TUGAS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN (VERTIGO)
DAN ASUHAN KEPERWATAN

Disusun Oleh:
1. Devita Putri Hayu Nandani (70420003)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

2021/2022
LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN (VERTIGO)

A. PENGERTIAN VERTIGO

Vertigo adalah ilusi gerakan, yaitu pasien merasa bahwa ia sedang berputar dialamraya
(vertigo subyektif) atau bahwa sekelilingnya berputar disekitar dirinya ( vertigo objektif).
Perkataan vertigo berasal dari bahasa Yunani vertere yang artinya memutar. Pengertian
vertigo adalah : sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya,
dapat disertai gejala lain, terutama dari jaringan otonomik akibat gangguan alat
keseimbangan tubuh Vertigo mungkin bukan hanya terdiri dari satu gejala pusing saja,
melainkan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari gejala somatic (nistagmus,
unstable), otonomik (pucat, Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan
keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Banyak system atau organ tubuh yang
ikut terlibat dalam mengatur dan mempertahankan keseimbangan tubuh kita.
Keseimbangan diatur oleh integrasi berbagai sistem diantaranya sistem vestibular, system
visual dan system somato sensorik (propioseptik). Untuk memperetahankan keseimbangan
diruangan, maka sedikitnya 2 dari 3 sistem system tersebut diatas harus difungsikan
dengan baik. Pada vertigo, penderita merasa atau melihat lingkunganya bergerak atau
dirinya bergerak terhadap lingkungannya. Gerakan yang dialami biasanya berputar namun
kadang berbentuk linier seperti mau jatuh atau rasa ditarik menjauhi bidang vertikal. Pada
penderita vertigo kadang-kadang dapat kita saksikan adanya nistagmus. Nistagmus yaitu
gerak ritmik yang involunter dari pada bolamata (Lumban Tobing, 2003). dingin,mual,
muntah) dan pusing.

A. ETIOLOGI

Menurut (Burton, 1990 : 170) yaitu :

1. Lesi vestibular :
a. Fisiologik

b. Labirinitis

c. Meniere

d. Obat ; misalnya quinine, salisilat.

 e. Otitis media

f. “Motion sickness”

g. “Benign post-traumatic positional vertigo”

2. Lesi saraf vestibularis

a. Neuroma akustik

b. Obat ; misalnya streptomycin

c. Neuronitis

d. vestibular

3. Lesi batang otak, serebelum atau lobus temporal

a. Infark atau perdarahan pons

b. Insufisiensi vertebro-basilar

c. Migraine arteri basilaris

d. Sklerosi diseminata

e. Tumor

f. Siringobulbia

g. Epilepsy lobus temporal

Menurut (http://www.kalbefarma.com)
1. Penyakit Sistem Vestibuler Perifer :
a. Telinga bagian luar : serumen, benda asing.

b. Telinga bagian tengah: retraksi membran timpani, otitis media purulenta akuta,
otitis media dengan efusi, labirintitis, kolesteatoma, rudapaksa dengan perdarahan.

c. Telinga bagian dalam: labirintitis akuta toksika, trauma, serangan vaskular, alergi,
hidrops labirin (morbus Meniere ), mabuk gerakan, vertigo postural.

d. Nervus VIII. : infeksi, trauma, tumor.

 e. Inti Vestibularis: infeksi, trauma, perdarahan, trombosis arteria serebeli posterior
inferior, tumor, sklerosis multipleks.

2. Penyakit SSP :

a. Hipoksia Iskemia otak. : Hipertensi kronis, arterios-klerosis, anemia, hipertensi

kardiovaskular, fibrilasi atrium paroksismal, stenosis dan insufisiensi aorta,
sindrom sinus karotis, sinkop, hipotensi ortostatik, blok jantung.

b. Infeksi : meningitis, ensefalitis, abses, lues.

c. Trauma kepala/ labirin.

d. Tumor

e. Migren.

f. Epilepsi.

3. Kelainan endokrin: hipotiroid, hipoglikemi, hipoparatiroid, tumor medula adrenal,

keadaan menstruasi-hamil-menopause.

4. Kelainan psikiatrik: depresi, neurosa cemas, sindrom hiperventilasi, fobia.

5. Kelainan mata: kelainan proprioseptik.

6. Intoksikasi.

B. PATOFISIOLOGI

1. Anatomi vetigo
Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindrom vertigo:
a.     Reseptor alat keseimbangan tubuh yang berperan dalam proses transduksi yaitu
mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia:
 Reseptor mekanis divestibulum
 Resptor cahaya diretina
 Resptor mekanis dikulit, otot dan persendian (propioseptik)
b.     Saraf aferen, berperan dalam transmisi menghantarkan impuls ke pusat
keseimbangan di otak:
  Saraf vestibularis
 Saraf optikus
 Saraf spinovestibulosrebelaris.
c.      Pusat-pusat keseimbangan, berperan dalam proses modulasi, komparasi,
integrasi/koordinasi dan persepsi: inti vestibularis, serebelum, kortex serebri,
hypotalamusi, inti akulomotorius, formarsio retikularis.

2. Patofisiologi
Vertigo timbul jika terdapat ketidakcocokan informasi aferen yang disampaikan kepusat
kesadaran. Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler
atau keseimbangan, yang secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat
keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik dan pro-prioseptik, jaras-
jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N. III,IV dan VI, susunan
vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis. Informasi yang berguna untuk keseimbangan
tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor
vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50 % disusul kemudian
reseptor visual dan yang paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik. Dalam kondisi
fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan tubuh berasal
dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanandan kiri akan diperbandingkan,
jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons
yang muncul berupa penyesuaian otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan
bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap
lingkungan sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam
kondisi tidak normal/ tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau
berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala
vertigo dan gejala otonom; di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak
adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness,
ataksia saat berdiri/ berjalan dan gejala lainnya.

Pathway vertigo
B. KLASIFIKASI VERTIGO
Berdasarkan gejala klinisnya, vertigo dapat dibagi atas beberapa kelompok :
1. Vertigo paroksismal Yaitu vertigo yang serangannya datang mendadak, berlangsung
beberapa menit atau hari, kemudian menghilang sempurna; tetapi suatu ketika serangan
tersebut dapat muncul lagi. Di antara serangan, penderita sama sekali bebas keluhan.
Vertigo jenis ini dibedakan menjadi :
a. Yang disertai keluhan telinga : Termasuk kelompok ini adalah : Morbus Meniere,
Arakhnoiditis pontoserebelaris,Sindrom Lermoyes, Sindrom Cogan, tumor fossa
cranii posterior, kelainan gigi/odontogen.
b. Yang tanpa disertai keluhan telinga; termasuk di sini adalah : Serangan
iskemisepintas arteria vertebrobasilaris, Epilepsi, Migren ekuivalen, Vertigo pada
anak (Vertigo de L'enfance), Labirin picu (trigger labyrinth).
c. Yang timbulnya dipengaruhi oleh perubahan posisi, termasuk di sini adalah
:Vertigo posisional paroksismal laten, Vertigo posisional paroksismal benigna. 2.
Vertigo kronisYaitu vertigo yang menetap, keluhannya konstan tanpa (Cermin
Dunia KedokteranNo. 144, 2004: 47) serangan akut
C. TANDA DAN GEJALA VERTIGO

1.     Vertigo Sentral
 Gejala yang khas bagi gangguan di batang otak misalnya diplopia, paratesia,
perubahan serisibilitas dan fungsi motorik. Biasanya pasien mengeluh lemah,
gangguan koordinasi, kesulitan dalam gerak supinasi dan pronasi tanyanye secara
berturut-turut (dysdiadochokinesia), gangguan berjalan dan gangguan kaseimbangan.
Percobaan tunjuk hidung yaitu pasien disuruh menunjuk jari pemeriksa dan
kemudian menunjuk hidungnya maka akan dilakukan dengan buruk dan terlihat
adanya ataksia. Namun pada pasien dengan vertigo perifer dapat melakukan
percobaan tunjuk hidung sacara normal. Penyebab vaskuler labih sering ditemukan
dan mencakup insufisiensi vaskuler berulang, TIA dan strok. Contoh gangguan
disentral (batang otak, serebelum) yang dapat menyebabkan vertigo adalah iskemia
batang otak, tumor difossa posterior, migren basiler.
2.      Vertigo perifer
Lamanya vertigo berlangsung:
a.   Episode (Serangan ) vertigo yang berlangsung beberapa detik.
Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional berigna (VPB).
Pencetusnya adalah perubahan posisi kepala misalnya berguling sewaktu tidur
atau menengadah mengambil barang dirak yang lebih tinggi. Vertigo berlangsung
beberapa detik kemudian mereda. Penyebab vertigo posisional berigna adalah
trauma kepala, pembedahan ditelinga atau oleh neuronitis vestibular prognosisnya
baik gejala akan menghilang spontan.
b.   Episode Vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam.
Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit
meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli),
vertigo dan tinitus. Usia penderita biasanya 30-60 tahun pada permulaan
munculnya penyakit.
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunaan pendengaran dan kesulitan dalam
berjalan “Tandem” dengan mata tertutup. Berjalan tandem yaitu berjalan dengan
telapak kaki lurus kedepan, jika menapak tumit kaki yang satu menyentuh jari
kaki lainnya dan membentuk garis lurus kedepan.
Sedangkan pemeriksaan elektronistagmografi sering memberi bukti bahwa
terdapat penurunan fungsi vertibular perifer. Perjalanan yang khas dari penyakit
meniere ialah terdapat kelompok serangan vertigo yang diselingi oleh masa
remisi. Terdapat kemungkinan bahwa penyakit akhirnya berhenti tidak kambuh
lagi pada sebagian terbesar penderitanya dan meninggalkan cacat pendengaran
 berupa tuli dan timitus dan sewaktu penderita mengalami disekuilibrium
(gangguan keseimbangan) namun bukan vertigo. Penderita sifilis stadium 2 atau 3
awal mungkin mengalami gejala yang serupa dengan penyakit meniere jadi kita
harus memeriksa kemungkinana sifilis pada setiap penderi penyakit meniere.
c.      Serangan Vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.
Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering dijumpai pada penyakit ini
mulanya vertigo, nausea, dan muntah yang menyertainya ialah mendadak. Gejala
ini berlangsung  beberapa hari sampai beberapa minggu. Sering penderita merasa
lebih lega namun tidak bebas sama sekali dari gejala bila ia berbaring diam.
Pada Neuronitis vestibular fungsi pendengaran tidak terganggu
kemungkinannya disebabkan oleh virus. Pada pemeriksaan fisik dijumpai
nistagmus yang menjadi lebih basar amplitudonya. Jika pandangan digerakkan
menjauhi telinga yang terkena penyakit ini akan mereda secara gradual dalam
waktu beberapa hari atau minggu.
Pemeriksaan elektronistagmografi (ENG) menunjukkan penyembuhan total
pada beberapa penyakit namun pada sebagian besar penderita didapatkan gangguan
vertibular berbagai tingkatan. Kadang terdapat pula vertigo posisional benigna.
Pada penderita dengan serangan vertigo mendadak harus ditelusuri kemungkinan
stroke serebelar. Nistagmus yang bersifat sentral tidak berkurang jika dilakukan
viksasi visual yaitu mata memandang satu benda yang tidak bergerak dan nigtamus
dapat berubah arah bila arah pandangan berubah. Pada nistagmus perifer,
nigtagmus akan berkurang bila kita menfiksasi pandangan kita suatu benda contoh
penyebab vetigo oleh gangguan system vestibular perifer yaitu mabok kendaraan,
penyakit meniere, vertigo pasca trauma.

VERTIGO PERIFERAL VERTIGO SENTRAL

NO
(VESTIBULOGENIK) (NON-VESTIBULER)
1 Pandangan gelap Penglihatan ganda
2 Rasa lelah dan stamina Sukar menelan
3 menurun Kelumpuhan otot-otot
4 Jantung berdebar wajah Sakit kepala yang parah
5 Hilang keseimbangan Kesadaran terganggu
6 Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berkata-kata
7 Perasaan seperti mabuk Hilangnya koordinasi
 8 Otot terasa sakit Mual dan muntah-muntah
9 Mual dan muntah-muntah Tubuh terasa lemah
10 Memori dan daya pikir
11 menurun
Sensitif pada cahaya terang dan
Suara
Berkeringat

D. MANIFESTASI KLINIS

Perasaan berputar yang kadang-kadang disertai gejala sehubungan dengan reaksi dan
lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat
dengan selaput putih lengket, nadi lemah, puyeng (dizziness), nyeri kepala, penglihatan
kabur, tinitus, mulut pahit, mata merah, mudah tersinggung, gelisah, lidah merah dengan
selaput tipis.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan khusus :

a. ENG (elektronistagmografi)

b. Audiometri dan BAEP

c. Psikiatrik

2. Pemeriksaan tambahan :

a. Laboratorium

b. Radiologik dan Imaging

c. EEG, EMG, dan EKG.

 F. PENCEGAHAN
1. Melatih posisi duduk. Dalam posisi duduk, pegang sebuah benda sejajar dengan
mata, lalu meliriklah ke kanan dan ke kiri. Masih dengan memegang benda sejajar
dengan mata, coba untuk menoleh ke kanan dan ke kiri. Lakukanlah latihan ini
secara berulang-ulang.
2. Melatih posisi berdiri. Dengan posisi berdiri, cobalah untuk mengayunkan badan ke
depan dan ke belakang. Jika belum stabil, bisa juga memanfaatkan tembok untuk
sedikit menopang tubuh . Lakukanlah cara ini secara rutin setiap hari.
3. Latihan duduk dengan balance ball. Dengan menggunakan bola keseimbangan yang
biasa digunakan pada senam pilates, cobalah untuk duduk di atasnya. Secara
perlahan, angkat kaki tak menyentuh tanah sehingga tampak seperti dalam posisi
duduk melayang. lakukan latihan ini secara rutin setiap pagi.
4. Latihan berdiri dan berjalan dengan trampolin. Berdirilah di atas trampolin, dan
ayun tubuh ke depan dan ke belakang. Jika ingin berjalan, maka lakukan gerakan
tersebut dengan tatapan menghadap ke depan. Lalu bergantian lakukan gerakan
tersebut dengan menatap ke samping kanan, lalu coba menatap ke kiri.
5. Latihan melempar dan menangkap bola. Latihan ini sangat membantu
mengembalikan keseimbangan dinamis. Agar lebih menyenangkan, Anda bisa
lakukan latihan ini bersama anak atau teman.
6. Latihan cross over step. lakukan latihan ini dengan cara menyilangkan kaki di depan
lalu melangkah ke samping.

Kasus

Ny.t datang ke IGD RSUD KEDIRI di antar oleh suaminya menggunakan mobil priadi,
ny.t mengalami nyeri kepala sperti mutar-mutar sejak 4 hari yang lalu, skala nyeri 6,
nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat beraktivitas, Ny.t tampak lemah dan meringis
kesakitan karena nyeri yang dialaminya, suami px mengatakan bahwa Ny.t juga
mengalami mual muntah, frekuensi 3x sehari, setiap Ny.t makan selalu muntah. Saat
pengkajian didapatkan hasil TTV: 120/70 x menit. N:80 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,2 ℃, BB sebelum sakit 56 setelah sakit 53 TB 155, Imt 20,69.
 Asuhan Keperawatan pada NY T. dengan VERTIGO
Di Ruang IGD RSUD KEDIRI

Tanggal masuk : 14/11/2021

Tanggal pengkajian : 15/11/2021 (jam 08.00 WIB)
No reg : 028286
Diagnosa medik : Vertigo

1. IDENTITAS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.t
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kediri
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.y
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Suami
Alamat : Kediri
2. Alasan Masuk RS
Pasien mengatakan pusing seperti muter-muter sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit ,pasien mengeluh ngliyeng, dan tidak nafsu makan karena pasien merasa mual
dan muntah saat pasien makan. Kemudian setelah 4 hari keluarga pasien membawa pasien
ke RS Kediri dengan menggunakan mobil pribadi. Saat pasien dikaji didapatkan hasil
TTV: 120/70 x menit. N:80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 ℃, BB sebelum sakit 56
setelah sakit 53 TB 155, Imt 20,69, tidak menghabiskan porsi makan, pasien mengatakan
nyeri kepala, nyeri mutar-mutar skala nyeri 6, nyeri hilang timbul.
3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
Pada jalan nafas tidak terdapat akumulasi sekret
b. Breathing :
Napas spontan, RR :  20 x/menit, tidak terdapat retraksi dada
c. Circulation :
TD 120/70 mmHg, N 80 x/menit, capillary refill time >2 detik, akral dingin,
d. Dissability :
Keadaan umum Pasien tampak lemah, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5
=15, reaksi pupil +/+, pupil isokor, lebar 2 mm,
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 37,2 ⁰C

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Keadaan umum
Pasien tampak lemah, Kesadaran composmentis (E4M6V5), TD 120/70 mmHg, N
80x/mnt, RR 20x/mnt suhu 37,2 C
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : Kepala
Bentuk kepala Simetris, tidak ada hematom/luka pada kepala klien rambut
tersebar merata,
Mata :
garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan baik,pupil
isokor 2 mm, klien mampu membuka mata, konjungtiva tidak anemis, tidak
tampak tanda-tanda radang, klien tidak menggunakan kaca mata.
Hidung :
Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat ditengah , tidak terjadi
penyimpangan, bersih tidak ada sekret, tidak ada pembengkakan pada hidung
klien, tidak terdapat polip dan sinusitis, klien tidak terpasang NGT.
Telinga :
Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada
serumen, tidak ada nyeri tekan.

Mulut :
 Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan bawaan, kondisi bibir kering,
gusi tidak terdapat pembengkakkan, gigi masih lengkap,
Leher :Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan kelenjar
tyroid, tidak ada nyeri tekan
Dada :Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada penonjolan, tampak gerakan iktus
kordis di intercosta 5.
Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan denyutan, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Dullness
Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.
Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, ,
Palpasi : vokal formitus sama kanan dan kiri
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : terdengar vesikuler
Abdomen : Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi, tidak ada lesi
Auskultasi : Terdengar bising usus, 13 x/menit
Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung
Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
Genetalia : Tidak di kaji
Ekstremitas : Ekstermitas baik tidak ada luka, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot
Ekstremitas Atas
5 5
5 5
Odema : tidak terdapat odema
Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,
Palpasi : teraba hangat, turgor baik.
Dekubitus tidak ada

5. PENGKAJIAN NYERI
 Numerik Ranting Scale

1) Paliatif : Suplai O2 ke jaringan berkurang

2) Kualitas : nyeri rasanya seperti mutar mutar
3) Regio : kepala bagian belakang hingga bagian atas
4) Skala :6
5) Time : Hilang timbul
6. PENGKAJIAN RESIKO JATUH
1. Riwayat jatuh dalam 3 bln terakir : √ Tidak: 0, Ya : 25
2. Diagnosa Sekunder : Tidak : 0 Ya : 15√
3. Alat Bantu: tidak/bedrest/dibantu perawat: √0 kruk: 15 kursi : 30
4. Infus/obat pengencer darah: Tidak: 0 √ Ya : 20
5. Cara berjalan : Normal/bedrest/kursi: 0 lemah 10 Terganggu: 20
6. Status mental :√ 0 orentasi baik 15:Disorentasi baik
Total Skor : 35 Resiko Jatuh sedang

7. Pemeriksaan penunjang
Tgl 15 November 2021
Laborat : Hb:11, g/dl HT :34,5 % Trombosit 181 ribu/mm ER::4,23 LK: 6.24
GDS : 130 mg/dl
8. Penatalaksanaan
Tgl 15 November 2021
Rl 16 tpm Dimenhidramin 3x1 tab
Ranitidin 1 am /8 jm
Ranitidin 1 amp/12 jm
Diltiazem 2 cc im

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 Ds: Nyeri akut Agen Pencedera Fisiologi
- Pasien mengatakan Nyeri
 kepala bagian belakang
hingga atas, nyeri seperti
mutar-mutar, skala nyeri 6
- Nyeri hilang timbul saat
beraktivitas
DO :
- px tampak meringis
kesakitan saat nyeri
- pasien tampak gelisah
- TD = 120/70 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 20x/menit

2 Ds: Defisit Nutrisi Ketidakmampuan mencerna makanan

- Pasieng mengatakan
tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan
mual muntah
- Pasien mengatakan
muntah setelah
makan.
Do:
- Makan 1 porsi tidak
habis
- Mual muntah
- BB sebelum sakit 56
setelah sakit 53, TB:
155 cm, IMT 20,69.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi
2. Defisit Nutrisi b/d Ketidakmampuan mencerna makanan
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut
Definisi : Pengalaman sensorik
atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3
bulan.
Batasan Karakteristik:
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Sulit tidur
Penyebab :
1. Agen pencedera fisiologis
(mis. Inflamasi, iskemia,
neoplasma)
2. Agen pencedra kimiawi
(mis. Terbakar, bahan kimia
iritan)
3. Agen pencidra fisik (mis.
Abses, trauma, amputasi,
terbakar, terpotong,
mengangkat berat,prosedur
operasi,trauma, latihan fisik
berlebihan
Kondisi klinis terkait:
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
Tujuan dan Kriteria
Hasil
SLKI SIKI
Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I. 08238)
intervensi keperawatan
selama.............,maka 1. Observasi
Tingkat nyeri menurun
(L.08066) dengan Kriteria
Hasil :
1. Melaporkan nyeri
terkontrol meningkat
2. Kemampuan
mengenali onset nyeri
meningkat
3. Kemampuan
mengenali penyebab
nyeri meningkat
4. Dukungan orang
terdekat meningkat
5. Keluhan nyeri
menurun
6. Penggunaan analgesic
menurun
2. Terapeutik
Intervensi
a. Lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri
non verbal
d. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
f. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
a. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,

2. Defisit Nutrisi
Definisi: Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
Penyebab:
a. Ketidakmampuan menelan
makanan
b. Ketidakmampuan mencerna
makanan
c. Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient
d. Peningkatan kebutuhan
metabolism
e. Faktor ekonomi (mis.
terapi bermain)
b. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a.Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Setelah dilakukan tindaka MANAJEMEN NUTRISI (I.
keperawatan 3x24 jam 03119)
diharapkan status nutrisi
1. Observasi
terpenuhi a. Identifikasi status
nutrisi
Kriteria Hasil:
b. Identifikasi alergi
- Porsi makan yag dan intoleransi makanan
dihabismakan
c. Identifikasi
meningkat
makanan yang disukai
- Berat badan atau
d. Identifikasi
IMT meningkat kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
- Frekuensi makanan
meningkat e. Identifikasi
 finansial tidak mencukupi) perlunya penggunaan selang
f. Faktor psikologis (mis. stres, nasogastrik
keengganan untuk makan)
f. Monitor asupan
makanan
g. Monitor berat badan
Gejala dan Tanda Mayor h. Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
Subjektif : (tidak tersedia)     
2. Terapeutik
Objektif:
a. Lakukan oral
hygiene sebelum makan, jika
1. Berat badan menurun
perlu
minimal 10% di bawah rentang
ideal. b. Fasilitasi
menentukan pedoman diet
Gejala dan Tanda Minor (mis. Piramida makanan)

Subjektif : c. Sajikan makanan

secara menarik dan suhu yang
1. Cepat kenyang setelah sesuai
makan 
2. Kram/nyeri abdomen  d. Berikan makan
tinggi serat untuk mencegah
3. Nafsu makan menurun. konstipasi

Objektif: e. Berikan makanan

tinggi kalori dan tinggi
1. Bising usus hiperaktif protein
2. Otot pengunyah lemah f. Berikan suplemen
3. Otot menelan lemah makanan, jika perlu

4. Membran mukosa pucat g. Hentikan pemberian

makan melalui selang
5. Sariawan nasigastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
6. Serum albumin turun
3. Edukasi
7. Rambut rontok
berlebihan a. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
8. Diare
b. Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri,

IMPLEMENTASI
NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI
1 15/11/2021 1. Mengkaji Lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
14. 00
intensitas nyeri
15.30 2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memonitor keberhasilan terapi
16.00 komplementer yang diberikan
4. Mengkaji TTV
5. Megajarkan teknik relaksasi
napas dalam.
16.25 6. Memberi terapi injeksi sesuai
instruksi dokter.
2 1. Mengidentifikasi status nutrisi
15/11/2021
2. Mengidentifikasi makanan yang
disukai
3. Memonitor asupan makanan
4. Mensajikan makanan secara
menarik dan suhu yang seseuai
5. memberikan suplemen makanan
antiemetik), jika perlu
b. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika
perlU
EVALUASI PARAF
S:pasien mengatakan nyeri
sudah mulai hilang, nyeri
dibagian kepala, skala nyeri
5, nyeri masih hilang timbul
O: pasien sedikit tenang
- TD = 120/70 mmHg
- N = 82 x/menit
- RR = 21x/menit
- akral dingin
- RL.16 tpm
- Ranitidin 1am /8 jm
- Diltiazem 2 cc im
A : masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan interfensi
S: pasien mengatakan masih
habis setengah porsi,
tetapi mual sudah
berkurang
O: Imtake masi sama yaitu
setengah porsi tetapi mual
sudah berkurang.
A: Masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

http://www.kalbefarma.com/Tanggal 6 April 2011Kang L S, 2004.

www.scribd.com/doc/52456463/laporan-pendahuluan-vertigo#scribd Diakses pada hari
selasa, 16 November 2021 pukul 13.00 WIB.
http://hidayat2wordpress.com/2009/04/23/askep-vertigo/ Diakses pada hari selasa,16
November 2021 pukul 13.00 WIB.
http://odesyafar.wordpress.com/tag/askep-gangguan-sistem-persyarafan-pada-pasien-vertigo/
Diakses pada hari Selasa, 16 November 2021 pukul 14.00 WIB.