Laporan Siang IGD

Divisi Pulmonologi

Debby Anggita Martheana Safitri

1710029078

Konsulen : dr. Marwan, M.Kes, Sp.P

Nama : Tn. AH Keluhan Utama :
Usia : 60 tahun Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang

o Pasien datang ke IGD pukul 20.30 dengan keluhan sesak napas.
Sesak dirasakan ± 3 jam sebelum MRS yang dirasakan terus
menerus dan semakin memberat.
o Keluhan sesak tersebut mulai timbul sekitar 2 tahun terakhir dan
keluhan sesak selalu terjadi setiap hari terus menerus dan
memberat saat pasien beraktivitas serta jika berjalan agak jauh
sedikit.
o Sebelum ke IGD, pasien sudah menghirup Berotec yang memang
dimiliki pasien namun sesak tidak berkurang.
o Keluhan lain yaitu batuk kering ± 1 minggu terakhir namun
tenggorokan terasa berlendir namun lendir tidak keluar sehingga
pasien merasa sulit bernapas dan sering susah tidur.
o Tidak ada keluhan keringat dingin pada malam hari dan tidak ada
keluhan nyeri dada tembus belakang atau menjalar.
 Anamnesis

RPD : Sesak sudah 2 tahun terakhir, HT (-), DM (-), Alergi

(-), Asma (-)
RPK : Keluhan serupa (-), HT (-), DM (-), Alergi (-), Asma
(-)
RPO : Salbutamol tablet 4 mg (3x1), Berotec inhaler
Kebiasaan : Riwayat merokok sejak ± 35 tahun yang lalu.
Saat ini merokok 2-3 batang/ hari. Kadang tidak merokok
sama sekali.
Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6, Tampak sakit

ringan
2. Tanda-tanda Vital :
TD: 120/80, N: 81x/menit RR: 26x/menit T: 36° C
3. Kepala dan Leher :
Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-)
Massa (-)
Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
4.Thorax:
COR
Ictus cordis di ICS V midclavicula sinstra
Thrill (-)
Pulsasi (-)
S1S2 tunggal reguler
Murmur (-) gallop (-)

PULMO
Inspeksi : Bentuk dada normal, retraksi (-), otot napas tambahan (-)
Palpasi : Fremitus suara simetris kanan dan kiri, deviasi trakea (-)
Perkusi : Hipersonor l Hipersonor
Sonor l Sonor
Sonor l Sonor
Auskultasi : Ves l Ves Rh - l - Wh + l +
Ves l Ves -l- -l–
Ves l Ves -l- -l-
 Pemeriksaan Fisik

5. Abdomen
Inspeksi : dinding abdomen rata, massa (-), striae (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Perkusi : Timpani di ke-empat kuadran
Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)
6. Extremitas
Akral Hangat, Sianosis (-), Edema (-), Clubbing Finger (-)
Temporary Problem List Permanent Problem List
1. Sesak nafas • Sesak nafas
2. Batuk • PPOK
3. Wheezing
4. Hipersonor
5. Perokok aktif
 Diagnosis

Diagnosis dokter jaga IGD : Asma Eksaserbasi Akut

Diagnosis DM : PPOK Eksaserbasi Akut
 Rencana Rencana
No Problem Rencana Terapi Rencana Edukasi
Diagnostik Monitoring
1. Sesak Foto Thoraks • Oksigen nasal kanul Keadaan Edukasi tentang
PA 3-4 lpm Umum kemungkinan
Spirometri • Nebulizer Tanda Vital penyebab dyspneu
ipratropium Pemeriksaan dan pentingnya
bromide Fisik menghindari
• Metilprednisolon penyebab
30-40mg/hari terjadinya dyspneu.
selama 2 minggu

2. Batuk Kultur Ambroxol 3x1 C Keadaan Edukasi tentang

berdahak dahak, Umum kemungkinan
Sputum BTA Tanda Vital penyakit
Pemeriksaan
Fisik
 Penatalaksaan IGD

• O2 Nasal Kanul 3 lpm

• Combivent Nebulizer 2 ampul

• Inj. Dexamethasone 1 ampul

• Obat pulang : Salbutamol 3 x 2mg

Metilprednisolon 3 x 4mg
TERIMAKASIH