Latihan 1.

RINGKASAN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)

Nama :
No RM : 114660
Tgl. Lahir : 06-06-2000
Alamat :

Alasan Masuk memukul orang yg di temui

Perkembangan Selama - Depresi berat dengan gejala Psikotik
dirawat - demam, sakit tenggorokan, batuk, dan pilek (adenovirus)
Pemeriksaan Fisik Rr : 20 x/menit Suhu : 36.6 °C Nadi : 99 x/menit TD : 125/87 mmHg SpO2 : 99%
tanpa O2, T : 160/120
Pemeriksaan Penunjang
Lab Hb 13
WBC 6.89
NET 46.4
LYM 35.8
rapid : Non R
SWAB : (-)
Rad Cor: Besar dan bentuk normal
Pulmo: Tampak infiltrat di basal kanan (kesimpulan : pneumonia)

Diagnosis Kode ICD-10

1 Gangguan Aktif Bipolar
2 pneumonia
3 Suspect Covid

Prosedur Kode ICD-9-CM

1 Neuroleptic therapy
2 Other psychiatric drug therapy
3 Microscopic examination of blood, other microscopic
examination
4 X-ray (chest, routine)
5 Microscopic examination of specimen from ear, nose, throat
and larynx, culture and sensitivity

Kondisi Saat Keluar pasien tenang, bisa diarahkan

Obat yang diberikan saat - ABILIFY 15 mg TAB DISMELT (ARIPIPRAZOL) | 30.00 | 0-0-1
keluar rumah sakit - LODOMER DROP BTL 15 mL (HALOPERIDOL) | 2.00 | 2 mg -0-2 mg
Instruksi Tindak Lanjut kontrol teratur, minum obat teratur
Cara Keluar Pulang (Persetujuan Dokter)
Latihan 2.
RINGKASAN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)
Nama :
No RM : 096118
Tgl. Lahir : 30-06-1963
Alamat :

Alasan Masuk Meracuni adik kandung di rumah

Perkembangan Selama saat ini tenang, banyak diam, sesekali halusinasi + tilikan 2, gejala psikotik
dirawat
Pemeriksaan Fisik DM type 2
Pemeriksaan Penunjang
Lab Glucose sesaat: 551 mg/dl nilai rujukan < 200 mg/dl
PCR/SWAB : Negatif
Rad Thorax : Saat ini secara radiografi, foto thorax dalam batas normal
Diagnosis Kode ICD-10
1 Severe depressive episode
2 Extrapyramidal and movement disorder, unspecified
3 DM
4 Observation for other suspected diseases and conditions

Prosedur Kode ICD-9-CM

1 Neuroleptic Therapy
2 Microscopic examination of specimen from ear, nose, throat
and larynx, other microscopic examination
3 Microscopic examination of blood, other microscopic
examination
4 X-ray (chest, routine)

Kondisi Saat Keluar remisi

Obat yang diberikan saat
keluar rumah sakit
Instruksi Tindak Lanjut
Cara Keluar
- ABILIFY 15 mg TAB DISMELT (ARIPIPRAZOL) | 30.00 | 0-0-1
- LODOMER DROP BTL 15 mL (HALOPERIDOL) | 2.00 | 2 mg -0-2 mg
minum obat teratur dan kontrol teratur, dibimbing & diberi kegiatan sesuai dgn
kemampuan
Pulang (Persetujuan Dokter)
Latihan 3.
RINGKASAN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)
Nama : 091177
No RM :
Tgl. Lahir : 29-09-1995
Alamat :

Alasan Masuk ketakutan

Perkembangan Selama kondisi psikiatri Pasien membaik, fisik menurun, Demam, mual muntah, nafsu
dirawat makan berkurang, kulit ruam, merah , shock,
Pemeriksaan Fisik Rr : 20 x/menit
Suhu : 40 °C
Nadi : 84 x/menit
Tensi : 160/130
Pemeriksaan Penunjang
Lab LAB 7/2
HB 14,
Trombosit : 24.000
Rad 7/2/21 CXR : Normal

Diagnosis Kode ICD-10

1 Schizoaffective disorder, manic type
2 Observation for other suspected diseases and conditions
3 DHF

Prosedur Kode ICD-9-CM

1 Neuroleptic therapy
2 Other psychiatric drug therapy
3 Microscopic examination of blood, other microscopic
examination
4 X-ray (chest, routine)

Kondisi Saat Keluar tenang

Obat yang diberikan saat
keluar rumah sakit
Instruksi Tindak Lanjut
Cara Keluar
- ABILIFY 15 mg TAB DISMELT (ARIPIPRAZOL) | 30.00 | 0-0-1
- LODOMER DROP BTL 15 mL (HALOPERIDOL) | 2.00 | 2 mg -0-2 mg
untuk jiwa kontrol teratur, minum obat teratur, untuk sakit fisiknya kontrol di
faskes terdekat
Rujuk RSSA
Latihan 4.
RINGKASAN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)
Nama :
No RM : 104545
Tgl. Lahir : 01-04-1985
Alamat :

Alasan Masuk Bingung, mondar mandir

Perkembangan Selama selama perawatan px batuk. px raber psikiatri, IPD, bedah, neuro.
dirawat Saat MRS Px batuk batuk, anemis, eosinofilia, dan lekositosis. saturasi oksigen
turun hingga 92.
dari Ro Thorax : bronkopneumonia.
tgl 19/3 konsul bedah: Saran Dirujuk Ke RSSA atau RS yang lebih kompeten pada
kasus fisik nya
tgl 20/1 IPD: rujuk
Pemeriksaan Fisik K/L :aicd-
Th : C: S1S2 tuggal m-
P: rh+/+ wh-/-
Abd : BU+N H/L ttb
ekst : akral hangat
Pemeriksaan Penunjang
Lab lab mrs DL 11,2/32,8/25.490/342/Eo/Baso/Neutr/Lymph/mono :
55,3/0,2/24,1/17,3/3,14/SGOT 16/SGPT 30/Cr 0,6/Ur 14,9/GDS 80
hasil DL 17/3/20 Hb=8,9 mcv=82,9 mch=28,7 mchc=41,1/leko=21910/netrofil
12,1 lmfosit=9,9 eos=16,39/plt=285000
FL: eritrosit=0-1/lekosit=1-2/epitel=0-1/telur cacing: ascaris lumbricoides,
trichuris trichiura dan Trichomonas
Lab tgl 19/3 : HIV non reaktif
Hasil Lab kultur sputum (21-03-2020) : positif Escherichia coli
Rad foto thorax : bronkopneumonia
USG abdomen:-fat stranding dan fluid collection R/RLQ masih mungkin tanda
sekunder appendicitis. lesi kistik supra VU tidak jelas originnya.
Elektromedik -

Diagnosis Kode ICD-10

1 Other specified mental disorders due to brain damage and
dysfunctionand to physical disease
2 Epilepsy, unspecified
3 Trichomoniasis of other sites
4 Pneumonia due to
5 Ascariasis with other complications

Prosedur Kode ICD-9-CM

1 Psychiatric mental status determination
2 Routine psychiatric visit, not otherwise specified
3 Neuroleptic therapy
4 Other psychiatric drug therapy
5 Supportive verbal psychotherapy
6 USG
7 Microscopic examination of blood, other microscopic
 examination
8 X-ray (chest, routine)

Kondisi Saat Keluar membaik secara klinis

Obat yang diberikan saat - ABILIFY 15 mg TAB DISMELT (ARIPIPRAZOL) | 30.00 | 0-0-1
keluar rumah sakit - LODOMER DROP BTL 15 mL (HALOPERIDOL) | 2.00 | 2 mg -0-2 mg
Instruksi Tindak Lanjut edukasi ttg penyakit px dan kepatuhan minumobat
Cara Keluar Pulang (Persetujuan Dokter)

Latihan 5.
RINGKASAN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)
Nama :
No RM : 123541
Tgl. Lahir : 9-10-1987
Alamat :

Alasan Masuk mengamuk

Perkembangan Selama Pasien membaik, saat masuk ada gangguan limfopeni, keluhan - --> swab hasil
dirawat negatif
Pemeriksaan Fisik T: 120/80, Suhu : 370 C
Pemeriksaan Penunjang
Lab LAB 12/2
HB 12,3
WBC 13,08
PCR SWAB (+)
Sputum/kultur : Tb (+)
Rad CXR : Cardiomegaly
Elektromedik -

Diagnosis Kode ICD-10

1 Hebephrenic schizophrenia
2 Essential (primary) hypertension
3 Coronavirus
4 TB paru

Prosedur Kode ICD-9-CM

1 Routine psychiatric visit, not otherwise specified
2 Neuroleptic therapy
3 Other psychiatric drug therapy
4 Supportive verbal psychotherapy
5 Microscopic examination of specimen from ear, nose, throat
and larynx, other microscopic examination
6 Microscopic examination of blood, other microscopic
examination
7 X-ray (chest, routine)
Kondisi Saat Keluar membaik secara klinis dan sosial
Obat yang diberikan saat - ABILIFY 15 mg TAB DISMELT (ARIPIPRAZOL) | 30.00 | 0-0-1
keluar rumah sakit - LODOMER DROP BTL 15 mL (HALOPERIDOL) | 2.00 | 2 mg -0-2 mg
Instruksi Tindak Lanjut kontrol dan minu obat teratur
Cara Keluar Pulang (Persetujuan Dokter)