah talamus yang

berfungsi pengendalian secara tidak sadar kontaksi otot-otot

skeletal, pengendalian fungsi otonom, koordinasi aktivitas

sistem persarafan dan endokrin, sekresi hormon ADH dan

hormon oksitosin, menghasilkan dorongan emosi dan perilaku,

koordinasi antara fungsi otonom dan volunter dan mengatur

suhu tubuh.

3) Subtalamus, fungsi belum jelas diketahui, tetapi lesi pada

subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang

disebut hemibalismus.

15
 4) Epitalamus, berhubungan dengan sistem limbik dan sedikit

berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan integritasi

informasi olfaktorius. Epifisis menyekresi malatonin dan

membantu mengatur irama sirkadian tubih serta menghambat

hormon-hormon gonadotropin.

e. Saraf kranial

Saraf kranial Komponen Fungsi

I Olfaktorius Sensorik Penciuman
II Optikus Sensorik Penglihatan
1. Mengangkat kelopak mata
atas
III Okulomotorius Motorik
2. Konstraksi pupil Sebagian
besar gerakan ekstraokular.
Gerakan mata ke bawah dan ke
IV Troklearis Motorik
dalam
Otot temporalis dan maseter
(menutup rahang dan
Motorik
mengunyah) gerakan rahang ke
lateral
1. Kulit wajah, dua pertiga
depan kulit kepala, mukosa
mata, mukusa hidung dan
V Trigeminus
rongga mulut, lidah dan
gigi.
Sensorik
2. Refleks kornea atau refleks
mengedip, komponen
sensorik dibawa oleh saraf
kranial V, respons motorik
melalui saraf kranial VII
VI Abdusens Motorik Deviasi mata ke lateral
VII Fasialis Motorik 1. Otot-otot dan ekspresi
wajah termasuk otot dahi,
sekeliling mata serta mulut.

16
 2. Lakrimasi dan salivasi
Pengecapan dua pertiga depan
Sensorik lidah (rasa manis, asam dan
asin)
VII vestibulokoklea
Sensorik Keseimbangan
I ris
Cabang
Sensorik pendengaran
koklearis
1. Faring: menelan, refleks
IX Glosofaringeus Motorik muntah
2. Parotis: salivasi
Faring, laring: menelan, refleks
Motorik
muntah;fonasi: visera abdomen
X Vagus Faring,laring: menelan, refleks
Sensorik muntah; visera leher, thoraks
dan abdomen
Otot sternokleidomastoideus

dan bagian atas dari otot

XI Asesorius Motorik
trapazeus; pergerakan kepala

dan bahu
XII Hipoglosus Motorik Pergerakan lidah

f. Sistem limbik

Sistem limbik berkaitan dengan:

Suatu pendirian atau respons emosional yang mengarahkan

pada tingkah laku individu.

1) Suatu respons sadar terhadap lingkungan.

2) Memberdayakan fungsi intelaktual darri korteks serebri

secara tidak sadar dan memfungsikan batang otak secara

otomatis untuk merespons keadaan.

17
 3) Memfasilitasi penyimpanan suatu memori dan menggali

kembali simpanan memori yang diperlukan.

4) Merespons suatu pengalaman dan ekspresi suasana hati,

terutama reaksi takut, marah dan emosi yang berhubungan

dengan perilaku seksual.

C. Etiologi

Vertigo merupakan suatu gejala, sederet penyebabnya antara lain

akibat kecelakaan, stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan,

terlalu sedikit atau banyak aliran darah ke otak, dll. Tubuh merasakan posisi

dan mengendalikan keseimbangan melalui organ keseimbangan yang terdapat

di telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf yang berhubungan dengan

area tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga,

di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam

otaknya sendiri.(Anonim, 2004)

Menurut Burton tahun 1990 penyebab dari vertigo yaitu :

1. Lesi vestibular :

a. Fisiologik

b. Labirinitis

c. Menière

d. Obat ; misalnya quinine, salisilat.

e. Otitis media

f. Motion sickness

g. Benign post-traumatic positional vertigo

18
 2. Lesi saraf vestibularis

a. Neuroma akustik

b. Obat ; misalnya streptomycin

c. Neuronitis

d. vestibular

3. Lesi batang otak, serebelum atau lobus temporal

a. Infark atau perdarahan pons

b. Insufisiensi vertebro-basilar

c. Migraine arteri basilaris

d. Sklerosi diseminata

e. Tumor

f. Siringobulbia

g. Epilepsy lobus temporal

D. Klasifikasi

Vertigo yang terjadi oleh karena kelainan pada sistem vestibular disebut

vertigo vestibular, dan yang timbul pada kelainan sistem somatosensori dan

visual disebut vertigo nonvestibular.

Perbedaan klinis Vertigo vestibular dan nonvestibular adalah sebagai berikut :

1. Vertigo Vestibular.

a. Sifat vertigo : rasa berputar.

b. Serangan : Episodik

c. Mual/Muntah : (+)

d. Gg.Pendengaran : kadang-kadang

19
 e. Gerakan Pencetus : Gerakan kepala

2. Vertigo Nonvestibular.

a. Sifat vertigo : Melayang

b. sifat serangan :kontinyu

c. tidak ada mual/muntah

d. tidak ada gannguan pendengaran

e. gerakan objek visual sebagai pencetus

f. situasi pencetus karena keramaian

Berdasarkan etiologi , maka vertigo dibagi atas :

1. Vertigo perifer : jika kelainan di sistem vestibular, labirin

2. Vertigo sentral : jika kelainan di batang otak, serebellum, korteks

serebri

E. Faktor resiko

Faktor Resiko Terjadinya Vertigo

1. Adanya inflmasi atau infeksi.

2. Adanya inflamasi pada jaringan ikat di kornea mata.

3. Adanya fluktuasi tekanan cairan di dalam telinga (penyakit meniere).

4. Sering mengkonsumsi alkohol.

5. Ototoksisitas (adanya keracunan pada telinga).

6. Menggunakan preparat antibiotik dalam jangka panjang.

20
 7. Dipicu oleh penyakit sistem saraf pusat sepert tumor, kerusakan leher, dan

stroke.

F. Manifestasi klinis

Gejala Vertigo Yang Sering Dijumpai

1. Merasakan pusing yang sangat luar biasa.

2. Perasaan berputar yang disertai dengan timbulnya mual dan muntah.

3. Wajah yang pucat.

4. Mengalami kesulitan berdiri dan bergerak.

5. Telinga terasa berdengung.

6. Gangguan penglihatan sepert pandangan kabur.

7. Berkeringat dingin dan denyut nadi cepat.

G. Patofisiologi

            Dalam kondisi fisiologi normal, informasi yang tiba dipusat integrasi

alat keseimbangan tubuh yang berasal dari reseptor vestibular, visual dan

propioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya sinkron dan

wajar akan diproses lebih lanjut secara wajar untuk direspon. Respon yang

muncul beberapa penyesuaian dari otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam

keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan

tubuhnya terhadap lingkungan sekitarnya. Tidak ada tanda dan gejala

kegawatan (alarm reaction) dalam bentuk vertigo dan gejala dari jaringan

otonomik.

Namun jika kondisi tidak normal/ tidak fisiologis dari fungsi alat

keseimbangan tubuh dibagian tepi atau sentral maupun rangsangan gerakan

21
 yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi yang wajar

tidak berlangsung dan muncul tanda-tanda kegawatan dalam

bentuk vertigo dan gejala dari jaringan otonomik. Di samping itu respon

penyesuaian otot-otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan

abnormal dari mata disebut nistagnus.

Penyimpangan KDM

Trauma kepala, infeksi,obat obatan

 
Sistem keseimbangan(vestibuler) tubuh terganggu

Vertigo akibat Vertigo Perubahan

penyakit menire status kesehatan
Disfungsi vestibuler
Merangsang Kurang
ekuilibrium pada informasi
system vestibuler Hantaran implus
Ke serebral terganngu
Kurang
Ransangan di pengetahuan
teruskan ke pusat
vestibuler di korteks Fungsi koordinasi
keseimbangan serebral
terganggu Koping tak
Merangsang efektif
chemoreseptor
Timbul perasaan seperti 22
tringger zone area
berputar putar
dekat medula dan ansietas
pusat muntah di Kesulitan
H. Tes diagnostik

1. Tes Audiologik, tidak dibutuhkan untuk untuk setiap pasien dengan

keluhan pusing, tapi mungkin lebih tepat jika ada masalah pendengaran.

a. Audiogram, menilai pendengaran. Abnormalitas memberikan kesan

vertigo otologik. Sering cukup untuk penegakkan diagnosis. Upaya

untuk memisahkan otologik dari sumber vertigo lain.

b. Brainstem Auditory Evoked Potensial (BAEP). Test nurofisiologi ini

dipergunakan bila diduga adanya carebello pontine tumor, terutama

neuroma akus tikus atau multiple sklerosis. Kombinasi pemeriksaan

BERA dan CT Scan dapat menunjukkan konfirmasi diagnostik

tumor.

c. Otoacoustic Emission (OAE) menilai suara oleh telinga pasien

sendiri. Cara ini cepat dan sederhana. OAE berguna dalam

mendeteksi malingering, gangguan pendengaran sentral dan orang-

orang dengan neuropati auditorik. Dalam situasi ini, OAE dapat

dilakukan bahkan bila pendengaran subjektif berkurang. Ketika ada

potensi malingering, sering audiologist melakukan beberapa tes

untuk uji pendengaran objektif, tes dapat mendeteksi kehilangan

pendengaran psikogenik. OAE biasanya tidak membantu padang

orang- orang usia > 60 tahun karena OAE menurun dengan usia.

d. Electrocochleografi (ECOG) adalah sebuah potensi bangkitan yang

menggunakan electrode perekam yang diposisikan dalam gendang

telinga. ECOG membutuhkan frekuensi pendengaran yang tinggi.

ECOG yang abnormal memberi kesan penyakit Meniere. ECOG itu

23
 sulit dan interpretasi dari hasil harus memnuhi penilaian bentuk

gelombang.

2. Pemeriksaan laboraturim darah, dilakukan bila ada gejala spesifik

kompleks dan tidak ada pemeriksaan rutin untuk pasien denga keluhan

pusing. Dalam faktanya pemeriksaan kimia, hitung jenis , tes toleransi

glukosa, tes alergi tidak secara rutin diperiksa.

3. Pemeriksaan Radiologi, foto tengkorak, foto vertebrae servikal, CT scan

kepala dan sinus tidak direkomendasikan secara rutin dalam evaluasi

vertigo.

a. MRI kepala, mengevaluasi kesatuan struktural batang otak,

serebelum, periventrikuler substansia putih, dan kompleks nervus

VIII. MRI tidak secara rutin dibutuhkan untuk evaluasi vertigo tanpa

penemuan neurologis yang lain berkaitan.

b. CT Scan tulang temporal memberikan resolusi tinggi dari struktur

telinga daripada MRI dan juga lebih baik untuk evaluasi lesi yang

melibatkan tulang. CT tulang temporal mutlak dibutuhkan untuk

diagnosis dehiscence canal superior. Jenis koronal langsung resolusi

tinggi adalah yang terbaik untuk diagnosis ini. CT Scan tulang

temporal banyak memancarkan radiasi dan untuk alasan ini, tes

VEMP direkomendasikan sebagai tes awal untuk dehiscence canal

superior.

4. Pemeriksaan lainnya

a. EEG digunakan untuk diagnosis kejang. Hasilnya sangat rendah

untuk pasien dengan keluhan pusing.

24
 b. Ambulatory Monitor atau Holter Monitoring digunakan untuk

mendeteksi aritmia atau sinus arrest.

I. Terapi

Langkah-langkah untuk meringankan atau mencegah gejala vertigo :

1. Tarik napas dalam-dalam dan pejamkan mata

2. Tidur dengan posisi kepala yang agak tinggi

3. Buka mata pelan-pelan, miringkan badan atau kepala kekiri dan kekanan

4. Bangun secara perlahan dan duduk dulu sebelum beranjak dari tempat

tidur

5. Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang

6. Gerakkan kepala secara hati-hati (Anonim, 2004)

Jenis-jenis terapi vertigo adalah

1. Medikamentosa berupa obat-obat anti vertigo, obat-obat anti muntah.

Contohnya : meklizin, dimenhidrinat, perfenazin dan skopolamin.

2. Tindakan, misalnya vertigo debris dilakukan tindakan dengan

menggunakan vibrator yang memberikan getaran tertentu di daerah

kepala sehingga kotoran yang melekat pada sistem keseimbangan

menjadi lepas atau hancur. Tindakan yang lain adalah fisioterapi pada

daerah leher atau operasi pada tulang leher yang mengalami

penekanan. (Suriadi, dr,ib kt, 2004)

J. Penatalaksanaan

3. Vertigo posisional Benigna (VPB)

a. Latihan

25
          Latihan posisional dapat membantu mempercepat remisi pada

sebagian besar penderita VPB. Latihan ini dilakukan pada pagi hari

dan merupakan kagiatan yang pertama pada hari itu. Penderita duduk

dipinggir tempat tidur, kemudian ia merebahkan dirinya pada

posisinya untuk membangkitkan vertigo posisionalnya. Setelah

vertigo mereda ia kembali keposisi duduk \semula. Gerakan ini

diulang kembali sampai vertigo melemah atau mereda. Biasanya

sampai 2 atau 3 kali sehari, tiap hari sampai tidak didapatkan lagi

respon vertigo.

b. Obat-obatan 

         Obat anti vertigo seperti miklisin, betahistin atau fenergen

dapat digunakan sebagai terapi simtomatis sewaktu melakukan

latihan atau jika muncul eksaserbasi atau serangan akut. Obat ini

menekan rasa enek (nausea) dan rasa pusing. Namun ada penderita

yang merasa efek samping obat lebih buruk dari vertigonya sendiri.

Jika dokter menyakinkan pasien bahwa kelainan ini tidak berbahaya

dan dapat mereda sendiri maka dengan membatasi perubahan posisi

kepala dapat mengurangi gangguan.

2. Neurotis Vestibular

        Terapi farmakologi dapat berupa terapi spesifik misalnya

pemberian anti  biotika dan terapi simtomatik. Nistagmus perifer

pada neurinitis vestibuler lebih meningkat bila pandangan diarahkan

menjauhi telinga yang terkena dan nigtagmus akan berkurang jika

dilakukan fiksasi visual pada suatu tempat atau benda.

26
3. Presbiastaksis (Disekuilibrium pada usia lanjut)

         Rasa tidak stabil serta gangguan keseimbangan dapat dibantu

obat supresan vestibular dengan dosis rendah dengan tujuan meningkatkan

mobilisasi. Misalnya Dramamine, prometazin, diazepam, pada penderita

ini latihan vertibuler dan latihan gerak dapat membantu. Bila perlu beri

tongkat agar rasa percaya diri meningkat dan kemungkinan jatuh

dikurangi.

4. Sindrom Vertigo Fisiologis

         Misalnya mabok kendaraan dan vertigo pada ketinggian terjadi

karena terdapat ketidaksesuaian antara rangsang vestibuler dan visual yang

diterima otak. Pada penderita ini dapat diberikan obat anti vertigo.

5. Strok (pada daerah yang didarahi oleh arteria vertebrobasiler)

a.   TIA: Transient Ischemic Atack yaitu stroke ringan yang gejala

klinisnya pulih sempurna dalam kurun waktu 24 jam

b. RIND: Reversible Ischemic Neurologi Defisit yaitu penyembuhan

sempurna terjadi lebih dari 24 jam.

Meskipun ringan kita harus waspada dan memberikan terapi atau

penanganan yang efektif sebab kemungkinan kambuh cukup besar, dan

jika kambuh bisa meninggalkan cacat.

Tujuan  dari terapi medik yang diberi adalah:

1. Meringankan serangan vertigo: untuk meringankan vertigo dapat

dilakukan upaya : tirah baring, obat untuk sedasi, anti muntah dan anti

vertigo. Pemberian penjelasan bahwa serangan tidak membahayakan jiwa

27
 dan akan mereda dapat lebih membuat penderita tenang atau toleransi

terhadap serangan berikutnya.

2. Mengusahakan agar serangan tidak kambuh atau masa kambuh

menjadi lebih jarang. Untuk mencegah kambuh kembali, beberapa ahli

ada yang menganjurkan diet rendah garam dan diberi diuretic. Obat

anti histamin dan vasodilator mungkin pula menberikan efek tambahan

yang baik.

3. Terapi bedah: diindikasikan bila serangan sering terjadi, tidak

dapat diredakan oleh obat atau tindaka konservatif dan penderita menjadi

infalid tidak dapat bekerja atau kemungkinan kehilangan pekerjaannya.

I. Komplikasi  

1. Penyakit Meniere

Penyakit Meniere adalah penyakit yang terjadi akibat gangguan

sistem syaraf dalam telinga. salah seorang dokter menyampaikan

bahwa ini adalah masalah kronis yang sangat fatal yang mana akan

menimbulkan beberapa gejala seperti vertigo, telinga berdengung,

gangguan pendengaran dan bisa juga ada rasa tekanan dalam telinga.

2. Trauma Telinga dan Labirintitis

Trauma telinga atau labirintitis adalah masalah pendengaran berupa

tuli mendadak yang terjadi karena hal lain seperti ledakan atau suara

yang menggangu telinga dalam waktu yang lama misalnya saat anda

dalam perjalanan panjang. Hal ini juga bisa menimbulkan

komplikasi vertigo bila sampai menimbulkan gangguan pada syaraf

28
 telinga yang akhirnya  akan merasakan sensasi berputar pada

pandangan mata.

3. Epidemic Atau Akibat Otitis Media Kronika

Adalah masalah serius yang terjadi karena ada peradangan pada

telinga bagian tengah. Masalah peradangan telinga ada 2 level mulai

dari akut sampai kronik. Yang jelas peradangan telinga bisa

menimbulkan komplikasi vertigo pada diri anda. Penyebabnya

adalah bakteri yang merusak telinga bagian dalam dan tengah

seperti  streptococcus pneumoniaedan ditambah haemophilus

influenzae serta moraxella cattarhalis.

4. Penyakit Saraf Akustikus Serebelum Atau Sistem Kardiovaskuler.

Penyakit syaraf akustikus serebelum dan sistem kordiovaskuler

jarang terjadi namun perlu anda lakukan pencegahan berupa

menghindari suara keras, musik rock dan hindari sesuatu yang

merusak telinga. Sering periksa ke dokter  bila perlu.

29
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah langkah awal dari proses

keperawatan yang meliputi aspek biologis. psikokologis. sosial, dan

spiritual serta komprehensif Maksud dari pengkajian adalah untuk

mendapatkan informasi atau data teutang pasien. Data iersebut berasal

dari pasien (data primer), dari keluarga (data sekunder), data dari catatan

yang ada (data tersier). pengumpulan melalui wawancara, observasi

langsung dan mellihat secara medis. adapun data yang diperlukan pasien

pada klien deugan masalah appendiksitis adalah sebagai berikut :

1. Data dasar

a. ldentitas klien, digunakan untuk memudahkan mengenal dan

membandingkan antara klien yang satu dengan klien yang lain.

Identitas klien meliiputi umur, jenis kelamin, pendidikan. agama,

pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa

medis.

b. Riwayat penyakit sekarang meliputi pekerjaan penyakitnya, awal

gejala yang dirasakan klien, keluhan timbul nyeri, secara bertahap

atau mendadak dibagian perut kanan bawah.

c. Riwayat penyakit terdahulu meliputi penyakit yang berhubungan

dengan penyakit sekarang. riwayat kecelakaan. riwayat dirawat

di rumah sakit dan riwayat pemakaian obat,

30
 d. Riwayat kesehatan keluarga meliputi anggota keluarga yang

mempunyai riwayat penyakit kerurunan seperti diabetes melitus,

asma, jantung, ginjal.

e. Riwayat kesehatan keluarga meliputi, mekanisme koping yang

digunakan klien untuk mengatasi masalah dan bagairnana

besarnya motivasi kesernbuhan dan cara klien menerima

keadaannya.

f. Kebiasaan sehari-hari meliputi pola nutrisi. eliminasi, personal

hygiene. istirahat tidur, aktivitas dan latihan serta kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan,

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik secara umum dilakukan mulai dari ujung rambut

sampai dengan ujung kaki menggunakan empat tehnik, yaitu palpasi,

inspeksi, auskultasi. dan perkusi namun unruk pemeriksaan fisik pada

penyakit vertigo lebih di fokuskan kepada pemeriksaan 12 pasang saraf

kranial

B. Diagnosa keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

mual muntah

2. Resiko injuri

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status

kesehatan

31
 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan

kurangnya informasi

C. Intervensi

1. Kekurangan volume cairan

NIC :

a. Fluid balance

b. Hydration

c. Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria hasil:

a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine

normal,

b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,

membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

d. Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

e. Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal

f. Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal

g. PH urin dalam batas normal

h. Intake oral dan intravena adekuat

NIC :

a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

b. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi

adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

32
 c. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan ( Hmt ,

osmolalitas urin, albumin, total protein )

d. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam

e. Kolaborasi pemberian cairan IV

f. Monitor status nutrisi

g. Berikan cairan oral

h. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)

i. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

j. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

k. Atur kemungkinan tranfusi

l. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

2. Resiko injuri

NOC :

a. Risk Kontrol

b. Immune status

c. Safety Behavior

Kriteria hasil:

a. Klien terbebas dari cedera

b. Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah

injury/cedera

c. Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku

personal

d. Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

33
 f. Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC :

Environment Management (Manajemen lingkungan)

a. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi

fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu

pasien

c. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya

memindahkan perabotan)

d. Memasang side rail tempat tidur

e. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

f. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau

pasien.

g. Membatasi pengunjung

h. Memberikan penerangan yang cukup

i. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

j. Mengontrol lingkungan dari kebisingan

k. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

l. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung

adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan

NOC:

a. Nutritional status: Adequacy of nutrient

34
b. Nutritional Status : food and Fluid Intake

c. Weight Control

Kriteria hasil:

a. Mempertahankan masa tbuh dan berat badan dalam batas normal

b. Memiliki nilai laboraturium (misalnya transferrin, albumin, dan

elektrolit) dalam batas normal

NIC

a. Kaji adanya alergi makanan

b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien

c. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

d. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

e. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

f. Monitor lingkungan selama makan

g. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

h. Monitor turgor kulit

i. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

j. Monitor mual dan muntah

k. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

l. Monitor intake nuntrisi

m. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

35
 n. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan

seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat

dipertahankan.

o. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas

oval

4. Ansietas

NOC :

a. Kontrol kecemasan

b. Koping

Kriteria hasil:

a. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk

mengontol cemas

c. Vital sign dalam batas normal

d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas

menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

a. Gunakan pendekatan yang menenangkan

b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

d. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

e. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

36
 f. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

g. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

h. Dengarkan dengan penuh perhatian

i. Identifikasi tingkat kecemasan

j. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

k. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

5. Kurang pengetahuan

NOC

a. Kowlwdge : disease process

b. Kowledge : health Behavior

Kriteria hasil:

a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,

kondisi, prognosis dan program pengobatan

b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan

secara benar

c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang

dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :

a. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini

berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

37
c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat

d. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

e. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

f. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang

tepat

g. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan

cara yang tepat

h. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

i. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second

opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

j. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang

tepat

38
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Menurut Gowers Kapita Selekta neurologi, 2005, mendefinisikan vertigo

adalah setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau objek-objek

disekitar penderita yang bersangkutan dengan gangguan sistem keseimbangan

(ekuilibrum).Vertigo merupakan suatu gejala, sederet penyebabnya antara

lain akibat kecelakaan, stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-

obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran darah ke otak, dll.

Gejala Vertigo yang sering dijumpai biasanya merasakan pusing yang

sangat luar biasa, perasaan berputar yang disertai dengan timbulnya mual dan

muntah, wajah yang pucat, mengalami kesulitan berdiri dan bergerak, telinga

terasa berdengung, gangguan penglihatan sepert pandangan kabur, dan

berkeringat dingin dan denyut nadi cepat. Komplikasi yang biasa terjadi pada

vertigo adalah Penyakit Meniere, Trauma Telinga dan Labirintitis, Epidemic

atau akibat otitis media kronika dan penyakit saraf akustikus Serebelum

B. Saran

penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi

penyempurnaan malakah selanjutnya. Semoga makalah ini dapat berguna dan

bermanfaat baik untuk penulis maupun untuk pembaca.

39
 DAFTAR PUSTAKA

http://www.artikelkeperawatan.info/artikel/penyimpangan-kdm-vertigo.html

https://id.scribd.com/doc/193250486/Vertigo

https://id.scribd.com/document/246826961/Anatomi-Dan-Fisiologi-Sistem

https://id.scribd.com/doc/292395155/Asuhan-Keperawatan-Vertigo

https://id.scribd.com/document/47163418/ASUHAN-KEPERAWATAN-

VERTIGO

https://id.scribd.com/document/29798042/Asuhan-keperawatan-pada-klien-

dengan-Vertigo

http://febypurnama-tentorium.blogspot.co.id/2012/10/vertigo-anamnesis-

pemeriksaan-fisik.html

40