L A B O R AT O R I U M I L M U P E N YA K I T D A L A M

DIVISI PULMONOLOGI
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S M U L AWA R M A N
Tutorial Klinik
ASMA DAN PPOK

Abdul Hakam Asyafaq

1910027003

Pembimbing: dr. Marwan Sp.P

Program Studi Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
2019
 LAPORAN KASUS
Identitas pasien
Nama : Tn.S
Umur : 59th
Alamat : jl. Al Hasnie
Pekerjaan : Penebang kayu
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status : Duda
 ANAMNESIS KHUSUS
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
• Pasien datang dengan keadaan sadar ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 2 hari
SMRS. Sesak nafas dirasakan mucul tiba-tiba disertai bunyi “ngik-ngik” dan pasien kesulitan untuk menghirup
udara sehingga kesulitan untuk melakukan aktivitas. Sesak nafas dirasakan lebih berat ketika cuaca dingin dan
sesak nafas berkurang saat berbaring dengan menggunakan 3-4 bantal. Sesak nafas disertai demam, penurunan
nafsu makan, dan muntah 1x hanya berupa air. Sekarang sesak nafas dirasakan semakin berkurang setelah dirawat
di rumah sakit
• Sesak nafas awalmya disertai dengan batuk. Batuk dirasakan sesaat sebelum sesak nafas timbul. Batuk juga
dirasakan 2 hari SMRS dan sekitar 1 jam sebelum sesak nafas timbul. Batuk dirasakan tiba-tiba disertai dahak
berwarna putih bening dan dahak susah untuk dikeluarkan. Keluhan demam, penurunan nafsu makan, dan muntah
dirasakan bersamaan dengan timbulnya batuk. Muntah hanya 1x kali berupa air. Kemudian pasien di bawa ke
Puskesmas Bantuas, Palaran.
 ANAMNESIS KHUSUS
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien sebelum pernah mengalami hal yang sama. Sesak nafas ini pertama kali dirasakan
sejak pasien masih kecil. Setelah itu jika pasien mengalami keluhan serupa pasien hanya
mengonsumsi obat Teosal yang dibeli di apotek dan sesak nafas berkurang. Awalnya pasien
sering mengalami hal serupa, tapi beberapa tahun terakhir serangan berkurang. Pasien
terakhir mengalami serangan sesak pada bulan September hanya 1x. Timbulnya sesak nafas
saat cuaca dingin atau terkena debu. Pasien memiliki riwayat alergi ikan laut, alergi obat (-).
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga

Riw.MRS : Asma (+) sejak kecil • HT (-)

HT (+) • DM (-)
DM (+) • Jantung (-)
Jantung (+) • Asma (-)

Riwayat Pengobatan Riwayat Kebiasaan

 Obat teosal  Berhenti merokok sejak tahun 1981.
Tidak terpapar asap rokok ditempat
kerja, tetapi kadang terpapar asap
rokok dari tetangga
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6

• Keadaan umum : Sakit sedang

• Tanda-tanda vital
• TD : 130/100 mmHg
• N : 94 x/menit regular, kuat angkat
• RR : 20 x/menit
• T : 36,5 0C (axila)
• SpO2 : 98%
Kepala
• Konjungtiva anemis (-/-), sklera Ikterik (-/-), sianosis (-), eksolftalmus (-)
peningkatan JVP (-)
Leher
• Umum : simetris, tumor (-)
• KGB : membesar (-)
• Trakea : di tengah, deviasi (-)
• Tiroid : membesar (-)
• Thorax • Cor
Umum
• Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
• Bentuk dan pergerakan dada simetris
• Palpasi: Ictus cordis teraba di midclavicular line
• Ruang interkostalis (ICS) tampak jelas
sinistra ICS V
• Retraksi (-)
• Perkusi: Atas: ICS II parasternalline D/S
Pulmo
Kanan: ICS II-III parasternal dextra
• Inspeksi : bentuk simetris, gerakan simetris,
retraksi ICS (-), retraksi suprasternal (-) Kiri : 1 jari midclavicular line sinistra ICS V
• Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, fremitus • Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-),
raba simetris dekstra = sinistra gallop (-)
• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler terdistribusi, suara
napas tambahan ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
• Abdomen
• Inspeksi : Bentuk cembung, kulit normal, sikatrik (-), bekas operasi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
• Perkusi : Timpani 4 kuadran, shifting dullness (-), fluid wave (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)

Ekstremitas
• Ekstremitas superior : terdapat ruam (D/S), akral hangat, pucat (-/-), edema
(-/-), CRT <2”
• Ekstremitas inferior : terdapat ruam (D/S), akral hangat, pucat (-/-), edema
(-/-), CRT <2”
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil 22 Desember 2019

Leukosit 19.66/mm3 (//*)

Hemoglobin 16.2 g/dL (/*/)
Hematokrit 46.7 % (/*/)
Trombosit 183.000 / mm3 (/*/)

KIMIA KLINIK BGA

GDS 234 (//*) pH 7,50 (//*)
Natrium 135 (/*/) pCO2 32.50 (*//)
Kalium 3,4 (*//) pO2 67.10 (*//)
Cloride 101(/*/) SO2 94.70% (*//)
Troponin T 46 (//*) HCO3 25.4 (/*/)
Pemeriksaan Foto Thorax
EKG
 Temporary Problem List Permanent Problem List

Sesak Nafas Asma eksaserbasi akut derajat

ringan
Wheezing seluruh lapang paru Hipertensi grade I

Hipertensi CAD + CHF

Hiperglikemia DM Tipe II
No. Problem Rencana Diagnostik Rencana Terapi Rencana Monitoring Rencana Edukasi

1. Sesak Napas • Pemeriksaan Fisik Oksigenasi Keadaan umum Relaksasi

• SpO2 Kesadaran Atur nafas
• Spirometri Tanda-tanda vital
• Pemeriksaan DL Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan BGA SaO2
• Foto Thorax

2. Asma eksaserbasi akut derajat levofloxacin 500 mg 1x1 Evaluasi frekuensi napas Hindari pencetus
ringan p.o dan pemeriksaan fisik Pemberian controller
thoraks setelah rutin
Salbutamol 2 mg 3x1 p.o pemberian terapi

NAC 3x1 p.o

Metil prednisolone 3x4

mg p.o

3. Hipertensi grade I Modifikasi gaya hidup Evaluasi tekanan darah Diet rendah garam
Obat anti hipertensi target <140/90 mmHg
No. Problem Rencana Diagnostik Rencana Terapi Rencana Monitoring Rencana Edukasi

4. CAD CHF Injeksi furosemide 3x1 Keadaan umum Memperbaiki gaya hidup
amp (IV) Kesadaran Hindari asap rokok
Tanda-tanda vital
Aspilet 1x1 tab Pemeriksaan fisik

Tab simvastatin 1x20 mg

5. DM tipe II Novorapid 3x4 mg Cek GDS jam 06.00 dan Diet rendah karbohidrat
22.00
 ASMA

• Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran

napas yang melibatkan banyak sel dan elemennya.
Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan
hiperesponsif jalan napas
• Asma menyebabkan gejala seperti:

Batuk
terutama
Dada terasa
Mengi Sesak nafas pada malam
berat
atau dini
hari
 PATOGENESIS
1. Inflamasi saluran nafas
 DIAGNOSIS

• Anamnesis
• Riwayat penyakit / gejala :
• Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan
• Gejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak
• Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari
• Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
• Respons terhadap pemberian bronkodilator
• Pemeriksaan fisik
• Kelainan pemeriksaan jasmani yang paling sering ditemukan adalah mengi pada
auskultasi, timbul tanda klinis berupa sesak napas, dan hiperinflasi. Walaupun
demikian mengi dapat tidak terdengar (silent chest) pada serangan yang sangat berat,
tetapi biasanya disertai gejala lain misalnya sianosis, gelisah, sukar bicara, takikardi,
hiperinflasi dan penggunaan otot bantu napas
• Faal paru
• Manfaat pemeriksaan spirometri dalam diagnosis asma :
• Obstruksi jalan napas diketahui dari nilai rasio VEP1/ KVP < 75%
atau VEP1 < 80% nilai prediksi.
• Reversibiliti, yaitu perbaikan VEP1  15% secara spontan, atau
setelah inhalasi bronkodilator (uji bronkodilator), atau setelah
pemberian bronkodilator oral 10-14 hari, atau setelah pemberian
kortikosteroid (inhalasi/ oral) 2 minggu.
• Menilai derajat berat asma
KLASIFIKASI
 TATALAKSANA ASMA

• Bronkodilator (B 2 agonis kerja

cepat dan iprapropium bromide)
Reliever • Kortikosteroid

• Kortikosteroid Inhalasi
• B 2 agonis kerja panjang
Controller • Anti-leukotrien
• Teofilis lepas lambat
TATALAKSANA ASMA EKSASERBASI
AKUT DIRUMAH
TATALAKSANA ASMA EKSASERBASI RUMAH SAKIT
Asma dikatakan terkontrol bila:

Gejala minimal (sebaiknya tak ada), termasuk gejala malam

Tak ada keterbatasan aktivitas termasuk latihan

Kebutuhan bronkodilator minimal

Variasi harian APE kurang dari 20%

Nilai APE normal atau mendekati normal

Efek samping obat minimal (tidak ada)

Tak ada kunjungan ke unit gawat darurat

 Karakteristik Terkontrol Terkontrol Sebagian Tidak Terkontrol

Gejala Tidak ada (<2 kali dalam Lebih dari 2x dalam Tiga atau lebih gejala dalam
seminggu) seminggu kategori asma terkontrol
sebagian, muncul sewaktu-
Pembatasan aktivitas Tidak ada Sewaktu-waktu dalam waktu dalam seminggu
seminggu

Gejala nokturnal Tidak ada Sewaktu-waktu dalam

seminggu

Kebutuhan pelega Tidak ada (dua kali atau Lebih dari 2 kali dalam
kurang dalam seminggu) seminggu

Fungsi paru Normal <80%(perkiraan atau dari

kondisi terbaik bila diukur)

Eksaserbasi Tidak ada Sekali atau lebih dalam Sekali dalam seminggu
setahun
 RUJUK BILA
- Tak respon dengan pengobatan

- Serangan akut mengancam jiwa

Click icon to add picture

- Tanda dan gejala atipikal atau masalah dalam diagnosis
banding atau komorbid

- Dibutuhkan pemeriksaan lain

PPOK
PPOK  Ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya
reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru
terhadap partikel atau gas yang beracun / berbahaya, disertai efek ekstraparu yang
berkontribusi terhadap derajat
berat penyakit.

Obstruksi
saluran
nafas kecil

Hambatan
aliran udara
kronis
Kerusakan
parenkim
 FAKTOR RESIKO PPOK

• Asap rokok
• Polusi udara
• Dalam ruangan
• Diluar ruangan

• Stres oksidatif
• Gen
• Tumbuh kembang paru
• Sosial ekonomi
PATOFISIOLOGI
 MANIFESTASI KLINIS

Gejala Keterangan
Sesak Progresif, bertambah berat dg aktivitas,
menetap, berat.
Batuk kronik Hilang timbul mungkin tidak berdahak
Batuk kronik berdahak
Riwayat terpajan faktor risiko Asap rokok, debu, bahan kimia
Riwayat keluarga menderita PPOK
 Indikator Utama Mendiagnosis PPOK

1. Sesak napas
• Progresif Pertimbangkan PPOK, dan lakukan
• Diperberat dengan aktivitas spirometri, jika ada dari indikator di
bawah di temukan pada pasien > 40
• Persisten tahun. Kehadiran beberapa indikator
2. Batuk kronis utama memperbesar kemungkinan
• Intermiten atau unproductive diagnosis PPOK. Spirometri diperlukan
• Mengi yang sering kambuh untuk menegakkan diagnosis PPOK
3. Produksi sputum yang kronis
4. Infeksi saluran napas bawah berulang
5. Riwayat faktor resiko
6. Riwayat keluarga dengan PPOK dan/atau faktor pada masa kecil

- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD., 2018
 Anamnesis
 Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau
tanpa gejala pernapasan
pem. fisik
penunjang
 Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat

anamnesis
kerja
 Riwayat penyakit emfisema pada keluarga
 Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis
berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas
berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara
 Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
 Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi
 • Pursed - lips breathing
• Barrel chest(diameter AP dan transversal
sebanding)
• Penggunaan otot bantu napas
• Hipertropi otot bantu napas
Inspeksi • Pelebaran sela iga
• Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat
denyut vena jugularis dileher dan edema
tungkai
• Penampilan pink puffer atau blue bloater

anamnesis
pem. fisik
penunjang

• Pada emfisema fremitus melemah,sela

Palpasi iga melebar

• Pada emfisema hipersonor dan batas

Perkusi jantung mengecil,letak diafragma
rendah,heparter dorong kebawah

• Suara vesikuler atau melemah

Auskulta • Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu
si bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa
• Ekspirasi memanjang
KLASIFIKASI DERAJAT KEPARAHAN KETERBATASAN ALIRAN UDARA PASIEN PPOK (VEP1
PASCA-BRONKODILATOR)

Pada pasien dengan VEP1/KVP <0.70:

GOLD 1 ringan VEP1 ≥ 80% nilai prediksi

GOLD 2 sedang 50% ≤ VEP1 < 80% nilai prediksi

GOLD 3 berat 30% ≤ VEP1 < 50% nilai prediksi

GOLD 4 Sangat berat VEP1 < 30% nilai prediksi

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 21stNovember
2016.

45
Derajat Klinis Faal paru
Gejala klinis Normal
(batuk, produksi sputum)
Derajat I: ringan Gejala batuk kronik dan produksi sputum ada tetapi tidak VEP1 / KVP < 70%
sering. Pada derajat ini pasien sering tidak menyadari VEP1 ≥ 80% prediksi
bahwa faal paru mulai menurun

Derajat II: sedang Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas dan kadang VEP1 / KVP < 70%
ditemukan gejala batuk dan produksi sputum. Pada 50% < VEP1 < 80% prediksi
derajat ini biasanya pasien mulai memeriksakan
kesehatannya
Derajat III: berat Gejala sesak lebih berat, penurunan aktivitas, rasa lelah VEP1 / KVP < 70%
dan serangan eksaserbasi semakin sering dan berdampak 30% < VEP1 < 50% prediksi
pada kualitas hidup pasien

Derajat IV: sangat Gejala d atas ditambah tanda-tanda gagal napas atau gagal VEP1 / KVP < 70%
berat jantung kanan dan ketergantungan oksigen. Pada derajat VEP1< 30% prediksi atau
ini kualitas hidup pasien memburuk dan jika eksaserbasi VEP1 < 50% prediksi
dapat mengancam jiwa
disertai gagal napas kronik

(PDPI, 2010)
 Penatalaksanaan
Menurut Derajat PPOK
PENATALAKSANAAN PADA KEADAAN STABIL

Dikatakan stabil bila:

Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gafal napas kronik

Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil,

Dahak tidak berwarna atau jernih

Aktiviti terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK(hasil spirometri)

Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan

Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan

 ASMA VS PPOK
ASMA PPOK
RPS Onset sebelum umur 20 thn / Semua umur/ sering Onset setelah 40 thn
pada usia anak
variasi gejala (menit, jam, hari) Gejala persisten meski di terapi,
progresif lambat
gejala memburuk malam dan pagi good and bad days, selalu gejala
harian
Gejala dengan pemicu. Riw merokok (-) Tanpa pemicu. Riw merokok (+)
Tidak memburuk seiring waktu, bervariasi dari Gejala memburuk seiring waktu.
musim ke musim Sesak saat beraktivitas
RPD Diagnosis Asma (+) Diagnosis COPD, bronkitis, emfisema

Riw Asma/ Alergi pada keluarga Eksposur: Asap rokok

Pemeriksaan Normal diantara serangan Abnormal diantara gejala
Fisik

Pemeriksaan Limitasi aliran udara bervariasi Limitasi aliran udara menetap

Penunjang Normal Hiperinflasi berat
Sputum purulen jarang Sputum purulen (+)
Peningkatan IgE dan eosinofil (+) Peningkatan IgE dan eosinofil (-)
 ASMA PPOK
Sel Eosinofil ++ Neutrofil ++
Makrofag + Makrofag +++
CD8+ Th2 CD8+ Tc1
Mediator kunci Eotaxin IL-8, TNF, IL-1, IL-6, NO+
IL-4, IL-5, IL-13, NO+++
Stress Oksidatif + +++
Lokasi Saluran nafas proksimal Saluran nafas perifer
Parenkim paru
Pembuluh darah paru
Dampak Epitel rapuh Metaplasia skuamosa, mukosa
anatomis Metaplasia skuamosa Fibrosis saluran napas kecil
Penebalan membran basalis Destruksi parenkim
Bronkokonstriksi Remodelling pembuluh darah
paru

Respon terapi Respon baik thd steroid Kurang respon thd steroid
Respon baik thd bronkodilator
TERIMA KASIH